Evaluacion De Masa Renal

EVALUACION RADIOLOGICA DE UNA MASA RENAL I.- SISTEMA DE CLASIFICACION DE BOSNIAK (Current Opinion in Urology: 1999,9:129-133) QUISTES RENALES 50% de individuos mayores 50 años 1986: Bosniak: “The Current Radiological Approach to Renal Cyst” (Radiology 1986;158:1-10) CATEGORIA I: Quistes simples benignos del riñón Ultrasonografía: Buena transmisión onda (reforzamiento de la onda detrás de la lesión) Anecoica Márgenes lisos Tomografía: Márgenes lisos Clara demarcación del parénquima renal adyacente Pared delgada Contenido líquido, homogéneo (0 – 20 Unidades Humphrey UH) Sin cambios al administrarse medio contraste (cambios mayor de 10 UH implica vascularidad) CATEGORIA II: Quistes con cambios mínimos. Son benignos. Incluyen quistes septados, mínimas calcificaciones, quistes infectados y quistes de alta densidad. Quistes hiperdensos: Mayor de 20 UH; son mejor evaluados en TAC. Densidad usual: 60-70 HU Medio de contraste: isodensa o hipodensa comparado con el parénquima Benignidad: Imagen perfectamente lisa, redonda, homogénea y después del medio de contraste debe permanecer similar. Casos equívocos: Categoría II F: Requieren seguimientos con US frecuentes CATEGORÍA III: Quistes moderadamente complicados. Tabiques numerosos y/o engrosados; paredes gruesas, calcificaciones irregulares, multiloculados. Benignos: nefroma quístico multiloculado, quistes complejos multiloculados y septados, quistes densamente calcificados, abcesos complejos, quistes infectados. Malignos: Tumor de Wilms quístico, adenocarcinoma quístico. CATEGORIA IV: Carcinomas quísticos. Sólido, con márgenes irregulares, aumenta la intensidad con el medio de contraste; masa tumoral en la pared del quiste.

La RM está indicada en pacientes con historia de alergia al medio de contraste o con insuficiencia renal.

II.- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA HELICOIDAD PARA LESIONES RENALES (C O in U 1999,9:135-141) DESARROLLO DE LA T C HELICOIDAL O ESPIRAL Rápida adquisición de imágenes; exámenes multifásicos. Continua rotación del tubo con exposición continua mientras se mueve la camilla (patrón helicoidal) Datos volumétricos que permiten reconstruir imágenes axiales y vistas multiplanar. Factor “pitch” 1.3 (ej colimación 5 mm con una velocidad camilla de 6.5 mm/seg): no altera calidad de la imagen PROTOCOLOS DE EXAMEN CON T. C. Colimación 5-7 mm con reconstrucción retrospectiva cada 3-4 mm (Factor “pithc” 1-1.5) Examen multifásico después de la administración del medio de contraste Medio contraste 80-120 ml IV con inyector 3-5 ml/seg. a) Fase corticomedular b) Fase nefrogénica c) Fase excretoria VALOR DIAGNOSTICO DE LA FASE CONTRASTADA Fase no contrastada: densidad base; nefrolitiasis, calcificaciones. Fase Corticomedular: 30-70 segundos después del medio contraste. Perfusión renal inicial (corteza 90%, médula 10%) Buena visualización arteria y vena renal, cava. Dura 40 segundos. Fase Nefrogénica: Empieza a los 70 segundos. Distribución del medio en espacio intersticial y filtrado asa de Henlé y tubos colectores. Uniforme visualización de todo el parénquima renal (lesiones medulares pequeñas son mejor visualizadas) Fase Excretora: 3 – 5 minutos después del medio de contraste Grupos colectores, pelvis. Defectos de llenado: litiasis, tumores urotelio QUISTES SIMPLES Densidad de agua y no hay aumento de la densidad (menor 15 UH) después del medio de contraste. Paredes muy delgadas (1-2 mm) La interfase con el parénquima renal circundante fácilmente diferenciada

QUISTES COMPLICADOS Incluye quistes hemorrágicos, quistes infectados o abcesos. En casos de hemorragias agudas o subagudas los valores de atenuación oscilan entre 50 – 90 UH. Engrosamiento de la pared, calcificación mural irregular, niveles de detritus o septum gruesos. NEOPLASIAS BENIGNAS a) Oncocitoma: Tumor sólido con un área central en forma de estrella al administrar medio de contraste. Requiere biopsia excisional. b) Nefroma quístico multilocular: masa multiloculada, con paredes gruesas, lisas, septum gruesos. Requiere biopsia excisional. c) Angiomiolipoma: Presencia de tejido tisular graso intratumoral hace el diagnóstico, aunado al homogéneo reforzamiento al administrar medio de contraste. Sin calcificaciones. TUMORES MALIGNOS a) Carcinoma de células renales, Tumor de Wilms: Masa sólida con reforzamiento en parche o uniforme al administrar medio de contraste. Sensitividad 100 %, especificidad 95% en T. C. sin medio de contraste y con medio de contraste con fase CM y N. b) Carcinoma de células renales quístico: Contenido tumoral en la fase no contrastada mayor de 20 UH. En la fase contrastada un aumento mayor de 15 UH Nódulos murales, paredes irregulares con o sin calcificaciones; calcificaciones no periféricas. III.

EVALUACION CON TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE LAS MASAS ADRENALES (C O in U 1999,9:143-151) Hallazgo incidental en 1-3% TC. 9% autopsias. GLANDULA ADRENAL NORMAL a) Corteza: + Externa: Glomerular: Mineralcorticoides (aldosterona) + Media: Fasciculata: Glucocorticoides + Interna: Reticulata: Esteroides androgénicos c) Medular : Cels cromafinas: adrenalina y noradrenalina No se pueden diferenciar con la TC. Ancho: Derecha hasta 0.6 cms y la izquierda hasta 0.79 cms. ADENOMA ADRENAL Masa benigna cortical. Puede ser: a) No hiperfuncionante: Comunes (3% población). Principalmente en pacientes diabéticos, HTA, cáncer renal, adenomatosis del colon y recto. Redondos, bien marginados y menores 5 cms. Indice de Atenuación igual o menor de 11 UH. b) Hiperfuncionantes: + Sind. Conn

+ Sind. Cushing + Sind. Feminizante o virilizante. Diagnóstico diferencial: Hiperplasia, carcinoma y exógenos. + Síndrome de Cushing: El más común. Extraadrenal 85% (pituitaria). Adrenal es producido por + Hiperplasia: homogéneo o nodular + Adenoma: 10-20 % + Cáncer. + Síndrome de Conn: Generalmente adenoma (aldosteronoma) 79% . Usualmente menor de 2 cms. Hiperplasia o carcinoma: 21 % ocasiones + Síndrome feminizante o virilizante: Poco común por adenomas. Más común por Hiperplasia Adrenal Congénita (error enzimático) FEOCROMOCITOMA Tumor Medular: Células Cromafinas: catecolaminas 10% no funcionantes y de ellos 50% son extramedulares TC: Similar densidad a la del hígado. Hemorragia central. 10% muestran calcificaciones. Hipervascular. CARCINOMA CORTICAL Raros (0.02%) pero altamente malignos por su diagnóstico tardío y agresividad 50% son hormono inactivos TC: Usualmente grandes mayores 10 cms. Calcificaciones, necrosis. Los menores de 6 cms son más homogéneo (pero mantienen reforzamiento tardío). METASTASIS 27 % de pacientes con metástasis. Principalmente pulmón, mama y melanoma. MISCELANEOS + Mielolipoma + Hemangioma + Ganglioneuroma (ganglio simpático) + Hemorragias adrenales: neonato, tratamiento con anticoagulantes, meningococcemia, traumacerrado, stress (cirugía, hipoxia, hipotensión). 80% unilateral y mayoría son derechos. + Quistes: Endotelial (45%), epitelial, parasitario, pseudoquistes. + Linfoma primario (raro) + Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histoplasmosis. Asociados a Enf. de Addison en el 50% casos. Raros. Ambas glándulas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASAS BENIGNAS VS MALIGNAS Carcinoma adrenocortical: Raro, usualmente dx tardío y masa grande Hallazgo incidental en paciente con primario conocido: Pensar en Metástasis Tamaño y morfología de la lesión es pobre predictor de benignidad Adenomas: Sin medio igual o menor 11 UH: 100% especificidad y 85 % sensitividad 30 minutos después del medio de contraste: igual o menor 37 UH: 100 % especificidad y 97% sensitividad.