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Indice p. 03

Introducción

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1. Primer encuentro con el terreno Algunos temas sobre el trabajo sexual La organización del trabajo sexual El marco legislativo El poder de los/las profesionales de sexo sobre su trabajo Red de personas de referencia Perfil del profesional de la salud Las parejas privadas: los proxenetas y los “chulos” Política de sexo seguro Necesidades de la industria pornográfica

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2. Metodología de la asistencia Actitud de base Mucha confidencialidad El trabajo en el terreno Una presencia continua en el terreno La prevención sanitaria El desarrollo de competencias Las redes Una atención específica La movilización de trabajadores/as sexuales Acciones de apoyo Normas de calidad, evaluación y documentación

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3. Las Infecciones de Transmisión Sexual (las ITS) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (el VIH) Riesgos diferentes para los/las profesionales del sexo El screening Exámenes obligatorios Frecuencia del screening Seguimiento del screening Comunicación de los resultados Importancia de la prevención sanitaria El tratamiento El papel de la pareja privada Oferta de vacunación contra el VHB y el VHA

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4. Las técnicas sexuales El sexo vaginal El sexo oral El sexo anal La masturbación La penetración digital El masaje corporal El beso Los juguetes sexuales Las técnicas sm/la esclavitud sexual (bondage)

El fisting La lluvia dorada La escatología El anilingus El spanking (las palizas) El frotamiento La ducha anal o el enema El uso de catéteres, el piercing o la escarificación El doble flash La depilación púbica p. 22

5. El uso del condón y de lubrificantes La calidad del condón Femidón o condón femenino Los lubrificantes El uso correcto del condón Los condones y lubrificantes con crema retardante El uso del condón en la vida privada La estrategia correcta en caso de ruptura del condón Las razones contra el uso del condón

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6. Una mirada general a la salud Los estigmas del trabajador sexual, del homosexual, del inmigrante Una doble vida La violencia, la humillación y la falta de respeto Identidad sexual Un trastorno sexual La inmigración Los transgéneros Posibilidades de carrera después del trabajo sexual Los lados positivos del trabajo de sexo

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7. Otros problemas de los y las profesionales del sexo Higiene menstrual y uso de esponjas Higiene general Las sustancias químicas, la ducha vaginal y la vagina seca La higiene anal La higiene de la vejiga El piercing El uso/abuso de alcohol y drogas Una vida irregular La anticoncepción El embarazo La cirugía estética Conocimiento de la anatomía Las hormonas Los antibióticos

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Nota final

Introducción Esta guía de directrices se dirige a los y las profesionales de salud que trabajan en la asistencia sanitaria o la prevención sanitaria para los trabajadores de sexo. También pueden beneficiarse de este folleto otros profesionales sanitarios o de trabajo social con formación adicional en asistencia sanitaria. En general, esta guía debería considerarse como complementaria a la literatura ya existente, a la que trata de añadir temas específicos para la salud de las personas que ejercen prostitución. Estas directrices pueden aplicarse tanto a hombres, como mujeres que ejercen la prostitución, ya que comparten características comunes. No obstante, algunas partes del texto sólo se refieren a las mujeres y otras a los hombres. Las situaciones descritas parten de un contacto personal y confidencial entre profesionales de la salud y trabajadores/as sexuales. No excluimos que a veces haya situaciones desfavorables que dificultan un acercamiento individualizado. No obstante, el profesional de la salud no debería dar por imposible ningún contacto fácilmente. Una buena comunicación parte de un acercamiento holístico a la salud sexual. El profesional sanitario debe estar abierto a todo lo relacionado con la vida social y la salud. Las directrices son muy prácticas y no contienen ningún punto de vista moral sobre la prostitución. Los autores opinan que un debate moral es improcedente a la hora de desarrollar disposiciones óptimas para la salud de las personas que ejercen la prostitución. Al contrario, este tipo de debate normalmente contribuye a dificultar el acceso a la asistencia sanitaria. Estas directrices han sido elaboradas en base al trabajo de una mesa de debate de expertos internacionales: Lucie Van Mens (Holanda), Elena Kabakchieva (Bulgaria), Justin Gaffney y Helen Ward (Inglaterra), Alexandra Chaveiro (Portugal) y Heidrun Nitschke (Alemania). Una publicación neerlandesa reciente, ‘Handboek SAO-preventie in prostitutie’ (Manual de Prevención de ITS en prostitución)1, fue un ejemplo inspirador. En la medida de lo posible las recomendaciones remiten a la literatura profesional. Ruud Mak (Bélgica) ha sido ponente de la mesa de debate de expertos y redactor de este texto. Han colaborado con él Martine Claeyssens, Ans Traen y An Mortier de la organización sin fines de lucro EUROPAP (Bélgica). Los expertos: > Dra. Lucie Van Mens (Holanda), con más de 8 años de experiencia en asistencia sanitaria en la Fundación Neerlandesa de la Lucha contra las ITS. Redactó una tesis doctoral sobre la industria de la prostitución. > Dra. Elena Kabakchieva (Bulgaria), trabaja desde hace 10 años en promoción de la salud, actualmente en el proyecto Abena para trabajadores sexuales, en Sofia. > Justin Gaffney (Inglaterra), enfermero social en una clínica para trabajadores sexuales masculinos en Londres. Ahora es el responsable de las clínicas para las y los profesionales de sexo en el Imperial College de Londres. > Dra. Helen Ward (Inglaterra), profesora titular del Imperial College de Londres, es coordinadora de EUROPAP. Participa desde hace muchos años en el proyecto Praed Street Clinic para trabajadoras y trabajadores sexuales. > Dra. Alexandra Chaveiro (Portugal) es especialista en dermatología y venereología y trabaja en el proyecto del centro ‘drop-in’ en Lisboa. > Dra. Heidrun Nitschke (Alemania) es ginecóloga y trabaja en los servicios sanitarios municipales de la ciudad de Colonia, que ofrecen ayuda gratis y anónima a las personas que ejercen la prostitución. > Dra. Ans Traen (Bélgica) es generalista y trabaja desde hace mucho tiempo para los trabajadores de sexo en PASOP. > Martine Claeyssens (Bélgica) es coordinadora de PASOP y trabaja desde hace 10 años de enfermera social en PASOP. > Dr. Ruud Mak (Bélgica) empezó a trabajar con personas que ejercen prostitución en 1985 y fue cofundador de PASOP en 1990. Desde 1993 hasta 1997 fue coordinador de EUROPAP.

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1 Primer encuentro con el terreno

Antes de empezar la asistencia sanitaria, el conocimiento del terreno es el primer paso para lograr un buen servicio. Aprender a conocer las diferentes formas de trabajo sexual y conocer a sus principales actores exige mucho tiempo y un esfuerzo considerable. Además de conocer a las personas que ejercen la prostitución, hay que conocer el papel de proxenetas y policías. En esta fase es fundamental recurrir a los representantes de los trabajadores sexuales y a miembros de otros servicios de asistencia sanitaria. Es necesario conocer todo lo publicado en torno a otros proyectos, sobre todo en lo que a informes de evaluación se refiere. Pueden consultarse detalles metodológicos sobre el trabajo en el terreno en ‘Hustling for Health’ (Trabajando por la Salud) 2 y las directivas de ONUSIDA/UNAIDS y ENMP 3.

Algunos temas sobre las y los trabajadores del sexo

contactar con subgrupos de alcance difícil.

La variedad de personas que ejercen la prostitución refleja la propia variedad de la población general. Las diferencias nacionales, culturales e idiomáticas influyen sobre la posibilidad de establecer una relación de confianza.

A veces las personas de origen extranjero forman redes. Si una persona de una de estas redes tiene una experiencia positiva con usted, facilitará el acceso de otros. Hay que ser paciente y discreto y tomarse su tiempo para establecer relaciones.

Los trabajadores sexuales locales bien integrados forman un grupo importante y pueden ayudar en

Las personas que se inician en la prostitución y las más jóvenes requieren una mayor atención. Tienen

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menos conocimientos y experiencias en cuanto a la salud. ¿Han pasado pruebas de salud alguna vez? ¿Tienen conciencia de sus riesgos? Es necesario tomar contacto cuanto antes con este grupo prioritario y ofrecerle materiales de prevención. Si se trata de trabajadores sexuales menores de edad, observe las leyes locales de protección de menores. Los trabajadores sexuales que toman drogas son especialmente vulnerables durante el trabajo. Bajo los efectos de las drogas se corre el riesgo de comprometer la norma de sexo seguro y la protección de sus propios límites. Los profesionales de la salud tienen que conocer las drogas más frecuentes y las técnicas más seguras para su consumo. También debe de establecer contactos con los centros de prevención de drogas del barrio. Los trabajadores de sexo varones normalmente tienen clientes varones. A veces colaboran con mujeres en clubs para hombres y mujeres, o hacen shows sexuales con una colega femenina. Usted decide si alguien de su equipo se debe especializar en este grupo. Los trabajadores de sexo transgéneros a veces constituyen la mayoría en ciertas partes de una ciudad. Sus necesidades de salud son particulares. Hay que tratar a las personas que ejercen la prostitución que de una manera u otra actúan bajo coacción con mucho tacto y sutileza. Apoye a los que quieren cambiar su situación y esté al corriente de las posibilidades que tiene una persona de retirarse de la prostitución sin riesgo. Si sabe que el único resultado de su acción es la expulsión del país de la víctima de la trata de personas, y si el traficante corre poco riesgo de ser condenado, reflexione bien antes de actuar. Establezca siempre buenas relaciones y conceda a estas personas el derecho de decidir las gestiones que quieran hacer.

La organización del trabajo sexual Las formas en que se organiza el trabajo sexual depende mucho del marco legislativo. Cuanto más represiva es la legislación, más se esconde la población y más difícil resulta acceder a ella con atención social. También las circunstancias locales y los acontecimientos influyen en la organización del trabajo sexual. Un programa de salud sólo puede iniciarse en el momento en el que sabe

cómo se organiza el trabajo sexual en su zona y cómo puede efectuar una aproximación a las diferentes formas del trabajo sexual. ¿Cómo se organiza el trabajo sexual en Europa? Tenga cuidado, esta lista no es completa. La prostitución callejera Las personas que están en prostitución captan a sus clientes en la calle y ofrecen los servicios sexuales en un coche, en un hotel o en un parque. Usted puede dirigirse directamente a los trabajadores de sexo ofreciendo asistencia sanitaria, pero la calle normalmente no permite la confidencialidad de una conversación privada. En los lugares de prostitución callejera muchas veces se dispone un local en el que el trabajador sexual y el profesional de la salud pueden encontrarse. En muchos proyectos se emplea una furgoneta móvil o un bus. A veces se implanta un edificio prefabricado cerca de la zona de prostitución. Probablemente resulta más fácil alquilar un espacio en los alrededores para ofrecer los servicios de salud. En las zonas de prostitución callejera densa se puede crear una pequeña clínica o un centro ‘drop-in’. En este tipo de prostitución hay más toxicómanos, porque el nivel de organización es muy bajo. En general no alquilan un espacio y no hay empleador como en las formas organizadas. Los lugares organizados de prostitución como los clubs de sexo, los burdeles... Las maneras en que los clubs de sexo se organizan varían de lugar en lugar. Muchas veces el trabajador sexual lleva al cliente a un espacio para ofrecer los servicios de sexo. El cliente paga a los gerentes y los trabajadores sexuales reciben un porcentaje. Ganan dinero suplementario bebiendo alcohol con el cliente o, a solas con el cliente, ofreciendo servicios especiales. El cliente puede pedir sexo no seguro y el trabajador sexual debe observar estrictamente sus límites. Por otra parte, la dirección puede estimular el clima de sexo seguro informando a los clientes de que no se admite el sexo no seguro y proporcionando condones y lubrificantes a los trabajadores sexuales. La prostitución de escaparates En ciertas ciudades las personas que ejercen prostitución trabajan en un escaparate para presentarse a los clientes. El servicio sexual se efec-

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túa en un pequeño cuarto contiguo al escaparate. Para indicar que hay un cliente, se cierran las cortinas del escaparate. En esta forma de prostitución las trabajadoras del sexo pasan menos tiempo con los clientes y ganan menos en cuanto a las bebidas. El número de clientes supera el promedio de un club. El acceso a estas mujeres es más fácil, aunque no se las puede abordar en el propio escaparate pues se impediría su trabajo. Las mujeres que trabajan en escaparates pagan a diario un alquiler por el escaparate, por lo que si los clientes no entran, pierden dinero. Hay que mantenerse en un segundo plano. Si quiere hablar más detenidamente de cualquier problema de salud, cite a la mujer.

cerse desde el exterior. Muchas veces se trata de un apartamento o una casa en un barrio normal. Estas personas trabajan solas o con colegas. Para los profesionales de la salud estos son lugares de difícil acceso. Hay que seguir el método del cliente, ¡llamar por teléfono! Las personas que realizan este tipo de prostitución llegarán a contactar más y más con el profesional sanitario cuanto mejor se conozcan y lleguen a establecerse relaciones de confianza. Aquí la seguridad es un asunto importante ya que falta el control social de lo que puede suceder en el interior de las casas privadas. Videofonos en la entrada, botones de alarma, perros guardianes u otras medidas contribuyen a aumentar la seguridad.

Las casas y apartamentos privados Esta forma de prostitución va en aumento pero resulta muy difícil localizarla. Normalmente se hace publicidad mediante anuncios en los periódicos, en internet, en revistas o por los taxistas. La manera en que se hace la publicidad depende de la legislación y su aplicación por las autoridades. El lugar donde se ejerce no puede recono-

Servicios de compañía En la mayoría de las ciudades del mundo existen los servicios de compañía. Las técnicas de comunicación modernas y el internet reemplazaron el libro de fotos en las oficinas, lo que redujo el riesgo para los empleadores. Los servicios sexuales se ofrecen en hoteles o en las casas de los clientes. La compañía se paga por horas,

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aunque en ocasiones se paga para salir o para unas vacaciones cortas. Este grupo de personas es de difícil acceso. Si trabajan también en otros tipos de prostitución, se podrá llegar a conocer estas prácticas. A veces los gerentes permiten el acceso a estos trabajadores sexuales.

Para una discusión más amplia sobre el marco legislativo, véase el ‘policy resource pack’ de EUROPAP (www.europap.net).

La seguridad es un tema importante. Muchas veces los servicios de compañía aseguran el transporte y la protección de sus empleadas. Para la persona que realiza la compañía queda la tarea de negociar personalmente sobre el sexo seguro; una ‘política del sexo seguro’ por parte de los gerentes facilitaría mucho esa tarea.

Una pregunta fundamental en la discusión sobre la organización del trabajo sexual es la de la capacidad de decisión que tienen las personas que ejercen la prostitución sobre su trabajo. Es fundamental aconsejar a estas personas que determinen sus propios límites, máxime sabiendo los riesgos que corren en el plano de la salud mental y física cuando son otros los que les obligan a traspasar esos límites. Hay que tratar de retener los siguientes mensajes centrales: evitar técnicas sexuales peligrosas, consultar al médico para un examen de salud, decidir la conveniencia de llevar a cabo vacunaciones o pedir ayuda médica en caso de signos o síntomas sospechosos... todas son decisiones que exigen cierto poder de decisión por parte de la persona que está en prostitución.

Saunas y casas de masaje No todas las saunas y casas de masaje ofrecen servicios sexuales, por lo que hay que tener cuidado al contactarlas. Es difícil aplicar las normas del sexo seguro si no hay sinceridad sobre lo que ocurre realmente. Para conocer las características de la prostitución en su zona, puede contactarse con las autoridades locales o las organizaciones sociales que trabajan con este colectivo. Los anuncios en los periódicos o en internet constituyen una fuente útil de información. Pero la mejor forma de integración es personarse en las calles, hablar directamente con estas personas y observarlas.

El marco legislativo Lo que puede realizar en calidad de profesional de la salud depende naturalmente de la legislación de su país, pero sobre todo de la manera en la que las autoridades llevan a la práctica la legislación existente. Pero hay que pensar lo siguiente: este trabajo es universal y no depende de las leyes o consideraciones morales vigentes. En todos los contactos con las autoridades hay que evidenciar nuestra misión: reducir al mínimo los riesgos para la salud de las personas que ejercen la prostitución. Incluso la mayoría de los abolicionistas que desean suprimir la prostitución, reconocen la importancia de que los profesionales de la salud accedan a los y las trabajadoras sexuales y la necesidad de encontrar financiación para llevar a cabo los programas de salud. Es posible ofrecer atención sin entrar en el debate sobre el posicionamiento legal de la prostitución y la manera de plasmarlo en el marco legislativo.

El poder de los/las profesionales de sexo sobre su trabajo

Investigaciones científicas4 sobre prostitución y salud muestran que el nivel de estrés de un trabajo depende de la posibilidad de organizarlo por sí mismo. El estrés depende menos de las exigencias del trabajo o de la cantidad del mismo. La falta de dinero disminuye la capacidad de decisión del trabajador sexual. Si se necesita urgentemente dinero para liquidar deudas, comprar comida para los hijos, para enviarlo a la familia en el país de origen o para adquirir drogas, rechazar el dinero suplementario que pagan por la realización de sexo no seguro resulta extremadamente difícil. Trate de entender la situación y no desapruebe inmediatamente. Es mejor hablar de estrategias que reduzcan los riesgos y explicar que los problemas de salud crónicos o recurrentes provocan efectos negativos a largo plazo. También la autoestima deficiente influye en el grado de poder. Hay trabajadores sexuales que han sufrido malas experiencias y problemas mentales. En una sociedad que califica negativamente la prostitución se da una falta de respeto hacia las personas que ejercen la prostitución. Esto hace que oculten su trabajo incluso a la gente que tiene más importancia para ellos o que mientan. Otros implicados en este negocio, como los proxenetas o los

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A fuerza de tratar los problemas concretos de los trabajadores sexuales en muchas situaciones distintas se llega a tejer poco a poco una red. Pero sea claro: no es posible contactar con ningún servicio sin el apoyo total del trabajador sexual.

Perfil del profesional de la salud

traficantes de personas, pueden reducir el poder de la persona que ejerce prostitución obligándola de manera agresiva a traspasar sus límites. La carencia de un estatuto jurídico y la discriminación de los inmigrantes aumenta su vulnerabilidad a la explotación y reduce su capacidad de decidir.

Sobre todo en los países que tienen una política represiva con respecto a la prostitución se sospecha por definición de toda persona que está relacionada con esta actividad. También de los profesionales de la salud. Estos profesionales disponen de una red de personas de referencia que probablemente consta también de policías, por lo que pueden ser considerados como posibles amenazas para este negocio. Por eso tiene que evidenciar su posición: su misión es disminuir los riesgos de la prostitución y ayudar a las personas que la ejercen a evitarlos. Hay que recordar que no estamos para dictar o hacer cumplir las leyes que existan sobre la prostitución. El profesional de la salud, obviamente tiene derecho a tener su propia opinión personal sobre la prostitución, pero no puede permitir que ésta interfiera en su trabajo diario. Si tiene una opinión abolicionista y la expresa abiertamente en el terreno o en otros lugares públicos como los medios de comunicación, las puertas se cerrarán y el acceso a las personas que están en prostitución puede hacerse imposible. Si cree que se necesita intervenir en caso de situaciones ilegales, sería mejor trabajar en la policía que hacerlo en un servicio de salud. Claro está que cabe tratar cada caso en particular y en ciertas ocasiones (menores, peligro mortal) hay que intervenir. Lo importante es definir claramente su posición en el mundo del sexo, evitando a toda costa que el negocio le considere una amenaza.

Red de personas de referencia El abordaje holístico de la salud es una de las ideas clave, pero el profesional de la salud no puede encargarse de todo. Al ser especialista en los riesgos de esta actividad y mantener buenas relaciones con las personas que la ejercen, va a significar, en la práctica, ser quien recibe la demanda de ayuda para los problemas que la actividad conlleva. Y estos problemas no se limitan exclusivamente a la salud. Hay que intentar tener una agenda de diversos profesionales de confianza, especializados en diferentes temas: abogacía, consejo financiero, dermatología, ginecología y otras especialidades que pueda recomendar, policías sin prejuicios con un buen acercamiento práctico a la prostitución, etc.

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Las parejas privadas: los proxenetas y los “chulos” Sea consciente de que las historias personales de las personas que están en prostitución varían mucho. Evite la generalización que supone que todas las parejas de estas mujeres son proxenetas o “chulos”. Muchas mujeres se sienten ofendidas si se considera automáticamente a su pareja como proxeneta. A veces la relación de pareja que mantienen contiene claramente cuestiones de violencia de género o explotación económica sin que estas se hagan conscientes para la mujer. Trate este tema con cautela, sin mostrar los sentimientos de enfado

que pueda ocasionarle. Tan pronto como la mujer esté lista para hacerlo, le hablará del tema.

– los profesionales de la salud deberían tener acceso a los trabajadores sexuales en el lugar de trabajo y estos deberían contar siempre con autorización para confiarse a los servicios de salud.

Política de sexo seguro Los gerentes deberían instaurar la siguiente política de sexo seguro: – el trabajador sexual siempre puede rechazar a un cliente o una determinada técnica sexual; – nunca se puede obligar al trabajador sexual a practicar sexo no seguro; – nunca se puede obligar al trabajador sexual a consumir alcohol o drogas; – siempre habrá bastantes condones y lubrificantes disponibles; – cada cuarto tiene que tener teléfono o interfono para que el trabajador sexual pueda pedir ayuda en caso de violencia;

Necesidades de la industria pornográfica Como resulta difícil venderlas, las películas pornográficas que nos muestran el sexo seguro se producen muy raramente. Causa problemas a los actores porno. No se sigue el consejo sobre sexo seguro. Trate de debatir abiertamente cómo optimizar la seguridad en estas circunstancias. Si su proyecto se decide a ofrecer servicios a este sector, debería colaborar junto con los actores y productores en elaborar directrices estrictas sobre el screening, las certificaciones médicas y la confidencialidad.

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2 Metodología de la asistencia

La manera en la que los servicios de salud se organizan depende mucho del tamaño del grupo diana, el número de colegas, los recursos financieros, la calidad de la red de personas de referencia y la organización de la asistencia sanitaria. En este capítulo proponemos una imagen ideal, siendo muy conscientes de las limitaciones que se imponen a muchos proyectos.

Actitud de base Los profesionales de la salud tendrán una actitud de base de respeto a las opciones de las personas que ejercen la prostitución. Diferentes motivos llevan a la gente a la prostitución y no incumbe a los profesionales de la salud juzgarlos. Si un trabajador sexual tiene dificultades con esta elección y quiere hablar de ello, no hay problemas. Pero hay que dejar aparte nuestra propia visión sobre la prostitución, la sexualidad y las prácticas sexuales; los trabajadores sexuales son muy sensibles a la desaprobación. Uno de los umbrales que se debe atravesar si se toma contacto con los servicios de atención es el miedo a la condena. Es esencial que los servicios

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de atención a estas personas sean neutros y que se concentren en su misión profesional. La experiencia nos enseña que la salud es un tema fundamental para tomar contacto. Es un tema neutro, todo el mundo entiende su importancia y es posible ofrecer servicios concretos. Hay que ser paciente, a veces no se acepta su oferta en los primeros contactos, se la acepta quizás después. No se deben forzar las cosas.

Mucha confidencialidad El profesional de la salud está atado al secreto profesional médico. Nunca se pueden compartir infor-

maciones sobre las personas que ejercen prostitución sin el consentimiento de la persona implicada. No hay que dar nunca informaciones a otros trabajadores sexuales, a sus gerentes o a terceras personas, como compañías de seguro. Si colabora estrechamente con otras instituciones, necesita una política clara sobre el intercambio de información. Sólo se puede solicitar el consentimiento de estas personas después de haber sido claramente informadas sobre ello. Esta actitud se aplica a todos los pacientes, también a los trabajadores sexuales. Ellos y ellas agradecen esta actitud. El anonimato En los países que tienen una legislación represiva los trabajadores sexuales desconfían de toda persona que pueda representar a ‘la autoridad’. Para evitar malentendidos sobre nuestro papel, no hay que pedir documentos de identidad oficiales. Si se hacen exámenes médicos, se puede identificar a estas personas mediante su fecha de nacimiento, su lugar de trabajo o el nombre que emplean. Es muy útil conocer el ‘nombre de artista’ de una persona en caso de que tenga que contactarse otra vez con ella. Ciertos proyectos utilizan un número de código para almacenar la información. Sobre todo las personas en situación administrativa irregular aprecian este modo de trabajo. El acceso libre Al contrario de lo que se cree generalmente, muchas veces los trabajadores sexuales no disponen de dinero líquido y la atención sanitaria tiene menos prioridad que la alimentación y el alojamiento. La oferta de servicios preventivos, como por ejemplo distribuir material de prevención, hablar de los riesgos de ciertas técnicas sexuales o hacer un screening de ITS para un diagnóstico precoz, muchas veces son iniciativas del trabajador sexual. A veces carecen de los documentos requeridos por el seguro médico. Un servicio gratuito baja considerablemente el umbral de la atención sanitaria. La prevención y el tratamiento sirven al interés del trabajador sexual y de toda la comunidad.

mucho. Hablando de sus necesidades individuales pueden adaptarse los servicios a cada persona y cada situación. A través del trabajo en el terreno se estimula el acceso a la atención sanitaria y reduce los riesgos de la prostitución. También es posible que una persona que ejerce la prostitución acuda al centro de salud, pero el profesional de la salud desconocería las circunstancias del trabajo en la calle, en un burdel o en una casa de masajes. En ocasiones, algunos trabajadores sexuales no pueden abandonar el lugar de trabajo, bien porque las horas de trabajo sean irregulares y no coincidan con las horas de apertura del centro, o por la limitada motivación para buscar atención sanitaria, sobre todo del tipo preventivo. Además, en muchas ocasiones existen otros numerosos problemas más prioritarios que la salud. En estas situaciones el trabajo en el terreno es la respuesta. Las consultas de salud pueden organizarse fácilmente en el mismo lugar, en los burdeles, los hoteles, las casas privadas y las casas de masajes. En el caso de la prostitución callejera, los servicios de salud alquilan un local cercano para pasar las consultas. Este trabajo en el terreno permite ofrecer cuidados médicos de base, tales como los frotis ginecológicos y el screening de sangre y orina. Hace más de 12 años un médico y una enfermera empezaron un trabajo en el terreno que incluía exámenes ginecólogos en Gante (Bélgica). Las trabajadoras sexuales apreciaron mucho esta oferta5. Especialmente en las zonas donde los lugares de prostitución no son céntricos, sino que están dispersos dentro y fuera de la cuidad, se necesita organizar consultas médicas en los lugares de trabajo. En los centros de las ciudades densamente pobladas se puede ofrecer la atención en un centro sanitario cercano y de fácil acceso.

Una presencia continua en el terreno El trabajo en el terreno El trabajo en el terreno es la manera por excelencia de contactar con este colectivo, su ambiente y con cada persona de forma individual. Las personas que ejercen la prostitución pueden enseñarle

La creación de servicios de salud para los trabajadores sexuales en el terreno se hace normalmente bajo la forma de un estudio piloto o de un proyecto. Si la iniciativa tiene éxito requiere un apoyo estructural y financiero. Dado que la comunidad de trabajadores sexuales es muy dinámica, cada

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semana hay personas que llegan y otras que se van. Si se conocen todos los lugares de trabajo, se sabrá quiénes son los principiantes y pueden fácilmente contactarse. La prevención de la salud es más efectiva cuando se realiza al comienzo del trabajo sexual. Una buena estrategia es visitar regularmente todos los lugares de trabajo de su zona e inventariar quién trabaja dónde. Algunos trabajadores sexuales cambian regularmente de lugar de trabajo. En el caso de una campaña de vacunación, el trabajar habitualmente en el terreno, le permitirá acceder a aquellas personas a las que había 'perdido temporalmente de vista'. En otras palabras, tiene que hacerse un jugador permanente en el ambiente de la prostitución.

La prevención sanitaria La base de la prevención de la salud es una comunicación efectiva: escuchar y hablar. En caso de multilingüismo harán falta traductores y personas que le instruyan en las diferencias culturales. El material de prevención adaptado apoya su mensaje. A un primer nivel tenemos las comunicaciones cortas sobre la importancia de la salud en el trabajo sexual y la recomendación de contactar con un centro de salud o con un proyecto para una conversación posterior sobre los problemas de salud. Para el siguiente nivel es necesario un material más pormenorizado que subraye los riesgos más importantes del trabajo sexual. Se puede añadir una lista de las direcciones de referencia más interesantes del barrio o de los servicios específicos para personas que ejercen prostitución en su país. Ciertos proyectos emplean materiales elaborados por los mismos trabajadores sexuales. El sito web de la Fundación Neerlandesa de la Lucha contra las ITS da una sinopsis de sus materiales (www.soa.nl).

El desarrollo de competencias Ofrecer atención sanitaria a personas que ejercen la prostitución no es fácil. Los profesionales de la salud tienen que conocer todos los riesgos para la salud, contactar con un ambiente quizás desconocido y desarrollar y mantener una red de personas de referencia. Un equipo de atención sanitaria a este colectivo lógicamente necesita apoyo, supervisión y reciclaje. Reflexionar sobre la visión y los valores de los profesionales de la salud en sus contactos con los trabajadores sexuales es un tema importante.

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Los profesionales de la salud precisan también entrenamiento sobre temas diferentes como los transgéneros, la sexualidad, la inmigración y la cultura y la puesta en práctica de la antidiscriminación. El intercambio de experiencias con iniciativas semejantes en el país o en el extranjero tiene un efecto motivador. El servicio también tiene que poder garantizar la seguridad de los profesionales de la salud, pero sin exagerar. Revise siempre las experiencias reales en situaciones concretas. No sirve para nada a la industria del sexo poner en peligro a los profesionales de salud, a no ser que se metan en el ‘business’. En ‘Hustling for Health’ (Trabajando por la Salud), un documento de EUROPAP6, se tratan detalladamente los aspectos de seguridad.

Las redes La atención sanitaria para las personas que ejercen la prostitución es muy específica. Por eso se aconseja contactar con otros equipos del país, encontrarse regularmente e intercambiar información. En ciertos países la red entre proyectos fortalece el desarrollo del trabajo y la adquisición de subvenciones suficientes. Dado que muchos trabajadores sexuales se desplazan fácilmente de una región a otra, se recomienda elaborar una estrategia de salud común.

Una atención específica ¿Hasta dónde la atención a las personas que ejercen la prostitución tiene que ser específica? La respuesta a esta pregunta depende desde luego de la situación local. Si se baja el umbral de la atención sanitaria con iniciativas nuevas como el trabajo en el terreno, los servicios gratis, ... verá que muchas veces la asistencia existente no alcanza en absoluto a todo el grupo diana. Entonces se impone la pregunta de hasta dónde deben de prestarse servicios diferentes a los que normalmente prestan los generalistas. Esto debe discutirse cuidadosamente antes de emprender una nueva iniciativa. El trabajo sexual sólo influye parcialmente en la salud de una persona. Quizá sería conveniente que los servicios de atención primaria trataran lo que no es típico del trabajo sexual. Si se deriva a las personas que ejercen la prostitución a los servicios de salud locales, se estimula a estos centros a ofrecer un mejor ser-

vicio. Todavía quedará mucho trabajo por hacer tratando de captar a todos los trabajadores sexuales de su zona.

La movilización de trabajadores/as sexuales Los que mejor conocen la prostitución son los propios trabajadores sexuales. La prostitución tiene todas las características de una actividad profesional. Hay varios niveles de colaboración que permiten a los trabajadores sexuales participar en un proyecto de salud, desde la evaluación del material de prevención, pasando por la instrucción en prevención, hasta la creación de grupos de autoayuda. La prevención de la salud y la asistencia sanitaria son actividades profesionales. Las personas que llegan a combinar las competencias profesionales de la asistencia sanitaria y del trabajo sexual pueden contribuir considerablemente al desarrollo de la asistencia sanitaria para los trabajadores sexuales. La formación del trabajador sexual que quiere desempeñar un papel en la asistencia sanitaria, constituye un apoyo para toda la comunidad. Hay que mantener un espíritu crítico: no implique a personas sin formación por razones ‘políticas’. Además, si emplea a trabajadores sexuales, tiene que pagarles bastante y hacerles participar en los programas de entrenamiento. Los profesionales de la salud disponen de conocimientos profundos y generales de salud. Guardan estrictamente el secreto médico y son capaces de asimilar una intervención fracasada. Pero lo más importante es que pueden prescindir de sus reflexiones y problemas personales.

También sucede para los trabajadores sexuales que recibieron entrenamiento. La colaboración entre los trabajadores sexuales y los profesionales de la salud empieza por el reconocimiento mutuo de competencias. Una buena colaboración debe llevar a un solo fin: promover el sexo seguro. Los trabajadores sexuales trabajando en prevención tienen la misma cultura y hablan el mismo idioma que el grupo objetivo. Son muy serviciales en promover mensajes de prevención y estimular a los trabajadores sexuales a contactar regularmente en caso de signos o síntomas con los profesionales de la salud.

Acciones de apoyo Los regalos para los trabajadores sexuales pueden promover las iniciativas de salud y el mensaje central de sexo seguro. Ejemplos de estos regalos son llaveros con condones, riñoneras con condones o lubrificantes, un set de maquillaje con logo y número de teléfono del servicio de salud, etc. Este tipo de artículos siempre tienen mucho éxito y estimulan los contactos con los profesionales de la salud.

Normas de calidad, evaluación y documentación Un buen registro de datos es imprescindible para las agencias que conceden subvenciones y es esencial para asegurar la calidad. Es necesario que los proyectos guarden documentación y datos de sus actividades y que evaluen regularmente la eficacia de sus servicios.

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3 Las Infecciones de Tansmisión Sexual (ITS) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Riesgos diferentes para los/las profesionales del sexo El riesgo de sufrir una ITS ejerciendo la prostitución varía mucho en Europa. Los estudios epidemiológicos europeos muestran que el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) no es más prevalente en estos colectivos. Hay dos excepciones: las personas que además consumen drogas inyectables, que corren un alto riesgo al compartir las jeringuillas y los trabajadores sexuales de países donde el VIH es endémico y que se infectaron en su país de origen, antes de venir a Europa7,8.

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Los datos sobre otras ITS son menos unívocos. Numerosos estudios nos enseñan que el riesgo de sufrir ITS para los trabajadores sexuales está más relacionado con el sexo no seguro en la relación privada que con la prostitución9. Las circunstancias de trabajo y alojamiento desfavorables pueden influir en el comportamiento arriesgado. Además existen los riesgos propios de la prostitución. La ruptura del condón no es excepcional, así el trabajador sexual entra en contacto con líquidos corporales de una persona infectada por una ITS. En la atención sanitaria se consideran las ITS un riesgo profesional.

El screening ¿Cuáles son las características epidemiológicas de la población de personas que ejercen prostitución? También son importantes las características epidemiológicas de la población general y de los clientes. Este conocimiento nos sirve de hilo conductor en la elección de las pruebas de screening. La elección también depende de la organización de la asistencia

sanitaria. Esta se organiza de manera diferente en Europa: se desplaza desde las consultas en los hospitales, hacia las pruebas diagnósticas en el terreno. El profesional de salud debe determinar el conjunto de pruebas a realizar a las mujeres y los hombres de su barrio. Puede hacer pruebas serológicas para el VIH, la sífilis, el VHB (HBsAg, antiHBs, antiHBc), el VHA y el VHC y exámenes de la orina para la clami-

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dia y la gonorrea. Si es posible hacer más exámenes, se pueden hacer frotis cervicales, uretrales, anales o frotis de la garganta para la clamidia y la gonorrea, frotis vaginales para las tricomonas, la cándida y la vaginosis bacteriana. Un frotis uterino puede completar el conjunto de exámenes de screening dada la relación entre el cáncer uterino y el VPH10.

conversación, los riesgos del trabajador sexual y la medida en la que aprovecha la asistencia. Puede que la persona trabaje a tiempo parcial, que emplee el condón con consistencia, que no recuerde haber sufrido una ruptura de condón y que no se inyecte drogas. Posiblemente esta mujer consulte con su propio ginecólogo para un frotis uterino.

Se da el caso de que las características epidemiológicas de un grupo no son las mismas para cada persona. Hay que tratar de evaluar, a lo largo de una

La decisión de realizar un screening debe tomarse junto a la persona implicada, analizando los riesgos individuales. Sólo deben realizarse screening bajo

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consentimiento informado. Este modo de trabajo hace a la persona consciente de los riesgos que corre y le permite también tomar decisiones muy ponderadas. A veces las circunstancias son menos ideales. La comunicación con el trabajador sexual es difícil, falta tiempo o hay un problema lingüístico. El conocimiento de la epidemiología le permite entonces seleccionnar los exámenes necesarios. Algunas personas que ejercen la prostitución no se atreven a decir que practican el sexo anal, porque en ciertas culturas es un tabú. Si el examen demuestra que probablemente lo hacen, puede discutirlo con esta persona y ofrecerle un examen anal. Para abordar el tema podría contarle, por ejemplo, que conoce a una persona que sufre una infección anal.

Exámenes obligatorios Los exámenes obligatorios dan fácilmente lugar a una lucha administrativa con certificaciones médicas falsas, corrupción de médicos, ... Muchas personas que ejercen la prostitución se realizan pruebas inútilmente a expensas del presupuesto de atención sanitaria. Separar a las personas con pruebas positivas del lugar del trabajo las obliga a trabajar clandestinamente. Lo más importante es que los exámenes obligatorios quitan la responsabilidad individual de decidir sobre lo más conveniente para la propia salud.

semana. Ultimamente prolongaron este período a un chequeo cada quincena. Este período se basa en las características epidemiológicas de la gonorrea, que tiene un período de incubación muy corto. La gonorrea es menos frecuente que antes, también entre los trabajadores sexuales11. A nuestro entender, no es correcto basarse únicamente en la gonorrea para la frecuencia del screening. Hasta enero de 2001 se precisaba en ciertas regiones de Alemania un frotis negativo para la gonorrea cada quincena y cada trimestre una serología negativa para la sífilis y el VIH. El manual neerlandés de prevención contra las ITS para prostitutas ‘Handboek SOA-preventie voor prostituees’ considera razonable una frecuencia trimestral del screening12. Los generalistas belgas preconizan un screening trimestral para los trabajadores sexuales que usan siempre condón en sus contactos profesionales y privados13. En el proyecto de Gante (Bélgica)14 proponen un screening al año como mínimo. Si los trabajadores sexuales estiman que los riesgos son mayores, se defiende la posibilidad de más exámenes al año. Demasiado screening podría llevar a los trabajadores sexuales a pensar que esto les ofrece protección contra las enfermedades. Esto sucede con la detección precoz de enfermedades tratables como la clamidiasis, pero no en la mayoría de enfermedades por viros como el VIH, el VHB, el VHS y el VPH. El sexo seguro, y no un screening regular, es la base de la prevención. En resumen, la frecuencia del screening se basa en la epidemiología local.

Frecuencia del screening Hay varias razones para someter regularmente a un trabajador sexual a un screening para ITS. – El uso del condón no protege al cien por cien contra la transmisión de las ITS. – La mayoría de las ITS no se curan automáticamente y necesitan tratamiento. – Muchas ITS no presentan síntomas o signos. – Los trabajadores sexuales son capaces de tratar muchas ITS y un tratamiento precoz previene la propagación ulterior y el desarrollo de complicaciones. – En los contactos privados no se usa tan frecuentemente el condón. La frecuencia del screening, tal como la aconseja la literatura, parece algo aleatoria. En ciertos países existe una legislación que impone la frecuencia del screening. En Grecia por ejemplo, se obliga a este colectivo a someterse a un chequeo dos veces por

Seguimiento del screening Hay testimonios de trabajadores sexuales que, tras pasar una prueba para ITS, (el VIH en particular), fueron abandonados con un resultado positivo pero sin seguimiento o asistencia. Esta situación no es ética. Si se organizan pruebas, se es también responsable del seguimiento. Esta es la ética del screening: hay que saber de antemano lo que se puede ofrecer si el examen es positivo. ¿A quién y a dónde se deriva a un trabajador sexual en situación administrativa irregular? Si no se sabe, no hay que organizar exámenes. En caso de un examen positivo, hay que mantenerse a la disposición del trabajador sexual para ofrecerle ayuda. Una relación de confianza es muy importante. Piense bien en la manera de comunicar los resultados a esa persona sin que lo comprometa ante sus colegas.

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Afortunadamente los exámenes no siempre son positivos. Si el exámen es negativo, insista en que los exámenes no protegen a nadie contra las enfermedades.

Comunicación de los resultados Sobre todo en los burdeles y otros lugares de prostitución organizada, se desea que los resultados se comuniquen al propietario del club, los proxenetas, e incluso hasta a los colegas. El propietario del club puede argumentar que es responsable de sus clientes. Algunos colegas realizan shows con contactos sexuales mutuos, por lo que argumentan que también tienen que ser informados. ¡Estas no son razones para romper el secreto médico! Esto daría lugar a la pérdida de confianza no sólo de la persona implicada, sino también de toda la comunidad, en el sistema sanitario. Para prevenir la transmisión de la mayoría de las ITS, sólo está el sexo seguro. Si alguien insiste demasiado, puede declarar que esta persona visitó el servicio de salud aquel día, pero nunca dé resultados. Puede abusarse de las certificaciones para declarar a una persona libre de enfermedades. pero una declaración no garantiza que la persona se mantenga sana si sigue trabajando. Es más, a veces puede contribuir a aceptar técnicas sexuales poco seguras. Siempre hay que dar los resultados personalmente a los trabajadores sexuales, sin la presencia de terceras personas. Si es necesario un traductor, asegúrese de la confidencialidad de la conversación.

Importancia de la prevención sanitaria Mucha gente, también los trabajadores sexuales, tiene un conocimiento limitado de los signos y síntomas que podrían indicar una ITS15. En lugar de centrar los esfuerzos en un programa de screening riguroso, es mejor distribuir a las personas que ejercen la prostitución información sobre las ITS. Para este colectivo normalmente una ITS no es una prioridad. Reconocerlo en calidad de profesional de la salud es la base de un tratamiento exitoso de la ITS. El material de prevención, adaptado a la realidad de la prostitución, puede apoyar la distribución de información. Un ejemplo es el folleto ‘Veilige Seks’ (El Sexo Seguro) de la Fundación Neerlandesa de la Lucha contra las ITS.

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El tratamiento Se preconiza el tratamiento a dosis única, tomada en presencia del profesional de la salud. Si se prescribe un tratamiento, hay que tratar también de las circunstancias del trabajo y de las posibles técnicas sexuales alternativas. Estas reemplazarían a la recomendación, demasiado fácil, de no tener relaciones sexuales. Si se trata una ITS, dos riesgos intervienen: el propio riesgo de salud y el riesgo de transmisión a otra persona. A veces se les da a las personas que ejercen la prostitución la siguiente recomendación: no más sexo durante quince días o no más sexo hasta después del examen de control. Para ellas esto significa: dos semanas sin ingresos. Repetimos: hay que personalizar los consejos y negociar con los pacientes a fin de decidir la mejor estrategia para evitar el riesgo de transmisión de una ITS. En caso de una infección crónica, a veces surgen otros problemas. Las recomendaciones varían en función del tipo de infección y de la clase de prostitución. Así por ejemplo, hay que aconsejar evitar las prácticas sexuales de alto riesgo a las personas que resultaron positivas al antígeno HBe. Aunque los trabajadores sexuales con VIH no constituyen un gran riesgo para sus clientes si emplean condones, pueden amenazar su propia salud por los numerosos contactos íntimos. Sin embargo, la mayoría de las personas que ejercen la prostitución no tienen una alternativa inmediata para procurarse ingresos. Si el profesional de la salud amenazara con recurrir a las autoridades, perdería probablemente todo contacto con la persona infectada. El trabajador sexual buscaría otro lugar de trabajo y evitaría todo contacto con los profesionales de la salud. Si finalmente la mejor opción es parar el trabajo, se debe de ayudar a buscar otras alternativas. Mientras que esta persona encuentre otro trabajo, hay que subrayar la importancia de realizar técnicas de sexo seguras. ¡Aunque será finalmente el trabajador sexual el que tomará la decisión! ¡Ni el trabajador sexual, ni el servicio sanitario pueden evitarle los riesgos a los clientes que demandan servicios sexuales! A veces se recomienda un tratamiento sintomático. Si a causa de las circunstancias no puede efectuarse un examen, existe la posibilidad de tratar únicamente los signos y síntomas del trabajador sexual. Y finalmente, si basa su decisión en reglas y procedimientos convenidos, no se olvide actualizar regu-

larmente la estructura de las decisiones.

El papel de la pareja privada Al hablar con un trabajador sexual sobre el tratamiento de una ITS, preste atención al papel de la pareja. Muchas personas que ejercen la prostitución hacen una clara distinción entre la vida profesional y la vida privada en cuanto al uso del condón. En la vida privada el uso del condón es menos riguroso, lo que abre las puertas a las ITS. Hay que buscar la mejor manera de hablar con el trabajador sexual sobre el riesgo de reinfección y de transmisión ulterior y que decida cómo va a informar a todas las personas implicadas. Es fundamental un contacto rápido con las personas implicadas – antiguas parejas, parejas futuras, colegas y clientes conocidos – para que puedan recibir tratamiento, lo que implica un trabajo de terreno pormenorizado.

Oferta de vacunación contra el VHB y el VHA En la mayoría de los países se instauró recientemiente la vacunación general contra el VHB y el VHA. En ciertos países todavía no sucede así16. Hay muchas razones por las que los trabajadores sexuales todavía no han sido vacunados. La razón más importante es que no cuentan nada a su médico sobre los riesgos de su trabajo, porque este sigue siendo tabú. En general, los trabajadores sexuales quieren la vacunación gratis contra el VHB. Permite hablar más fácilmente de otras ITS y hace a los trabajadores sexuales conscientes de los riesgos17. En función de la situación, puede realizarse primero una toma de sangre para controlar los anticuerpos VHB. Si la prevalencia de VHB en su grupo objetivo es baja y si faltan medios financieros, puede comenzar a vacunar en el primer contacto. Esta opción vale también para las poblaciones móviles. La idea subyacente es que el trabajador sexual contactará probablemente con servicios de salud de otras zonas, de esta manera el régimen de vacunación tiene un seguimiento. El uso de una tarjeta de vacunación ayuda a los trabajadores sexuales. También se puede considerar un régimen de vacunación acelerado. El VHA se transmite a veces por el sexo oral o anal. Por eso se necesita ofrecer una vacuna contra el VHA a las personas que realizan este tipo de prácticas.

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4 Las técnicas sexuales

Si un profesional de la salud y una persona que ejerce la prostitución discuten sobre salud, el primero tiene que conocer las técnicas del trabajo sexual y sus consecuencias en matería de salud. El sexo seguro significa una reducción considerable de la transmisión de infecciones. Esta reducción no alcanzará nunca el 100%. Sería quizás más adecuado hablar de ‘sexo más seguro’. Los principios básicos son: – la prevención de contactos directos entre las mucosas de la vagina, el pene, la boca y el ano; – la prevención de contactos directos entre los líquidos corporales (sangre, esperma o líquido preeyaculatorio, la descarga vaginal, ...) y las mucosas o la piel dañada. En las recomendaciones siguientes para los trabajadores sexuales aspiramos a la protección máxima.

El sexo vaginal

La masturbación

Use siempre condón, de preferencia con un lubrificante a base de agua.

Cubra las heridas de las manos y láveselas para evitar que las mucosas entren en contacto con el esperma posiblemente infectado.

El sexo oral Use siempre condón o un cuadrado de latex.

La penetración digital

El sexo anal

El dedo en la vagina. Lávase las manos previamente, cúbrase las heridas.

Use siempre condón con un lubrificante a base de agua.

El masaje corporal Tenga cuidado para que el aceite de masaje no manche el condón.

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El beso

La lluvia dorada

Evite los besos si una de la personas tiene úlceras o aftas.

La meada. Evite el contacto con las mucosas de la nariz, de la boca, de la vagina y del ano.

Los juguetes sexuales

La escatología

Entre otros los dildos y los vibradores. Cúbralos con un condón y cámbielo tan pronto como cambie de compañero o tan pronto como pase del sexo anal al sexo vaginal. Límpielos después de cada uso con un detergente adecuado.

El contacto con las heces. Evite el contacto con las mucosas de la nariz, de la boca, de la vagina y del ano.

Las técnicas sm/la esclavitud sexual (bondage) Sea claro en las reglas del juego y nunca pierda el control. Averigüe la seguridad de los atributos. Prevea siempre códigos o señales convenidos de antemano en caso de que uno de los miembros de la pareja desee abandonar. Respete siempre esta opción. No permita que se introduzcan atributos en la uretra o piercings en la piel.

El anilingus El beso negro. Use un cuadrado de latex en caso de sexo oral o anal.

El spanking (las palizas) Evite la sangre durante el spanking.

El frotamiento Evite el contacto entre el esperma y la región anogenital.

La ducha anal o el enema El fisting Se puede hacer el fisting introduciendo el puño o el antebrazo en el ano o la vagina. Use guantes de látex y un lubrificante a base de agua. Esta técnica presenta riesgos de fisuras y lesiones intestinales.

Se lava el intestino grueso con agua templada. Evite todo contacto con las heces. Limpie el material después de cada contacto.

El uso de catéteres, el piercing o la escarificación Evítelo de preferencia en circunstancias no médicas. Los trabajadores sexuales que aplican estas técnicas tienen que estar al corriente de los riesgos que conllevan y pedir consejo a los especialistas.

El doble flash El uso mutuo de cocaína pone en riesgo de traspasar los límites y practicar sexo no seguro.

La depilación púbica Use cada vez una nueva hoja de afeitar. Evite el contacto con la sangre.

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5 El uso del condón y de lubrificantes

En prostitución es fundamental el uso correcto de condones y lubrificantes. El uso consecuente del condón reduce el riesgo de transmisión de VIH en un 85%18. Se podría pensar que los trabajadores sexuales no necesitan información sobre este tema: son profesionales. Para muchos es así, pero hay una afluencia continua de personas nuevas a este trabajo. No siempre hay una buena transferencia de conocimientos desde las personas experimentadas a las que se están iniciando. Hay que saber que hay mucha experiencia y hay que aprender a adaptar los mensajes de salud al nivel de conocimientos del trabajador sexual.

nunca se rompe o resbala. Este riesgo se sitúa entre el 0.4% y 2.3%. En el proyecto de salud en Gante (Bélgica) sólo el 30% de los trabajadores sexuales conocen la estrategia correcta a seguir en el caso de un problema con el condón. En lugar de abordar la conversación recalcando ‘que siempre hay que usar el condón’ – algo que no tiene nada de nuevo para los trabajadores sexuales y que sitúa al profesional de la salud en el papel de la persona que señala con el dedo – vale más concebir situaciones reales y hablar de soluciones. No obstante, hay que seguir informando y mostrando ejemplos de los diferentes tipos de condones que el mercado ofrece.

Muchas personas en prostitución infravaloran, por ejemplo, los riesgos del sexo oral sin condón. Puede abordar este debate preguntando si el condón

La calidad del condón

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Sólo las marcas con código BSI u otros códigos de

calidad tienen una garantía de calidad homologada en Europa. Mire la fecha de caducidad. No se pueden guardar los condones en un lugar caliente. Hay que sacarlos del envase sólo en el momento de usarlos. Son fabricados con látex o poliuretano, basado en caucho natural. Algunas personas son alérgicas al látex, aunque ahora la mayoría de los condones de látex son hipoalérgicos. Una de las grandes desventajas del condón de látex es su reacción a los productos elaborados a base de aceite. El aceite de masaje, la barra de labios y ciertas medicinas como la pomada vaginal para infecciones micóticas reducen rápidamente la calidad del condón. Los condones para el sexo anal son más fuertes y llevan generalmente lubrificante. Los condones para el sexo oral son más finos y pueden ser de sabores. Los condones de poliuretano no reaccionan con el aceite y no tienen sabor, pero son más caros y no hay bastantes datos sobre su seguridad.

Femidón o condón femenino El Femidón está fabricado con poliuretano. Es más caro que el condón masculino de látex. Puede servir de alternativa para los clientes que no aceptan el uso del condón masculino. El condón femenino se puede colocar horas antes del contacto sexual y no es necesario retirarlo inmediatamente después. Ni su colocación, ni su retirada tienen que suceder con el pene erecto. Debe usarse una sola vez. Si se lo usa para el sexo anal, hay que aconsejar quitar el anillo interior y procurar que el anillo exterior se mantenga fuera durante la penetración. Todavía no hay suficientes estudios de seguridad sobre el uso de Femidón.

Los lubrificantes Hay que usar lubrificantes a base de agua. Así el sexo con condón es más cómodo. Previenen también la ruptura del condón en contacto con la vagina seca. También se puede usar lubrificantes a base de siliconas. Es necesario disuadir sobre el uso de productos domésticos como lubrificante19 tales como: aceite mineral, crema solar, margarina, mantequilla de coco, crema para quemaduras, aceite de bebe, aceite de cocina, aceite de pescado, crema para hemorroides, aceite de engrase, aceite de palma, mantequilla, insecticidas, alcohol desinfectante. Los lubrificantes no deben contener Nonoxynol-920. Antes se aconsejaba este producto

para reducir la transmisión del VIH. Recientemente se comprobó claramente que no ofrece protección y que incluso puede estimular la transmisión del VIH, al causar inflamación de las zonas genitales.

El uso correcto del condón21 Aprender a usar correctamente el condón es muy fácil pero implica seguir una serie de pasos. La lista de control que sigue describe los pasos que deben seguirse para usar el condón con máxima eficacia. ‘Controle el estuche para estar seguro que el condón no está roto o dañado. Controle la fecha de caducidad en el estuche para comprobar que no esté caducado (condones de látex con más de 5 años, ó más de 3 años si llevan nonoxynol-9 – no se deberían usar -). No utilice un condón que tiene aspecto caduco, seco o que ha cambiado de color (más oscuro). Abra el envoltorio cuidadosamente con los dedos para evitar la ruptura del condón. No utilice objetos punzantes como tijeras, los dientes o cuchillos. Para prevenir el intercambio de esperma o microorganismos entre los compañeros sexuales, no se debería tener contacto entre los órganos sexuales antes de que se coloque el condón.’ ‘Desenrolle el condón directamente sobre el pene erecto. Desenróllelo completamente hasta la base del pene. Muchos condones tienen en la punta un depósito para el esperma, si es así, se aconseja sujetar el condón firmamente por la punta desenrollándolo sobre el pene, para que no entre aire y quede espacio para el semen; sin embargo se necesitan investigaciones sobre los efectos de esta práctica en la ruptura o el deslizamiento del condón. Si desenrolla el condón poniéndolo por el revés y después lo pone del derecho, puede infectar el exterior con líquido preeyaculatorio que puede contener microorganismos causantes de ITS. Si se equivoca al ponérselo, tiene que tirar el condón y utilizar uno nuevo. Después de la eyaculación el pene tiene que retirarse en estado erecto. Sujete el condón por la base para prevenir que resbale al retirarlo y que así el semen llegue a entrar en la vagina. Después de quitar el condón no se debe mantener contacto entre los órganos sexuales, para evitar que el esperma o los microorganismos causantes de ITS que puedan quedar en el glande o en la uretra sean transmitidos. Anude el condón usado para

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que no se derrame el líquido y tírelo a la basura. Emplee para cada contacto sexual un condón nuevo. Nunca lave un condón para volver a usarlo, porque reduce considerablemente la calidad del látex.’ Para enseñar el uso correcto del condón, se aconseja el uso de un dildo de silicona. Muchos trabajadores sexuales tienen habilidades para desenrollar un condón en el pene erecto con la boca, a veces sin que lo sepan sus clientes.

distincción clara entre su vida profesional y su vida privada. El uso de condones en la vida privada es menos frecuente. Esta opción puede presentárseles a las trabajadoras sexuales como ‘información científica’: ‘Una investigación entre los trabajadores de sexo nos demuestra que ... .’ Una de las maneras en las que puede abordarse este debate sobre la vida privada, es hablar de que todos los trabajadores sexuales tienen relaciones sexuales no seguras en su vida privada. No obstante, muchos están al corriente de los riesgos y tienen relaciones sexuales seguras.

Los condones y lubrificantes con crema retardante La anestesia reduce la sensibilidad del pene y hace retardar la eyaculación. Eso aumenta el riesgo de lesiones en los órganos sexuales para los trabajadores sexuales.

El uso del condón en la vida privada Las ITS también pueden suceder fuera del trabajo sexual. Muchas trabajadoras sexuales hacen una

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La estrategia correcta en caso de ruptura del condón Es de una importancia capital hablar de la estrategia a seguir en caso de ruptura del condón. Sobre todo para las personas que se están iniciando y no saben lo que tienen que hacer si el caso se presenta. Los puntos más importantes de la conversación son: anticoncepción, ITS/VIH y sus consecuencias psicológicas.

Muchas mujeres que ejercen prostitución confían sólo en el condón para la anticoncepción, sobre todo las que trabajan de forma irregular. Hay que hacerles saber dónde pueden obtener la píldora del día siguiente y tienen que conocer que es preciso tomarla dentro de las 72 horas después del riesgo. Los problemas del condón son una buena oportunidad para hablar de la anticoncepción de forma amplia. Todas las mujeres que ejercen la prostitución deberían de disponer de anticoncepción, aunque no tengan pareja privada en ese momento. Algunas mujeres tienen tendencia a lavar minuciosamente la vagina porque se sienten sucias y quieren quitar el esperma. El lavado agresivo favorece el contacto del esperma con el cérvix y facilita, por lo tanto, la posible transmisión. Los productos de lavado agresivos pueden dañar la vulva y el cuello uterino y así aumentar el riesgo de transmisión. Lo mejor es sentarse en baño y dejar que actúe la fuerza de la gravedad. Hay que informar a las personas que ejercen la prostitución sobre los posibles signos y síntomas de las principales ITS y estimularlas a realizarse exámenes periódicos. Las pruebas para detectar infecciones bacterianas pueden hacerse después de quince días. Se pueden realizar pruebas para la sífilis y el VIH después de seis semanas. Si la persona implicada lo desea, puede repetir el examen contra el VIH después de tres meses. La vacunación actúa preventivamente. Los que recibieron por ejemplo una vacuna para el VHB no tienen que preocuparse por la hepatitis B en caso de ruptura del condón.

lo saben y tratan de sacar provecho de ello. A veces alguien se hace cliente fijo y la confianza hace que el umbral de uso del condón suba. El uso del condón en las relaciones privadas es excepcional. No hay que desaprobar nunca, aún cuando la persona sufra de ITS. Cada trabajador de sexo conoce los riesgos, pero tiene que buscar su posición y decidir usar o no el condón. Cada vez hay más personas en prostitución que hacen publicidad del sexo oral sin condón.

A veces puede considerarse el empleo de PEP (profilaxis post-exposición), en función del perfil de riesgo del cliente y el tipo de contacto sexual. Las reglas y disposiciones locales determinan su uso. A veces los trabajadores sexuales dicen haber sufrido una ruptura de condón, cuando en realidad no han usado condón con su cliente. Hay que evitar la desaprobación porque sólo lleva a que obtengamos respuestas socialmente aceptadas. Hay que adoptar una actitud neutra en relación al uso del condón.

Las razones contra el uso del condón Hay diversas razones para no usar un condón. La más citada es la presión del cliente, que amenaza con irse si no recibe lo que pide o que simplemente ofrece más dinero. Si alguien necesita urgentemente dinero, por ejemplo para procurarse drogas o liquidar deudas, es difícil negarse. Ciertos clientes

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6 Una mirada general a la salud

Muchas veces se reduce la salud de los trabajadores a preguntas sobre condones e ITS. Pero también hay problemas o preguntas psicológicas, sociales, económicas o legales. Además los problemas de salud exigen una aproximación holística. En la mayoría de las sociedades el trabajo de sexo no es una forma moralmente aceptable de adquisición de ingresos. Todas las personas implicadas en el trabajo de sexo son influidas por la tensión y el desequilibrio entre teoría y práctica. Muchos problemas psicológicos nacen del rechazo de la sociedad a considerar el trabajo de sexo como una elección moralmente aceptable.

Los estigmas del trabajador sexual, del homosexual, del inmigrante Los estigmas del trabajador sexual crea muchos problemas en la vida diaria. Los propietarios pueden rehusar alquilarles una casa o un apartamento. Es difícil encontrar trabajo fuera de la prostitución porque muchos patronos no quieren contratar a (antiguos) trabajadores sexuales. Además muchas de estas personas cuentan con antecedentes

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penales, ya que a causa de su trabajo entran en contacto con la policía y contravienen las reglas. Muchos patronos, sobre todo en el sector público, exigen la ausencia de antecedentes penales. Establecer una nueva relación en la vida privada también es difícil. A veces la familia y los amigos evitan el contacto porque tienen miedo al estigma. El trabajador sexual corre el riesgo de interiorizar

los estigmas de la sociedad resultando en una autoimagen negativa. En muchas culturas, además de no aceptarse la prostitución, tampoco se acepta la homosexualidad, por lo que los trabajadores sexuales varones experimentan muchas veces este doble estigma. Este es también el caso para las personas inmigrantes, ya que como tales, son vistos como amenazas para la sociedad y el orden moral.

Una doble vida El resultado de los estigmas de la prostitución es que las personas que la ejercen muchas veces viven en dos mundos: el de la vida profesional y el de la vida privada. La separación entre estos dos mundos puede crear mucho estrés psicológico. En contraste

con la mayoría de la gente que trabaja, las personas que están en prostitución no siempre pueden contar a sus familiares cómo ha ido su jornada laboral. No pueden hablar de los temas que les interesan, por ejemplo, del ‘sexo seguro’ y el uso del condón en la relación privada.

La violencia, la humillación y la falta de respeto En 2001, 83 mujeres que ejercían la prostitución participaron en Gante (Bélgica) en una encuesta de EUROPAP. Calificaron de negativa la falta de respeto por parte de sus clientes. La principal respuesta cuando se les preguntó lo que cambiarían fue que aumentara el respeto de los clientes22 hacia ellas. El tabú sobre la prostitución y la legislación represiva

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existente en muchos países hacen creer a policías y otros agentes del orden que tienen derecho a ser descorteses y a humillar a los trabajadores sexuales. No hay mucha distancia entre la falta de respeto y la violencia y esta amenaza constante provoca estrés. No es extraño que personas que ejercen la prostitución hayan sido obligadas a practicarla a la fuerza, tanto por esos agentes, como por proxenetas y la propia pareja. Los clientes tratan en muchas ocasiones a las trabajadoras sexuales como objetos, sin respeto ninguno. Todo esto tiene una importante repercusión sobre la salud mental.

Identidad sexual El trabajador sexual varón puede tener dificultades con su rol sexual si es homosexual. El heterosexual

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puede tener problemas para practicar sexo con otro hombre. Las mujeres lesbianas pueden tener problemas con el sexo heterosexual y las mujeres heterosexuales con los shows lesbianos. Si la identidad sexual no es clara, el trabajo sexual supone una fuerte confrontación que causa estrés psicosocial.

Un trastorno sexual Para ciertos trabajadores sexuales hay una relación entre su trabajo y un problema sexual. No es fácil encontrar a un terapeuta sexual experto que pueda situar un trastorno sexual en el contexto amplio de la prostitución, teniendo en cuenta la historia individual de la persona que la ejerce. Es de nuestra incumbencia como profesionales de la salud, poder derivar a estas personas a un especialista adecuado.

La inmigración Muchas personas que están en prostitución no trabajan en el lugar donde viven, a veces tampoco dentro de su propio país o cultura. Además de los problemas que la prostitución conlleva automáticamente, la adaptación a una nueva sociedad provoca problemas psicosociales añadidos. Problemas como del estatuto jurídico, el acceso a los servicios y las dificultades de acceder al mundo laboral ocasionan mucho estrés. A todo eso se añade la confrontación con la discriminación y el racismo.

Los transgéneros En ciertos lugares, una parte considerable de las personas que ejercen prostitución es transgénero. Este colectivo tiene sus propios problemas, entre otros problemas legales, la discriminación y el acceso a la atención sanitaria. Hay que buscar y conocer servicios y profesionales a los que puedan ser derivadas estas personas.

Posibilidades de carrera después del ejercicio de la prostitución Las personas que ejercen la prostitución normalmente necesitan ayuda para cambiar de trabajo o tienen que adquirir formación para encontrar trabajo. En estos casos, una buena red de referencias es un instrumento esencial. El sueldo, la regularidad y la jerarquía de un trabajo regular pueden causarle problemas al trabajador sexual, que dispone de buenos ingresos en un trabajo flexible.

Los lados positivos del trabajo sexual Ofrecer un servicio importante, el dinero, el lujo, conocer personas, el ambiente, los viajes, la aventura, ... no siempre es una vida de preocupaciones. La prostitución no está vinculada por definición con una vida problemática. Si se pregunta por los aspectos positivos de esta actividad, se cita el contacto con los colegas y el ambiente positivo entre colegas, además del dinero que se gana. Ciertas mujeres mencionan que aprenden mucho del contacto con sus clientes y sus maneras diferentes de pensar. Otras se enorgullecen de que su trabajo tiene una función social importante.

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Los otros problemas de los y las profesionales del sexo

La lista que sigue no es exhaustiva, pero ilustra bien la diversidad de los temas.

la vagina. La esponja natural es menos higiénica y a veces hay partes que no salen, lo que puede dar lugar a infecciones.

Higiene menstrual y uso de esponjas La mayoría de las mujeres que ejercen la prostitución siguen trabajando durante la menstruación. Algunas emplean esponjas vaginales para evitar el sangrado durante el contacto sexual. No existen datos sobre la seguridad de esta práctica, pero debería aconsejarse a las mujeres usar esponjas secas, sin cremas espermicidas o viricidas. Estas cremas pueden causar irritaciones vaginales. No se puede usar la esponja más de ocho horas y sólo debe usarse una vez, de preferencia con un lubrificante para evitar la sequedad de

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Higiene general Muchas veces las personas que ejercen prostitución se lavan demasiado y con sustancias químicas fuertes. El lavado repetido de los órganos genitales y también de la piel y de las manos, puede dañar las características protectoras naturales de la piel y las mucosas. Hay que disuadir a los trabajadores sexuales de la realización de estas prácticas nocivas, atendiendo a su origen. También hay que proponer las adecuadas alternativas.

Las sustancias químicas, las duchas vaginales y la vagina seca Algunas mujeres usan productos químicos para limpiar su vagina después de un contacto sexual, para secarla antes de mantener relaciones o para mantenerla cerrada. Algunos productos irritan la mucosa vaginal y promueven la infección. No es adecuado lavar la vagina ni introducir sustancias químicas. Si las mujeres no aceptan este consejo, hay que animarlas a que reduzcan lo más posible estos lavados. Algunos médicos recomiendan el uso de productos vaginales con pH ácido porque ofrecen una protección contra la vaginosis bacteriana.

La higiene anal Los trabajadores del sexo que tienen contactos de sexo anal siempre tienen que usar bastante lubrificante. Es muy importante evitar las pequeñas heridas o la ruptura del esfínter anal. La ruptura es difícil de curar, incómoda y aumenta el riesgo de infecciones. Si se toca la región anal con los dedos, es importante tener una buena higiene de las manos: es recomendable lavarse las manos con jabón para evitar la transmisión de infecciones intestinales. Las duchas anales pueden contribuir a dañar el recto.

La higiene de la vejiga Para evitar las infecciones de la vejiga (la cistitis) se recomienda beber bastante y orinar después del contacto sexual.

El piercing El piercing debe hacerse en condiciones higiénicas. El piercing de órganos genitales puede dificultar el uso correcto del condón.

El uso/abuso de alcohol y drogas El consumo de alcohol y otras drogas no sólo tiene efectos físicos, sino que también influye en el comportamiento. Toda persona tiene sus razones para consumir, también las personas que ejercen la prostitución, pero tienen que conocer los riesgos del uso de drogas en el trabajo. El alcohol y las drogas pueden facilitar el trabajo, pero comprometen las reglas del sexo seguro. En ciertas formas de prostitución el consumo de alcohol con los clientes representa una parte considerable de los ingresos. Aunque no pueda recomendárseles el cese del

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consumo de alcohol, podría ayudárseles a encontrar maneras creativas de reducir su ingesta en presencia del cliente.

Una vida irregular Muchas personas ejercen la prostitución con horarios irregulares, habitualmente por la noche, esto les dificulta ejercer su papel de padres. La mayoría de las personas que están en prostitución son jóvenes y no se dan cuenta de que, en general, los problemas de salud no surgen sino después de un largo período de trabajo duro e irregular, con escaso tiempo para el descanso. Las malas costumbres en la alimentación, el tabaco, el alcohol, la falta de sueño y de ejercicio físico contribuyen a crear una sensación general de cansancio. Hay quienes creen en píldoras mágicas que dan la solución a todos los problemas, por lo que acuden al profesional de la salud pidiéndole que le prescriba esas píldoras mágicas (en general somníferos) y no aceptarán la información de que ninguna píldora puede evitar o curar el cansancio a largo plazo. No obstante, el profesional de salud debe mantener un comportamiento de prescripción claro y sólo prescribir los tratamientos médicos adecuados.

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La anticoncepción Los condones no sólo reducen el riesgo de transmisión de infecciones, también son un medio de anticoncepción. Pero el uso exclusivo de condones no es un método de anticoncepción fiable. Sobre todo en prostitución existe un riesgo considerable de ruptura del condón. Por eso se recomienda usar un segundo método anticonceptivo. Los médicos tienen que conocer los métodos más importantes de anticoncepción y discutir en qué medida convienen al paciente. La espiral (DIU), por ejemplo, es poco útil para la mayoría de las mujeres que ejercen la prostitución, ya que puede aumentar el riesgo de complicaciones en caso de una ITS. Por el contrario, otras mujeres se sienten bien usándola y son muy conscientes de sus riesgos. El uso de progestágenos, y sobre todo de preparados que actúan a largo plazo, puede causar hemorragias crónicas, lo que es otro problema en la prostitución.

El embarazo La mayoría de las mujeres en prostitución tienen entre 20 y 30 años y muchas tienen en un momento dado el deseo de quedarse embarazadas. Algunas quieren seguir trabajando, lo cual puede

son: el uso de alcohol y otras drogas durante el embarazo, los controles prenatales, el lugar del parto y el seguro médico para la madre y el niño.

La cirugía estética Muchas personas en prostitución expresan el deseo de hacerse atractivas para los clientes mediante la cirugía estética. El aumento mamario, la liposucción y el lifting no son operaciones excepcionales en el contexto de la prostitución. Usted debe decidir si la asistencia sanitaria que ofrece incluye también la cirugía estética. Un esfuerzo mínimo sería derivar a estas personas a una clínica de referencia de confianza donde el interés por el paciente prevalezca sobre el interés por el dinero. No es infrecuente que los trabajadores sexuales sean víctimas fáciles de las clínicas sin escrúpulos que cobran sus servicios a precios exorbitantes.

traerles algunos problemas concretos. No pueden utilizar contracepción de apoyo. Cuando quedan embarazadas, necesitan estar seguras de que su pareja es el padre. En caso de ruptura de condón se pueden presentar dos situaciones: quedan embarazadas de su pareja y corren el riesgo de una transmisión de ITS, o todavía no están embarazadas y toman la píldora del día siguiente. No siempre resulta claro que la mujer estuviera embarazada de su pareja en el momento de la ruptura de condón. Esta inseguridad puede evitarse tomando la píldora del día siguiente. Si esto no sucede y la mujer no sabe de quién se embarazó, si de su pareja o de un cliente, esto puede llevarla a realizarse un aborto. Otras veces sólo lo descubre en el momento de dar a luz, lo que da lugar a todas las consecuencias imaginables. Es necesario hablar con la mujer de este tema antes de que el deseo de embarazo se presente. Puede hablarse de ello durante la discusión general sobre la contracepción. Se puede aconsejar a la mujer que rehuse el sexo vaginal por una quincena durante la ovulación. Ciertas mujeres prefieren parar el sexo vaginal hasta el embarazo. Un punto importante de discusión es la pregunta sobre si se puede seguir trabajando durante el embarazo y cuánto tiempo. El embarazo no impide los contactos sexuales. Sin embargo, ciertas ITS pueden transmitirse al feto. En caso de pérdida de sangre la mujer tiene que parar el trabajo y consultar al médico. Otros puntos de discusión

Conocimiento de la anatomía Las personas que conocen su cuerpo y saben qué signos y síntomas son importantes normalmente tienen una salud mejor. Gracias al material de prevención adaptado aprenden a conocer mejor su cuerpo. La conciencia de su propio valor creciente ayuda a demarcar los límites en el trabajo sexual y a reducir las transgresiones.

Las hormonas Las personas transgéneros que ejercen la prostitución tienen necesidades específicas de salud. A veces pedirán su consejo o ayuda, por ejemplo, para obtener inyecciones hormonales. De nuevo usted tiene que determinar los límites de su oferta de servicios sanitarios y decidir si quiere ofrecer formas más especializadas. Si no, hay que derivarles a servicios o personas fiables.

Los antibióticos En ciertas sociedades la gente compra medicinas como los antibióticos en el mercado libre. Emplean los antibióticos porque tienen síntomas y creen que pueden evitar la transmisión de enfermedades de esta manera. Usted tiene que saberlo y hacer preguntas explícitas. Si prescribe medicinas, no dé más que lo necesario para evitar la reventa en el mercado negro. Explique bien que se debe tomar la cantidad completa de los antibióticos que se prescriben.

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Nota final Las recomendaciones de esta guía no son definitivas y pueden modificarse posiblemente con el tiempo. Sin embargo esperamos que estas prácticas directrices aumenten la calidad de la atención sanitaria para las y los trabajadores sexuales. El profesional de la salud debe conocer las particularidades del trabajo y los riesgos de las personas que ejercen prostitución. No obstante, una buena relación de respeto mutuo es la base del éxito en la asistencia sanitaria. Estamos abiertos a todas las aportaciones que puedan hacerse a este texto. Pueden enviarse al representante de Europap en su país o al redactor ([email protected]).

Lista explicativa de abreviaturas VIH VHB VHA VHC VPH VHS ITS SM PEP DIU ENMP TAMPEP

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Virus de Inmunodeficiencia Humana Virus Hepatitis B Virus Hepatitis A Virus Hepatitis C Virus del Papiloma Humano Virus del Herpes Simple Infecciones de Transmisión Sexual Sadomasoquista Profilaxis post-exposición Dispositivo IntraUterino European Network Male Prostitution Transnational AIDS/STD prevention among migrant prostitutes in Europe

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Colofón Guía sobre los y las profesionales de sexo.Directrices prácticas para profesionales de salud.

Julio de 2003 Elaboraron estas directrices: Lucie Van Mens (Holanda), Elena Kabakchieva (Bulgaria), Justin Gaffney y Helen Ward (Inglaterra), Alexandra Chaveiro (Portugal), Rudolf Mak, Martine Claeyssens, Ans Traen, An Mortier (Bélgica) y Heidrun Nitschke (Alemania). Redactor: Rudolf Mak (Bélgica) Producción y traducciones: Verbal Vision vzw ([email protected]), www.kern02.com. Con el apoyo financiero de la Comisión Europea, DGV. La Comisión Europea y sus representantes no son responsables del contenido de esta guía. Esta guía se ha traducido al neerlandés, inglés, alemán, finlandés, sueco, noruego, danés, francés, italiano, español, portugués y griego. Para cada idioma se distribuyeron 50 ejemplares y se puede obtener el folleto digital en www.europap.net. © The European Network for HIV/STD prevention in Prostitution (EUROPAP) Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación incluidas las ilustraciones puede ser reproducida sin permiso del editor y sin mencionar la fuente. Dirección de contacto: Dr. Rudolf Mak Vakwerkgroep Maatschappelijke Gezondheidskunde, Universiteit Gent De Pintelaan 185, 9000 Gent, België. Tel. 00 32 9 240 36 16, fax 00 32 9 240 49 94 [email protected]

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Practical guidelines for delivering health services to sex workers Gids over sekswerkers. Praktische richtlijnen voor gezondheidswerkers. Veiledning til sexarbeidere. Praktiske retningslinjer for helsearbeidere. Tiedote seksityöntekijöistä. Käytännön ohjeita terveydenhuoltoalan ammattilaisille. Vejledning for prostituerede. Praktiske retningslinier for sundhedsarbejder. Guide pratique d’actions de santé pour travailleurs du sexe. Guía sobre los y las profesionales de sexo. Directrices prácticas para profesionales de salud. Leitfaden für Health Working mit Sexarbeiter/innen. Praktische Hinweise für Heathworker/innen. Vademecum per operatori di prevenzione sanitaria. Linee guida pratiche per fornire dei servizi sanitari agli operatori del sesso. Guia prático para a prestação de cuidados de saúde aos trabalhadores do sexo. Handledning om sexarbetare. Praktiska riktlinjer för dig som arbetar inom hälsovården. √‰ËÁfi˜ ÁÈ· ¿ÙÔÌ· Ô˘ ÂÚÁ¿˙ÔÓÙ·È ÛÙË µÈÔÌ˯·Ó›· ÙÔ˘ ÛÂÍ. ¶Ú·ÎÙÈΤ˜ Ô‰ËÁ›Â˜ ÁÈ· §ÂÈÙÔ˘ÚÁÔ‡˜ ÀÁ›·˜.