Estudios De Imagen Del Hombro Y Codo.docx

Estudios de imagen del hombro y codo HOMBRO Radiografías simples - Indicaciones: las radiografías simples son adecuadas para los pacientes que presentan dolor del hombro y antecedentes de traumatismo, luxación, dolor nocturno o dolor crónico. - Serie radiológica del hombro: la serie estándar para el estudio del hombro incluye la proyección anteroposterior verdadera en el plano escapular, la proyección anteroposterior, una proyección axilar y la proyección escapular en Y. - Proyección anteroposterior verdadera en el plano escapular: permite visualizar el troquíter (tuberosidad mayor) de perfil. El haz de rayos X se dirige perpendicular al plano de la escápula y el brazo se coloca en rotación neutra con el hombro en ligera abducción (carga dinámica sobre el manguito y el deltoides). Con ello pueden descubrirse desplazamientos de la epífisis proximal del húmero. - Proyección anteroposterior: el brazo se coloca en rotación interna. En esta proyección se visualizan la cara posterior del troquíter mayor y el troquín de perfil. El haz de rayos X se dirige perpendicular al plano coronal del cuerpo. - Proyección axilar: pasada por alto con frecuencia, con esta proyección pueden detectarse luxaciones posteriores del hombro ocultas bloqueadas en pacientes que presentan rotación externa pasiva. La proyección axilar aporta buena visualización de la apúfisis coracoides, el acromion y el tercio externo de la clavícula. - Proyección escapular en Y: esta proyección puede poner de manifiesto osteofitos coracoacromiales, que están muy en relación con la presencia de patología del manguito rotador. Es una proyección complementaria útil para apreciar las luxaciones y subluxaciones de la articulación glenohumeral. También permite ver alteraciones del cuerpo de la escápula (p. ej. osteocondromas, fracturas) y la forma del acromion. Proyecciones radiológicas especiales del hombro Proyección

Indicación

Técnica

Serendipia

Articulación esternoclavicular

Decúbito supino, proyección centrada en el esternón con angulación cefálica de 40°

West Point

Pérdida ósea en la glenoides anterior

Decúbito prono con el hombro afectado elevado sobre la mesa. Proyección centrada en la axila con el haz de rayos dirigido 25° caudal y 25° medial

Zanca

Articulación acromioclavicular

Decúbito supino. Proyección AP centrada en la articulación acromioclavicular con angulación cefálica de 10°. Debe usarse la mitad del voltaje del habitual en las radiografías AP de hombro (proyección de tejidos blandos)

Stryker

Evaluación de la lesión de Hill-Sachs

Decúbito supino con el brazo afectado por encima de la cabeza con los dedos por detrás. Proyección centrada sobre la apófisis coracoides con angulación cefálica de 10°

Oblicua apical

Evaluación del reborde glenoideo si hay inestabilidad

Paciente sentado, la placa se coloca posterior y paralela a la espina de la escápula. El haz de rayos se dirige a 45° del plano del tórax con angulación caudal de 45°

Parámetros radiográficos normales: - La distancia acromiohumeral normalmente es de 7 a 14 mm. La anchura del espacio articular glenohumeral debe ser simétrica en ambas partes, superior e inferior. - La distancia coracoclavicular normalmente es de 1,1 a 1,3 cm.

- La clasificación de Neer de la morfología del acromion es la siguiente: tipo I (plano), tipo II (curvado) y tipo III (ganchudo). Se ha visto que la morfología del acromion de tipo III se correlaciona con la presencia de compromiso del manguito rotador, pero no puede deducirse de ello relación causal. Esta clasificación tiene pobre concordancia interobservadores. Tomografía computarizada Indicaciones: - Pérdidas óseas glenoideas: la tomografía computarizada (TAC) con reconstrucciones tridimensionales es la técnica de imagen avanzada de elección para determinar la extensión de la pérdida ósea de la cavidad glenoidea en el contexto de la inestabilidad del hombro. - Desviaciones de la glenoides: la TAC con reconstrucciones tridimensionales es la técnica de imagen avanzada de elección para estudiar las desviaciones y el contenido óseo de la cavidad glenoidea. Se ha demostrado que la reconstrucción tridimensional es más precisa que las imágenes bidimensionales para esta patología. - Fracturas: la TAC sirve para evaluar más a fondo las fracturas complejas del húmero proximal y la cavidad glenoidea, pues permite identificar los patrones de fractura y cuantificar el desplazamiento de los fragmentos, todo !o cual puede influir sobre las decisiones de tratamiento. La TAC apenas mejora la fiabilidad del sistema de clasificación de Neer. - Patología de los tejidos blandos: la TAC en este caso se indica sólo en los pacientes en quienes no es posible practicar resonancia magnética (RM). La TAC simple permite evaluar el estado de los vientres musculares de los rotadores. La artrografía con TAC puede detectar desgarros transversales del manguito rotador o evaluar su cicatrización tras la reparación. - Articulación esternoclavicular: la TAC puede indicarse para confirmar la sospecha de luxaciones de la articulación esternoclavicular.l Las lesiones de las estructuras vasculares circundantes pueden evaluarse inyectando contraste intravenoso. Con la TAC también puede aclararse si una lesión de la articulación esternoclavicular es una fractura clavicular fisaria medial, lesión frecuente en adolescentes y jóvenes. Resonancia magnética Indicaciones. - Lesión de Bankart: la mejor manera de apreciar la patología de la cápsula y el labrum glenoideo es la RM con inyección de gadolinio intraarticular. - Lesiones anteroposteriores del labrum glenoideo superior (SLAP): la RM sin contraste tiene escasa sensibilidad para detectar las lesiones SLAP; es preferible la RM con contraste. Para corroborar los hallazgos de la RM es esencial la correlación con la clínica y el examen físico. - Quistes espinoglenoideos: la RM es el método diagnóstico de elección. La ecografía del hombro no ha demostrado gran eficacia para detectar los quistes espinoglenoideos. - Patología del manguito rotador: con la RM puede estudiarse todo el espectro de lesiones que comprende la patología del manguito rotador. - Los desgarros del manguito se ven mejor en las secuencias ponderadas en T2. - La magnitud de la retracción del desgarro se aprecia mejor en las imágenes del plano coronal. - La anchura (anterior-posterior) del desgarro se aprecia mejor en las reconstrucciones sagitales. - Pueden verse el edema y el engrosamiento del tendón del manguito rotador debidos a tendinosis. - La degeneración grasa del manguito rotador se aprecia mejor en las secuencias ponderadas en T1 sagitales al nivel de la base de la apófisis coracoides. - Los desgarros parciales pueden estar localizados en la zona bursal o en la articular; la mejor manera de dilucidarlo es la artrografía con RM (artro-RM). - Rotura del pectoral mayor: el diagnóstico es en gran medida clínico, aunque la RM puede contribuir a distinguir los desgarros parciales de los completos. - Desgarros de la cabeza larga del bíceps: estas lesiones se ven mejor en la RM axial. Si el tendón está luxado medialmente a la corredera bicipital, hay que sospechar desgarro del músculo subescapular. Ecografía Indicaciones:

- Sospecha de patología del manguito rotador o del tendón del bíceps. Ventajas: - Incruenta: puede practicarse directamente en la propia consulta. - Puede realizarse en pacientes con contraindicaciones a otros métodos diagnósticos (ej. alergia a contrastes, implantes/marcapasos, claustrofobia que no es posible de manejar). - Alta precisión para detectar desgarros parciales y completos del manguito rotador. - Es muy útil en pacientes operados (ej. tras reparación del manguito rotador o artroplastía total de hombro). - Más barata que la RM. - Mayor grado de satisfacción del paciente que con la RM. - En las reoperaciones de reparación del manguito puede ser más adecuado el estudio dinámico para distinguir entre tejido de la bursa o cicatricial del verdadero tendón del manguito. Inconvenientes: - Depende mucho de la experiencia de quien la practica. - No permite visualizar las estructuras intraarticulares. - Requiere mover el hombro durante la evaluación, lo que a veces no es fácil en hombros rígidos. Rendimiento diagnóstico de la ecografía y la resonancia magnética para diagnosticar los desgarros completos del manguito rotador Parámetro

Ecografía (%)

Resonancia magnética (%)

Sensibilidad

98

100

Especificidad

80

68

Valor predictivo positivo

90

85

Valor predictivo negativo

95

100

Precisión diagnóstica

94

89

Codo Radiografías simples - Proyecciones estándar: deben obtenerse siempre las proyecciones ortogonales del codo. Las proyecciones anteroposterior y lateral son estándar; en caso necesarios se practican también las proyecciones oblicuas interna y externa. - Indicaciones: las radiografías simples son adecuadas para evaluar los patrones de fracturas e inestabilidad más simples y descartar procesos degenerativos en el codo sin antecedentes traumáticos. - Fracturas ocultas: debe sospecharse fractura oculta cuando el signo de la almohadilla grasa anterior es claramente visible en la proyección lateral. - Inestabilidad: es necesaria la proyección lateral precisa para confirmar la congruencia de la reducción de las fracturas humerocubitales. El signo de la caída del brazo se ve en los casos de inestabilidad del codo cuando la articulación humerocubital muestra asimetría; este signo sugiere rotura importante del ligamento colateral o de los tejidos blandos. - Artrosis: es característica la presencia de osteofitos en los extremos de la apófisis coronoides y del olécranon; también se ve pérdida de la concavidad de la cabeza del radio, de la apófisis coronoides y de la fosa olecraniana. A veces hay cuerpos libres en los compartimentos anterior o posterior. En las artrosis suele estar conservado el espacio articular humerocubital. - Artritis inflamatorias o postraumáticas: la pérdida del espacio articular humerocubital apunta a estos diagnósticos.

Tomografía computarizada Indicaciones: - Evaluación de fracturas intraarticulares complejas: cóndilo y tróclea, fracturas de la cabeza del radio desplazadas, fracturas supracondíleas de la epífisis distal del húmero. - Lesiones de la tríada terrible. - Luxofracturas del codo que afectan al olécranon. - Artrosis del codo grave. - Sinostosis radiocubital proximal. - Osificación heterotópica. Resonancia magnética - Está indicada para estudiar ciertas lesiones agudas y crónicas de tejidos blandos o problemas intraarticulares. - Ligamento colateral cubital medial: puede presentar lesiones proximales, distales o en su parte media. La artrografía con RM permite detectar con precisión los desgarros completos. También se recomienda la artrografía para detectar lesiones osteocondrales. - Ligamento colateral cubital lateral: en la inestabilidad aguda del codo, este ligamento típicamente está desgarrado del lado humeral junto con el extensor común. La RM no es adecuada para los casos de inestabilidad rotatoria posterolateral crónica. - Lesiones del bíceps y del tríceps distales: tanto para los desgarros parciales como para los completos. - Osteocondritis disecante: útil para etapificar la enfermedad. - Reducción no concéntrica del codo tras luxación aguda (fragmentos osteocondrales incarcerados). - Artropatía inflamatoria. - Plica sintomática. Ecografía - La ecografía no tiene mucha utilidad en la patología del codo. - Indicaciones: - Puede mostrar lesiones de los tendones distales del bíceps y el tríceps. - Se ha utilizado para evaluar desgarros del ligamento colateral cubital en atletas lanzadores.