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PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN TIROIDEA Espejo Valderrama, S. León Inostroza, A. León Polo, A.

RESUMEN Las principales enfermedades asociadas a la glándula tiroides son el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la tiroiditis. Para evaluar la función tiroidea, las personas sanas y enfermas se realizan diferentes exámenes que en conjunto es llamado Perfil tiroideo que incluye a pruebas sanguíneas tales como T3, T4 y TSH. Además existen pruebas no sanguíneas como la captación de yodo reactivo (RAIU). Este artículo brinda información que engloba a la variedad de pruebas que son realizadas para el diagnóstico de enfermedades tiroides y su posible tratamiento. ABSTRACT The main diseases associated with the thyroid gland are hypothyroidism, hyperthyroidism and thyroiditis. For evaluating the thyroid function, healthy and sick people perform different tests that together is called thyroid profile that includes blood tests such as T3, T4 and TSH. Also there are non-blood tests such as reactive iodine uptake test (RAIU). This article provides information that encompasses the variety of tests that are performed for the diagnosis of thyroid diseases and their possible treatment. RESUMO As

principais

doenças

associadas

à

glândula

tireóide

são

hipotireoidismo,

hipertireoidismo e tireoidite. Para avaliar a função tireoidiana, as pessoas saudáveis e doentes realizam diferentes testes que, juntos, são chamados de perfil da tireoide, que inclui exames de sangue, como T3, T4 e TSH. Além disso, existem testes não sanguíneos, como a captação reativa de iodo (RAIU). Este artigo fornece informações que abrangem a variedade de testes que são realizados para o diagnóstico de doenças da tireóide e seu possível tratamento.

INTRODUCCIÓN La glándula tiroides se encarga de la producción de las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), siendo éstas metabólicamente activas en su forma libre (T3L y T4L), las cuales son necesarias para la diferenciación celular y el crecimiento del organismo. El buen funcionamiento de las vías metabólicas depende de estas hormonas, ya que tienen efectos específicos sobre diferentes órganos, manteniendo la homeostasis entre todos los tejidos. El diagnóstico de esta alteración, no solo se basa en la clínica del individuo, sino que se hace necesario la detección de las concentraciones plasmáticas de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), T3L y T4L mediante análisis bioquímico.1,2 Las hormonas tiroideas (HT), únicos compuestos que contienen yodo con actividad biológica, poseen dos funciones importantes: son determinantes cruciales del desarrollo normal, especialmente del sistema nervioso central (SNC), en animales y seres humanos en desarrollo y conservan la homeostasia metabólica, en adultos, al afectar la función de casi todos los sistemas. Para satisfacer esos requerimientos, hay grandes reservas preformadas dentro del tiroides. El metabolismo de las HT ocurre principalmente en el hígado, aunque también hay metabolismo local en tejidos blanco, como el cerebro. Las concentraciones séricas de HT, se regulan mediante la hormona hipofisaria tirotropina (TSH), en un sistema de retroalimentación negativa clásico.3 Los trastornos tiroideos son frecuentes y constan de dos presentaciones generales: trastornos o cambios del tamaño o forma de la glándula que comúnmente se llama bocio y Trastornos de la función o secreción de hormonas tiroideas, que puede estar aumentada (hipertiroidismo), disminuida (hipotiroidismo), o puede estar normal (eutiroidismo). El paciente con hiper o hipofunción manifiesta suelen llegar al médico con manifestaciones clínicas notorias.3

GENERALIDADES Las hormonas tiroideas son las que regulan el crecimiento y participan en varios procesos de homeostasia, sin embargo, pueden verse alteradas principalmente por factores genéticos y autoinmunes (tiroiditis) y estas, pueden llevar a una hiperactividad o hipoactividad, llevando a hipertiroidismo o hipotiroidismo.4 El hipertiroidismo es un estado hipermetabólico que resulta del exceso de síntesis y liberación de hormonastiroideas procedentes de la glándula tiroidea (1). La incidencia general del hipertiroidismo ha sido estimada en 0,05 - 0,10% de la población general.

Ocurre a cualquier edad y es más común en mujeres. La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves (EG)(60 - 90 %), una enfermedad autoinmune, en la cual existen anticuerpos contra el receptor de TSH, resultando en una estimulación permanente de la glándula tiroidea que causa incremento de la síntesis yliberación de hormona tiroidea y crecimiento glandular. La segunda causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad nodulartiroidea (ENT), compuesta por el bocio multinodulartóxico (BMT) y el nódulo tiroideo tóxico (NTT), que se caracterizan por nódulos funcionantesautónomos. La ENT es más frecuente en personas mayores a 40años y procedentes de áreas con deficiencia de yodo.4 El Hipotiroidismo congénito primario, es la forma más común; este el resultado de defectos en el desarrollo de la glándula tiroides, como la agenesia o disgenesia; o debido a las interrupciones de la biosíntesis de la hormona, denominado dihormonogénesis. En el 80% de los casos, un defecto estructural está presente: una glándula ectópica en ocasiones lingual o en posición craneal; con hipoplasia o en ausencia completa. Por su parte, el HC secundario o central, es causado por deficiencias en la hormona TSH, por ejemplo, en pacientes con anormalidades estructurales o insuficiencia de la glándula pituitaria o el hipotálamo4-6. Con el tiempo, los niveles de TSH de corte utilizados en el diagnóstico confirmatorios se han reducido, lo que lleva al diagnóstico de esta enfermedad en los pacientes que presentan elevados niveles de la hormona, sin disminución de las concentraciones de hormona tiroidea periférica o síntomas clínicos visibles. Esta forma leve de HC se produce como resultado de un aumento transitorio o permanente de los niveles de TSH y ha sido nombrado ‘hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, dado que esta condición no refleja un verdadero estado de hipotiroidismo, ni causa un defecto en el desarrollo obvio, esta forma sería etiquetada con más precisión como “hipertirotropinemia”5 Tiroiditis es un término general que se refiere a la “inflamación de la glándula tiroides”. La tiroiditis incluye un grupo de trastornos individuales todos los cuales causan inflamación de la tiroides y como resultado producen distintas presentaciones clínicas., siendo la más frecuente la tiroiditis de Hashimoto Si bien la tiroiditis más frecuente es la de Hashimoto de naturaleza autoinmune, existe una variedad de tiroiditis no autoinmunes de distinta etiología que pueden presentarse bajo dos formas diferentes: a) un grupo de patologías caracterizado por la presencia de inflamación, que cursan como procesos agudos con dolor tiroideo severo (tiroiditis subaguda y tiroiditis infecciosas) y, b)

condiciones en las cuales la inflamación no es clínicamente evidente, cursando sin dolor y manifestándose primariamente con disfunción tiroidea o por la presencia de bocio (tiroiditis inducida por fármacos y tiroiditis de Riedel)6 PERFIL TIROIDEO El perfil tiroideo son las pruebas que permiten valorar la funcionalidad de la glándula tiroides, encargada de producir hormonas T3 y T4. En el estudio de las lesiones nodulares de tiroides, las dosificaciones hormonales permiten evaluar el estado funcional de la glándula, y para ello se determina la tiroxina 4 (T4t). Cuando los resultados son normales, significa que existe una función tiroidea normal; si son elevados, hay probabilidad de hiperfunción (se debe recordar que el embarazo y la administración de estrógenos aumentan los niveles de T4t), y si están disminuidos puede existir hipofunción. En estos casos también se debe indicar dosificación de la hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) plasmática, que, de estar elevada, confirmaría la génesis primaria o tiroidea del hipotiroidismo. Si la TSH estuviese disminuida se requiere evaluar la función hipotálamo-hipofisaria.7 PRUEBAS SANGUÍNEAS PRUEBA TSH El análisis de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es la prueba más confiable para diagnosticar hipotiroidismo e hipertiroidismo primario. La TSH sérica confirma o excluye el diagnóstico de todos los casos de hipotiroidismo primario, pero no es una prueba confiable para el hipotiroidismo secundario (central) porque los niveles de TSH pueden ser bajos, normales o ligeramente elevados en personas con este trastorno. La concentración de TSH refleja con precisión el reemplazo de T4 en pacientes con hipotiroidismo primario y es el mejor marcador para evaluar y controlar la dosis de T4. Los niveles séricos de TSH, o tirotropina, también se usan para diferenciar entre el hipotiroidismo relacionado con la tiroides y el hipotiroidismo relacionado con la hipófisis. El nivel de TSH está elevado en el hipotiroidismo tiroideo y disminuye notablemente en el hipotiroidismo hipofisario. 8,9 La prueba de TSH se ha utilizado para el diagnóstico de la disfunción tiroidea, especialmente en casos de insuficiencia tiroidea mínima (hipotiroidismo subclínico). Se recomienda realizarse la prueba cada cinco años en sujetos mayores de 35 años. También se recomienda realizarse la prueba rutinaria de TSH en mujeres embarazadas porque el

hipotiroidismo no detectado durante el embarazo puede afectar el neurodesarrollo fetal y la supervivencia y se asocia con hipertensión y toxemia.8 Grandes cambios en la concentración sérica de TSH son producidos por pequeños cambios en la concentración de hormona tiroidea (TH) libre, esto debido a que la secreción de TSH pituitaria regula la secreción de T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina), que ejercen una retroalimentación negativa logarítmica lineal sobre los tirotropos hipofisarios. Por lo tanto, TSH es el mejor indicador de cambios sutiles en la producción de hormonas tiroides.8 Los cambios en los niveles séricos de TSH se pueden atribuir a su secreción pulsátil y nocturna. El rango de referencia normal de la TSH sérica para adultos es 0.4-4.5 mUI / L. La TSH puede permanecer anormal a pesar de normalizar los niveles de T4 libre en pacientes con hipotiroidismo crónico o hipertiroidismo, es decir la TSH puede estar elevada a pesar de los niveles normales o elevados de T4 libre. En las pruebas de TSH, el estrés y el uso de drogas pueden suprimir o elevar la TSH. Los niveles de TSH disminuyen durante el primer trimestre del embarazo; por lo tanto, se observan valores séricos anormales de TSH en aproximadamente el 20% de los embarazos normales. Esta disminución de los resultados de TSH de la actividad estimulante de la tiroides se asocia con la gonadotropina coriónica humana (hCG), que es un homólogo estructural de la TSH. Por otro lado, ocurre un aumento de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en las féminas, esto es por contar con mayor número de receptores de hormona liberadora de tirotropina (TRH) en la hipófisis, potenciado por el influjo estrogénico.8, 10 La prueba de hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH) se debe indicar en caso de niveles bajos de T4. Si se encuentra elevado se confirmaría la génesis primaria o tiroidea del hipotiroidismo, sin embargo, si la TSH estuviese disminuida se requiere evaluar la función hipotálamohipofisiaria. Existe evidencia de que la concentración de TSH en el suero predice la malignidad de la lesión nodular de tiroides en pacientes con cáncer a la tiroides. La razón es que mientras más maligno es el tumor, se ha apreciado que la concentración sérica de TSH es mayor; lo que sugiere a la prueba de TSH un papel potencial en la progresión del cáncer diferenciado de la tiroides.7 Hay dos tipos raros de hipertiroidismo mediado por TSH, adenomas hipofisarios secretores de TSH y resistencia selectiva de la hipófisis a la hormona tiroidea, estas no pueden identificarse mediante la prueba de TSH solamente. Se deben solicitar las pruebas T4 y T3 cuando se sospechen estas condiciones.8

En Perú y en otros países, se mide el TSH para detectar hipotiroidismo congénito en un tamizaje neonatal que consiste en tomar muestra de sangre del talón del neonato y recolectarla en un papel filtro en los primeros días después del nacimiento, lo ideal es después de las primeras 24 horas de vida. En algunos países, muestras sanguíneas del cordón umbilical son utilizadas también como prueba de tamizaje. La medición de TSH tiene la desventaja de no detectar hipotiroidismo de origen central ni casos de elevación tardía de TSH. Por eso para disminuir el riesgo de subdiagnóstico en los casos de hipotiroidismo con elevación tardía de TSH, en algunos países como México indican la repetición del tamizado entre las 2 y 6 semanas de vida en los prematuros, en los pacientes que ingresaron a una unidad de cuidados intensivos neonatales, en pacientes con anomalías cardiovasculares y en gemelos monocigóticos. Así se podra detectar posibles casos de incremento leve o tardío de la TSH. Según la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, si la prueba de TSH en el tamizaje neonatal es igual o mayor a 40 mU/L se recomienda iniciar tratamiento urgente.11, 12 En un estudio realizado en cincuenta y siete pacientes adultos que fueron divididos en Grupo A [tiroxina libre normal (T4) y TSH], Grupo B (hipotiroidismo subclínico con aumento de TSH y T4 libre normal) y Grupo C (hipotiroidismo con baja T4 libre y alta TSH), con el fin de determinar si una muestra en ayunas o sin ayuno haría una diferencia clínicamente significativa en la interpretación de las pruebas de función tiroidea, resultó que los valores de TSH disminuyeron después de los alimentos en comparación con el ayuno de manera estadísticamente significativa en los tres grupos y los valores de T4 libre no se alteraron significativamente después de la comida en los tres grupos. Esto quiere decir que la prueba del TSH realizada postprandial puede tener implicaciones clínicas en el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo, especialmente del hipotiroidismo subclínico.13 En un estudio realizado en 1003 sujetos de población general en el Distrito Sanitario de Jaén, España con el fin de determinar los intervalos de referencia de las hormonas tiroideas en función de la edad y el género, se observó que en mujeres en edad fértil (entre 20 y 40 años) los valores de TSH se muestran similares a los de los varones. El inmunoanálisis quimioluminiscente de Beckman Acces fue el método utilizado para la determinación de TSH, en la que se tuvo un intervalo de referencia de entre 0,63-4,19 UI/ml. En este estudio se define como hipertiroidismo subclínico a los casos de nivel de TSH por debajo del límite inferior de la normalidad para el rango de referencia. Se considera que La TSH es el marcador más sensible para hacer el diagnóstico de las

enfermedades tiroideas considerando, además, que tiene una relación inversa con la concentración de T4L. Se menciona también que los pacientes con hipotiroidismo subclínico están predispuestos a sufrir de disfunción endotelial que es un signo precoz de arterioesclerosis y que el mayor riesgo de disfunción endotelial en pacientes con hipotiroidismo subclínico está relacionado con la hiperestimulación del receptor de la TSH por parte de dicha hormona.13 PRUEBA T4 Los niveles séricos total y libre de T4 se miden usando inmunoensayos competitivos. El rango de referencia de T4 total para adultos es de 4.5-12.6 μg / dL (58-160 nmol / L). Los métodos de rutina para medir T4 libre dependen de las proteínas de unión a TH. El rango de referencia para adultos de T4 libre usando métodos directos comparativos es de 0.71.8 ng / dL (9-23 pmol / L). El límite superior de la normal para T4 libre es de 2.5 ng / dL usando el método directo absoluto de diálisis de equilibrio.14 Existe una función tiroidea normal cuando los resultados de tiroxina 4 (T4) son normales. Si los niveles de T4 son elevados, hay probabilidad de hiperfunción y si están disminuidos puede existir hipofunción. Los niveles de T4 aumentan en caso de embarazo y administración de estrógenos.13 Los rangos de referencia para T4 total y T4 libre para pacientes pediátricos son dependientes de la edad, similares a TSH, con niveles séricos aumentados en el período neonatal que disminuyen de forma continua y gradual hasta la adolescencia, cuando alcanzan valores de adultos (tabla 1).14

Tabla 1. Rangos de referencia para hormonas tiroideas según la edad.6

Los niveles de hormona tiroidea están estrechamente controlados por la regulación negativa de la secreción hipofisaria de TSH, de manera que el aumento de la hormona tiroidea produce una disminución de la producción de TSH, mientras que los niveles bajos

de hormona tiroidea inducen la secreción de TSH. La asociación logarítmica inversa entre TSH y FT 4 se aprecia en la figura 1.15

Figura 1. Relación entre el log TSH y T4 libre . Adaptado de Spencer et al.9

En la Fig. 2A se muestra una imagen representativa del log TSH y T4 libre realizado mediante inmunoensayo. Por el contrario, se informaron coeficientes de correlación sustancialmente mejores (0,77-0,90) para la TSH transformada y la T4 libre medida por ultrafiltración LC-MSMS y esto se aprecia en la figura 2B. La relación inversa entre TSH y T3 también es superior cuando se evalúa mediante LC-MSMS en comparación con el inmunoensayo. Esto quiere decir que los ensayos de LC-MSMS son altamente específicos, sensibles, precisos y pueden detectar hormonas que se encuentran en bajas concentraciones.15

Figura 2. Relación de FT 4 con el log TSH. (A) TSH y T4 libre realizados en el analizador Siemens Immulite 2500 muestran una correlación pobre. (B) Correlación mejorada de la relación log-lineal inversa entre TSH y T4 libre cuando se mide T4 libre por ultrafiltración seguida de LC-MSMS. Adaptado con permiso de la Asociación Estadounidense de Química Clínica. 9

El índice de tiroxina libre (FT 4 I) es el producto del nivel de T 4medido y la captación de triyodotironina (T 3 U). Tiene en cuenta el nivel absoluto de la hormona y la capacidad de unión de la globulina fijadora de tiroides. El FT 4 I disminuye en el hipotiroidismo y aumenta en hipertiroidismo.9 PRUEBA DE T3 Los niveles séricos total y libre de T3 se miden usando también inmunoensayos competitivos (IMA). El rango de referencia de T3 total para adultos es de 80-180 ng / dL (1.2-2.7 nmol / L). El rango de referencia para adultos de T3 libre usando métodos directos comparativos es de 2.3-5.0 pg / mL (35-77 pmol / L). La desnutrición, la inanición y el ayuno provocan una disminución de la T3 libre y total. Por el contrario, comer en exceso aumenta la T3 libre y total.8 La prueba T3, combinada con una interpretación de los niveles de T4 libre, es útil para diagnosticar y controlar el hipertiroidismo, esto debido a que una alta relación T3 total / T4 total (> 20) sugiere la enfermedad de Graves (GD). Los niveles de T3 son útiles para controlar la respuesta aguda al tratamiento con tirotoxicosis en GD y T3 puede detectar una recaída de tirotoxicosis temprano después de una interrupción del tratamiento con medicamentos antitiroideos. Además los niveles elevados o paradójicamente normales de T3 pueden indicar hipertiroidismo en pacientes críticos con enfermedad no tiroidea y TSH suprimida (<0,01 mUI / l). Una T3 alta o inadecuadamente normal puede indicar hipertiroidismo inducido por amiodarona; la T3 alta es común en pacientes con tumores hipofisarios secretores de TSH y aquellos con resistencia al síndrome TH sin síntomas de hipertiroidismo.8 Por otro lado, los niveles de T3 no son apropiados para diagnosticar hipotiroidismo porque el aumento de la conversión de T4 a T3 mantiene los niveles séricos de T3 dentro del rango normal hasta que el hipotiroidismo se vuelve severo.8 En un estudio se demostró que la medición de T3 no agrega nada a la interpretación de los niveles de hormona tiroidea en sujetos con hipotiroidismo con terapia de reemplazo de levotiroxina. A pesar que Tri-yodotironina (T3) es un marcador sensible de hipertiroidismo endógeno, en este estudio se menciona que en el hipertiroidismo inducido por levotiroxina (T4), no hay ninguna razón para que T3 sea elevado, sin embargo, esta prueba a menudo se solicita en pacientes hipotiroideos con tratamiento excesivo.16 Numerosas variaciones de unión a proteínas pueden afectar la medición de la hormona tiroidea libre. Se producen variaciones genéticas en las proteínas de unión tales como

deficiencia congénita de TBG o exceso o mutaciones en la transtirretina y la albúmina que confunde la medición de la hormona libre mediante inmunoensayo. Muchos medicamentos de uso común alteran la unión de la hormona tiroidea a las proteínas séricas. Por ejemplo, la administración de heparina en formas tanto fraccionadas y no fraccionadas provoca el desplazamiento de T 3 y T 4 de proteínas de unión causando elevaciones aparentes de valores T 3 libre y T 4 libre.15 Varias drogas desplazan T3 y T4 de la globulina transportadora de tiroxina (TBG), lo que lleva a un aumento de T3 libre y T4 libre. Los principales medicamentos que compiten con T4 por la unión a TBG son salicilatos, fenitoína, carbamazepina y furosemida. Los salicilatos aumentan la fracción de T4 libre hasta en un 100%, y la carbamazepina y la furosemida la aumentan aproximadamente en un 30%. La fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina, la rifampicina y la sertralina aceleran el metabolismo hepático T4 y T3, por lo tanto, disminuyen los niveles séricos sin afectar la TSH.8 Las pruebas alteradas de función tiroidea (TFT) son comunes en pacientes infectados por VIH. Los niveles de globulina fijadora de tiroides (TBG) están aumentados en pacientes infectados por VIH y se correlacionan inversamente con los recuentos de CD4. Los resultados anormales de las pruebas de la función tiroidea pueden ser causados por el estrés de la enfermedad en pacientes con enfermedad avanzada o trastornos concomitantes.

Los

pacientes

con

enfermedad

progresiva

del

VIH

exhiben niveles disminuidos de T3 y aumento de TBG. Se ha demostrado un aumento de la TSH en niños pequeños con una edad promedio de 1,5 años y retraso en el crecimiento. Los niveles de tiroxina (T4) fueron normales, pero la hormona liberadora de tirotropina mostró respuestas de TSH exageradas, y las tasas de crecimiento aumentaron en respuesta a la hormona tiroidea. Se encontraron niveles crecientes de TSH en el 28% de los niños infectados por el VIH, particularmente en aquellos con inmunosupresión grave.17 INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA18 Los resultados de las pruebas de función tiroidea (TFT) siempre deben interpretarse a la luz del estado clínico del paciente: hipotiroideo, eutiroideo o hipertiroideo. Baja TSH y alta T4 libre (y T3 libre). Esto ocurre en el hipertiroidismo primario. En el Reino Unido, la enfermedad de Graves (GD) y el bocio multinodular tóxico (MNG) son las dos causas más comunes.

TSH alta y T4 libre baja (y T3 libre). Esta combinación de TFT sugiere hipotiroidismo primario. En el Reino Unido, generalmente es el resultado de la tiroiditis autoinmune (enfermedad de Hashimoto o tiroiditis atrófica). TSH baja y T4 libre normal y/o T3 libre. El hipertiroidismo subclínico (p. Ej., Debido a un bocio o adenoma multinodular tóxico de bajo grado) se caracteriza por niveles aparentemente "normales" de hormona tiroidea (TH), pero baja de TSH. La mayoría de los endocrinólogos considera que el término "hipertiroidismo subclínico" debe reservarse para aquellos pacientes en quienes la TSH está completamente suprimida, porque este es el grupo en el que existe mayor evidencia de secuelas adversas (fibrilación auricular y osteoporosis) si la TSH permanece reprimida en él a largo plazo (especialmente mujeres posmenopáusicas y pacientes mayores de 65 años de edad). Cuando la TSH no se suprime por completo, se puede adoptar razonablemente un período de vigilancia, aunque la evidencia emergente sugiere que incluso estas personas tendrán una mayor morbilidad a largo plazo. Sin embargo, en una proporción significativa de pacientes con valores de TSH por debajo de lo normal, los niveles vuelven a la normalidad durante el seguimiento sin intervención. La enfermedad no tiroidea (ITN) es otra causa común de TSH transitoriamente baja (pero no totalmente suprimida), con resolución después de la recuperación y enfatiza la importancia de no actuar sobre un solo resultado de TSH. En casos de administración exógena de T4, generalmente es deseable evitar la supresión total de TSH, con la notable excepción del tratamiento del cáncer de tiroides. TSH alta y FT4 normal (y FT3). Este patrón de resultados puede significar el llamado "hipotiroidismo subclínico". La medición de los títulos de anticuerpos antiperoxidasa (TPO) es un complemento útil para ayudar a guiar la toma de decisiones (por ejemplo, la vigilancia frente a la terapia con LT4) porque la positividad predice un mayor riesgo de progresión posterior a hipotiroidismo. También se observa TSH elevada con niveles normales de TH con la interferencia del ensayo en pacientes que toman T4 exógena, donde puede reflejar malabsorción, alteración del metabolismo o cumplimiento deficiente. T4 libre baja (y / o T3 libre baja) con TSH inadecuadamente normal o baja. Esta combinación de TFT también se ve en NTI y se resuelve con recuperación. Sin embargo, en ausencia de un diagnóstico alternativo claro, debe ser considerado hipotiroidismo central. T4 libre alto (± T3 libre) con TSH inapropiadamente normal o alta. Este patrón inusual de TFT se explica con mayor frecuencia por la interferencia del ensayo, los

efectos de confusión de los fármacos (p. Ej., Amiodarona o heparina) o la terapia de reemplazo de T4 (incluido el incumplimiento). Una vez que se han excluido, se deben distinguir dos condiciones raras pero importantes: resistencia a TH (RTH) y un adenoma hipofisario secretor de TSH (TSHoma).18

PRUEBAS DE ANTICUERPOS CONTRA LA TIROIDES Tanto en la tiroiditis de Hashimoto como en la enfermedad de Graves, el sistema inmunológico pasa a producir anticuerpos que atacan proteínas específicas de la glándula tiroides. Los anticuerpos se conectan a determinados puntos de la tiroides y pasan a atacarlos, provocando una gran reacción inflamatoria local y destrucción del tejido sano de la glándula tiroides.19,20 Los anticuerpos cuantificados con mayor frecuencia y que poseen importancia clínica para en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades tiroideas son: Anticuerpos Antitiroperoxidasa (también llamado anticuerpo anti-TPO), Anticuerpos Anti-tiroglobulina (Anti-Tg) y Anticuerpos Anti-receptores de TSH (también llamado TRAb). También se han detectado anticuerpos contra antígenos tiroideos tales como anhidrasa carbónica 2, megalina, T3 y T4, simportador de yoduro de sodio (NIS) y pendrina, aunque raramente.19 La tirooperoxidasa (TPO) es una enzima presente en las células epiteliales de la tiroides que participa en la síntesis de hormonas tiroideas. Se tiene que tener en cuenta que no es suficiente tener anticuerpos antitiroideos presentes para desarrollar enfermedad autoinmune de la tiroides. Más del 90% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto poseen anticuerpos anti-TPO (anteriormente llamados anticuerpos anti-microsomales). Los anticuerpos anti-TPO también están presentes en la enfermedad de Graves, pero en menor frecuencia, alrededor del 75% de los casos. Cerca del 15% de la población general sana y gestante, sin enfermedades de la tiroides, pueden tener anticuerpos anti-TPO positivos, sin que ello tenga significado clínico inmediato. Los anticuerpos anti-TPO también son comunes en parientes de pacientes con enfermedades autoinmunes de la tiroides. 50% de ellos tienen anti-TPO positivo sin mostrar ningún signo de enfermedad de la tiroides.19 En general, pacientes con anticuerpos anti-TPO presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes de la tiroides, principalmente si ya poseen criterios para hipotiroidismo subclínico. De hecho, este es el grupo de pacientes que más se beneficia

con la investigación anti-TPO, dado que un alto valor sugiere que el paciente tiene una doble posibilidad de hipotiroidismo subclínico evolucionando a hipotiroidismo franco cuando comparado con pacientes sin anticuerpos anti-TPO.19 La tiroglobulina es una sustancia precursora de las hormonas tiroideas, que se almacena dentro del tejido de la tiroides. La presencia de anticuerpos contra la tiroglobulina es muy común en la tiroiditis de Hashimoto, estando presente en 80 a 90% de los casos. En general, pacientes con Hashimoto presentan anti-tiroglobulina y antiTPO positivos. La presencia de anti-tiroglobulina positiva y anti-TPO negativo en la tiroiditis de Hashimoto es rara. Así como ocurre con los anticuerpos anti-TPO, los anticuerpos anti-tiroglobulina también pueden estar presentes en la enfermedad de Graves. Alrededor de 50 a 70% de los pacientes con Graves tiene estos anticuerpos positivos. Aunque está mucho relacionada a las enfermedades autoinmunes de la tiroides, la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina no significa, necesariamente, que el paciente tiene o venga a tener algún problema de la tiroides. Cerca de un 15% de la población saludable y de las grávidas puede tener estos anticuerpos detectables en la sangre sin que eso tenga relevancia clínica.20 El TSH es una hormona liberada por la glándula hipófisis, que actúa estimulando la producción de hormonas por la tiroides. Los receptores de TSH localizados en la tiroides pueden ser blancos de ataque de anticuerpos, que reciben el nombre de anticuerpos antireceptores de TSH (TRAb). Los anticuerpos anti-receptores de TSH pueden conectarse a los receptores de TSH y estimularlos, llevando la tiroides a producir hormonas tiroideas en exceso. El TRAb también puede conectarse a los receptores de TSH y bloquearlos, impidiendo que el TSH actúe en la tiroides, provocando, así, un estado de hipotiroidismo.19 En gran parte de los laboratorios el valor de referencia para el TRAb es menor que 1,5 U/L. La dosificación del TRAb puede ser usada para acompañar la eficacia del tratamiento, una vez que los valores suelen bajar a medida que se controla la enfermedad de Graves.19 TIROGLOBULINA La tiroglobulina es una glicoproteína sintetizada en las células foliculares de la glándula tiroides. Se utiliza con más frecuencia en pacientes que han tenido cirugía para tratar el cáncer de tiroides, con el fin de monitorearlos después del tratamiento. La tiroglobulina

no es útil en el diagnóstico diferencial de otra afección tiroidea, ya que se detectan incrementos en enfermedades benignas como la tiroiditis subaguda, el adenoma tóxico y el síndrome de bocio tóxico difuso. La principal aplicación de la tiroglobulina es en el seguimiento. Se utiliza con más frecuencia en pacientes que han tenido cirugía para tratar el cáncer de tiroides, con el fin de monitorearlos después del tratamiento.21,22 Las técnicas usadas para medir la Tiroglobulina son el radioinmunoensayo o la prueba inmunométrica. Son precisas y pueden detectar concentraciones tan bajas como 1 ng/mL.21 PRUEBAS NO SANGUÍNEAS CAPTACIÓN DE YODO RADIACTIVO La prueba de captación de yodo reactivo (RAIU) es utilizado como diagnóstico para enfermedades tiroideas, especialmente para hipertiroidismo. La prueba RAIU se basa en la actividad de la glándula tiroides para producir T4 a partir del yodo.23 El paciente ingiere una pequeña cantidad de yodo radiactivo en forma de cápsula o líquido. Al medir la cantidad de radioactividad que es captada por la glándula tiroides, se peude determinar si la glándula está funcionando normalmente. Una RAIU muy alta se puede observar en personas cuyas glándulas tiroideas están hiperactivas (Hipertiroidismo, Tiroidismo de Hashimoto, Bocio, etc). Una RAIU baja se verá en cuando la glándula tiroides está hipoactiva (Hipotiroidismo, Tiroiditis subaguda, Sobrecarga de yodo, etc).24 CONCLUSION El perfil tiroideo consiste en un grupo de pruebas que pueden solicitarse conjuntamente para la evaluación de la función de la glándula tiroides y como ayuda en el diagnóstico de sus alteraciones. Las pruebas incluidas en el perfil tiroideo miden la cantidad de hormonas tiroideas en la sangre. Las hormonas tiroideas son sustancias químicas que viajan a través de la sangre y controlan o regulan el metabolismo del organismo – cómo funciona el cuerpo y cómo utiliza la energía. Las pruebas sanguíneas para medir la TSH, T4, T3 y T4 libre están fácilmente disponibles y son usadas ampliamente. Dentro de las pruebas no sanguíneas se incluye a la Prueba de Captación de yodo radiactivo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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