Esclerosis Multiple ( 11/12

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Palabras clave sobre la enfermedad. 1. Esclerosis. Hace referencia a zonas fibrosadas, cicatriciales. 2. Se encuentra exclusivamente a nivel del SNC, en concreto, en la sustancia blanca. 3. La lesión característica es una desmielinización. 4. Se trata de un proceso multifocal, es decir, aparecen lesiones diseminadas por todo el SNC. 5. El diagnóstico es clínico fundamentalmente y la prueba complementaria esencial es la RMN. 6. El tratamiento de los brotes es con corticoides a dosis altas. Si el paciente no responde a ellos, entonces se emplea la plasmaféresis. 7. Tratamiento etiopatogénico con IFN y copolímeros

Antes de empezar a hablar de la esclerosis múltiple debemos saber que hay otras enfermedades

desmielinizantes: 1. De etiología desconocida: - Esclerosis múltiple - Neuritis óptica de Devic. Se caracteriza por estar afectada la médula espinal (mielitis) y el nervio óptico. La clínica por tanto es de un déficit de agudeza visual y paraparesia. Puede ser unilateral o con más frecuencia bilateral. Es más frecuente en países orientales. - Mielitis transversa: afecta a la médula espinal. Es de carácter autolimitado. Puede ser la primera manifestación de la esclerosis múltiple. -

Esclerosis cerebral difusa de Schilder: se produce desmielinización de la sustancia blanca que puede producir alteraciones focales como disminución de la consciencia, coma y muerte. La enfermedad comienza en la niñez con un cuadro clínico caracterizado por afasia, demencia, signos corticoespinales, pérdida de visión por neuritis óptica con edema de papila o ceguera cortical, signos debido a compromiso de troncoencéfalo como nistagmus y oftalmoplegia internuclear, convulsiones, psicosis aguda y signos de hipertensión intracraneana. A diferencia de la esclerosis múltiple, las lesiones desmielinizantes son difusas, no focales.

- Esclerosis concéntrica de Baló. Se caracteriza porque la desmielinización que se produce es en capas de cebolla y se localiza preferentemente en los hemisferios cerebrales.

2. Por procesos Infecciosos - Encefalomielitis multifocal - Encefalomielitis hemorrágica necrosante aguda - Sd de Reye - Producidas por virus: - Leucencefalopatía multifocal progresiva (CEMP). Producida por Papovavirus. - Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES). Producida por el virus del sarampión. - Encefalomielitis aguda diseminada. Se trata de un trastorno desmielinizante agudo considerado como una reacción autoinmunitaria a una infección viral sistémica. Tiene una serie de características que la diferencian de la EM: 

Monofásica: aparece un solo brote y remite.



Suelen ser postinfecciosas o postvacunación



Clínica de encefalomielitis: alteraciones de la conciencia, alteraciones de la personalidad, crisis epilépticas, trastornos motores y sensitivos o de esfínteres, etc.

3. Trastornos sistémicos tóxicos y nutricionales - Producidos por anoxia: leucoencefalopatía. Afecta a la sustancia blanca del SNC. - Neuropatía de Binswanger. - Mielinolisis central pontina. Se caracteriza por una desmielinización en la calota de la protuberancia. Se produce en pacientes alcohólicos. Se debe a una reposición excesivamente rápida de iones en la corrección de alteraciones metabólicas (hiponatremia). Se produce afectación de la vía piramidal (clínica de tetraplejia) y del sistema reticular. La clínica se conoce con el nombre de Síndrome de Cautiverio o enclaustramiento , el paciente sólo se puede comunicar moviendo los ojos, no mueve nada más. - Enfermedad de Marchiafava- Bignami. Se produce una desmielinización del cuerpo calloso (formado por fibras que conectan ambos hemisferios cerebrales).Se produce principalmente en alcohólicos. Los pacientes muestran un cuadro progresivo de agitación y confusión, con una demencia progresiva y desorientación, disartria e inestabilidad para caminar. Se observan cambio de la personalidad, apatía (carencia de emociones), depresión, excitación, agresión, conductas sexuales y comportamientos anormales, estados paranoides y alteración intelectual. También están presentes las siguientes manifestaciones neuromusculares: temblor, disartria (dificultad para articular palabras), hemiparesia (parálisis leve o incompleta de un lado del cuerpo) transitoria y cambios variables en los reflejos. Algunos pacientes se recuperan en varios meses, sobrevivir varios años con un cuadro de demencia y otros pueden presentar convulsiones y coma precediendo a la muerte. La mayor parte de los pacientes fallecen pronto y las complicaciones son de carácter infeccioso; en particular, la neumonía y la sepsis son las principales causas de muerte

- Déficit de Vitamina B12. La vitamina B12 interviene en la formación de la mielina. En este caso hay desmielinización central y periférica (polineuropatías). - Tóxicos: Pb, Hg, etc - Leucodistrofias (las veremos en pediatría). Son enfermedades dismielinizantes, que se caracterizan porque el SNC no se mieliniza correctamente. Las enfermedades que resalto en cursiva son las que el profesor dijo que eran las más importantes. Vamos ya a estudiar la esclerosis múltiple en sí.

CONCEPTO La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central secundaria a una reacción inmune inducida por una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales.

EPIDEMIOLOGÍA -

Comienza en la edad media de la vida, más frecuentemente entre los 20-30 años. Es raro que aparezca en niños menores de 11 años y en mayores de 60 años.

-

Es más frecuente en mujeres, siendo la relación entre ambos sexos de 2-3:1.

-

En Occidente es la 2ª causa de discapacidad en gente joven tras los accidentes de tráfico, de ahí su gran importancia y repercusión.

-

Es de origen desconocido, no se sabe qué es lo que desencadena la reacción inflamatoria contra la mielina.

-

Tiene una distribución geográfica característica: es más frecuente en Occidente, en el hemisferio norte en países que se alejan más del ecuador y en el hemisferio sur en Sudamérica y Australia .

-

Es más frecuente en la raza blanca.

Esta distribución geográfica tan característica hizo que un autor (Poser) sugiriera que la enfermedad era más frecuente en aquellos países que sufrieron invasiones vikingas (norte América, Canadá, países nórdicos, etc.) y serían estos vikingos los que nos dejaron los genes que podrían predisponer para desarrollar la enfermedad. En los países mediterráneos (que en un principio se pensó que no habían estado sometidos a la influencia de estos pueblos vikingos) , se vio que la prevalencia no era tan alta como en los países nórdicos ( >100 /100.000 hab), pero sin embargo seguía siendo una prevalencia media (70/100.000 hab).

Hay evidencias que sugieren que la enfermedad se relaciona con el complejo de genes HLA - II, en concreto con el HLA-DR15 y DQ6 , no obstante, hay estudios epidemiológicos que señalan que también intervienen en este trastorno factores ambientales( ha habido epidemias de la enfermedad en las Islas Faroe -tras la invasión por las tropas inglesas-, en Sicilia -donde estuvieron los americanos- , en Malta, etc.) En definitiva, la ETIOPATOGENIA de esta enfermedad es debida a la acción de un factor ambiental desconocido♣ por el momento que actúa sobre un individuo genéticamente predispuesto. Probablemente el contacto con dicho factor ambiental se produzca en la infancia y tras 10-15 años después se desarrolle la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA No se trata de una enfermedad autoinmune sino más bien de una enfermedad disinmune en la que está alterada la inmunidad. Realmente no se sabe lo que ocurre en el SNC del hombre, pero sí se ha estudiado in vitro induciéndola artificialmente en animales de laboratorio(ratas, ratones o monos). Para ello se les inyectaba proteínas y células del cerebro al animal y se veía lo que pasaba en su SNC, es lo que denominó “ Escefalitis alérgica experimental”. Lo que se ha visto que ocurre es lo siguiente: Un antígeno desconocido es presentado por

una célula presentadora de antígeno (CPA) a un

linfocito T(LT). Este linfocito quedará como LTmemoria y al cabo del tiempo una sustancia activadora (que se desconoce cuál puede ser pero se ha hablado de exposiciones prolongadas al sol, tras TCE, puerperio, tras infecciones importantes, etc) activará de nuevo al linfocito, el cual sufrirá en las vénulas poscapilares del SNC un proceso de rodamiento por la superficie del endotelio vascular. Parece ser que por determinados receptores y moléculas de adhesión tanto del linfocito como de las células endoteliales, consigue salir de los vasos y atravesar la barrera hematoencefálica (BHE). Una vez en el SNC, el linfocito activado entra de nuevo en contacto con una CPA, que le presenta de nuevo el mismo Ag (en su CMH o HLA y el LT lo reconoce con su receptor de linfocito T y se forma un complejo trimolecular que determina la activación del Linfocito T CD4, lo que desencadena una reacción inflamatoria. Los linfocitos se diferencian entonces en 2 tipos en función de las IL del entorno:

Parece ser que dentro de los factores ambientales se apuesta por las infecciones (sobre todo víricas) como principal agente desencadenante.

- TH1: producen la destrucción de la mielina por la vía celular, es decir, producen citocinas proinflamatorias y quimiotácticas que atraen a otros linfocitos(citotóxicos y colaboradores) y a macrófagos, los cuales en conjunto, atacarán directamente a la mielina y la destruirán. - TH2: producen IL que activan a los Linfocitos B(células plasmáticas), que producirán Ac que activarán el complemento y que finalmente también dañarán la mielina. La destrucción de la mielina deja expuesto al axón de la neurona, que se lesionará y de ahí derivará la clínica de esta enfermedad. En las lesiones agudas además de la desmielinización se pueden observar procesos de remielinización (porque algunos oligodendrocitos- encargados de la formación de la mielina- pueden sobrevivir). De forma muy básica se puede decir que en la EM existe una respuesta inmune anómala en el SNC dirigida por linfocitos T específicos que reaccionan contra un antígeno de la mielina (aunque no se ha identificado un Ag concreto). A continuación os pongo un par de dibujos con su correspondiente leyenda que explican muy bien todo este proceso.

En la periferia, las células T se activan mediante péptidos expresados por las células presentando un antígeno. En la esclerosis múltiple, se cree que estos péptidos tienen la

estructura molecular de algunos antígenos del SNC. Las células activadas experimentan una serie de cambios que se traducen en la expresión de moléculas de adhesión y enzimas proteolíticas que favorecen su adhesión a la lámina basal de los capilares cerebrales y su paso a través de la barrrera hematoencefálica. La extravación de las celulas T al parénquina cerebral es seguida por una reactivación por astrocitos y células de la glía que ahora presentan antígenos al SNC. Esta segunda reactivación desencadena una nueva cascada de procesos inflamatorios con excreción de numerosas citocinas, quimiocinas y otras moléculas como NO, glutamato y radicales libres, que al difundir al capilar actúan manteniendo el proceso y dañando la mielina, los oligondrocitos y las neuronas.

Mecanismo de la desmielinización El proceso se inicia por una infección vírica o por la entrada de otro antígeno. Una vez en la sangre, el antígeno es neutralizado por un macrófago que digiere las proteinas del antígeno. Los productos de digestión de este, son llevados a la superficie del macrófago, en donde forman los llamados "complejos principales de histocompatibilidad" (MHC). Esta formación puede ser reconocida por algunas células T portadoras de un receptor adecuado (estas células se denominan células TH1) que resultan activadas. La activación de las células TH1 ocasiona su proliferación y la expresión de nuevos receptores de adhesión con los que se pueden adherir a las células del endotelio de la pared vascular. Una vez adheridas, las células TH1 excretan proteadas que facilitan su migración al tejido nervioso por extravasación. En el tejido nervioso, las células de la glía también son capaces de presentar un complejo MHC a las células T, como ocurría en el caso de los macrófagos de la sangre. Existen razones para pensar que en la esclerosis múltiple el péptido presentado por las células de la glía es reconocido por las células TH1 que son estimuladas. Esta estimulación conduce a su proliferación y a la expresión de factores quimiotácticos, citocinas (interleukinas, interferón, TNF, etc) y radicales libres con la correspondiente respuesta inflamatoria y la producción de daño a la mielima. El resultado final es la producción de placas de desmielinización típicas de la esclerosis múltiple

ANATOMÍA PATOLÓGICA - Desmielinización. Que se agrupa en placas que tienen

un

especial

trofismo

por

las

zonas

periventriculares y adyacentes a los nervios ópticos. Además en las formas agudas hay un infiltrado inflamatorio perivascular de linfocitos T citotóxicos, macrófagos y microglía activados, con destrucción

de

la

vaina

mielínica

y

relativa

preservación axonal. Al

evolucionar

las

lesiones

se

tornan

más

consistentes, de bordes bastante netos, la infiltración de linfocitos se reduce y se comprueba la

existencia de macrófagos cargados de mielina, reducción de oligodendrocitos, intentos de remielinización y pérdida axonal variable. En la RMN se observan muy bien estas placas como lesiones ovaladas con aumento de señal (blancas) y que se disponen alrededor de los ventrículos laterales.

RMN: Lesiones dispersas en la materia gris periventricular. Muchas de ellas son ovoides y perpendiculares al eje mayor del ventrículo

La clínica deriva de las fibras que estén afectadas, de la localización de las placas (alteraciones sensoriales, visuales, de esfínteres, de la marcha, etc).

FORMAS CLÍNICAS

Tipos de esclerosis múltiple (EM) según el perfil temporal. A) EM remitente-recurrente. B) EM progresivarecidivante. C) EM secundariamente progresiva. D) EM primariamente progresiva.

Podemos distinguir esencialmente 2 formas en la EM:

1. Formas recurrentes-

remitentes que con el paso de los años pueden hacerse

secundariamente progresivas. Es la más frecuente. 2. Forma primaria progresiva La forma recurrente-remitente (la más frecuente) cursa con brotes. La clínica es de inicio insidioso, subagudo, es decir, empieza muy poco a poco. Se inicia entre los 20-30 años con un ataque seguido por la recuperación completa o incompleta. Los ataques posteriores tiene lugar a intervalos impredecibles, los cuales producen un incremento de la incapacidad. El patrón de recaídas y remisiones tiende a cambiar hacia la forma progresiva secundaria después de un periodo de tiempo variable. Para tratar de explicar cómo evoluciona vamos a hacer un gráfico: Discapacidad

g f

Forma 2ª Progresiva

c

e a

b d

Umbral clínico

Línea de base (salud) Tiempo Nueva línea de base

a. Inicialmente tenemos un paciente que está sano y que en un determinado momento experimenta un episodio de inicio insidioso en el que empieza a notar que ve borroso y que cada día se agrava más, pero que poco a poco se estabiliza, empieza a mejorar y se cura por completo, volviendo de nuevo a la línea de base (salud completa). b. Al cabo de 6 meses o de un año empieza entonces a notar que no puede escribir bien, no coordina bien los movimientos. Pero el problema cede igualmente y el paciente se recupera por completo. c. De nuevo, al año siguiente, empieza a sentir parestesias en la región perineal (el paciente dice que cuando va al baño y se limpia no siente el contacto con el papel higiénico) y es entonces cuando el paciente, algo preocupado, consulta al médico. Se le pone tratamiento con corticoides y el paciente cura de nuevo por completo. d. Ahora bien, resulta que al año y medio aparece un nuevo brote de neuritis óptica como el inicial pero no tan grave y luego, poco después (e) un brote de paraparesia , que a pesar del tratamiento no se quita del todo. El paciente queda entonces con un grado de discapacidad, que será permanente y

que marcará su nueva línea de base a partir de la cual sólo podrá seguir empeorando por el desarrollo de sucesivos brotes que dejen nuevas secuelas (f), se pasa así a la forma secundaria progresiva, en la que la discapacidad va en aumento (g) y en la que pueden aparecer intercalados algunos brotes nuevos. La diferencia entre las fases recurrentes- intermitentes y la secundariamente progresiva es que en la primera existe una intensa actividad inflamatoria y un gran intento de reparar las lesiones producidas en la mielina (por eso los pacientes vuelven a la línea de base, se recuperan), mientras que en la forma secundaria progresiva , los axones están ya tan afectados que las lesiones son irreparables (hay muerte axonal), no cabe ya la mejoría sino únicamente el empeoramiento. Sabiendo esto, es fácil deducir la importancia de hacer un tratamiento precoz, porque gracias a él podremos demorar o retrasar la llegada de esa segunda fase, mejorando así en mucho la calidad de vida del paciente y su pronóstico. Existe también un concepto que debemos tener en cuenta y que es el de umbral clínico. Los episodios que superan ese umbral son los que se manifiestan clínicamente y los que no lo superan no dan clínica. Este hecho es grave, ya que se pueden seguir produciendo lesiones en la mielina que al no dar clínica, pasan desapercibidas. De ahí la gran importancia de hacer RMN periódicamente y compararlas con las previas para hacer el seguimiento de la enfermedad y observar su evolución en el tiempo.

Forma primaria progresiva (PP) Se inicia en edades más tardías, aproximadamente entre los 40-50 años y aunque puede aparecer en pacientes más jóvenes es raro. Se caracteriza porque tiene desde el principio un cierto grado de discapacidad que va en ascenso de forma progresiva. Nos podría hacer pensar que se trata de una forma recurrente-remitente, pero si realmente observamos la evolución del paciente cada año podemos ver como cada vez tiene más discapacidad

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Se consideran factores de mal pronóstico : - El inicio de la enfermedad por encima de los 40 años, ya que en estos casos la forma clínica suele ser primaria progresiva (PP), lo que conlleva una mayor discapacidad. - Las formas progresivas, primarias o secundarias.

CLÍNICA 1.

Alteraciones sensitivas.

2. Alteraciones visuales a. Neuritis óptica b. Alteración de la visión binocular (diplopia) 3. Afectación motora: Debilidad 4. Afectación cerebelosa 1. Alteraciones sensitivas Son los más frecuentes. Incluyen la alteración de la sensibilidad general (hipoestesia), hormigueo (parestesia) y sensaciones incómodas (disestesia) que aparecen durante los brotes de forma insidiosa, se mantienen durante 1 ó 2 semanas y luego ceden. 2. Alteraciones visuales a. ) NEUROPATÍA ÓPTICA Es la 2ª manifestación clínica más frecuente. Se dice que hasta un 35% de los hombres y un 75% de las mujeres con una neuropatía óptica acabarán desarrollando una EM. Se trata de una neuropatía óptica retrobulbar, lo que indica que en el fondo de ojo la papila óptica será normal y no observaremos ninguna alteración, pues el daño se localiza por detrás de la papila. Al cabo de los meses se puede desarrollar una atrofia óptica, que sí veremos en el fondo de ojo y que puede producir una pérdida total de visión en el ojo afecto. La clínica es de una pérdida de la agudeza visual , generalmente es unilateral , junto con dolor a los movimientos oculares. En caso de conservarse la visión, el paciente nos cuenta que ve borroso por el ojo afectado, como si tuviera una tela o niebla delante; hay escotoma (suele ser central o centrocecal) y alteración de la visión cromática (discromatopsia), los colores se ven menos intensos o vivos.

b.) ALTERACIÓN de la VISIÓN BINOCULAR Podemos encontrar varios cuadros: -

Diplopia: por afectación del III o VI pares craneales.

-

Oftalmoplejía internuclear.. Se debe a la desmielinización que se produce en el fascículo longitudinal medial (FLM) a nivel del tronco encefálico , entre el núcleo del III y del VI par ( en este fascículo convergen las fibras nerviosas procedentes de los pares oculomotores). Clínicamente, se manifiesta con una limitación o imposibilidad (según la gravedad) de la aducción del ojo ipsilateral, asociada a un nistagmo en la abducción del ojo contralateral. La convergencia queda conservada. Supongamos que tenemos un paciente con una lesión del FLM dcho. Para explorarlo le

diremos que mire a la derecha con ambos ojos. Esto será normal. Cuando le decimos que mire a la izquierda vemos como el ojo derecho prácticamente no se desplaza de la línea media y el ojo izquierdo abduce pero realiza sacudidas nistagmoideas.

OI Mire a la dcha

NORMAL

-

Mire a la izqda

Inmóvil

Nistagmo

Signo del uno y medio. En este caso hay una lesión de la formación reticular pontina paramedial (FRPP), que es el centro de la mirada horizontal, y del FLM. Se manifiesta como una parálisis de la mirada ipsilateral a la lesión y una paresia de la aducción del ojo ipsilateral durante la mirada hacia el lado opuesto a la lesión; el único movimiento conservado es la abducción del ojo del lado opuesto (se afecta el recto interno en ambos ojos y el recto externo ipsilateral). O lo que es lo mismo, el ojo del lado de la afectación no puede realizar movimientos en el plano horizontal (ni abducir ni aducir) y el ojo controlateral no puede mirar hacia el lado de la afectación (no adduce). Mire a la derecha

Mire a la izquierda

-

Fenómeno de Uhthoff: Es una secuela de una neuritis óptica. Hace referencia a la disminución de la agudeza visual de breve duración, que aparece generalmente en relación con aumentos de la temperatura corporal (ejercicio, saunas, fiebre, etc.) y que se corrige rápidamente cuando desaparece el factor desencadenante. Suele existir el antecedente de una neuritis óptica previa, aunque ésta puede haber cursado de forma asintomática. El fenómeno de Uhthoff refleja la desmielinización subclínica del nervio óptico, como residuo de un episodio previo.

-

Lesión de los pares craneales del tronco del encéfalo. La clínica estará en función del par afectado ( por ejemplo, si se afecta el vago disfagia). Hay que destacar la neuralgia del trigémino, que cuando la veamos en un paciente joven , deberemos descartar siempre que se trate de una EM.

3. Afectación motora: parálisis o paresia de extremidades superiores o inferiores. 4. Afectación del cerebelo: se caracteriza por la triada de Charcot a. Ataxia b. Nistagmo

c. Habla escandida : descomponiendo las palabras en sus sílabas y pronunciándolas separadamente Afectación medular

5. Afectación medular: puede aparecer un síndrome de cordón posterior (alteración sensibilidad propioceptiva), sd de Brown- Séquard, paraparesia, etc.

6. Síndrome pseudobulbar. Se produce por la afectación de la sustancia blanca cerebral. Se dañan las fibras corticonucleares que se dirigen de la corteza cerebral a los pares craneales del tronco del encéfalo. Produce síntomas de demencia cortical (con alteraciones de la consciencia y cognitivas) junto con disfagia, disartria y disfonía.

DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico por lo que hay que hacer una cuidadosa recogida e interpretación de síntomas y signos. Antes, para establecer el diagnóstico de la enfermedad se empleaban los criterios de Poser que establecían unos requisitos:

-

≥ 2 brotes de la enfermedad

-

Al menos 2 lesiones en dos sitios distintos del SNC ( que se podían detectar por la exploración neurológica).

En la actualidad se emplean los criterios diagnósticos de Mc Donald que establecen 5 supuestos ( nosotros sólo veremos los 4 primeros porque el 5º es para la forma progresiva): 1. 2 brotes y 2 lesiones. Con esto ya es suficiente para hacer el diagnóstico. No se necesitan más datos adicionales. 2. 2 brotes + 1 signo en la exploración. Para hacer el dx de EM se necesita entonces: a. RMN con diseminación en espacio o

b. ≥2 lesiones en RMN + LCR positivo o c. La aparición de otro signo 3. 1 brote y 2 signos. Para el dx se necesita además: a. RMN con diseminación en tiempo o b. un segundo brote clínico 4. 1 brote y 1 signo. Es necesario además para el dx:

a. RMN con diseminación en espacio o ≥ 2 lesiones + LCR positivo Y

b. Diseminación en tiempo o un 2º brote Ahora veamos lo que significan algunos conceptos de los criterios diagnósticos: Diseminación en espacio: es un concepto que hace referencia a las lesiones que deben haber en la RMN para poder hacer el dx de EM y son las siguientes: -

9 lesiones en total (hiperintensas en T2) o lesiones que capten Gadolinio (contraste)

-

Al menos 3 de las lesiones han de ser periventriculares

-

Al menos 1 lesión ha de ser infratentorial

-

Al menor 1 lesión yuxtacortical.

Con ≥ 3 de estos criterios podemos decir que hay diseminación en espacio. Diseminación en tiempo: en pacientes que sólo han tenido un brote pedimos una RMN a los 3 meses del mismo. Si en la RMN aparece una lesión que capta gadolinio decimos que hay diseminación en tiempo. En ausencia de las mismas se repite la RMN a los 3 meses y si aparecen entonces lesiones que captan gadolinio o nuevas lesiones en T2, decimos que hay diseminación en tiempo.

LCR positivo: presencia de bandas oligoclonales IgG en LCR (y no en suero). Para ver esto se hace una inmunoelectroforesis del LCR y se observa cómo precipitan los Ac que hay en el LCR. En condiciones normales, el LCR no posee Ac, pero en la esclerosis múltiple, al romperse la BHE, los linfocitos la atraviesan, asientan en el parénquima y producen Ac, los cuales precipitan en la inmunoelectroforesis en forma de bandas, las cuales no existen en el suero (porque no se trata de Ac sanguíneos que pasan al LCR sino de Ac producidos en el propio SNC por los linfocitos B que consiguen asentar en él). LCR

Suero

Electroforesis de LCR mostrando niveles aumentado de Ig G

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RMN. Es la principal prueba complementaria de imagen para el diagnóstico. En ella las placas de esclerosis se ven hiperintensas en T2 y muestran cierta predilección por la sustancia blanca periventricular y por el nervio óptico.

Típicas imágenes hiperintensas en T2 y FLAIR, distribuídas en la sustancia blanca subcortical y periventricular

Afectación

de

la

médula

espinal.

Se

observan

imágenes

hiperintensas(blancas) en T2- la flecha lo señala-.

LCR: ya lo hemos visto Estudio de potenciales visuales evocados

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -

Principalmente con otras enfermedades autoinmunes: LES, Behçet, Sjögren, sarcoidosis, etc.

-

Con infecciones crónicas: Enfermedad de Lyme, Infecciones por micoplasma, LUES, VIH, etc

-

Tumores del SNC: linfoma primario del SNC, tumores medulares, de tronco (astrocitoma de protuberancia), etc.

-

Déficit de Vit B12 en la degeneración combinada subaguda de la médula

-

Enfermedades mitocondriales: enfermedad de Leigh , Sd MELAS

-

Enfermedades hereditarias: Fabry, adrenoleucodistrofias, etc

TRATAMIENTO Debemos distinguir el tratamiento del brote del patogénico. 1. Tratamiento de los brotes. No se ha demostrado que este tratamiento sea eficaz para disminuir la discapacidad residual. Sólo es útil para disminuir la duración del brote. Consiste en la administración de corticoides i.v. a dosis muy elevadas. Si esto no es eficaz se puede recurrir a la plasmaféresis.

2. Tratamiento patogénico Va encaminado a reducir la discapacidad que hay al final de la enfermedad, por lo que influye en la evolución de la misma. En este caso los corticoides por vía oral, a diferencia de otras enfermedades autoinmunes no son útiles. El tratamiento varía en función de la forma de enfermedad que tengamos: a.) Forma Recurrente- Remitente (RR):

i. IFN β : se inyecta s.c a días alternos o i.m una vez a la semana. El IFN puede ser de 2 tipos 1a o 1b: - 1a: sc o im - 1b: sc Tiene

una

acción

inmunomoduladora,

influyendo

en

la

síntesis

de la Inmunoglobulina G (IgG), pudiendo además, tal como se observa en modelos de Encefalitis Alérgica Experimental disminuir o inhibir las manifestaciones clínicas y neuropatológicas

ii

Acetato de Glatiramer (antes llamado copolímero I): inyección sc diaria. El

Copolímero (COP) I, es un producto, cuya composición se basa en un polipéptido compuesto por cuatro aminoácidos que copian las propiedades antigénicas de la proteína básica de la mielina; este producto funciona como un autoantígeno de EM., el mecanismo de acción no sería otro que posibilitar que la reacción inmune ataque a la molécula integrada por los cuatro aminoácidos, disminuyendo por ende, la intensidad y la extensión del proceso autoinmune contra la mielina

iii. Azatioprina En las formas muy graves (con muchos brotes) se emplea la Mitoxantrona (es un agente antineoplásico que tiene un potente efecto inmunomodulador, consigue suprimir la inmunidad de las células B y reducir el número de células T)

o el Natalizumab (es un Ac monoclonal)

Todos estos fármacos disminuyen el número de brotes y las secuelas y frenan la progresión de la enfermedad. La efectividad del tratamiento es mayor si el inicio del mismo es temprano. b.) Forma secundaria progresiva (SP) -

Sólo para las formas SP con brotes: IFN-β sc 1a o 1b

-

Mitoxantrona, independientemente de que haya o no brotes