Equilibrio Acido Base

EQUILIBRIO ACIDO-BASE GENERALIDADES Y ABORDAJE DR. GRANERA LLANES NEFRÓLOGO

15 DE JULIO DEL 2008

Introducción El manejo y diagnostico de las

alteraciones acido-base requiere una interpretación precisa y oportuna

La interpretación adecuada requiere

de la medición de electrolitos séricos, gases arteriales, así como una apreciación por el clínico a las adaptaciones fisiológicas y respuestas compensatorias en cada alteración

The Kidney, Barry M Brenner, 7th edition, Saunders

Introducción Puesto que numerosos procesos en el

cuerpo dependen del pH de los diferentes fluidos es importante mantener el pH intra y extracelular dentro de límites estrechos. La concentracion de H en condición

fisiológica 40 nanomol/Lt

Mecanismos de regulación: 1.- Amortiguamiento químico por tampones

intra y extracelulares. 2.-Control del PCO2 variando el grado de Ventilación alveolar. 3.- Control del HCO3 por cambios en la concentración de H.

Requerimientos Gasometría arterial PaO2, PaCO2, pH, HCO3- (calculado) ES (Simultáneamente) Sodio, cloro, potasio, CO2

Albúmina sérica HCO3- ≠ CO2: 2-3 mEq/L

Diagnosing acid-base disorders from serum electrolytes: the anion gap and the bicarbonate GAP, 2002, Lippincott Williams & Wilkins The Kidney, Barry M Brenner, 7th edition, Saunders

Correlación ph/[H] Verificar los valores de

lab: Si solo existe pH y PCO2

«HCO3-» = 24 X pCO2 H+

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:  Preparación de la jeringa: Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge. Cargar 1 a 2 ml de solución salina heparinizada

(1000 UI/ml), bañar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.  Alteraciones de los gases por la heparina: 0,4 ml de solución salina heparinizada para una muestra de 2 ml de sangre disminuirá el PCO2 en 16%.  En

caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propósito, que contienen heparina en polvo, sólo es necesario 1 ml de sangre.

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:  Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la

jeringa para evitar la falsa elevación de la PaO2. El

aire en la muestra incrementará significativamente la PaO2 (incremento promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4°C.

 La muestra puede permanecer almacenada hasta

por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura. -entonces la PCO2 se incrementará y el pH disminuirá, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario.

Errores comunes de muestreo Aire en la muestra: PCO2↓, pH↑,

PO2↨

Mezcla venosa: PCO2↑, pH↓, PO2↓ Exceso de Antocoagulante (dilución):

PCO2↓, pH↑, PO2↨

Variaciones del pH, PaCO2 y PaO2 con la Temperatura:

Conceptos Básicos DIETA INGRESA 1 mEqde H+/kg/día

(SO4PO4, ACIDOS ORGANICOS)

RIÑON : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/

día

METABOLISMO

: Genera 13,000 a 15,000 nmoles de CO2

Pulmón : elimina 13,000 a 15,000

mMol de CO2/día regulado por el SNC

Producción de ácidos y Eliminación Reacción Eliminación

Productos Glucosa

HCO3HCO3-

+O 2 +O 2

Grasa Anaerobi

Glucosa lactate

c

+O 2 +O 2

PULMONES 15,000 mEq/díade H+ + CO2 Acidos

H+ +

RIÑONES 50-100 mEq/día Acidos + + no H volátiles

Sistema amortiguador Bicarbonato Extracelula res:

H2C O3 H+ + ACIDOS Y BASES DEBILES (PRINCIPALES HC O3- AMORTIGUADORES)

CO2 + H2O

HUESO (SALES DE SODIO Y POTASIO, SALES DE CALCIO)

OTROS SISTEMAS DE AMORTIGUACION: INTRACELULARES: -PROTEINAS -SULFATOS Y FOSFATOS -HEMOGLOBINA ERITROCITARIA

Ejemplos de Amortiguación

Valores normales utilizados para solucionar problemas acido-base

Interpretación de los gases sanguíneos

REGLA DE “5”

1.- Determinar el pH

Un pH normal no descarta una alteración acido-base significativa

2.- Determinar si el proceso primario es RESPIRATORIO, METABOLICO O AMBOS

Predice un trastorno simple con limites de confianza 95%

3.- Estimar el ANION GAP Calcular el anión gap sérico 

Representa los aniones no medidos normalmente presentes en plasma     

Albúmina (1.7 – 2.4 mEq/L) Globulinas α y β, Fosfatos (2 mEq/L) Sulfatos (1 mEq/L) Aniones orgánicos (5 mEq/L)

Nl: 12 + 4 mEq/L

Anión GAP 1939 – Gamble – Principio de

electroneutralidad – “las cargas deben ser balanceadas”

Gap: Aniones no medidos: albúmina,

fosfatos, sulfatos

2 puntos importantes: Corregido: Por cada g/dl de albúmina sérica <4g/dl, ↑ 2.5 al AG calculado Fotometria por flama (electrodos específicos para iones)

Distribución de aniones y cationes

AG= Na+ - (HCO3- + Cl-) 

AG que esta ↑ (>10mEq/L) puede indicar ac. Metabólica



AG >20 mEq/L casi siempre indica ac. Metabólica



>29 siempre indica ac. metabólica

 Siempre calcular AG:  



Incluso si el pH es normal Ayuda:

Pacientes con pH normal pero con alteraciones acido-base mixtas (Acidosis AG y alcalosis metabólica), pueden tener pH normal y AG elevado

4.- Checar el grado de compensación

Compensación: Consecuencia fisiológica predecible de la alteración primaria Predice la compensación apropiada para

la alteración primaria descubierta por la regla 2

5.- Determinar el Δ gap (Bicarbonato)

- Es la diferencia entre el cambio entre anion gap (delta AG) y el cambio en el CO2 sérico (delta CO2)

Δ Bicarbonato = delta AG - delta CO2

Δ Bicarbonato

Si el único trastorno es una acidosis AG, debería entonces haber una correlación entre la elevación del anion y la caida del bicarbonato (medido como CO2), por tanto ésta diferencia deberia ser cero.

Consideraciones diagnósticas para el Δ bicarbonato

El Coeficiente Delta ( Δ Δ) Δ gap/ΔHCO3-

Electrolitos Urinarios  Útiles para resolver los problemas acido-

base

 EN ACIDEMIA METABOLICA NO AG pueden

diferenciar entre pérdida de HCO3intestinal vs. ATR  gap urinario (+) Buena respuesta de acidificación renal  gap urinario (- ) Mala respuesta renal

Crítico en la alcalemia