Epilepsi Indp.docx

REFERAT

MEI 2017

“EPILEPSI”

Nama

: Ingrit Nadya Dwi Putra

No. Stambuk

: N 111 16 014

Pembimbing

: dr.Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2017

1

BAB I PENDAHULUAN Epilepsi berasal dari kata yunani “epilambanien” yang berarti “serangan” dan menunjukan bahwa “ sesuatu dari luar tubuh seseorang menimpanya, sehingga dia jatuh”. Menurut WHO Epilepsi merupakan ganguan neurologis kronis yang dapat terjadi disegala usia.1 Epilepsi adalah kumpulan gejala dan tanda tanda klinis yang muncul disebabkan ganguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal yang berlebihan dari neuron neuron secara paroksismal dengan berbagai macam etiologi.2,3 Sedangkan serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan berulang secara paroksismal yang disebabkan oleh aktivitas listrik sekelompok sel saraf diotak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut.1,4 Banyak penderita epilepsi yang tak terdiagnosis dan tidak mendapat pengobatan yang tepat sehingga menimbulkan dampak klinik dan psikososial yang merugikan baik bagi penderita maupun keluarga.2 Di Indonesia belum ada data epidemiologis yang pasti tetapi diperkirakan ada 900.000-1.800.000 penderita, sedangkan penanggulangan penyakit ini belum merupakan prioritas dalam Sistem Kesehatan Nasional. Karena cukup banyaknya penderita epilepsi dan luasnya aspek medik dan psikososial, maka epilepsi tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat sehingga keterampilan para dokter dan paramedis lainnya dalam penatalaksanaan penyakit ini perlu ditingkatkan.1,4 Bangkitan epilepsi adalah manifesttasi klinis dari bangkitan serupa yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara, dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut. Lepasnya muatan listrik yang berlebihan ini dapat terjadi di berbagai bagian pada otak dan menimbulkan gejala seperti berkurangnya perhatian dan kehilangan ingatan jangka

2

pendek, halusinasi sensoris, atau kejangnya seluruh tubuh. Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi, umur, onset, jenis serangan, faktor pencetus dan kronisitas.2 Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk menegakkan diagnosis epilepsi dan tipe kejang lainnya yang tepat dan bahkan sindrom epilepsi (Markand, 2009). EEG juga dapat membantu pemilihan obat anti epilepsi dan prediksi prognosis pasien (Smith, 2005). Adanya kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik.4 Terapi utama epilepsi yaitu dengan pemberian obat-obat antiepilepsi (OAE) untuk mengontrol kejang. Terapi pilihan lainnya termasuk perubahan pola makan, menghindari faktor pencetus (contohnya alkohol atau kurang tidur), stimulasi nervus vagus dan pembedahan. Terapi dimulai saat pasien mengalami kejang berulang dengan interval kejang yang tidak menahun.1

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Epilepsy Foundation of America (EFA) mendefinisikan status epilepsi sebagai kejang yang terus-menerus selama paling sedikit 30 menit atau adanya dua atau lebih kejang terpisah tanpa pemulihan kesadaran di antaranya. Definisi ini telah diterima secara luas, walaupun beberapa ahli mempertimbangkan bahwa durasi kejang lebih singkat dapat merupakan suatu SE. Untuk alasan praktis, pasien dianggap sebagai SE jika kejang terus-menerus lebih dari 5 menit.(3) Menurut International League Against Epilepsy (ILAE) dan InternationalBureau for Epilepsy (IBE) epilepsi didefinisikan sebagai suatu kelainan otak yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi yang dapat mencetuskan kejang epileptik, perubahan neurobiologis, kognitif, psikologis dan adanya konsekuensi sosial yang diakibatkannya. Definisi ini membutuhkan sedikitnya satu riwayat kejang epilepsi sebelumnya.4

2.2 Anatomi Fisiologi Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf pusat. Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Meskipun hanya seberat 2% dari berat badan orang dewasa, otak menerima 20% volume sirkulasi darah. Otak dilindungi oleh lapisan selaput meninges.Tiga lapisan berbeda yang menyusun meninges adalah: Duramater (tersusun atas jaringan ikat putih sebagai lapisan terluar meninges); membran Arachnoid ( lapisan seperti jarring laba-laba); Pia mater (melekat pada bagian terluar otak dan mengandung pembuluh darah).5 Bagian utama dari otak, dari bawah ke atas adalah sebagai berikut: 1. Batang otak terdiri dari: Medulla oblongata (bagian dari otak yang melekat pada saraf tulang belakang); Pons dan Otak tengah. Ketiga struktur ini terdiri 4

dari substansia alba dan formasi retikular.Batang otak bekerja pada fungsi sensorik, motorik dan refleks.Traktus spinothalamik dan kortikospinalis merupakan traktus utama yang terdapat di bagian putih dari batang otak. Nukleus medulla mengandung sejumlah pusat refleks: jantung, vasomotor, pernafasan, muntah, batuk, bersin, tersedak dan menelan. Pons terdiri dari pusat refleks yang dimediasi oleh saraf kranial ke-lima, enam, tujuh, dan delapan. Selain itu terdapat pusat pneumotaksik yang membantu regulasi pernafasan. Otak tengah juga memiliki pusat reflek bagi beberapa reflek saraf kranial tertentu seperti papilari dan pergerakan mata yang dimediasi oleh saraf ke empat dan ketiga. 2. Serebellum (otak kecil) memiliki tiga fungsi, semuanya terkait kontrol atas otot rangka: koordinasi dari pergerakan otot secara volunter, kontrol postur, dan mengontrol otak rangka tetap seimbang. 3. Diensephalon termasuk thalamus, hypothalamus, chiasma opticum dan badan pineal. 4. Serebrum (otak besar) merupakan bagian terbesar dan teratas dari otak yang terdiri dari dua sisi, hemisper otak kiri dan kanan. Permukaan otak - yang disebut corteks serebrum- terdiri dari substansia kelabu yang terdiri dari jutaan terminal akson yang bersinaps dengan jutaan dendrit dari neuron lain. Di bawah korteks serebrum terletak substansi putih (alba) yang terdiri dari sejumlah traktus. Fungsi dari masing-masing area bergantung dari struktur dengan siapa bagian itu berhubungan. Fungsi korteks adalah sensorik (sentuh, temperatur, posisi tubuh, penglihatan, pendengaran), motorik (untuk gerakan sadar), dan fungsi integrasi (kesadaran, bahasa, emosi dan ingatan).5

5

Gambar 1: Menunjukkan lobus-lobus otak, area-area fungsional dan batang otak. Struktur-struktur tersebut penting dalam berbagai fungsi vital pada manusia.

Diperkirakan jumlah neuron pada otak orang dewasa adalah sekitar 100 milyar dan 900 milyar ganglia, berhubungan satu dengan yang lain membuat suatu jaringan yang kompleks. Sebuah sel neuron berhubungan dengan sel-sel lain di sekitarnya lewat sinaps antara cabang aksonnya dengan dendrite atau badan sel sel-sel tersebut.6

fungsi sistem saraf. Pada ujung terminal terdapat zat yang disebut transmitter yang gunanya untuk melompatkan impuls listrik atau sebaliknya menghambatnya. Terminal yang bersifat eksitatorik mempunyai transmitter asetikolin dan yang bersifat inhibisi mempunyai transmitter GABA. Informasi dari satu sel ke sel lain dikirim secara elektrik dan kimiawi dengan perubahan voltase listrik ke sel-sel tersebut.2,3

6

Dalam keadaan istirahat, sel neuron mempunyai kegiatan listrik yang disebabkan adanya potensial membrane. Membran sel terdiri dari molekul protein yang bersifat semipermeabel hingga mudah dilalui oleh ion K tetapi sulit dilewati oleh ion Na dan Cl. Akibatnya terdapat konsentrasi ion K yang tinggi di dalam sel (axoplasma) dan ion Na di luar sel. Distribusi ion yang berbeda ini menyebabkan adanya potensial membrane dan perubahan voltase ini menimbulkan impuls saraf. Distrisbusi yang berbeda ini dipertahankam oleh sebuah mekanisme metabolic yang disebut pompa sodium. Pompa ini akan mengatur transportasi aktif ion Na. Kalau ada suatu rangsang pada sel neuron, maka akan tiba suatu potensial aksi pada neuron tadi dikarenakan terjadinya perubahan voltase listrik.6 2.3 Etiologi Etiologi epilepsi dapat dibagi atas 4 kelompok : 1. Epilepsi idiopatik yang penyebabnya tidak diketahui meliputi ± 50% dari penderita epilepsi anak umumnya mempunyai predisposisi genetik, awitan biasanya pada usia> 3 tahun. Biasanya tidak menunjukkan manifestasi cacat otak dan juga tidak bodoh.2,7 2. Umumnya faktor genetik lebih berperan pada epilepsi idiopatik. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan ditemukannya alat – alat diagnostik yang canggih kelompok ini makin kecil.2 3. Epilepsi simptomatik dapat terjadi bila fungsi otak terganggu oleh berbagai kelainan intracranial maupun ekstrakranial. Penyebab intracranial misalnya anomaly congenital, trauma otak, neoplasma otak, lesi iskemia, ensefalopati, abses otak, jaringan parut. Penyebab yang bermula ekstrakranial dan kemudian juga mengganggu fungsi otak misalnya gagal jantung, gangguan pernafasan, gangguan metabolism (hipoglikemia, hiperglikemia, uremia), gangguan keseimbangan elektrolit, intoksikasi obat, gangguan hidrasi.2,7

7

4.

Epilepsi kriptogenik dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik. Gambaran klinik sesuai dengan ensefalopati difus.2,7

2. 4 Klasifikasi Klasifikasi Internasional Kejang Epilepsi menurut International League Against Epilepsy (ILAE) 1981:4 I . Kejang Parsial (fokal) A. Kejang parsial sederhana (tanpa gangguan kesadaran)

Gambar 4. Partial Seizure discharge remains localized

B. Kejang parsial kompleks (dengan gangguan kesadaran)

Gambar 5. Secondary generalyted seizure discharge initially localized and then spreads to trigger a generalised seizure

8

II. Kejang umum (konvulsi atau non-konvulsi) A. Lena/ absens B. Mioklonik C. Tonik D. Atonik E. Klonik F. Tonik-klonik 2.5 Patofisiologi Pelepasan muatan listrik sel-sel otak yang berlebihan dan tidak teratur tersebut disebabkan oleh terganggunya keseimbangan kimiawi sel-sel otak. Keseimbangan zat-zat kimiawi ini dapat terganggu oleh berbagai faktor, diantaranya faktor yang mempengaruhi janin, kesukaran pada waktu lahir, cedera pada sel otak, radang otak atau selaput otak, tumor otak, atau kelainan bawaan dan hormonal. 2,4 Secara sederhana kejang berlaku karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak. Ketidakseimbangan ini bisa terjadi karena beberapa hal yaitu; Pertama disebabkan karena kurangnya transmisi inhibitori. Misalnya

setelah pemberian antagonis GABA, atau selama

penghentian pemberian agonis GABA (alcohol, benzodiazepine). Kedua, kejang bisa terjadi juga karena meningkatnya aksi eksitatori yaitu meningkatnya aksi glutamate atau aspartat. 2,4

9

Gambar 7 : Menunjukkan sirkuit thalamokortikal dan pola EEG ketika sadar, fase Non-Rapid Eye Movement Sleep dan pada kejang lena.

Belum dapat dijelaskan mengapa gangguan keseimbangan kimiawi terjadi sewaktu-waktu saja dan mengapa pada seseorang dapat terjadi serangan dan pada orang lain tidak. Pada sebagian penderita epilepsi tidak ditemukan faktor-faktor penyebab. Epilepsi demikian disebut epilepsi primer atau idiopatik.2,4 Peranan faktor genetik perlu dipertimbangkan dalam terjadinya serangan epilepsi.Yang diturunkan ialah ambang kejang rendah atau faktor genetik lain predisposisi yang mungkin mempengaruhi kecenderungan, durasi dan intensitas serangan epilepsi. Seorang dengan ambang kejang rendah mempunyai risiko lebih besar mengalami serangan epilepsi dibanding orang dengan ambang kejang normal. 2,4 2.6 Pemeriksaan Penunjang a. Elektro ensefalografi (EEG) Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi. Adanya kelainan fokal pada EEG

10

menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal.8 1)

Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisferotak.

2)

Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding seharusnyamisal gelombang delta.

3)

Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnyagelombang tajam, paku (spike), paku-ombak, paku majemuk, dan gelombang lambatyang timbul secara paroksimal.

Bentuk epilepsi tertentu mempunyai gambaran EEG yang khas, misalnya spasme infantile mempunyai gambaran EEG hipsaritmia, epilepsi petit mal gambaran EEG nya gelombang paku ombak 3 siklus per detik (3 spd), epilepsi mioklonik mempunyai gambaran EEG gelombang paku / tajam / lambat dan paku majemuk yang timbul secara serentak (sinkron).8

b. Rekaman video EEG Rekaman EEG dan video secara simultan pada seorang penderita yang sedang mengalami serangan dapat meningkatkan ketepatan diagnosis dan lokasi sumberserangan. Rekaman video EEG memperlihatkan hubungan antara fenomena klinis dan EEG, serta memberi kesempatan untuk mengulang kembali gambaran klinis yang ada. Prosedur yang mahal ini sangat bermanfaat untuk penderita yang penyebabnya belum diketahui secara pasti, serta bermanfaat pula untuk kasus epilepsi refrakter. Penentuan lokasi fokus epilepsi parsial dengan prosedur ini sangat diperlukanpada persiapan operasi.8

11

c. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan yang dikenal dengan istilah neuroimaging bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data EEG. Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRl lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI bermanfaat untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri.8

Gambar 8: Potongan koronal dari MRI dengan ‘High-resolution T2weighted fast spin’ dari hipokampus kelihatan intensitas sinyal abnosmal yang tinggi pada hipokampus kanan (panah putih).

2.7 Diagnosis Banding 1. Bangkitan psikogenik dapat disebabkan oleh karena adanya tekanan psikologis yang berat pada seseorang, misalnya trauma emosional oleh karena siksaan seksual maupun fisik, perceraian atau kematian orang yang dicinta. 2. Gerak Involunter (Tics, head nodding, paroxysmal choreoathethosis/ dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response,

12

jitterness, dll). Gerakan involunter (GI) ialah suatu gerakan spontan yang tidak disadari, tidak bertujuan, tidakdapat diramalkan dan dikendalikan oleh kemauan, bertambah jelas waktu melakukan gerakanvolunter atau dalam keadaan emosi dan menghilang waktu tidur.GI yang sering dijumpai pada anakakibat gangguan ganglia basalis dan/atau serebelum mencakup tremor, korea, atetosis, distonia danhemibalismus. 3. Hilangnya tonus atau kesadaran di tandai dengan melemahnya seluruh anggota gerak tubuh yang terjadi secara tiba tiba (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention deficit) 4. Gangguan respirasi yang menyebabkan terjadinya kekurangan O2 di dalam otak sehingga mempengaruhi kesadaran dan juga kontrol sistem otot(apnea, breath holding, hiperventilasi) 5. Gangguan perilaku (conduct disorder) adalah gangguan perilaku masa kanakkanak yang ditandai oleh aktivitas agresif dan destruktif yang menyebabkan gangguan pada lingkungan alami anak seperti rumah, sekolah, masjid, atau lingkungan (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion, sindroma psikotik akut) 6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen) 7. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels, hydrocephalic spells, cardiac arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi.6

2.8 Penatalaksanaan Tujuan

pengobatan

adalah

mencegah

timbulnya

epilepsi

tanpa

mengganggu kapasitas fisik dan intelek pasien. Pengobatan epilepsi meliputi pengobatan medikamentosa dan pengobatan psikososial.2 Pemilihan obat anti epilepsi (OAE) sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi, selain itu juga perlu dipikirkan kemudahan

13

pemakaiannya. Penggunaan terapi tunggal dan dosis tunggal menjadi pilihan utama. Kepatuhan pasien juga ditentukan oleh harga dan efek samping OAE yang timbul Antikonvulsan Utama: 1. Fenobarbital : dosis 2-4 mg/kgBB/hari 2. Phenitoin : 4-8 mg/kgBB/hari 3. Karbamasepin : 20 mg/kgBB/hari 4. Valproate : 15-40 mg/kgBB/hari Tipe Bangkitan

OAE lini pertama

OAE lini kedua

Bangkitan parsial

Fenitoin, karbamasepin

Acetazolamide, clobazam,

(sederhana atau kompleks) (terutama untuk CPS), asam valproat

clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, phenobarbital, pirimidone

Bangkitan umum sekunde

Karbamasepin, phenitoin,

Bangkitan umum tonik

asam valproat

klonik

Karbamazepin, phenytoin, asam valproat, phenobarbital

Sama diatas Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, pirimidone

Bangkitan lena Asam valproat,

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, lamotrigine,

14

Bangkitan mioklonik

ethosuximide ( tidak

phenobarbital, pirimidone

tersedia di Indonesia.

Clobazam, clonazepam,

Asam valproat

ethosuximide, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone, piracetam

Pengobatan MedikamentoasaPenderita epilepsi umumnya cenderung untuk mengalami kejang secara spontan tanpa faktor provokasi yang kuat atau yang nyata. Tidak dapat diramalkan kapan kejang akan timbul. 1 Timbulnya serangan kejang ini harus dicegah, karena hal itu dapat menimbulkan cedera atau kecelakaan, di samping kejang itu sendiri dapat mengakibatkan kerusakan pada otak.1 Untuk maksud ini, pada penderita epilepsy diberikan obat antikonvulsan secara rumat. Dosis serta macam antikonvulsan yang digunakan bersifat individual, bergantung kepada hasil pengobatan. Sebaiknya mulai dengan 1 macam antikonvulsan dengan dosis rendah. Bila hasilnya kurang memuaskan dapat ditinggikan.1

2. 9 Prognosis Prognosis pengobatan pada kasus kasus baru pada umumnya baik, pada 70–80% kasus bangkitan kejang akan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Setelah bangkitan epilepsi berhenti, kemungkinan rekurensinya rendah, dan pasien dapat menghentikan OAE.4,9 Prognosis epilepsi akan menjadi lebih buruk bila terdapat hal-hal sebagai berikut: a.

Terdapat lesi struktural otak

b.

Bangkitan epilepsi parsial

c.

Sindroma epilepsi berat

d.

Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

15

e.

Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulainya pengobatan

f.

Terdapat kelainan neurologis maupun psikiatris.7 Prognosis pada pasien adalah baik namun kemungkinan terjadinya

kejang berulang dapat terjadi dikarenakan penyebab munculnya bangkitan pada pasien adalah idiopatik. Selain itu pasien menunjukkan perbaikan kesadaran setelah bangkitan kejang dan kejang bersifat umum. Dan tidak menampakkan adanya defisit neurologis yang nyata dari keluhan klinis disampaikan, dan juga dari pemeriksaan fisik dimana menunjukkan dalam batas normal dalam pemeriksaan status neurologi. Namun untuk menentukan secara pasti apakah ada gambaran lesi struktural otak atau tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang

yaitu

dengan

EEG

yang

menjadi

gold

standar.4,9

16

BAB III PENUTUP

Epilepsi adalah kumpulan gejala dan tanda tanda klinis yang muncul disebabkan ganguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal yang berlebihan dari neuron neuron secara paroksismal dengan berbagai macam etiologi. Banyak penderita epilepsi yang tak terdiagnosis dan tidak mendapat pengobatan yang tepat sehingga menimbulkan dampak klinik dan psikososial yang merugikan baik bagi penderita maupun keluarga. Secara sederhana kejang berlaku karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak. Pelepasan muatan listrik sel-sel otak yang berlebihan dan tidak teratur tersebut disebabkan oleh terganggunya keseimbangan kimiawi sel-sel otak. Tujuan pengobatan adalah mencegah timbulnya epilepsi tanpa mengganggu kapasitas fisik dan intelek pasien. Pengobatan epilepsi meliputi pengobatan medikamentosa dan pengobatan psikososial. Pemilihan obat anti epilepsi (OAE) sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi, selain itu juga perlu dipikirkan kemudahan pemakaiannya. Penggunaan terapi tunggal dan dosis tunggal menjadi pilihan utama.

17

Daftar Pustaka 1.

David Y.K. Eoilepsy end Seizure [online]. 2014, Maret 24 [cited on 2015, november 1]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1184846overview

2.

A.D.A.M.Medical Encylopedia. Epilepsy [online]. 2014, february 10 [cited on 2015,

november

1].

Available

from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001714/ 3.

Trihono partini, Djer Mulyadi, Indawati Wahyuni. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan anak pada tingkat pelayanan primer. IDAI: Lampung : 2013

4.

IDAI. Buku ajar neurologi. Jakarta : IDAI; 2011

5.

Rahardjo T B, Laporan Penilitian Faktor Faktor Resiko Epilepsi pada anak dibawah usia 6 tahun. URL : eprints.undip.ac.id/18016/1/Tri Budi Rahardjo

6.

Hauser K , Longa B, Jameson F. Harrison`s Principles of Internal Medicine: Disorder of Neurologic Disorder. 16th edition. Mc Craw- Hill, 2005.

7.

CDC. Epilepsy [online]. 2012, November 16 [cited on 2015, november 1]. Available from http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6145.pdf

8.

Rahardjo T B, Laporan Penilitian Faktor Faktor Resiko Epilepsi pada anak dibawah usia 6 tahun. URL : eprints.undip.ac.id/18016/1/Tri Budi Rahardjo

9.

Jones Royden, et al. Netter’s neurology. 2nd Ed. China; Elsevier; 2012.

18