Epidemologia.docx

Investigación epidemiológica o comunitaria Es una ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y los determinantes del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas, y la aplicación y evaluación de los conocimientos de la historia natural de las enfermedades a nivel de los Epidemiología: Estudio de la distribución, y de las posibles causas o determinantes, de los procesos de salud-enfermedad en poblaciones. La epidemiologia no interviene, estudia e investiga. Usos de la epidemiologia: -Provee información para la definición de políticas de acción ante un problema. -Estudia factores de riesgo, es decir, factores que aumentan la posibilidad de que haya una enfermedad. -Distribución eficiente de recursos económicos y humanos.

La epidemiologia puede hacer una contribución fundamental a la prevención determinando las causas modificables de enfermedad. Niveles de prevención: Hay cuatro niveles de prevención, que corresponden a las diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad. La prevención primaria y la primordial son las que mas contribuyeron a la salud de la población. Prevención primordial El objetivo es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que se sabe que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad. Tambien es necesaria frente a los efectos de la contaminación urbana y atmosférica. Para que sea eficaz es necesario un alto nivel de compromiso de los gobiernos. Prevencion primaria El objetivo es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. Implica dos estrategias, una que se dirige a toda la población y otra que se dirige a las personas que tienen un riesgo de enfermedad mas alto. Prevención secundaria El objetivo es la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias mas graves de la enfermedad mediante el diagnostico y tratamiento precoces. Su propósito es reducir la prevalencia.

Prevención terciaria El objetivo es reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida. Consiste en medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes con cuadros incurables.

Detección sistemática Es la aplicación de pruebas rápidas y a gran escala para diferenciar a las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una enfermedad. Generalmente no proporcionan un diagnóstico definitivo y requiere otros estudios y tratamiento de ser necesario. Existen diferentes tipos: -Detección sistemática masiva -Detección sistemática múltiple o multifásica -Detección sistemática dirigida -Detección sistemática de oportunidad.

Historia de la epidemiologia Muchos piensan que la epidemiología nació con Hipócrates, por su adhesión a la tradición higiénica (mito de Higia y Panacea). Pero esta tradición murió con los hijos de Hipócrates, y se rescató la Panacea, la celosa diosa de la cura individual. De interés para la epidemiologia, los romanos contribuyeron con la realización de censos periódicos y con la introducción de un registro de nacimientos y muertes. En el inicio de la Edad Media la hegemonía del catolicismo genero un predominio de las practicas mágico-religiosas.

Hay tres ejes fundamentales para la formación histórica de la epidemiologia: -Clinica: Un saber clínico naturalizado, racionalista, moderno. En un primer momento la salud deja de estar en legos religiosos y pasa a ser objeto de estudio y tratamiento de la medicina. En un segundo momento se comienza a formar una red de instituciones especificas para atender problemas de salud. Esto permite, dado a que están todas las personas enfermas en un mismo lugar, que se construyan nosografías de enfermedades. -Estadistica: Toma de esta los cálculos numéricos. Al usar su metodología numérica la estadística le provee un estatuto de ciencia. -Medicina social: Con la aritmética medica de Louis y la estadística medica de Farr se alcanzaba una razonable integración entre la clínica moderna y la estadística, pero todavía faltaba algo para que de esta combinación resulte una ciencia de la salud colectiva. La adhecion al principio de que la salud es una cuestión eminentemente social y política, la medicina social. Se da a mediados del siglo XIX por las consecuencias de la revolución industrial. Plantea que las pésimas condiciones de vida de la clase obrera hace que grandes sectores de la población enferme o muera. Esto genera preocupación porque un obrero débil significaba perder dinero. Por lo que se fortalece la limpieza de los espacios públicos, del agua y se regulan ciertos derechos. Plantea también que los procesos de salud enfermedad son, además de médicos, políticos y económicos. Y requieren por lo tanto estrategias políticas. El termino medicina social sirve para designar modos de tomar colectivamente la salud.

Los sanitaristas británicos querían integrar sus preocupaciones sociales a los conocimientos científicos y practicas técnicas. Inaguran de esta manera la epidemiologia. John Snow es considerado por muchos como el fundador de la epodemiologia. Algunos creen que luego los avances en la fisiología, la patología y la bacteriología provocaron que lo individual vuelva a ser el foco de atención. Pero Almeida Filho sostiene que el conocimiento de las enfermedades no transmisibles en esa época crecio rápidamente, monopolizando el avance del conocimiento epidemiológico y dirigiéndolo a los procesos de control de las epidemias infecto-contagiosas. La epidemiologia buscaba retomar la tradición medico-social de privilegiar lo colectivo al mismo tiempo que ampliaba su objeto de intervención mas alla de las enfermedades transmisibles. El objeto privilegiado es el concepto de riesgo. En la organización de la segunda guerra mundial se realizan muchas encuestas epidemiológicas, no relacionadas principalmente con enfermedades infectocontagiosas, para evaluar los estados de salud física y mental de los combatientes. El proceso de institucionalización de la disciplina termina con la fundación de la International Epidemiological Association, en 1954. Y con la transformación del American Journal of Hygiene en el American Journal of Epidemiology, en 1964. En los años 60, con la aparición de la computadora, la epidemiologia experimenta la mas profunda transformación, la matematizacion del área y la ampliación real de los bancos de datos. Encuentra una justificación para la consolidación de su autonomía como disciplina con en recurso de la matemática. Decadas del 70 y 80: -Profundizacion de las bases matemáticas de la disciplina -Emerge en America latina y en Europa abordajes mas críticos de la epidemiologia, señalando la historicidad de los procesos de salud-enfermedad y la raíz económica y política de sus determinantes. Definición de objeto epidemiológico que mas repercutio: La epidemiologia es el estudio de la distribución y determinantes de la frecuencia de enfermedades en el hombre. Varios autores pusieron en duda si la epidemiologia era una ciencia, argumentando que era una herramienta de la medicina o una subdisciplina de la medicina, o simplemente un conjunto de herramientas metodológicas. Almeida Filho sostiene que es una ciencia porque tiene una forma particular de pensar, un objeto de estudio, una estrategia metodológica y una estrategia de análisis.

La epidemologia tiene tres grandes momentos donde se preocupa por: -Enfermedades infecto-contagiosas -Enfermedades crónicas, cardiovasculares y cáncer -Enfermedades derivadas de contaminación ambiental-

Formas de entender la enfermedad: 1-Concepción ontológica: Relación entre el sujeto y un agente externo. Cuando ese agente externo entra en el sujeto se desencadena la enfermedad. Tiene raíces religiosas/míticas. Esta en desuso por ser muy reduccionista. 2-Concepción dinámica o funcional: La salud es un juego de equilibrio entre el huésped, el agente externo y el medio ambiente. La enfermedad seria la ruptura de ese equilibrio. Tiene en cuenta entonces las características intrínsecas del sujeto y los elementos extrínsecos. Es la concepción que mas sirve para las enfermedades infecto contagiosas. Las técnicas son cuantitativas. 3-Concepción social: Conciben la enfermedad como consecuencia de lo social, político y cultural. Hay varias corrientes de esta concepción, una de ellas diferencia 3 elementos necesarios para comprender la enfermedad: Enfermedad (signos específicos y objetivos), padecimiento (lo que el sujeto dice que le pasa) y malestar (lo que significa estar enfermo en el contexto social.

Epidemiologia social En los 60/70 se pone la mirada en los social. Se desarrolla la epidemiologia social, particularmente en America Latina. A finales de los 50 de dan moviemientos como la revolución cubana, el cordobaso, la revuelta de los negros y el movimiento estudiantil que cuestionan la estructura de poder. Junto con eso aparece un proceso de reivindicación de los derechos de los sectores menos favorecidos Las ciencias entonces se preguntan como contribuyen para resolver los problemas sociales de los sectores menos favorecidos, y llegan a la conclusión de que no lo hacen, de que trabajan para los grupos de poder. Surgen entonces grupos de científicos que se empiezan a dedicar a esto.

La epidemiologia social plantea que si los países poseen particularidades culturales, sociales y étnicas distintas, los países latinoamericanos no deberían seguir los intereses de los países desarrollados. Y que problemas prioritarios en America Latina son distintos que en los países desarrollados.

Corrientes que surgen en estos años: 1-Epidemiologia laboral: Se desarrolla en Mexico de la mano de Asa C. Laurell. Esta corriente pone el foco de lo social en el mundo productivo, del trabajo. Analiza las relaciones sociales de poder y sometimiento en el mundo productivo. La metodología de trabajo es la encuesta colectiva a los obreros. 2-Epidemiologia critica o de las clases sociales: Surge en Ecuador con Breilh y Granda. Breilh dice que lo que plantea Laurell esta bien pero que es incompleto, porque la clase social implica 3 elementos: producción, consumo (vivienda, educación y salud) y distribución de la riqueza. 3-Etnoepidemiologia o epidemiologia del modo de vida: Se da en Brasil con Almeida Filho. Dice que si bien Breilh amplia bastante sigue faltando algo, la construcción del mundo de lo simbolico.

Todas estas corrientes tienen en común que piensan los procesos de producción de enfermedad en términos sociales, políticos, históricos y económicos.

Epidemiologia critica-Breilh Propone una epidemiologia emancipadora y multicultural. Emancipadora porque apunta a liberar a los grupos sociales aun sometidos ante los grupos de poder. Y multicultural porque dice que no podemos asumir un enfoque que se base en una mirada que exprese la visión desde el poder y la cultura occidental (países primermundistas), porque son posturas que no representan el interés colectivo. La epidemiologia critica nos exige pensar en una bioética que no solo asuma el cuidado de los procesos individuales de bienestar, seguridad genética y ecológica; sino que penetre los derechos y eticidad de de los procesos sociales o colectivos. Sostiene que la epidemiologia no puede desentenderse de la circunstancia histórica. Es necesario incorporar al campo interpretativo de la epidemiologia la comprensión de la triple inequidad de la que forman parte los fenómenos de clase social, genero y etnia. Esas son 3 variables que marcan la inequidad en el mundo contemporáneo.

Critica las dos formas mas influyentes de construcción del objeto en el campo de salud: el objetivismo metodológico y el subjetivismo metodológico. Coloca la relación dinámica sujeto-objeto mas bien como un proceso.

Promoción de la salud- Marchiori Buss La promoción de la salud es un esfuerzo de una comunidad organizada para alcanzar políticas que mejoren las condiciones de salud de la población y de os programas educativos con el fin de que el individuo mejore su salud personal, asi como para el desarrollo de una “maquina social” que asegure todos los niveles de vida adecuados para el mantenimiento y el avance de la salud. La promoción de la salud se encuentra dentro del primer nivel de prevención, en el periodo pre-patogeno de la enfermedad. Consiste en las actividades dirigidas a la transformación de los comportamientos de los individuos. Los programas tienen a concentrarse en componentes educativos, relacionados con riesgos de comportamientos que pueden ser alterables. La promoción de la salud surge en Canada, por razones políticas y económicas, para reducir en costo de la asistencia medica. La primera conferencia sobre promoción de la salud se hizo en Ottawa/Canada, y tuvo como resultado la carta de Ottawa. La carta de Ottawa define la promoción de la salud como “el proceso de capacitación de la colectividad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor participacion en el control de ese proceso.” La carta de Ottawa porpone 5 campos de acción: -implementar politicas publicas saludables -proveer ambientes favorables para la salud -refuerzo de la acción colectiva -desarrollo de habilidades personales -reorientacion del sistema de salud.

La segunda conferencia de promoción de la salud, de Adelaide, se centro en políticas publicas saludables. Y destaca 4 areas prioritarias para desarrollar esas políticas: -la salud de la mujer -alimentacion y nutrición

-tabaco y alcohol -creacion de ambientes favorables. Tambien destaca la necesidad de dar prioridad a los grupos mas necesitados.

La tercera conferencia destaco la interdependencia entre salud y ambiente, no solo ambiente físico sino social, económico, político y cultural. La cuarta enfatiza el surgimiento de nuevos determinantes de la salud, destacando los factores transnacionales.

Promoción de la salud y prevención de enfermedades El enfoque de la promoción de la salud es mas amplio. La prevención de enferemdades busca que los individuos permanezcan extentos de las mismas. Pero la salud no consiste simplemente en la ausencia de enfermedad, los individuos sin manifestaciones clínicas podrían progresar entonces hacia estados de mayor fortaleza, capacidad y bienestar. Esta ultima es la escencia de la promoción de la salud. Busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas y adecuadas, se dirige a la transformación de los procesos individuales de toma de decisiones y al conjunto de acciones y decisiones colectivas que favorezcan la salud. La prevención se orienta mas a la detección, control y debilitación de los fatores de riesgo de enfermedades.

Diseños de investigación -Ensayos clínicos aleatorizados -Pseudo/cuasi experimentales -Cohorte -Casos y controles -Estudios transversales -Ecológico o de conglomerados

Descriptivos -Estudios transversales -Ecológico o de conglomerados Analíticos -Ensayos clínicos aleatorizados -Pseudo/cuasi experimentales -Cohorte -Casos y controles

Experimentales -Ensayos clínicos aleatorizados -Pseudo/cuasi experimentales Observacionales -Cohorte -Casos y controles -Estudios transversales -Ecológico o de conglomerados

Estudios transversales (de corte o de prevalencia) Tienen 3 utilidades especificas: -Estudiar la prevalencia -Explorar hipótesis -investigar posibles factores de riesgo

1234-

Decido que evento voy a investigar Veo cual es el tamaño de mi universo de investigación. Los distribuyo en base a las variables (muestra de voluntarios o aleatoria) Una vez conformada la muestra le aplico el instrumento. Hay dos resultados posibles: que tenga el evento o que no.

Con esto ya puedo calcular la tasa de prevalencia. Y esa tasa va a ser el riesgo que tiene la población total de contraer el evento. Ventaja: son sencillos Desventaja: La información se recoge toda en un mismo momento y no puedo saber si el evento es anterior o posterior al factor de riesgo. Sesgos: si trabajo con una muestra de voluntarios y sesgo de información.

Ecológicos o de conglomerados Ventajas: son sencillos, rapidos y económicos. Se puede mirar largos periodos de tiempo y comparar lugares distintos. Desventajas: no permiten confirmar o refutar hipótesis. La unidad de análisis es grupal, no tengo información de individuos particulares. Sirve para observar tendencias, describir y hasta formular hipótesis pero no para confirmarlas ni rechazarlas.

Casos y controles El criterio de elección de la población es la presencia o ausencia del evento. Es un diseño analítico por lo que se necesita partir de una hipótesis.

Es necesario controlar las variables de confusión, tiene que estar distribuida equitativamente cualquier variable que pueda influir en el evento. Despues de elegir el grupo de casos y el de controles me fijo en ambos grupos quienes estuvieron expuestos a factor de riesgo y quienes no.

No se puede calcular la prevalencia ni la incidencia, porque elegí a propósito el grupo que tiene el evento.

Debilidad: Al ir desde la presencia del evento hacia atrás se hace el camino inverso al de la causa-efecto, se altera la lógica de la causalidad. Y esto lleva a muchos sesgos. Ventaja: sencillo, rápido y económico.

Cálculo: ODD RATIO (O.R.)- Razon de productos cruzados

Diseño de cohorte El criterio de elección de la población de estudio es la exposición a la variable de exposición. Se compara dos grupos: uno expuesto a la variable y otro no expuesto. Después busco en cada grupo la aparición del evento a lo largo del tiempo (que dura el estudio). Al inicio del estudio todos los sujetos deben estar libres del evento.

Este estudio calcula la incidencia(cantidad de casos nuevos).

Ventaja: es un muy buen diseño para establecer relaciones de asociación, porque cumple a la perfeccion la lógica de la causalidad. Desventaja: muy largos y costosos. Requieren mucha estabilidad política y económica. Perdida del seguimiento de los sujetos.

Pueden ser prospectivos (del presente al futuro) o retrospectivos (empezado en el pasado y terminado en el pasado).

Medida de asociación: Riesgo relativo (R.R.): cociente entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos.

Ensayos clínicos aleatorizados Es un diseño experimental, el investigados manipula la variable de exposición. Se usan para: Farmacos, tratamientos, eficacia de un instrumento, programas comunitarios. 1- Se recluta una población con síntomas depesivos. Defino que entiendo por síntomas depresivos. 2- Se hace un momento piloto para comporbar que los sujetos van a cumplir con lo pedido. 3- La población de estudio suele estar en una institución, para asegurarse que los sujetos cumplen con lo pedido. 4- Divido la población clínica definitiva en 2 grupos.

Para que tenga validez interna: -Todos los sujetos del grupo clínico y de control son seguidos de la misma manera exactamente. -Implementar el doble ciego. Los sujetos no saben en que grupo están y los que hacen el seguimiento tampoco.

Pseudo-cuasi experimentales Es el mismo que el anterior pero la diferencia es en como se separa la población. En el ensayo clínico aleatorizado se dividen por azar. En estos hay un criterio que decide que sujetos van a que grupos.

Los dos son caros, difíciles, envuelven cuetsiones legales y éticas, y tienen un elevado grado de cientificidad.

Indicadores 1-Ocurrencia de la enfermedad: relación directa con el estudio de la distribución de la enfermedad en una población dada. Hay dos indicadores dentro de este grupo: Incidencia y prevalencia. 2-Asociacion: supone una hipótesis. Se da entre al menos dos elementos: -Factor de riesgo: variable independiente o de exposición. Son las características o atributos de un grupo poblacional que hacen aumentar sus probabilidades de contraer el evento en comparación con otro grupo que no presente tales atributos y tienen menores probabilidades de presentar el evento. -Evento: variable dependiente Dos indicadores permiten confirmar o refutar hipótesis: riesgo relativo y razón de producto cruzado. 3-Tests estadísticos: se usan para saber si los resultados son debido al azar o no.

Prevalencia: numero o proporción de enfermedades o evento en una población dada en un momento dado. Hay 3 tipos: -Punto o puntual: medir un fenómeno en un momento dado. -Periodo: se mide con el rango de un año en general. -De vida: si alguna vez en la vida el evento estuvo presente. Se compone de un numerador, que en epidemiologia es el numero de casos, y un denominados, que es cualquier sujeto con probabilidades de presentar el evento. Las tasas de prevalencia se multiplican por el numero de 10 a la n que sea necesario para tener un numero entero.

Incidencia: cantidad de casos nuevos que hay en una población en un periodo de tiempo determinado. Debo partir de una población libre del evento. Se hacen como minimo dos mediciones, una para ver que no tengan el evento y otra para ver que lo tiene. El numerador es el numero de casos que medi y el denominador el numero de poblacion que medi.