Entrevista A Padres

ENTREVISTA A PADRES FECHA DE APLICACIÓN ______ / ______________/_______________ Nombre del alumno: ______________________________________________________________ Persona que proporciona la información: ______________________________________________ Domicilio: __________________________________________ Tel: ________________________

Historia familiar: Nombre del padre:________________________________________________________________ Edad: _____________

escolaridad: ________________________________________________

Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________ Estado civil: ________________________

Nombre de la madre:______________________________________________________________ Edad: _____________

escolaridad: ________________________________________________

Ocupación: _________________________________ ¿vive con la familia? ___________________ Estado civil: ________________________

Número de hijos: __________ No.

Nombre

Edad

Ocupación

Grado

¿Viven con otros parientes de la familia? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Página 1 de 3

Embarazo: Planeado _________________ deseado __________________ Salud de la madre durante el embarazo:______________________________________________ Atención prenatal________________________________________________________________ Parto tipo ________________ Forceps u otro tipo de auyda ______________________________

Nacimiento: Peso al nacer ___________________________

Alimentación ____________________

Edad a la que se sentó ____________________

Gateó _________________________

Marcha ________________________________

Lenguaje ______________________

Control de esfínteres _____________________ Enfermedades frecuentes: _________________________________________________________ Trastornos emocionales: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tratamiento médico que está recibiendo______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hábitos: a) De sueño: ______________________________________________________________ b) De alimentación: _________________________________________________________ c) De aseo personal: ________________________________________________________

Dinámica familiar: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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Antecedentes escolares: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Apoyos que ha recibido:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Observaciones: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Nombre y firma de la persona que aplica

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NOMBRE

FIRMA

Nombre y firma de la persona que proporciona la información

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NOMBRE

FIRMA Página 3 de 3