Enteroanastomosis.pptx

Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencia de la Salud Técnicas Quirúrgicas

Enteroanastomosis Profesor: Marín Orozco, José Antonio

Alumnos: Cardenas Rodriguez Ignacio Godinez Serrato Heriberto Sánchez Lugo Francisco Manuel Valenzuela Ramírez, Sara Yadira

Historia 29/01/1881 Cirujano Theodor Billroth en Viena 1er gastrectomía parcial (antrectomía) Con gastroduodenoanastomosis en un Ca de antro gástrico

En 1885 Billroth II

Resección del píloro y antro gástrico uniendo con la curvatura mayor del intestino delgado Gastroenteroanastomosis Inicia la era de la Cx gastrointestinal

Anatomía

Intestino delgado

6 - 8 metros Diámetro 30 mm a 20 mm.

3 porciones Duodeno: porción fija Yeyuno: Porción flotante

Íleon: Porción flotante terminal

Capas

Serosa: Peritoneo Envuelve y fija Muscular: 2 planos Superficial de fibra longitudinales Profundo de fibras circulares

Submucosa:

Tejido conectivo y fibras elásticas Mucosa Revestimiento interior

Válvulas conniventes o de Kerkring Aumentan las absorción Vellosidades intestinales

Sistema glandular de Bruner

Arriba de la ámpula de vater Factores de crecimiento epidérmico Fluido alcalino

Criptas de Lieberkuhn Absorción, Caliciformes (mucigeno) Paneth (antibacteriano)

Playas de Peyer

Duodeno

1ra porción del intestino delgado Mide 25 - 28 cm´s 1: píloro al cuello de la vesícula de arriba-atrás 2: La cabeza del páncreas Delante ángulo hepático

del colon y transverso. Detrás riñón y los vasos renales derechos. VCI Derecha con el lóbulo derecho del hígado y colon descendente

Izquierda con el páncreas y los conductos excretores

3.- Cabeza del páncreas a los vasos mesentéricos

Delante peritoneo P. y VMS Detrás VCI y psoas Arriba borde inferior de la

cabeza del páncreas y debajo el yeyuno 4.- VM hasta el ángulo de duodeno yeyunal Delante mesocolon transverso, estómago

Detrás psoas y vasos renales izquierdos, izquierda borde interno del riñón Arriba ligamento de Treitz

Yeyuno-ileon

6 - 8 metros

Yeyuno ⅖ partes Ileon ⅗ partes Diferencias

Pared del yeyuno es más grueso y la luz es mayor que la del íleon Las válvulas coniventes son más gruesas, numerosas y grandes en el yeyuno

El yeyuno tiene 1 o 2 arcadas arteriales con vasos de 3-4 cm mientras el íleon tiene 2 o tres arcadas arteriales con vasos cortos. (1-3 cm)

Medios de fijación del intestino delgado

Duodeno: Está sujeto por el peritoneo, pr vasos y por conductos colédoco y pancreático, y principalmente por el ligamento de Treitz.

Fijación del yeyuno-íleon

Sujeto por un pliegue grande de peritoneo, llamado mesentério desde la 2da vértebra lumbar hasta la articulación sacroilíaca. El mesenterio contiene vasos sanguíneos, nervios, linfáticos y grasa.

Vasos y nervios del intestino delgado (duodeno)

Arterias: pancreaticoduodenal superior e inferior. Venas: red subperitoneal Nervios: ramas del plexo solar: Plexo de auerbach: función motora Plexo de meissner: submucoso, (vasomotoras y sensitivas).

Yeyuno-ileon

Arterias: ramas que nacen de la mesentérica superior, formando los vasos rectos. Venas: drenan a la vena mesentérica superior Nervios: plexo solar.

Intestino grueso (colon) Segmento terminal del tubo digestivo, Inicia en la válvula ileocecal y termina en el ano. Tres segmentos: ciego, colon y recto Longitud: 1.70m y diámetro (70 mm hasta los 25 mm) Serosa, muscular, submucosa y mucosa.

Ciego Segmento inicial del intestino grueso, forma de ampolla y su prolongación es la apendice. Se continua con el colon ascendente. Arterias: cuatro ramas de la a. mesentérica sup. Ileocecal ant, post., Ileal y apendicular. Nervios: plexo mesentérico superior.

Colon ascendente

Va del ciego a la cara inferior del hígado, sujetado por el peritoneo. Se fija al hígado por el ligamento hepatocólico. Se relaciona por detrás con el riñón derecho.

Colon transverso

Va del colon ascendente hacia el colon descendente. Está sujeto por el mesocolon transverso. Tiene relación con el hígado, estómago, riñón y el bazo.

Colón descente

Es el más largo y voluminoso, termina en la fosa iliaca izquierda.

Vasos y nervios

Arterias: arterias cólicas procedentes de la a. mesentérica superior (ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso). A. mesentérica inferior mitad izq del colon transverso y colon descendente. Nervios: plexo solar

Definición de Enteroanastomosis. Es la resección del intestino delgado. Puede ser parcial o total, creando estomas para una reinstalación ulterior, o su anastomosis de primera intención.

La colectomía también puede ser parcial o total. - Creando estomas (colostomía). - Cerrando la parte distal (Bolsa de Hartmann). Si se extirpa todo el colon y el recto se le denomina proctocolectomía.

Indicaciones de resecciones intestinales. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Atresia o estenosis congénita del intestino delgado. Lesiones traumáticas. Tumores benignos o malignos del tracto intestinal. Procesos inflamatorios del intestino delgado o colon. (Crohn, CUCI, diverticulitis). Isquemia intestinal por enfermedad vascular del delgado o del colon. Fístula fecal crónica. Intususcepción irreductible. Remoción de tumores de mesenterio que comprometen la irrigación.

Epidemiología. Entre las indicaciones más frecuentes está la obstrucción intestinal (cualquier nivel) causada por: adherencia por cirugía abdominal previa, hernias, enfermedades inflamatorias, neoplasias, torsiones, cuerpos extraños, diverticulitis, pólipos, impactación fecal, perforación, etcétera.

Cuadro clínico. Obstrucción

intestinal:

Depende del nivel de la obstrucción. Dolor abdominal, distensión, vómitos (gastrobiliares, fecaloides) o estreñimiento. Perforación → Irritación peritoneal. Desequilibrio hidroelectrolítico y ácidobase.

Cuidados preoperatorios. En caso de una cirugía electiva o de urgencia tomar en cuenta. - Edad. - Estado nutricional. - Indicación del procedimiento quirúrgico. - Tiempos de coagulación. - Equilibrio ácido base e hidroelectrolítico. - Preparación de la técnica quirúrgica y medicamentos.

Principios generales de las anastomosis. 1. ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Elección del procedimiento: Edad y condiciones generales del paciente. Naturaleza de la lesión. Ubicación de la lesión. Presencia o ausencia de obstrucción Técnica que domine el cirujano de acuerdo a la patología (manual o mecánica). Laparoscopía o cirugía abierta.

2. Manipulación sutil de tejidos. 3. La extensión de la resección → según el tamaño de la lesión. 4. En caso de neoplasia maligna se reseca hasta 5 cm de intestino sano, corroborando con estudio histopatológico transoperatorio.

5. Para evitar derrame de material intestinal se utilizan clamps intestinales o cintas umbilicales. 6. Los extremos de intestino a anastomosar deben tener buena irrigación, sin tensión y sin obstrucción distal. 7. Las anastomosis no deben tener fugas y deben contar con un buen diámetro. 8. Debe cerrarse el mesenterio para evitar hernias internas.

Tipos de anastomosis

Terminoterminal. ➔ Es la más utilizada para restablecer la continuidad intestinal. ➔ Requiere una disparidad mínima a moderada entre el tamaño de los dos extremos del intestino a anastomosarse. ➔ Puede realizarse manual o con sutura mecánica.

Terminolateral. ➔ Se utiliza para crear un asa Y o de Roux. ➔ Útil en estamos dispares. ➔ El tamaño del orificio lateral en el intestino debe ser equivalente al de la luz del intestino que se va a anastomosar. ➔ Precaución con la irrigación mesentérica. ➔ Manera manual o mecánica.

Laterolateral

➔ Para interponer un segmento obstruido del intestino ➔ No hay problema con los diámetros desproporcionados de las estomas ➔ Se efectúa en el borde antimesentérico ➔ No debe de haber más de 1.5cm de la bolsa ciega a la anastomosis (sx asa ciega=prolif. bacterias)

Lateroterminal ➔ Restablece la continuidad colon distal-recto ➔ Se cierra el ext. proximal y se hace un orificio a lo largo de la porción antimesocolica del colon ➔ Asegurar una buena vascularidad y bordes definidos.

TÉCNICA QX GENERAL

▪ Por lo general se realiza durante una Laparotomia con anestesia general ▪ Decubito dorsal ▪ Se ligan los vasos mesentericos y se ligan con seda 000 ▪ Se colocan clamps en cada extremo del intestino

▪ Se corta con bisturí en medio de los clamps ▪ Se cubre cada extremo del intestino seccionado con casa húmeda ▪ Se separan los extremos a anastomosarse

Técnica en dos planos

1

2

3

4

5

6

Puntos de Lembert

Puntos a 5mm del borde Distancia entre puntos 3-5mm Se anida sin estrangular tejido Para el plano externo Se aproxima la seromuscular y se invagina la mucosa ▪ Seda 000 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Puntos de Cushing

Técnica continua Transporta la sutura en forma paralela a los bordes Para aproximar cualquier plano Penetran la seromuscular, invaginando la mucosa y afrontando la serosa

Puntos de Connell-Smith

▪ Para afrontar mucosa en planos anteriores ▪ Es continua y a 4-5mm del borde ▪ Es hemostatico ▪ Catgut o Vicryl 000

Puntos en U de Marshall

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Colchonero Atraviesan solo la seromuscular Seda 00 o 000. Invaginana los ángulos. En los ángulos de las anastomosis Funciona de postes para iniciar una

Puntos de Gambee

▪ ▪ ▪ ▪

Puntos separados invaginantes Se da un solo plano con Vicril 2-3mm del borde Se sale a 5-6mm del borde de la insicion

ANASTOMOSIS CON ENGRAPADORA CIRCULAR

FACTORES QUE AFECTAN UNA ANASTOMOSIS

FACTORES

❖ >60 años ❖ Desnutrición ❖ Patología maligna ❖ Reducción del aporte de O2 al tejido ❖ Tensión en la línea de sutura ❖ Sepsis abdominal ❖ Preparación intestinal inadecuada

COMPLICACIONES TEMPRANAS

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Sangrado postoperatorio Dehiscencia de la anastomosis Fistula enterocutanea Peritonitis por sepsis abdominal Necrosis de la anastomosis

COMPLICACIONES TARDÍAS

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Sx de asa ciega Hernias internas del intestino Sx de intestino corto Obstrucción por bridas Obstrucción por estenosis de la anast. Efecto de válvula (mal acomodo)