Ensayo Status Epilecticus Grupo 92003

SOBRE EL STATUS EPILEPTICUS ENSAYO

Ferney Méndez Pinto Erika Monterrosa Salazar Elen Ortiz julio Erika Rincón Niño María de los Ángeles Ruíz p. Vanessa Valenzuela Peralta

Universidad de Cartagena Facultad de medicina V Semestre

2009

SOBRE EL STATUS EPILECTICUS Las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) se constituyen en la actualidad en importantes patologías dadas sus repercusiones en la calidad de vida de quienes las padecen, el impacto familiar, social y económico que generan y la morbi-mortalidad creciente que presenta. La epilepsia es una de estas enfermedades del SNC que cursa con las características antes mencionadas y que requiere una definición clara del tratamiento que garantice el bienestar del paciente y su familia y debe ir encaminado a la mejora de la atención de las condiciones asociadas a estas. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de convulsiones recurrentes debidas a un proceso crónico subyacente haciendo más referencia aun fenómeno clínico con diversas causas y manifestaciones patológicas que a una sola enfermedad. Las cifras de epilepsia a nivel mundial son aproximadamente de 0.3 al 0.5% con una prevalencia estimada de 5 a 10 persona por cada 1000 habitantes. Al hablar de epilepsia es entonces pertinente abordar el estado epiléptico como una compleja situación asociada

a la epilepsia y es importante hacer referencia de los

aspectos, criterios, y sobre todo manejo y tratamiento de esta situación. Surge entonces la pregunta: porque es importante y necesario conocer la fármacoterapeutica en el estado epiléptico? La repuesta es evidente al contemplar las crecientes cifras de incidencia de estado epiléptico cuya amplitud depende de diversidad de variables tale como: •

Antecedentes pre, peri y post- natales del paciente

•

Epilepsia diagnosticada con a sin el tratamiento adecuado.

•

Edad (más frecuente en niños y ancianos)

•

Existencia de mayor relación con población masculina

•

Tiempo de inicio de tratamiento y el manejo adecuado

Es también alarmante el hecho que del 3 a 63% de los niños con antecedentes de epilepsia que presentan estados epilépticos posean concentraciones séricas bajas de los medicamentos en uso. Ello nos hace pensar en la urgente necesidad de implementar un tratamiento eficaz y poseer bases que fundamentan el buen manejo del estado epiléptico. De esta manera el presente ensayo pretende después de reseñar sobre esta condición recalcar la fármacoterapia más utilizada en la actualidad en el tratamiento del estado epiléptico con el objetivo de ofrecer garantía de una mejor calidad de vida del paciente, tratar de reducir la aparición de este estado.

Sobre el estado epiléptico

El status epilepticus o estado epiléptico (EE) se refleja ya en textos cuneiformes neobabilónicos, aunque su descripción y denominación tal y como hoy la conocemos se produce a partir del siglo XVII y más concretamente en el XIX cuando, Calmeil y Bourneville primero y Gowers después, definieron el "estado de mal epiléptico" y el "status epilepticus convulsivo generalizado" respectivamente. Hoy en día encontramos una variedad de conceptos que intentan definir

lo que

conocemos como status epilecticus teniendo en cuenta variables como la duración de la crisis y el estado de conciencia del paciente. En 1981 la ILAE (Internacional Legue against Epilepsy) definió status epilecticus como una crisis que “persiste por una periodo suficiente de tiempo o se repite con bastante frecuencia que la recuperación entre los ataque no se produce”. Actualmente se maneja un concepto más amplio propuesto por esta misma organización en el año 2001; “crisis que no muestra signos clínicos de la detención después de una duración que abarca la gran mayoría de las convulsiones de este tipo en la mayoría de los pacientes o convulsiones recurrentes sin reanudación interictal de referencia central de la función del sistema nervioso. Esta definición, que puede ser juzgada como algo ambiguo, es más acorde con los conceptos propuesto recientemente "operacionales" definiciones que pretenden definir el

momento en que los pacientes deben ser tratados como se estableció en el estado de mal epiléptico, lo que incluye la duración de captura como mínimo 5 min (Lowenstein et al., 1999) La siguiente grafica muestra los periodos claves en la historia natural de las crisis y el momento definido como adecuado para realizar una óptima intervención.

La EFA (Epilepsy Foundation of America) lo define como dos o más ataques sucesivos sin recuperación completa de la conciencia entre convulsiones entre, o más 30 minutos de actividad convulsiva continua. La OMS por su parte plante el siguiente concepto “situación en que la crisis epiléptica es tan prolongada o repetida en intervalos de tiempo suficientemente breves como para ocasionar un disturbio epiléptico fijo y duradero”. Esta definición es poco concreta y precisa en cuanto a duración de las crisis e intervalo intercrítico, habiendo sufrido cambios en el tiempo de acuerdo al criterio y experiencia médica. Por otra parte en el texto Medicina Interna de Harrison encontramos el status epilecticus como una serie de convulsiones continuas o de convulsiones aisladas a repetición, con alteración de la conciencia en el periodo interictal. El criterio tradicional de duración es entre 15 y 30 minutos y como criterio práctico: duración que llevó uso agudo de tratamiento anticonvulsivo, normalmente > 5 minutos.

Al comparar las anteriores definiciones vemos que el punto en el que estas defieren radica en el tiempo de duración de la crisis, debido a que con cada explicación se intentan reducir el tiempo

que deben mantenerse para poder ser clasificadas como status

epilecticus y así brindar el tratamiento adecuado.

Teniendo en cuenta las características del estado epiléptico esta se puede clasificar según distintos autores .A continuación citaremos 3 de estas.

Clasificación de Treiman El tipo predominante de crisis refina aún más la definición de la status epilecticus (SE), y varios sistemas de clasificación se han propuesto. Rona y Luders (2005) han sugerido una clasificación semiológica detallada a lo largo de 3 ejes: (1) el tipo de función cerebral predominantemente en peligro, (2) la parte del cuerpo en cuestión, y (3) La evolución en el tiempo. Sin embargo, Celesia (1976) y Treiman (1994) propone esquemas más simples, que son aún más útiles que otros sistemas para las decisiones de tratamiento de emergencia. La clasificación es la siguiente . •

SE convulsivo generalizado  SE sutil

•

SE no convulsivo  Ausencia o SE  SE parcial complejo

•

SE parcial simple

El más frecuente y potencialmente peligroso es el tipo de SE convulsivo generalizado.

SE sutil Aunque SE sutil es, por definición, no convulsivo, se debe distinguir de otros tipos de SE no convulsivo. El pronóstico de los pacientes con SE sutiles, a diferencia de las personas con SE no convulsivo, es lamentable. Es considerado el estadio clínico más grave de SE convulsivo generalizado, y se caracteriza por una disociación entre la actividad eléctrica del cerebro y la predicción de la respuesta motora SE convulsivo generalizado. SE no convulsivo SE no convulsivo se divide en 2 categorías, la ausencia de SE y SE parcial compleja. La diferenciación de estos subtipos es importante, ya que indican grandes diferencias en el tratamiento, la etiología y el pronóstico. Ausencia SE En la presentación clínica, se observa un claro cambio en el nivel de conciencia. La mayoría de los pacientes no están en estado de coma, pero aletargado y confuso, con disminución de la espontaneidad y el habla lenta. SE parcial complejo Es raro. Aunque sean descrito muchos casos de SE parcial complejo se han descrito, sin secuelas neurológicas de larga duración, pueden ocurrir resultados negativos. No hay método conocido para diferenciar los casos asociados a un mal resultado. En los Pacientes aislados con crisis parciales complejas, el origen suele estar en el lóbulo temporal. En contraste, los pacientes con SE parcial compleja por lo general tienen un foco extratemporal. Shorvon (1995) considera que al menos el 15% de los pacientes con epilepsia parcial compleja, tiene un historial de SE no convulsivo. SE simple parcial Por definición, SE simple parcial consiste en crisis localizada en un área discreta de la corteza cerebral, y no altera la conciencia. Debido a que esta forma es rara, no hay buenos estudios que determinen su determinar su incidencia. El diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos clínicos. Debido al área relativamente pequeña de la corteza cerebral, los resultados de EEG de superficie convencionales son con frecuencia poco habitual de la actividad clínica durante la crisis, o que puede ser normal. SE parcial simple, en contraste con SE convulsivo, no se asocia a altas tasas de

morbilidad o mortalidad. Los resultados parecen estar relacionados con la etiología subyacente, la duración de la SE, la edad del paciente y las complicaciones médicas, como en el SE convulsivo. El status epilecticus (SE) también se puede clasificar según la ILAE (Internacional Legue against Epilepsy) en estatus parcial o estatus generalizado y estos subtipos pueden dividirse a la vez en estatus no convulsivo o convulsivo; es decir, que existirían 4 tipos fundamentales de SE: parcial convulsivo, generalizado convulsivo y parcial y generalizado no convulsivo. Algunos de ellos, si no reciben tratamiento, pueden evolucionar al llamado SE sutil.

SE parcial convulsivo A partir de una lesión cortical focal, si las crisis son limitadas y no alteran el nivel de conciencia, se denominan crisis simples. Cursan bien con síntomas motores localizados o bien somatosensoriales, autonómicos, psíquicos o combinación de los mismos. Cuando se prolongan o repiten, dan lugar a una epilepsia parcial continua o estatus parcial simple de mejor pronóstico que otros estatus, sin precisar tratamientos muy agresivos. Sin embargo, si no se tratan y duran días o semanas, pueden provocar una necrosis cortical laminar del córtex epileptógeno. Las crisis parciales complejas se originan en el lóbulo temporal o en estructuras límbicas, y cursan con disminución de la conciencia, mirada fija y automatismos. Suelen estar precedidas por una señal de aviso o aura (alucinaciones sensoriales, impresión de caída, disconfort abdominal, síntomas autonómicos o emocionales u otros fenómenos como el dejà vu). Una vez remitida la convulsión, el paciente puede quedar confuso unos minutos. El SE parcial complejo (EEPC) cursa con estado confusional, a veces sin otras manifestaciones salvo la actividad irritativa eléctrica frontal o temporal, que lo diferencia de otras formas generalizadas. SE generalizado convulsivo Las crisis convulsivas generalizadas son las más frecuentes en el ámbito de Cuidados Intensivos. Se inician de forma generalizada o a partir de una crisis parcial

secundariamente generalizada. En muchas ocasiones es difícil precisar si el comienzo es parcial o generalizado; sólo el electroencefalograma (EEG) puede ser diagnóstico al mostrar un foco ictal al inicio. El EE parcial convulsivo es más frecuente (70- 80%) y de peor respuesta terapéutica que el generalizado primario. SE parcial o generalizado no convulsivo Las crisis de ausencia, en las que predomina la alteración de la conciencia (pequeño mal), tienen escasas manifestaciones motoras (automatismos, parpadeo repetido, pequeñas clonias en manos, etc.). El EEG muestra puntas-onda típicas a tres hercios. El estatus de ausencias (EEGA) puede durar horas o días, pero es el único tipo que no se ha asociado con daño neuronal. El estatus no convulsivo, oligosintomático o sutil suele aparecer al inicio de encefalopatías metabólicas graves o con lesiones estructurales subyacentes o, muy frecuentemente en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); suele ser consecuencia de una convulsión tónico- clónica generalizada inadvertida o parcialmente tratada. Cursa con una profunda depresión de conciencia y, a veces, sutiles manifestaciones motoras. En un 8% de pacientes con coma inexplicado se ha detectado epilepsia no convulsiva por EEG8. El diagnóstico se hace mediante el EEG, que revela descargas continuas bilaterales. Es de mal pronóstico, no sólo por la etiología, sino por el retraso en el diagnóstico.

Por último exponemos la clasificación de Bleck T, 2005 resumida en la siguiente tabla

Todas estas clasificaciones se realizaron teniendo en cuenta la definición del SE, sus manifestaciones derivarán de las características de las crisis que lo constituyan, siendo éstas las responsables de su clasificación. Aunque recientemente se están proponiendo otras clasificaciones basadas en la edad, semiología electroclínica y etiología entre otros factores.

Tratamiento del Status Epiléptico El status epiléptico es una situación que requiere atención médica rápida para prevenir la lesión neuronal irreversible y la disfunción orgánica que se traduce en disfunción cardiorespiratoria, hipertermia o alteraciones metabólicas. Es frecuente encontrar como causas del status epiléptico la interrupción del tratamiento anticonvulsivo, trastornos metabólicos, efectos tóxicos de los fármacos así como también infecciones, traumatismos craneales, entre otros. Las descargas paroxísticas de las neuronas de la corteza cerebral principal consecuencia del status epiléptico se traducen en: 1. Estímulo del sistema nervioso vegetativo, con hipertensión arterial, taquicardia, hiperglucemia e hipertermia. 2. Aumento del metabolismo cerebral –mayor consumo de oxígeno y de glucosa- gracias al incremento del flujo sanguíneo cerebral.

3. Contracciones musculares, que elevan la temperatura sistémica y la del núcleo supraóptico, con secreción inapropiada de hormona antidiurética, hiponatremia y descenso del umbral convulsivo, que contribuye al mantenimiento de las descargas paroxísticas neuronales. Al principio están preservadas la homeostasis y la autorregulación cerebral pero, cuando la crisis convulsiva se prolonga más de 30 minutos, fracasan la homeostasis y la autorregulación cerebral y sistémica, produciéndose hipotensión arterial, hipertensión intracraneal, hipoxia cerebral e hipoglucemia, instalándose diversos círculos viciosos que conducen al fracaso hepático y renal, a la coagulación intravascular diseminada y a la muerte. Para evitar esta cascada fisiopatológica debe interrumpirse inmediatamente la actividad paroxística neuronal y la actividad convulsiva. Para el tratamiento y manejo del paciente con status epiléptico se hacen las siguientes recomendaciones o competencias: 1. Mantener vía aérea permeable. Si es necesario, colocar tubo oral o intubación endotraqueal. 2. Administrar Oxigeno al 100%. 3. Determinación de glucemia capilar inmediata. 4. Iniciar tratamiento farmacológico. 5. Obtener muestra de sangre para analítica. a) Hemograma, Na, K, Mg, Ca, glucosa, creatinina, GOT, GPT, estudio de coagulación. b) Determinación de tóxicos en sangre y orina. 6. Medir temperatura, oximetría continua, tensión arterial (TA) continua y ECG. 7. Colocar vía IV con: a) Dextrosa 40% 250 cm3 en adultos; 25% 2 a 4 mL/kg en niños. b) Tiamina 100 mg. c) Continuar con suero glucosado y salino 50 a 100 cc/hora. 8. Ingreso en UTI. 9. Monitorización continua EEG o EEG seriados. 10. Estudio de imagen cerebral (TAC o RNM) cuando el paciente está estabilizado.

El tratamiento farmacológico es un pilar importante para disminuir las secuelas del status epiléptico, controlarlo y manejarlo, estos medicamentos deben cumplir características que los hacen óptimos para el tratamiento de estos trastornos: 1. Disponibilidad para su utilización por vía intravenosa. 2. Eficacia clínica en convulsiones agudas de cualquier etiología. 3. Potencia suficiente, que permita la utilización de volúmenes pequeños, que puedan administrarse en un breve período de tiempo. 4. Penetración rápida en el sistema nervioso central (SNC), para que su efecto clínico sea inmediato. 5. Permanencia en el SNC, para que el efecto conseguido se prolongue, y se minimice el riesgo de recidiva. 6. Buena tolerabilidad, es decir, ausencia de efectos adversos sistémicos y locales. 7. Posibilidad de utilización posterior del fármaco por vía oral, de modo que se pueda prolongar el efecto conseguido por vía parenteral con una terapia de mantenimiento. Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del status epiléptico encontramos: El fenobarbital (PB) es poco soluble en lípidos y, tras su inyección intravenosa, se distribuye en órganos muy vascularizados como el hígado, el corazón y el riñón; después en cerebro, músculo e intestino; y, finalmente, en órganos muy ricos en lípidos. En circunstancias normales, la entrada del PB en el SNC se demora 30 minutos. Pero en los EC el metabolismo cerebral se acelera de tal modo que el PB alcanza 3 minutos después de su inyección i.v. concentraciones suficientes en SNC para yugular la crisis convulsiva. Ocasionalmente, el PB puede producir una parada respiratoria, riesgo que es mayor cuando se precede de la administración de una benzodiacepina. Por otra parte, la hipotensión arterial, que depende de la dosis inyectada, limita la utilización de dosis elevadas de PB. La fenitoína (PHT) es un fármaco muy liposoluble, por lo que sus concentraciones cerebrales son 3 a 5 veces superiores a las plasmáticas, que explican la relativa rapidez con la que se produce la respuesta terapéutica. Además, las concentraciones de PHT en SNC se mantienen varias horas, durante las cuales se prolonga el efecto anticonvulsivante del fármaco. Debido a su insolubilidad, la PHT se mezcla con propilenglicol, que es el responsable de casi todos los efectos secundarios que se producen tras la inyección i.v:

quemazón y dolor local, hipotensión arterial y arritmias. La mala solubilidad de la PHT también induce su cristalización cuando se administra por vía intramuscular, con una absorción irregular y lenta, a lo largo de varios días, y la producción de zonas hemorrágicas, abscesos estériles y necrosis muscular. A diferencia del PB, la PHT no deprime el sensorio y afecta poco la frecuencia respiratoria. El diacepam (DZP) penetra rápidamente en SNC, alcanzando concentraciones elevadas en menos de 1 minuto, pero se distribuye muy pronto en los compartimentos grasos periféricos, por lo que su efecto anticonvulsivante no se suele prolongar más de 20-30 minutos, con riesgo de recidivas. La dosis inicial de DZP es de 0,5 mg/kg, no utilizándose habitualmente como fármaco de mantenimiento. El DZP es insoluble en agua, como la PHT, y utiliza igualmente el propilenglicol como disolvente, por lo que puede inducir también reacciones locales e hipotensión arterial. Además, el DZP puede deprimir el nivel de conciencia y el centro respiratorio, especialmente cuando se administran simultáneamente barbitúricos. El clonacepam (CZP) es una benzodiacepina con propiedades similares a las del DZP, pero con vida media más larga, que le confiere un efecto anticonvulsivante más prolongado y una tasa menor de recidivas. A pesar de estas ventajas, el CZP se emplea con mucha menos frecuencia que el DZP. El valproato (VPA) por vía i.v. pasa al cerebro con una rapidez similar a la del DZP y superior a la de la PHT, siendo eficaz en el tratamiento de convulsiones agudas y EC en el 81% de casos, con muy baja incidencia de efectos adversos sistémicos y locales, siendo excepcional la inducción de alteraciones cardiovasculares estando contraindicado en niños con alteraciones hepáticas agudas o con errores congénitos del metabolismo. El midazolam es una benzodiazepina hidrosoluble, de vida media corta, muy eficaz y muy bien tolerado en EC refractarios, con un bolo inicial de 0,1-0,3 mg/kg, seguido de 13 μg/kg/min en infusión continua, con eficacia similar al propofol e inferior al diacepam. Por su rápida absorción por via intranasal o sublingual, se está propugnando su utilización en spray o líquido en el tratamiento extrahospitalario de las convulsiones agudas, con dosis de 0,2 mg/kg.

Los fármacos utilizados habitualmente en niños para el tratamiento agudo de las convulsiones y de los EC –fenobarbital, fenitoína, diacepam, valproato- cumplen estas condiciones en diferente medida (Tabla I), puesto que tienen unas características farmacocinéticas y farmacodinámicas muy diversas, que se refieren a continuación.

Referencias:  The Epidemiology of Convulsive Status Epilepticus in Children: A Critical Review., Richard F. M. y Colst. Epilepsia, 48(9):1652–1663, 2007

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