Enfermedad Venosa.docx

INTRODUCCIÓN En los Estados Unidos, se estima que el 23% de los adultos tienen venas varicosas, y el 6% tienen una enfermedad más avanzada venosa crónica (ECV), incluyendo cambios en la piel y úlceras venosas cicatrizadas o activas. 1 Las venas varicosas han sido considerados un problema cosmético que sólo afectó el bienestar emocional, pero no eran la fuente de la discapacidad. Las varices, sin embargo, son con frecuencia la causa del malestar, dolor, pérdida de días de trabajo, discapacidad y deterioro de la calidad relacionada con la salud de la vida (QOL). 1-3 Severa CVDmay también conducen a la pérdida de una extremidad o la pérdida de la vida DEFINICIONES Las varices son manifestaciones de CVD. CVD cluye varias condiciones médicas de larga duración, los que implican alteraciones morfológicas y funcionales de la venosa systemmanifested por síntomas o signos (o ambos), La mayoría de las venas varicosas son debidas a la enfermedad venosa primaria. La causa más frecuente es probable un morfológica intrínseca o anormalidad bioquímica en la pared de la vena, aunque la etiología también puede ser multifactorial. La evaluación diagnóstica El examen clínico Los pacientes con venas varicosas pueden presentarse con ningún síntoma en absoluto; las varices son continuación de única preocupación cosmética, con un impacto psicológico subyacente. preocupaciones psicológicos relacionados con la apariencia cosmética de las venas varicosas, sin embargo, reducir la calidad de vida de un paciente en muchos casos. Los síntomas relacionados con las venas varicosas o más avanzado de CVD incluyen hormigueo, dolor, ardor, dolor, calambres musculares, hinchazón, sensación de pesadez o punzante, picazón en la piel, piernas inquietas, cansancio pierna, y la fatiga. 70 Aunque no es patognomónica, estos síntomas sugieren enfermedad cardiovascular, sobre todo si se ven agravados por el calor o la dependencia observado durante el transcurso del día y se alivia con el reposo o la elevación de las piernas o mediante el uso de medias elásticas o vendajes. 51 Dolor durante y después del ejercicio que se alivia con el reposo y elevación de las piernas (claudicación venosa) también puede ser causada por la obstrucción venosa cabo de flujo causada por TVP previa o por el estrechamiento u obstrucción de las venas ilíacas comunes (síndrome de MayThurner). 69-71 dolor difuso es más frecuentemente asociada con la re venosa axial de reflujo, mientras que la mala circulación venosa en abultamiento venas varicosas por lo general causa dolor local. Historia. Una historia médica completa es esencial en la evaluación del paciente y puede establecer el diagnóstico de las varices primarias, secundarias, o congénitas. Preguntas a los pacientes que presentan varices deben abordar TVP previa o tromboflebitis, trombofilia establecido, el historial de medicamentos (en particular, las píldoras anticonceptivas), el tabaquismo, los embarazos, y una historia familiar de varices o trastornos trombóticos. Premenopáusicas womenwith venas varicosas también deben ser interrogados para los síntomas del síndrome de congestión pélvica (dolor pélvico, dolor o pesadez; dispareunia). La edad avanzada es el factor de riesgo más importante para las venas varicosas y de CVI. Una historia familiar positiva, el sexo femenino, y la multiparidad son también factores de riesgo para las venas varicosas, y una historia familiar positiva y la obesidad son factores de riesgo para la IVC. 57 Examen físico. La evaluación clínica debe centrarse en los signos de la enfermedad venosa, y el examen en el paciente de pie en una habitación caliente, con buena luz, debe establecer el

tamaño, la ubicación y distribución de las venas varicosas. Inspección y palpación son partes esenciales de la exploración, y la auscultación (soplo) es particularmente útil en aquellos con malformación vascular y fístula arteriovenosa. 71 dilataciones varicosas o aneurismas venosos, cordón palpable en la vena, la ternura, una emoción, soplo, o pulsatilidad deben ser registradas. Además, la presencia de venas de araña o telangiectasia, inflamación de las extremidades que es por lo general parcialmente picaduras o sin fóvea, induración, pigmentación, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, eczema, dermatitis, decoloración de la piel, aumento de la temperatura de la piel, y sanó o úlceras activas debe ser documentada. pruebas de torniquete clásicos para la incompetencia safena o perforador u oclusión venosa profunda (prueba de Trendelenburg, test Ochsner-Mahorner, prueba de Perthes) 71 rara vez son utilizados en la actualidad; en su mayoría son de interés histórico y deben utilizarse en casos raros, cuando escaneo a doble cara o estudios Doppler no están disponibles. palpación distal y percusión proximal de la vena safena, sin embargo, son pruebas útiles para sugerir incompetencia valvular. Escaneo A Doble Cara se recomienda como el fi primera prueba de diagnóstico para todos los pacientes con sospecha de enfermedad cardiovascular. 5,79 La prueba es segura, no invasiva, rentable y fiable. Tiene mucho mejor diagnóstico de precisión en la evaluación de la deficiencia venosa insu fi de onda continua ultrasonografía Técnica del examen. La técnica de escaneo a doble cara venosa se ha descrito en detalle previamente por varios autores. 80,83-88 El Doppler de onda pulsada de 4 a 7 MHz transductores de matriz lineal se utilizan con más frecuencia para las venas más profundas, con las sondas de mayor frecuencia utilizados más para evaluar las venas super fi ciales. Evaluación de reflujo en las venas fi ciales profundas y grandes superficies con escaneo a doble cara debe realizarse con el paciente en posición vertical, con la pierna girada hacia el exterior, el talón en el suelo, y el peso tomada en la extremidad opuesta. 5 La posición supina da tanto los resultados falsos positivos y falsos negativos de reflujo. 84 El examen se inicia por debajo de la ligadura de ment inguinal y las venas son examinados en intervalos de 3 a 5 cm. Para un examen completo, todas las venas profundas de la pierna son examinadas, incluyendo la femoral común, femoral, femoral profunda, poplítea, peroneo, sóleo, gastrocnemio, anterior y posterior de las venas tibiales. Las venas super fi ciales son luego evaluados, incluyendo la GSV, SSV, venas phenous el accesorio SA-, y las venas perforantes. Los cuatro componentes que deben incluirse en un examen completo de escaneado dúplex de CVD son (1) la visibilidad, (2) compresión, (3) venosa flujo, incluyendo la medición de la duración de reflujo, y ción augmenta- (4). La asimetría en la velocidad de flujo, la falta de ciones respiratorias variaciones en venosa flujo, y los patrones de forma de onda en reposo y durante el aumento de flujo en las venas femorales comunes indicar obstrucción proximal. De reflujo puede ser provocada de dos maneras: aumento de la presión intra-abdominal usando una maniobra de Valsalva para la vena femoral común o la USF, o mediante compresión manual y la liberación de la extremidad distal hasta el punto de examen. El primero es más apropiado para la evaluación de reflujo en la vena femoral común y en la USF, mientras que la compresión y la liberación es el preferido tec- nique más distalmente en la extremidad. El valor de corte para anormalmente invertido flujo venoso (reflujo) en el safena, tibial y femoral profunda venas ha sido de 500 ms. 81 documentos de consenso internacional previ- recomienda

ormente 0,5 segundos como valor de corte para todas las venas a utilizar para venosa de las extremidades inferiores incompetencia. 5,22,86 Este valor es, sin embargo, más largo, de 1 segundo, para las venas femoral y poplítea. 81 Por las venas perforantes, de corte valores de ambos 350 ms y 500 ms se han sugerido. 5,81 El Comité recomienda 500 ms como el valor de corte para safena, tibial, femoral profunda, y la perforación de la incompetencia de la vena, y 1 segundo para femoral y la incompetencia vena poplítea. venas perforantes se han evaluado en pacientes con enfermedad avanzada, por lo general en los pacientes con úlceras venosas cicatrizadas o activas (CEAP clase C 5- do 6) o en aquellos con venas varicosas recurrentes alquiler después de las intervenciones anteriores. El diá- metro de perforadores “patológicos” clínicamente relevantes (por ejemplo, Neath BE- sanado o úlcera venosa abierta) puede predecir la incompetencia de la válvula. En un estudio de Labrapoulos et al, 87 un diámetro de la vena rator perfo- 3.9 mm tenía una alta especificidad fi (96%), pero una baja sensibilidad (73%) para predecir la incompetencia, dado que casi un tercio de las perforantes incompetentes tenía un diámetro de perforantes incompetentes tenía un diámetro de perforantes incompetentes tenía un diámetro de perforantes incompetentes tenía un diámetro de perforantes incompetentes tenía un diámetro de perforantes incompetentes tenía un diámetro de 3,9 mm. 3,9 mm. 3,9 mm. 3,9 mm. 3,9 mm. 3,9 mm. 87,88 Sandri et al, Sandri et al, Sandri et al, Sandri et al, Sandri et al, Sandri et al, 89 sin embargo, encontrado que un diámetro del perforador de 3,5 mm se asoció con reflujo en 90% de los casos. La SVS / FAV Pauta Com- comité de fi nición de las venas perforantes “patológico” incluye a aquellos con el exterior flujo de 500 ms, con un diámetro de 3,5 mm, que se encuentra debajo de una úlcera venosa sanado o abierto Tratamiento Radiofrecuencia : Oclusión (ablación) de la vena tratada se consigue por el calor entregado en la vena a través de la fibra láser fi percutánea colocado o un catéter de RF. ablación térmica endovenosa causa una lesión térmica directa a la pared de la vena, lo que resulta en la destrucción del endotelio, colágeno turation dena- de los medios de comunicación, y fibrótica fi y siones oclusión trombóticas de la vena. ARF: ondas vibratorias emitidas que calientan una punta metalica ubicada en el extremo del catéter. ALE: emite luz que quema la vena, produciendo obliteración. La escleroterapia: La inyección de una sustancia química en la vena para lograr endo fibrosis luminal y obstrucción de la vena se ha utilizado desde hace casi un siglo. . Los mecanismos de acción de las soluciones de Rosing scle- son la destrucción de células endoteliales venosas, la exposición de fibras de colágeno fi subendoteliales, y en última instancia, la formación de una obstrucción fibrótica fi. Cuanto mayor sea la concentración de la solución y el más pequeño de la vena, mayor es el daño endotelial. aprobados por la FDA agentes para la escleroterapia incluyen sodio tetrade- cil sulfato (STS), polidocanol, morruato de sodio. agentes osmóticos. La solución salina hipertónica es un agente esclerosante molar hyperos- débil que causa la deshidratación de las células endoteliales a través de ósmosis, que conduce a la muerte celular endotelial. La concentración habitual se utiliza en cloruro de sodio 23,4%. Una formulación se fabrica como Sclerodex (Omega Laboratories Ltd, Montreal, Quebec, Canadá).

Dolor ardiente es frecuente durante la inyección. La extravasación puede causar úlceras de la piel y necrosis de los tejidos, y agentes osmóticos se utilizan para la oclusión de sólo pequeñas venas. Polidocanol (inyección Asclera, Bioform Medical Inc, SanMateo, California), otro detergente, fue aprobado para su uso en los Estados Unidos en 2010. Esta es la escleroterapia agente más utilizado en el mundo; que es seguro y sin dolor cuando se inyecta, con un bajo riesgo de necrosis del tejido cuando se usa en una concentración baja. Puede causar hiperpigmentación, pero tiene una muy baja tasa de reacción alérgica o anafiláctica. sodio morruato (Scleromate, Glenwood, LLC, Englewood, NJ) es un detergente que se utiliza con menos frecuencia debido a la relativamente mayor incidencia de necrosis de la piel observado con la extravasación y debido a la mayor riesgo de reacciones anafilácticas. técnica más popular usado hoy fue desarrollado por Tessari y col 312 usando una llave de paso de tres vías conectada con dos jeringas. Los expertos recomiendan una proporción de 1 parte de solución de STS o polidocanol a 4 o 5 partes de aire. ing la mezcla de una jeringa en los otros 20 veces da como resultado un tamaño de burbuja aproximado de 100 metro. Coleridge-Smith 306 aconseja para canular las venas de los pacientes en posición supina y luego elevar la extremidad 30 ° para inyectar la espuma. La ecografía se utiliza para controlar el movimiento de la espuma en las venas. El tronco safena se inyecta primero, seguido por varicosas y las venas perforantes si está indicado. Un máximo de 20 ml de espuma se inyecta durante una sesión. Bergan 313 recomienda elevación de la extremidad durante 10 a 15 minutos después de la inyección para reducir al mínimo el volumen de espuma que se mete en la circulación sistémica. El procedimiento se completa colocando un vendaje tramo corto o de 30 a 40 mm Hg medias de compresión graduada (o ambos) en la extremidad.