Endocarditis Infecciosa

Endocarditis infecciosa Andrea Cifuentes Rodríguez Medicina Interna /Cardiología 60520036 / 7sem Definición Enfermedad generada por la proliferación de microorganismos en el endotelio cardíaco tiene como. La lesión característica en el sitio de infección, la vegetación, consiste en una masa de plaquetas, microcolonias de microorganismos y escasas células inflamatorias. La infección afecta con mayor frecuencia a las válvulas cardíacas (tanto a las válvulas naturales como a las prótesis valvulares), pero también puede ocurrir en el lado de baja presión del tabique ventricular en un defecto, en zonas del endocardio mural dañadas por chorros de sangre o por algunos cuerpos extraños, o en los propios dispositivos intracardíacos. El proceso análogo, que afecta a las comunicaciones arteriovenosas o arterioarteriales (conducto arterioso persistente) o a una coartación aórtica, recibe el nombre de endarteritis infecciosa. Clasificación La endocarditis puede clasificarse de acuerdo con la evolución temporal de la enfermedad, el sitio de la infección, la causa de la infección o la presencia de un factor de riesgo predisponente como el consumo de drogas por vía intravenosa. 1. De acuerdo con el tiempo de evolución • Aguda: de instalacion de algunos dias a semanas;

rapidamente presenta destruccion valvular y embolismo de germenes. • Subaguda: de instalación de semanas a meses y rara vez presenta lesiones embólicas sistemicas. 1. De acuerdo con el factor etiológico Bacterias grampositivas : entre las que destacan estreptococos y estafilococos. • Bacterias gramnegativas: se observan con menos frecuencia • Hongos 1. De acuerdo con la valvula afectada •

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De valvula nativa: cuando se afecta una valvula propia del enfermo De valvula protesica: cuando se infecta una protesis cardiaca . Esta se clasifica en temprana cuando aparece en menos de 60 dias de la cirugia de implante protesico y tardia cuando aparece despues de 60 dias de su implantacion.

Etiología Proveniencia

Agente microbiológico

Transmisión por

Cavidad, bucal, piel vías respiratorias altas

estreptococos viridans, los estafilococos y los microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella)

Comunidad

Gatrointestinales

Straptococus bovis

Pólipos y tumores colónicos

Genitourinario Catéteres intravasculares Cirugía valvular

Enterococos

Consumo de drogas intravenosas de forma repetitiva, inmunodeficiencia

Polimicrobiana

Staphylococcus aureus estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Candida, Bacillus, Lactobacillus y Corynebacterium

Nosocomiales

Abiotrophia cocobacilares gramnegativos del grupo HACEK, Bartonella henselae o Bartonella quintana

Patogenia

Manifestaciones clínicas Las características clínicas de la endocarditis son inespecíficas. No obstante, estos síntomas en un paciente febril con anomalías valvulares o un patrón conductual que predispone al desarrollo de endocarditis (consumo de drogas por vía intravenosa) sugieren el diagnóstico, al igual que la presencia de bacteriemia debida a microorganismos que a menudo causan endocarditis, émbolos arteriales sin otra explicación e incompetencia valvular cardíaca progresiva. En los pacientes con presentaciones subagudas, la fiebre es típicamente de bajo grado, y rara vez supera los 39.°C; en cambio, en la endocarditis aguda a menudo se observan temperaturas comprendidas entre los 39.4 y 40°C. La fiebre puede estar amortiguada o faltar en los pacientes ancianos o gravemente debilitados, o en losque presentan insuficiencia cardíaca o renal marcadas.

Manifestaciones extracardiacas • • • • • • •

Fiebre Escalofríos y sudación Anorexia, pérdida de peso, malestar general Mialgias, artralgias Dolor de espalda Émbolos arteriales Esplenomegalia Acropaquias Manifestaciones neurológicas: meningitis purulenta o aséptica, la hemorragia intracraneal debida a infartos hemorrágicos o a rotura de aneurismas micóticos, las convulsiones y la encefalopatía. Manifestaciones periféricas (nódulos de Osler, hemorragias subungueales, lesiones de Janeway, manchas de Roth) Petequias

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Manifestaciones cardiacas • •

Soplo cardíaco Soplo de insuficiencia de nueva aparición o empeoramiento de uno ya existente

Diagnóstico 1. Criterios de Duke Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen en dos, criterios mayores y criterios menores.[

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i.

Criterios Mayores: Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE) a. Microorganismos típicos compatibles con IE con al menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes: i. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*, ii. Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad, en ausencia de un foco primario Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos definidos como: i.2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas, ii.Todos de 3 o la mayoría de 4 hemocultivos separados (con la primera y la última muestra separados por 1 hora). a.

B. Evidencia de compromiso endocárdico A. Ecocardiograma positivo para IE definido como:

i. Masas intracardíacas oscilantes (vegetaciones) en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, ii. Abscesos, iii.Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica 2- Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente) Criterios Menores: •

Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas

•

Fiebre: temperatura > 38,0° C (100,4° F)

•

Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway

•

Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide

•

Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero no encontrado como criterio mayor más arriba o evidencia serológica de infección activa con organismos compatibles con IE

•

Hallazgos ecocardiográficos: compatible encontrado como criterio mayor más arriba

con

IE

pero

no

Criterios clínicos para endocarditis infecciosa requiere: • Dos criterios mayores, o • Uno mayor y tres criterios menores, o • Cinco criterios menores Hemocultivos El aislamiento del microorganismo causal a partir de los hemocultivos es crucial no sólo para el diagnóstico sino también para definir la sensibilidad antimicrobiana y para la planificación del tratamiento. En ausencia de antibioticoterapia previa, debe obtenerse un total de tres grupos de hemocultivos de distintos sitios de venopunción en un período de 24 h, idealmente con una separación entre el primero y el último de por lo menos 1 h. Cultivos no sanguíneos para la identificación del agente causal Pueden utilizarse pruebas serológicas para identificar ciertos microorganismos causantes de endocarditis que son difíciles de recuperar mediante hemocultivo: • Brucella, Bartonella, Legionella y C. burnetii. • RNA 16S o DNA microbiano específico.

Ecocardiografía

Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa causada por microorganismos comunes Microorganismo Fármaco, dosis, Observaciones duración Estreptococos Penicilina G, 2 a 3 Evitar administrar Estreptococos millones de U IV penicilina sensibles a la cada 4 h durante 4 más gentamicina si penicilina, S. bovis semanas existe un — mayor riesgo de Penicilina G, 2 a 3 experimentar millones de U IV toxicidad por cada 4 h más aminoglucósidos gentamicina,c 1 o si el caso es mg/kg IM o IV complicado cada 8 h, ambas durante 2 semanas Ceftriaxona, 2 g/d Puede usarse la IV en una sola ceftriaxona en dosis durante 4 pacientes con alergia semanas a la penicilina de tipo no inmediato Vancomicina,d 15 Utilizar vancomicina mg/kg IV cada 12 en h durante 4 pacientes con alergia semanas grave o inmediata a los betalactámicos Estreptococos Penicilina G, 3 Tratamiento relativamente millones de U IV preferente para la Resistentes a la cada 4 h durante 4 endocarditis de penicilina a 6 semanas más prótesis gentamicina 1 mg/ valvulares causada kg IV cada 8 h por durante 2 semanas estreptococos sensibles a la penicilina; en este marco clínico, continuar la penicilina durante seis semanas Estreptococos Penicilina G, 3 a 4

resistentes a la penicilinaf estreptococos que requieren piridoxal (especies de Abiotrophia) Enterococos

millones de U IV cada 4 h más gentamicina,c 1 mg/kg IV cada 8 h, ambas durante 4 a 6 semanas Penicilina G, 3 a 4 millones de U IV cada 4 h más gentamicina,c 1 mg/kg IV cada 8 h, ambas durante 4 a 6 semanas

Ampicilina, 2 g IV cada 4 h más gentamicina,c 1 mg/kg cada 8 h, ambas durante 4 a 6 semanas Estafilococos Nafcilina u Sensibles a la oxacilina, 2 g IV meticilina, cada 4 h durante 4 causantes de a 6 semanas más infección de las (opcional) válvulas naturales (no gentamicina,c 1 dispositivos no mg/kg IM o IV naturales) cada 8 h durante 3 a 5 días Cefazolina, 2 g IV cada 8 h durante 4 a 6 semanas más (opcional) gentamicina,c 1 mg/kg IM o IV cada 8 h durante 3 a 5 días Vancomicina,d 15 mg/kg IV cada 12 h durante 4 a 6 semanas

Puede utilizarse estreptomicina, 7.5 mg/kg cada 12 h, en lugar de gentamicina, si no existe resistencia de alto nivel a la estreptomicina No utilizar cefalosporinas ni carbapenems para el tratamiento de la endocarditis por enterococos Puede utilizarse penicilina, 3 a 4 millones de U cada 6 h si el aislado es sensible a la penicilina (no produce betalactamasa) Puede usarse el régimen con cefazolina en los pacientes con alergia a la penicilina de tipo no inmediato Utilizar vancomicina en pacientes con alergia a la penicilina de tipo inmediato

Resistentes a la meticilina, causantes de infección de las válvulas naturales (no dispositivos no naturales) Sensibles a la meticilina, causantes de infección de las prótesis valvulares

Vancomicina,d 15 mg/kg IV cada 12 h durante 4 a 6 semanas

Resistentes a la meticilina, causantes de infección de las prótesis valvulares

Vancomicina,d 15 mg/kg IV cada 12 h durante 6 a 8 semanas más gentamicina,c 1 mg/kg IM o IV cada 8 h durante 2 semanas más rifampicina,h 300 mg PO cada 8 b durante 6 a 8 semanas Ceftriaxona, 2 g/d

Microorganismos del

Nafcilina u oxacilina, 2 g IV cada 4 h durante 6 a 8 semanas más gentamicina,c 1 mg/kg IM o IV cada 8 h durante 2 semanas más rifampicina,h 300 mg PO cada 8 h durante 6 a 8 semanas

(urticariante) o grave No está indicado el uso sistemático de rifampicina

Usar gentamicina durante las dos semanas iniciales; definir la sensibilidad a la gentamicina antes de iniciar la rifampicina (véase texto); si el paciente es muy alérgico a la penicilina, utilizar el régimen para estafilococos resistentes a la meticilina; si la alergia a los betalactámicos es del tipo menor no inmediato se puede utilizar cefazolina en vez de nafcilina/oxacilina Utilizar gentamicina durante las dos semanas iniciales; evaluar la sensibilidad a la gentamicina antes de iniciar la administración de rifampicina

Puede usarse otra

grupo HACEK

IV en una sola dosis durante 4 semanas

Ampicilina, 2 g IV cada 4 h más gentamicina,c 1 mg/kg IM o IV cada 8 h, ambos durante 4 semanas

cefalosporina de tercera generación en una dosis comparable Evaluar la sensibilidad a la ampicilina; no utilizar ampicilina si se produce betalactamasa

Tratamiento QUIRÚRGICO 1. Tratamiento quirurgico • Indicaciones precisas para cirugia como son: • Insuficiencia cardiaca importante secundaria a disfuncion valvular. • Infeccion no controlada despues de manejo antibiotico optimo. • Protesis inestable : por dehiscencia o disfuncion severa. • Endocarditis de valvula protesica secundaria a estafilococo con alguna •

complicacion intracardiaca. Relapso : definido como un nuevo cuadro de endocarditis en menos de 2 meses de haber concluido un tratamiento antibiotico completo.

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