Encefalitis Por Virus Lentos

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Las infecciones agudas del sistema nervioso constituyen algunos de los problemas más importantes en medicina, porque el paciente puede sobrevivir si se emprende la identificación oportuna, se hacen decisiones eficientes y el tratamiento se inicia de manera rápida. Estos síndromes clínicos peculiares incluyen meningitis bacteriana aguda, meningitis vírica, encefalitis, infecciones focales como los abscesos encefálicos y el empiema subdural, y tromboflebitis infecciosa. Cada uno puede presentarse con un pródromo inespecífico de fiebre y cefalea, el cual en un sujeto que había estado sano puede considerarse en un principio benigno hasta que (con excepción de lo que ocurre en la meningitis vírica) aparecen alteraciones de la conciencia, signos neurológicos focales o convulsiones. Para el tratamiento oportuno es fundamental diferenciar en forma inmediata cada uno de los trastornos referidos, identificar el microorganismo patógeno que los causa y emprender la terapéutica con los antimicrobianos apropiados. La medida inicial incluye dilucidar si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo ("meningitis") o si hay signos de ataque generalizado o focal del tejido encefálico en los hemisferios cerebrales, el cerebelo o el tronco encefálico. Si una infección vírica lesiona directamente el tejido encefálico se conoce al cuadro como "encefalitis", en tanto que las infecciones focales por bacterias, hongos o parásitos que afectan ese tejido se clasifican como "cerebritis" o "abscesos", según la presencia o ausencia de una cápsula.

INFORMACIÓN GENERAL

¿Qué es la encefalitis viral? La encefalitis viral es un proceso no supurativo del parénquima cerebral asociado casi siempre a inflamación de las meninges, con un amplio margen de manifestaciones clínicas y patológicas. Se pueden dividir en encefalitis primarias por afección, inicialmente cerebral y secundarias a complicaciones sistémicas. ¿Qué lo ocasiona? En la mayoría de las encefalitis no se conoce el agente patógeno y en las que se llega a identificar, un 80 % es producido por enterovirus y en menor proporción se encuentran arbovirus, virus herpes, y virus paratiroideo. Su clasificación es la siguiente: 1. Virus DNA: Herpes, VHS I y II, VZV, CMV, VEB., Adenovirus. Encefalitis postvacunales (poxvirus) 2. Virus RNA: Mixovirus, Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampión. Arbovirus Transmitidos por mosquitos: E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana. Transmitidos por garrapatas: E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central. No transmitidos por artrópodos: Rubeola, Picornavirus, Enterovirus Poliovirus, Coxsackievirus, Ecoirus VIH, HTLV 1 y 2 Virus lentos: Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopatía multifocal progresiva. Influyen diferentes factores como el clima, la región geográfica, relación con animales, condiciones sanitarias, vacunación, y factores patógenos vírales. La transmisión se hace persona a persona o por vectores (mosquitos y artrópodos). Los virus entran por las mucosas del tracto gastrointestinal o respiratorio, así como por vía hematógena o nerviosa; tiene un periodo de incubación de 4 a 6 días. Se multiplican usualmente en el sitio de infección (primo infección), y se diseminan por vía hematógena, linfática o nerviosa a múltiples órganos. Son fagocitados por macrófagos y llevados a diferentes tejidos, especialmente al retículo-endotelial, conectivo y muscular que sirven como focos secundarios para aumentar la viremia y al mismo tiempo producir inactivación del sistema retículo-endotelial en su producción de anticuerpos. Si es mayor la viremia que los anticuerpos, los virus llegan rápidamente al SNC por medio de los eritrocitos o leucocitos, atacando los plexos coroideos e invadiéndolos, produciendo una nueva multiplicación viral. La viremia en el SNC coincide con aumento de los anticuerpos circulantes y por tanto con la presentación clínica y patológica. La diseminación vía neuronal inicia por la mucosa nasal, adonde se ubica el nervio olfatorio que es una prolongación directa del encéfalo.

SÍNTOMAS Patológicamente se observan diferentes alteraciones por afección de: los astrocitos que por su ubicación vascular-neuronal proliferan como respuesta al daño neuronal, afección de los oligodendrocitos con disminución de la mielina, lesión ependimaria que puede producir hidrocefalia, edema cerebral que puede llevar a anoxia e invasión y destrucción o "tolerancia" neuronal mostrando: 1) Infiltrados perivasculares y parenquimatosos de mononucleares (linfocitos, células plasmáticas y macrófagos) 2) Nódulos gliales,

3) Neuronofagia 4) Cuerpos de inclusión intracelulares 5) Afección de ciertas áreas de acuerdo al tipo de virus y su interacción con el receptor celular, la vía de entrada al sistema nervioso y la capacidad viral genómica. 6) La latencia de algunos tipos de virus. Los efectos secundarios son la desmielinización paravenosa inmunitaria sin entrada al SNC y malformaciones congénitas. La encefalitis viral es una entidad de presentación clínica variable, suele ser de inicio agudo y precederse de un proceso febril inespecífico. Las manifestaciones de afección del SNC son diversas y dependen en gran medida del estado inmunológico del hospedero y de la virulencia del germen, pudiéndose presentar de manera rápidamente letal o crónica y leve. Dentro de sus manifestaciones más frecuentes se encuentran: Cefalea global, retrocular o frontal, hiperestesia, fiebre, nauseas, vómito, fotofobia, dolor de cuello, espalda y extremidades, alteraciones del estado de conciencia como confusión estupor y coma, convulsiones tónicas o clónicas de inicio focal con o sin generalización, signos de focalización como hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o se manifiesta por signos de hipertensión endocraneana en el contexto de una enfermedad febril. En los lactantes se manifiesta por signos de irritabilidad y letargia. En los niños mayores de 2 años se manifiestan alteraciones de la conducta y alucinaciones. Si hay compromiso del tronco cerebral se presenta compromiso de los pares craneanos, ataxia y signos piramidales. Si hay compromiso del cerebelo se evidencia ataxia y polimioclonías lo que se asocia con infecciones por VZV, Enterovirus y virus de parotiditis. Pueden acompañarse de exantema con las características propias de cada agente que los produce ( VZV, Sarampión, Echovirus, Rubeola y Coxackie). Estas infecciones pueden seguirse de encefalitis postinfecciosa y leucoencefalopatías desmielinizantes. CLASIFICACIÓN DE LAS ENCEFALITIS: (Según el grado de afectación clínica): Estadio 1: Alteraciones del comportamiento con cambios en su respuesta social sin llegar a manifestar un cuadro mental orgánico. Exámenes paraclínicos negativos, por lo cual es imposible hacer diagnóstico. Es necesario observar la evolución del cuadro clínico y paraclínico. Estadio 2: Signos de confusión sin focalización, con paraclínicos positivos. Estadio 3: Los signos y síntomas anteriores más marcados, paraclínicos francamente positivos y signos de focalización. Estadio 4: Necrosis focal o multifocal con hipertensión endocraneana. DIAGNÓSTICO El primer elemento de diagnóstico es la presentación clínica de la entidad como está previamente descrita. El segundo está constituido por elementos epidemiológicos, dentro de los que se incluye: edad, sexo, condición inmunológica, condiciones medioambientales y las características epidémicas y endémicas de la región donde habite. El tercer elemento del cual podemos valernos, son las ayudas paraclínicas dentro de

las cuales están: ESTUDIO DE LCR: puede estar normal en los primeros estadíos de la enfermedad pero más tardíamente aparece aumento de la celularidad con predominio de células mononucleares, proteínas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destrucción tisular , la glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis. Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos. NEUROIMÁGENES: El compromiso de la infección viral aumenta el contenido de agua en las áreas afectadas que son más frecuentemente la corteza, la unión de la sustancia gris con la sustancia blanca y los ganglios basales, lo que se evidencia en las imágenes de TAC y RNM. ELECTROENCÉFALOGRAMA: Muestra lentificación difusa con aumento de la amplitud de la actividad de base. La gravedad varía según el grado de compromiso cerebral y el nivel de conciencia. AISLAMIENTO DE VIRUS: Se toman muestras de los lugares primarios de multiplicación viral como, del tracto respiratorio superior, del tracto gastrointestinal, de vesículas cutáneas, de orina, heces o sangre, o se toma una muestra por biopsia del tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificación del virus específico. ESTUDIOS SEROLÓGICOS: Para hacer una titulación de anticuerpos se deben tomar dos muestras del suero del paciente: una en la fase inicial del cuadro y otra en la fase de recuperación para así poder comprobar el aumento en la tasa de anticuerpos específicos. Este tipo de prueba es útil para confirmar la presencia de un tipo viral en caso de epidemia. La reacción en cadena de la polimerasa constituye una prueba de orientación rápida y altamente específica para la identificación de un tipo viral. ESTUDIOS NEUROPATOLÓGICOS: Los estudios de microscopía óptica y electrónica con fluorescencia muestran lesiones específicas del tejido nervioso como es la presencia de antígenos virales, de inclusiones citoplasmáticas, destrucción neuronal y lesiones gliares.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES Las infecciones virales del sistema nervioso central frecuentemente reciben tratamiento sintomático. Lo que consiste en tratamiento antibiótico de infecciones bacterianas secundarias, anticonvulsivantes para las crisis, terapia para la hipertensión endocraneana si está indicada y un adecuado manejo de líquidos y electrolitos. Estas serían las medidas básicas las cuales están sujetas a variación según las características de cada paciente: El tratamiento de la encefalitis herpética está recomendado ante la sola sospecha, con Aciclovir a razón de 30mg/kg/día, divididos en tres dosis, con vigilancia estricta de la función renal y hepática. Porque a dosis altas puede originar cristaluria a nivel tubular con la subsecuente necrosis tubular aguda o la elevación reversible de creatinina. El tratamiento se recomienda por 14 a 21 días, la respuesta depende de los estadios en que se encuentre el paciente, teniendo mejor pronóstico en los estadios iniciales (I-II). El tratamiento del cuadro epiléptico debe iniciarse en la fase aguda con fenitoina, a una dosis inicial de tres a cinco mg/kg/día y dosis de mantenimiento de cuatro a seis mg/kg/día para un máximo de 500 mg, los niveles sanguíneos terapéuticos de 10 a 20

(g/ml, y luego con carbamazepina a dosis de 400 mg. En la encefalitis por herpes neonatal se recomienda administrar Aciclovir 30mg/kg/día, en tres dosis por 10 días dependiendo de pruebas inmunitarias para su seguimiento (PCR), el pronóstico es reservado. En el caso de infección por CMV se recomienda dar Ganciclovir IV a dosis de 5mg/kg/cada 12 h por 14 días, y en pacientes con VIH dosis de mantenimiento de 5mg/ kg/día, produce frecuentemente leucopenia y trombocitopenia ( hasta en un 20% ), inhibe la espermatogénesis. En varicela se recomienda tratamiento con Aciclovir IV 500mg/m2 ó 30mg/kg/día en tres dosis por 5 a 7 días. En la infección por VIH depende si el paciente es asintomático o sintomático, se utiliza Zidovudina. PRONOSTICO La mayoría de los pacientes se recuperan completamente. El pronóstico depende de la gravedad de las lesiones y de las características del hospedero. Pueden quedar déficits intelectual, motor, psiquiátrico, epiléptico, visual y/o auditivo.

A. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de sujetos en quienes se sospechan infecciones del sistema nervioso central. ADEM, encefalomielitis diseminada aguda; CT, tomografía computadorizada; MRI, resonancia magnética; PMN, polimorfonucleares; MNC, mononucleares (mononuclear cells); LCR, líquido cefalorraquídeo; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; HSV, virus de herpes simple; VZV, virus de varicela-zoster; WNV, virus del Nilo occidental; DFA, anticuerpo fluorescente directo (direct fluorescent antibody); Ag, antígeno; VDRL, laboratorios de investigación de enfermedades venéreas; AFB, bacilo acidorresistente; TB, tuberculosis; CXR, radiografía de tórax (chest X-ray);

PPD, derivado proteínico purificado (purified protein derivative); EBV, virus de EpsteinBarr, CTFV, virus de la fiebre por garrapatas de Colorado (Colorado tick fever virus); HHV, virus herpético humano (human herpesvirus); LCMV, virus de la coriomeningitis linfocítica (lymphocytic choriomeningitis virus).

La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea y aparece cuando el cuello resiste la flexión pasiva. Los signos de Kernig y Brudzinski son manifestaciones clásicas de irritación meníngea. El signo de Kernig se busca con el individuo en decúbito dorsal. El operador flexiona el muslo sobre el abdomen con la rodilla en flexión; los intentos de extensión pasiva de la rodilla desencadenan dolor en caso de haber irritación meníngea. El signo de Brudzinski se identifica con el paciente en decúbito dorsal; es positivo cuando la flexión pasiva del cuello origina flexión espontánea de las caderas y la rodilla. La sensibilidad y la especificidad de ambos signos no son seguras, si bien se les busca frecuentemente en la exploración física. Los dos pueden estar ausentes o ser mínimos en sujetos de muy corta edad o muy ancianos, en individuos inmunodeficientes o con depresión mental profunda. La elevada prevalencia de espondilopatía cervical en ancianos puede originar un resultado positivo falso en lo que toca a la rigidez de la nuca. El tratamiento inicial se guía por algunas consideraciones: 1) Es necesario emprender lo más pronto posible el tratamiento empírico siempre que el clínico piense que una de las entidades diagnósticas importantes es la meningitis bacteriana. 2) Todos los individuos que en fecha reciente sufrieron traumatismo craneoencefálico, tienen inmunodeficiencia, lesiones cancerosas o neoplasias del sistema nervioso central (SNC) diagnosticadas o signos neurológicos focales que incluyan papiledema o menor nivel de conciencia deben ser sometidos a tomografía computadorizada (CT) o resonancia magnética (MRI) del encéfalo antes de emprender la punción lumbar (lumbar puncture, LP). En estos casos es importante no esperar los resultados de estudios y emprender de inmediato la antibioticoterapia sobre bases empíricas, pero se practicará antes de realizar estudios imagenológicos y punción lumbar. 3) Sólo raramente ocurren en la meningitis vírica ("aséptica") depresión profunda del estado psíquico (somnolencia, coma), convulsiones o déficit neurológicos focales; los individuos con tales síntomas deben ser hospitalizados para una evaluación más detallada y para que reciban tratamiento empírico contra la meningoencefalitis bacteriana o vírica. 4) Los sujetos inmunocompetentes que tienen un nivel normal de conciencia, que no han recibido antimicrobianos y cuyo perfil de líquido cefalorraquídeo (LCR) es compatible con meningitis vírica (pleocitosis linfocítica y concentración normal de glucosa) pueden ser tratados en consulta externa si hay seguridad de contacto y vigilancia apropiados. Si la persona en quien se sospecha meningitis vírica no mejora en 48 h, habrá que revalorarla de inmediato por medio de un estudio neurológico y médico general de vigilancia, y se repetirán las investigaciones imagenológicas y de laboratorio, que a menudo incluirán una segunda punción lumbar.

El kuru o "muerte de la risa" es una enfermedad neurodegenerativa e infecciosa causada por un prión. La palabra kuru significa en lengua aborigen "temblor, con fiebre y frío", uno de los signos que manifiestan los afectados por dicha enfermedad. Fue inicialmente descrita a comienzos del siglo XX en Nueva Guinea, y comenzó a investigarse de manera científica en la década de los 50. Su desarrollo es lento, y el período de incubación puede durar hasta 30 años. Una vez que se manifiestan sus síntomas resulta letal, y los pacientes fallecen en el plazo de un año.

Inicialmente se pensó que era una enfermedad hereditaria, ya que afectaba a los miembros de una tribu nativa de Nueva Guinea. Sin embargo, tras las investigaciones de D. Carleton Gajdusek, se demostró que en realidad estaba causada por un agente infeccioso, transmitido por la ingestión de tejidos cerebrales de personas difuntas con la intención de adquirir la sabiduría durante los ritos funerarios. Gajdusek descubrió que lo que se transmitía en realidad era un agente infeccioso que denominó "virus lento", y que posteriormente Stanley B. Prusiner llamó un prión. •

Etapas descritas por Gajdusek Gajdusek describió tres etapas en la progresión de los síntomas: •

Fase ambulatoria: Temblor generalizado, pérdida de la capacidad para coordinar los movimientos, disartria. Demuestra afectación cerebelar incipiente.

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Fase sedentaria: Incapacidad para deambular independientemente, temblores más severos, ataxia, síntomas psiquiátricos (labilidad emocional, depresión, bradipsíquia). La degeneración muscular no es aún patente, y los reflejos tendinosos están conservados.

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Fase terminal: Incapacidad para la sedestación independiente, ataxia severa, temblores y disartria, incontinencia urinaria y fecal, disfagia, ulceraciones cutáneas.

Todos estos síntomas son comunes entre otras enfermedades transmitidas por priones, como la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Definición Es una neuropatía que empeora lentamente y se debe a una proteína infecciosa (prión) que se encuentra en el tejido cerebral humano contaminado. Causas, incidencia y factores de riesgo El kuru es una enfermedad extremadamente rara que se encuentra casi de manera exclusiva entre los habitantes de Nueva Guinea, quienes practicaban una forma de canibalismo en la cual se comían los cerebros de las personas muertas como parte del ritual funerario. El kuru produce cambios neurodegenerativos parecidos a los de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedades similares aparecen en las vacas como la encefalopatía espongiforme bovina, también llamada la enfermedad de las vacas locas. El principal factor de riesgo para el desarrollo del kuru es el consumo de tejido cerebral humano que puede contener partículas infectadas. Síntomas Los síntomas del kuru abarcan: •

Problemas de coordinación, que finalmente se vuelven severos

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Dificultad para caminar (ataxia cerebelar)

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Dificultad para deglutir

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Temblores y espasmos musculares

La dificultad para deglutir y la incapacidad para alimentarse uno mismo llevan a que se presente desnutrición o inanición. El tiempo que toma hasta que se manifiestan síntomas (período de incubación) puede ser hasta 30 años o más.

Signos y exámenes Un examen neurológico puede mostrar cambios en la coordinación y en la capacidad de caminar. Tratamiento No existe un tratamiento conocido para el kuru. Expectativas (pronóstico) La muerte generalmente ocurre dentro del primer año después del primer signo de síntomas. Situaciones que requieren asistencia médica

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Se debe buscar asistencia médica si la persona tiene algún problema para caminar, deglutir o en la coordinación. El kuru es extremadamente raro y el médico debe descartar otras enfermedades neurológicas. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un síndrome cerebral orgánico causado por una partícula parecida a una proteína llamada prion. La pérdida de las funciones cerebrales la hace parecida a la enfermedad de Alzheimer, pero su progreso es muy rápido. A los seis meses se produce demencia total y poco después sobreviene la muerte. No hay cura conocida para esta condición. Es un trastorno inflamatorio raro que ocasiona daño al material (mielina) que cubre los nervios. El daño a dichos nervios relacionado con esta enfermedad ocurre dentro de la sustancia blanca del cerebro.

Nombres alternativos PML; LMP

Causas, incidencia y factores de riesgo La leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, por sus siglas en inglés) es causada por el virus JC (VJC), que se encuentra en muchas personas, pero que generalmente no causa síntomas. Sin embargo, este virus desencadena la PML en personas con una función inmunitaria deficiente (inmunocomprometidos). La enfermedad se presenta en el 4% de los adultos con SIDA.

Síntomas Entre los síntomas y signos se pueden mencionar la pérdida de la coordinación, la torpeza, la pérdida de la memoria, la debilidad que empeora progresivamente en las piernas y en un menor grado en los brazos. Otros signos pueden abarcar pérdida de la habilidad del lenguaje (afasia), defectos del campo visual y dolores de cabeza.

Signos y exámenes Los exámenes pueden ser:

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Citología de la orina

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Electroencefalografía, un examen para observar las ondas cerebrales

TAC IRM

Expectativas (pronóstico) Esta enfermedad casi siempre es mortal y la mayoría de los pacientes mueren en un período de 3 a 6 meses.

Leucoencefalopatía Salud

La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una inflamación viral en avance de la materia blanca del cerebro. Las personas inmunosuprimidas son más susceptibles a este trastorno que la población general. Una evidencia de la enfermedad puede ser la pérdida reciente de la coordinación y debilidad en una persona, seguida por pérdida del lenguaje, problemas visuales y dolores de cabeza.