En Dome Trios Is

ENDOMETRIOSIS Se trata de una enfermedad enigmática, es controvertida, no se conoce su etiopatogenia ni su fisiopatología, y su diagnóstico y tratamiento también son controvertidos.

A) PROBLEMÁTICA Brosens, 1993. -

¿Cuándo comienza la enfermedad?

-

¿Cómo y por qué se desarrolla?

-

¿Cómo provoca dolor y esterilidad?

-

¿Son adecuados los métodos diagnósticos?

-

¿Se debe tratar todas las endometriosis?

-

¿Cómo se cura?¿Siempre se cura?

B) CONCEPTO Se trata de una enfermedad enigmática y problemática que afecta a las mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de su lugar habitual. Para que se considere una endometriosis el tejido endometrial tiene que ser completo, es decir, que presente glándulas y estroma. Este tejido responde a hormonas (endógenas o exógenas) de la misma manera que el tejido eutópico. Este tejido, al igual que el eutópico, tiene una fase de proliferación, otra de secreción y una fase de descamación.

C) LOCALIZACIÓN Su localización mas habitual es la pelvis menor. El 90% se encuentra en la cara posterior del útero:

-

Ovario 44%

-

Ligamento ancho

-

Saco de Douglas.

Según la localización existen dos tipos de endometriosis:

a)Intraperitoneal: Éste a su vez puede ser de dos tipos:

-

Interno: El tejido endometrial está en el miometrio. A esto se le llama adenomiosis.

-

Externo: Ovarico (55%). En saco de Douglas, ligamento ancho y trompas (estas tres localizaciones representan el 30%). En ligamentos redondos, serosa uterina, cuello uterino, vagina, etc.

a)Extraperitoneal: Se ha descrito su presencia en todos los órganos excepto en el bazo (se cree que se debe a su alta capacidad inmunológica):

-

Rectal: aparecen rectorragias cuando la mujer tiene la regla.

-

Pulmón y pleura: produce hemoptisis

-

Disco intervertebral.

-

En cicatrices de episiotomía, cesárea, umbilicales, etc.

 El término adenomiosis se da a la localización intraperitoneal interna (en el miometrio).  El término endometrioma se da a una endometriosis ovárica que da lugar a la formación de un quiste. La sangre producida por la descamación de este endometrio hincha el quiste dando lugar así al endometrioma o “quistes de chocolate o alquitrán”. La sangre acumulada en ellos puede ser de meses o años.

D) ANATOMÍA PATOLÓGICA

-

Macroscópicamente: Endometriosis mínima: aparecen como vesículas enrojecidas. Produce

sintomatología importante y se asocia a esterilidad. Las alteraciones peritoneales son las denominadas “lesiones negras” que parecen por retención de pigmentos sanguíneos. Además pueden aparecer adherencias peritoneales secundarias a la reacción peritoneal o de los tejidos circundantes que produce fibrosis. Pueden aparecer también lesiones rojas en llama, típico del ligamento ancho y ligamentos útero- sacros. Y también pueden aparecer lesiones en quiste típicas del endometrioma ovárico.

-

Microscópicamente:

Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial completo, con sus dos componentes: glándulas y estroma. Como dijimos anteriormente este tejido responde de igual forma que el tejido eutópico.

E) IMPORTANCIA Y ACTUALIDAD Es una entidad importante por su frecuencia y prevalencia.  Problemática: o

Conceptual: El concepto de qué es en sí la enfermedad no está claro.

o

Patogenia: No están claras las fases de su proceso de aparición.

o

Fisiopatología

o

Diagnóstico.

o

Tratamiento: Existen múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos.

o

La mujer que padece esta enfermedad se angustia porque no sabe lo que es, y su médico tampoco; esto la altera psicológicamente.

F) PREVALENCIA Se realizó un metanálisis que agrupaba 60 estudios diferentes. Los datos obtenidos fueron:

o

En esterilización 4,1% (0,7 – 43%)

o

En estériles 19,6% (2,1 – 78%)

o

En algias pélvicas  24,5% (4,5 – 82%)

En EEUU: o

Se diagnostican cada año 2,6 millones de casos.

o

La clínica y secuelas condiciona un problema sanitario muy importante.

o

Es la tercera causa de hospitalización en ginecología.

Se trata de un gran problema de salud pública que además la mujer y la sociedad no entiende.

G) EPIDEMIOLOGÍA

Edad de diagnóstico Menarquia Menarquia – 20 años 21 – 25 años 26 – 30 años 31 – 35 años 36 – 40 años > 40 años

Nº de casos 0 2 24 21 9 5 0

Porcentaje 0 3,3% 39,3% 34,4% 14,7% 8,2% 0

Como se ve es una patología de mujeres jóvenes con un pico máximo de prevalencia entre los 20 – 30 años. No existe antes de la menarquia (comienza sobre los 12 años) ni después de la menopausia por lo cual se deduce que está ligada a la actividad hormonal. Es más frecuente en la raza blanca y también en el estrato social alto; quizás porque consultan más al médico y se diagnostican más casos. Es más frecuente en nulíparas, parece que la gestación protege. Su relación con la menstruación es importante; siendo más frecuente en mujeres con menstruaciones duraderas (de 6 – 8 días), de intensa cantidad y con patrones de ciclos cortos (cuando el tiempo entre reglas es corto). Se trata de un tema de actualidad que preocupa a la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), que ha hecho un consenso en cuanto a los conceptos, diagnóstico y tratamiento.

H) PATOGENIA La historia de esta enfermedad se remonta a 1860, cuando fue descrita por primera vez por Rokitansky, que vio tejido endometrial en una muestra de ovario. En 1921, es Samson, un ginecólogo estadounidense, quien la identifica como una entidad clínica propia llamándola endometriosis. A pesar de la larga historia que posee aun no se la conoce con exactitud.  La patogenia debe explicar: o

La llegada del endometrio al lugar ectópico.

o

La adherencia al mismo.

o

La infiltración subperitoneal.

o

Crecimiento y desarrollo mediante procesos de proliferación, angiogénesis, infiltración y fibrosis.

 El mecanismo consiste en que el tejido endometrial llega al peritoneo y se adhiere. Posteriormente se produce la proteolisis y una infiltración. A continuación prolifera y tiene lugar la angiogénesis, infiltración y fibrosis.

Llegada al lugar ectópico. Existen tres teorías que intentan explicar la llegada del endometrio al lugar ectópico: teoría del transporte, metaplásica e integradora. a) Teoría del transporte

i.

Menstruación retrógrada o reflujo (Sampson): Según esta teoría, parte de la menstruación sigue su trayecto habitual hacia cérvix y vagina; mientras que, otra parte, refluye hacia las trompas y cae a la cavidad peritoneal. Actualmente se ha demostrado mediante laparoscopia que entre un 76%

(Halme,1984) - 90% (Liu,1986) de las menstruaciones refluyen un poco de contenido a la cavidad peritoneal. Además, hay experimentos para ver la viabilidad del endometrio que demuestran que: el endometrio refluido es un tejido vivo cultivable y capaz de crecer

-

por sí mismo. si inyectamos endometrio refluido en la cavidad peritoneal de una

-

animal vivo, éste es capaz de desarrollarse en unos meses y dar lugar a una endometriosis. Tenemos datos a favor y en contra de esta teoría: A favor:

o

La mayoría de endometriosis se localizan en pelvis menor; justo donde va a desembocar el material refluido.

o

En mujeres con criptomenorreas (dificultad en la salida de la regla al exterior) por estenosis de cervix o vagina, hay una mayor prevalencia de endometriosis. En contra:

o

Se dan casos de endometriosis en una entidad clínica conocida como Sd. de Rokitansky, en la cual hay una malformación de los conductos de Müller que da lugar a una agenesia uterina y por lo tanto no hay reglas.

ii.

Transporte mecánico:

o

En episiotomías, estas quedan abiertas al paso de placenta, decidua, que se puede implantar y dar lugar a endometriosis perineal.

o

En maniobras intrauterinas como histerosalpingografias realizadas mientras que la mujer tiene la menstruación, se pueden transportar restos endometriales a otros lugares.

o

En aminiocentesis puedes transportar tejido endometrial a otros lugares, ya que se atraviesa la pared uterina.

o

iii.

También se puede dar este mecanismo en maniobras vaginales.

Extensión directa a través del miometrio: o

Ocurre cuando el endometrio infiltra el miometrio (adenomiosis) o las trompas (endosalpingiosis).

iv.

Transporte linfático y vascular: Este mecanismo sirve para explicar las endometriosis a distancia. Y en caso de pulmón habrá hemoptisis, neumotorax o hemotórax catamenial (que coinciden con la menstruación).

b) Teoría metaplásica

i.

Metaplasia celómica (Meyer,1919): Los conductos embriológicos de Múller, a partir de los que se origina el útero provienen de un repliegue celómico, precursor también del peritoneo. Por lo tanto se pensó, que el epitelio mesotelial del peritoneo era pluripotente y podría diferenciarse por metaplasia en cualquier tejido que parte de él, como es el caso del endometrio. Las características de esta teoría son: o

Se trata de la primera teoría ampliamente considerada.

o

Tienen bases embriológicas.

o

Explica endometriosis en: Sd. Rokitansky (con agenesia uterina), varones y ovario.

o

ii.

Actualmente no está muy considerada

Restos embrionarios: La endometriosis aparecería a partir de células embrionarias residuales de origen múlleriano. Explica afectaciones profundas como las situadas en el tabique recto-vaginal.

iii.

Inducción por factores exógenos: Inducidas por hiperestrogenismo o por procesos inflamatorios.

c)Teoría integradora Integra la teoría de transporte y de metaplasia, de modo que distinta localización determinará diferente histogénesis. o

E. Peritoneal: teoría del transporte.

o

E. Ovárica: teoría metaplásica celómica.

o

E. Recto-vaginal: metaplasia de restos embrionarios.

Problemática (patogenia): Entre un 76 – 90% de mujeres tienen reflujo menstrual; pero lo importante es conocer por qué en unas, el endometrio se implanta y se desarrolla dando lugar a endometriosis y en otras no. Transporte 80-90%

Implante

Lesion microscópica Lesion roja Lesión papilar

Vía 1 (85 – 90%) Cicatrización:

o

Lesiones blancas

o

Lesiones oscuras

Vía 2 (10 – 15%) Invasión Proliferación

Curación:

o

Secuelas

o

No secuelas

Desarrollo

Enfermedad:

o

Quistes (ovárica)

o

Endometriosis profundas

o

Síndrome adherencia

El porqué de seguir una vía u otra se puede explicar mediante la participación de varios factores: a) Alteraciones inmunológicas Se piensa que hay un fallo en el sistema inmune de la mujer que le impide crear anticuerpos frente a esta formación. Sin embargo, hay resultados discordantes; ya que no se observa mayor prevalencia en mujeres inmunodeprimidas. Es prematuro concluir que estas alteraciones son etiológicas; pueden ser consecuencia o ser coincidentes.

b) Bases genéticas -

Existe mayor prevalencia entre familiares de primer grado; es frecuente encontrar la enfermedad en abuela, madre e hija.

-

14 individuos con endometriosis de 16 gemelos homocigóticos.

-

75% de incidencia en gemelos y un 3% en no gemelos.

-

Transmisión genética de la alteración inmunológica.

-

No se ha identificado la alteración genética concreta responsable.

c) Condicionante hormonal -

Establecida la estrógeno dependencia.

-

Hay receptores estrogénicos tanto en endometrio eutópico con en el ectópico.

No hay diferencias en plasma

-

 Existe un aumento de la actividad de la aromatasa, enzima clave en la endometriosis (también es importante en el cáncer de mama) en relación con citoquinas y prostaglandinas: o

En células estromales.

o

Estimulada por prostaglandinas e IL-6.

o

No existe factor inhibidor.

d) Factores del endometrio -

Mayor o menor reflujo.

-

Alteración en la naturaleza estrogénica del estroma

-

No expresión de receptores NK

-

Diferente capacidad proteolítica y angiogénica.

Conclusiones Son muchos los factores que participan en la patogenia de esta enfermedad desde los más importantes como las alteraciones inmunes, genéticas y hormonales hasta otras muchas como: tóxicos, moléculas de adhesión, factores endometriales, apoptósis...

¿Es una entidad patológica o puede ser fisiológica en algun caso? Se puede considerar fisiológica cuando no requiera tratamiento para resolverse y se trate de una lesión previa. Aun así, es aconsejable tratarla desde las formas más leves ya que es una entidad clínica que tiende a la progresión. Existe un estudio, realizado en monas, sobre la evolución laparoscópica de la endometriosis tratada con placebo y no tratada. Los resultados son los siguientes: Autor Tratamiento Resolución(%) No cambio(%) Progresión (%) Thomas Placebo 29 29 47 Telimaa Placebo 18 59 23 Mahood No tratamiento 27 9 69 Como se observa en este estudio, las endometriosis sin tratar tienden a la progresión.

I) CLÍNICA

La clínica de esta enfermedad es muy variada, por ello también se la conoce como la enfermedad de las mil caras. Como las más frecuentes son las intraperitoneales externas, los síntomas serán sobre todo:

1)Alrededor del 50% son asintomáticas y se encuentra la endometriosis como un hallazgo casual al realizar una laparoscopia.

2)Dismenorrea  60 – 90%: Suele ser muy intensa y aparece de forma secundaria, tras varios años en que la mujer tiene reglas normales, sin dolor.

3)Dispareunia (molestias durante las realciones sexuales) 40 – 60%: También es secundaria, la mujer tiene relaciones sexuales previas sin dolor. Se puede justificar por la presencia de focos endometriósicos en el tabique recto-vaginal, en ligamentos utero-sacros o en el fondo de saco de Douglas.

4)Dolor pélvico 30 – 60%: Tiene lugar durante todo el mes pero se agudiza con la dismenorrea. El endometrio ectópico puede producir prostaglandinas que estimulan receptores de dolor. También puede ser secundario a las adherencias.

5)Esterilidad 40 50%: está producida por diversas causas: o

Obstrucción tubárica por adherencias.

o

Endometriomas que alteran el funcionamiento ovárico.

o

Asociación a LUF (folículo no roto luteinizado) por la acción de prostaglandinas.

o

Aumento de las prostaglandinas E2 y F2-alfa por los macrófagos que fagocitarán espermatozoides, ovocitos y blastocistos.

6)Hipermenorrea: Sobre todo en adenomiosis por una mala contracción uterina.

7)Abdomen agudo: Por rotura de un endometrioma y paso de su contenido a cavidad peritoneal.

8)Masa abdominal: Poco frecuente. 9)Síntomas extragenitales: Cuando la endometriosis asienta a distancia, tendrá lugar un sangrado que coincida con la menstruación; así tendremos: rectorragia catamenial, hemoptisis catamenial, hematuria catamenial...

J) DIAGNÓSTICO

También es problemático, porque en ocasiones se trata de vesículas pequeñas que no podemos palpar, ni siquiera ver con ecografía; solo con laparoscopia.

1)CLÍNICO: a. Anamnesis: Debe investigarse especialmente la presencia de algias pélvicas crónicas, dismenorrea secundaria, dispareunia, esterilidad, hemorragias uterinas anormales y hemorragias extrauterinas. Hay que valorar también los datos epidémicos como tener reglas duraderas, abundantes y frecuentes.

b. Exploración clínica: En la exploración física de genitales externos y mediante especuloscopia pueden ponerse en evidencia nodulaciones azuladas en vulva, vagina o cuello uterino. Mediante tacto abdominovaginal combinado pueden delimitarse masas anexiales, en fondo de saco de Douglas. También hay que explorar el tabique rectovaginal y ligamentos uterosacros mediante tacto rectal o vaginorrectal.

2)TÉCNICAS DE IMAGEN: a. Laparoscopia: Es el que nos da el diagnóstico de endometriosis más frecuentemente. Las lesiones peritoneales clásicas están constituidas por nodulaciones azuladas; pero hay que conocer las atípicas también: o

Vesículas blancas

o

Manchas rojas o marrones

o

Adherencias hemorrágicas.

Las lesiones además suelen ser microscópicas. Esta técnica nos permite clasificar adecuadamente la endometriosis en cuatro estadíos, según puntuaciones que tienen en cuenta: aspecto y tamaño de los implantes; profundidad de los implantes; adherencias; grado de obliteración del fondo de saco.

-

Estadío I: endometriosis leve o ligera 1 - 5 puntos.

-

Estadío II: endometriosis moderada 6 – 15 puntos.

-

Estadío III: endometriosis severa 16 – 30 puntos.

-

Estadío IV: endometriosis grave >40 puntos.

b. Ecografía abdominal y vaginal: Sirve de gran utilidad para diagnosticar quistes endometriosicos; mientras que se valor es muy escaso en el diagnóstico de siembras peritoneales e endometriosis leves. c. TAC

d. RM: No debe ser una exploración rutinaria. Permite diagnosticar nódulos endometriales de pequeño tamaño.

e. Inmunoescintografia: Se utiliza como marcador el Ca-125. La cifra normal es de 35 y en endometriosis está entre 60 – 80; pero aunque esté elevado, como prueba diagnóstica, tiene muy baja especificidad y sensibilidad.

3)HISTOLÓGICO: La muestra a estudiar se toma al realizar la laparoscopia y ver las lesiones. Su estudio va a ser el que nos va a dar un diagnóstico definitivo.

K) TRATAMIENTO No existe un tratamiento etiológico ya que no se conoce la causa de la endometriosis.

1)OBJETIVOS: o

Anular la sintomatología.

o

Conseguir una gestación.

o

Hacer desaparecer las masas.

o

Evitar la progresión.

2)POSIBILIDADES: a. Conducta expectante: Se podría indicar en mujeres con endometriosis en estadío I o II que estén completamente asintomáticas; pero debido a que no evita la progresión, pocos profesionales la defienden.

b. Tratamiento médico sintomático: Se usan en estadíos I o II que no desean tratamiento hormonal ni quirúrgico, o en espera de ser intervenidas. Son eficaces los AINEs y

antiprostaglandínicos para el control de la dismenorrea. Para el resto de algias habrá que administrar analgésicos para todo el mes. Este método tampoco evita la progresión, ni mejora la fertilidad ni el estadío.

c. Tratamiento medico hormonal: Como ya hemos dicho, la endometriosis tiene apetencia hormonal, ya que aparece en edad hormonalmente activa. Y debido a que son estrógeno dependientes hay que bloquear dicho efecto estrogénico. Los fármacos que se pueden utilizar son:

o

Gestágenos  AMP (acetato de medroxi-progesterona). Mejora la dispareunia y frena y puede disminuir el tamaño de la lesión. Si los damos de manera continua da lugar a amenorrea.

o

Anticonceptivos orales sin descanso: Se da cuando se trata de endometriosis mínima y la mujer no quiere tener hijos. Frena un poco la progresión de la endometriosis.

o

Danazol: Es un derivado androgénico que bloquea el eje y frena la estereidogénesis ovárica, frenando la endometriosis. Pueden aparecer efectos indeseables androgénicos (hirsutismo, aumento de peso...) y derivados del déficit estrogénico (aumento del LDL, osteoporosis, sofocos, etc.).

o

Análogos de la GnRH: Cuando se administra de forma continuada inhiben la producción de gonadotropinas hipofisaria, produciendo así un hipoestronismo marcado, por lo que el tratamiento no debe prolongarse durante mas de 6 meses. También produce efectos derivados de la falta de estrógenos. Este tratamiento no cura la endometriosis.

 Por lo común, estos fármacos mejoran el dolor en un 70 – 90% de los casos y producen la regresión de los implantes; pero no la curación. No son efectivos en casos de esterilidad, ni cuando hay adherencias o endometriomas. Se producen recidivas del 26 – 30% al año y del 53% a los 5 años. A la hora de elegir uno u otro hay que valorar los efectos secundarios de cada tratamiento y hacer una valoración individualizada. Además, algunos de ellos como los análogos de la GnRH, el MPA, etc., son carísimos, por lo que la economía también es influye.

d. Tratamiento quirúrgico:

i.

Conservador: o

Sus objetivos son resecar todos los focos; pero conservando los órganos y restaurando la anatomía pélvica.

o

Consigue disminuir el dolor en un 60 – 90%, pero la mujer se vuelve estéril en un 37% en el primer año y en un 61% a los 3 años. Los focos recidivan en un 20% a los 5 años.

o

Se realiza mediante laparoscopia o laparotomía en caso de que el anterior esté impedido por las adherencias u otras circunstancias.

o

Principios de microcirugía (el profesor no dijo nada de esto; pero como me lo dio en los apuntes lo pongo por si acaso): -

Electrocoagulación de implantes endometriósicos

-

Endometriosis

-

Liberación de adherencias

-

Exéresis de formaciones nodulares profundas

-

Cirugía complementaria: neurectomía presacra. Transacción de los ligamentos útero-sacros y suspensión uterina.

i.

Radical: Cuando se trata de mujeres de edad cercana a la menopausia, que ya han completado sus deseos de descendencia, que tienen endometriosis muy graves y de repetición se lleva a cabo este tratamiento. Consiste en una histerectomía total simple mas una doble salpinguectomía.

e. Reproducción asistida Si persiste la esterilidad.

f.

Tratamiento combinado(médico-quirúrgico)(Tampoco lo explicó en clase):

i.

Prequirúrgico: En cirugía laparoscópica mediante láser, en endometriosis agresiva y mientras que están en lista de espera.

ii.

Postquirúrgico: en resecciones incompletas, cuando no hay deseos de gestación, previo a T.R.A. y para la disminución del porcentaje de recidivas.

3)FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO: o

Edad.

o

Deseos de gestación.

o

Gravedad de los síntomas.

o

Extensión de la enfermedad.

o

Patología pélvica asociada

o

Opinión de la paciente.

L) FUTURO En el futuro habrá que seguir investigando a nivel clínico y experimental en animales, para conocer mas datos sobre la patogenia de esta enfermedad. Además habrá que mejorar el tratamiento hormonal y quirúrgico, desarrollar nuevas formas de atacar al tejido basándose en los nuevos conceptos etiopatogénicos. Los tratamientos del futuro se harán con: -

Danazol

-

Pentoxifilina

-

Corticoides

-

Ac anti TNF

-

Gamma-globulinas

-

Ac anti IL-6

-

IL-2

-

Marcadores de tejido

-

INF

-

Verapamil

endometriósico -

Inhibidores de la aromatasa P450

Se necesita más investigación básica y se requieren más ensayos clínicos adecuadamente controlados antes de que cualquier modalidad terapéutica basada en la manipulación inmunológica sea promovida y recomendada a nivel general. Bueno, hasta aquí el tostón de la clase de hoy!! Perdonad que haya quedado tan larga, pero es que he completado con lo que me dio el profesor y según él, en los apuntes que nos deja está todo lo que hay que saber. Hasta la próxima! Un saludo!

Náyade Martínez