Emergencias Y Desastres.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

MANUAL CATEDRA EMERGENCIAS Y DESASTRE LICENCIADA EN ENFERMERIA: LUZ KAREN QUINTANILLA MORALES

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INTRODUCCION

En caso de grandes desastres se pierden muchas vidas y propiedades no sólo durante el siniestro, sino también posteriormente debido a la falta de recursos, conocimientos y la infraestructura inadecuada en los lugares afectados los cuales hace difícil tomar medidas urgentes para el auxilio y la restauración en estos lugares. Es por ello, que la Autora: Docente del curso “EMERGENCIAS Y DESASTRES” presenta este manual didáctico, teniendo como único objetivo principal de contribuir en la formación integral de los alumnos, brindándoles una base sólida en cuanto a conocimientos, habilidades y destrezas en los diferentes procedimientos que requiera la emergencia.

Este manual, comprende todos los temas de la asignatura, siendo de particular interés el intercambio de experiencias entre Docente - Alumnos, con la idea de que podamos ir mejorando el modelo de intervención.

Lic. Enf. LUZ KAREN QUINTANILLA MORALES

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SISTEMA NACIONAL DE DEFENSA CIVIL (SINADECI)

Viene hacer el conjunto interrelacionado de organismos del sector público y no publico, normas, recursos y doctrinas orientadas a la protección de la población en caso de desastres de cualquier índole u origen

PRINCIPIOS.- Son: 1. 2. 3. 4.

protección humanitaria Autoayuda seperitacion al interés colectivo Acción permanente y planificada

OBJETIVOS: 1. Prever daños evitando disminuyendo su magnitud 2. Proporcionar ayuda y encaminar a la población a superar las circunstancias 3. Asegurar la rehabilitación de la población afectada 4. Asegurar en cualquier caso las acciones que permitan el desenvolvimiento de la actitud del País.

ESTADO DE DEFENSA NACIONAL Es el conjunto interrelacionado del órgano del estado, que tiene por finalidad garantizar la concepción, dirección, preparación y elección de la defensa Nacional, se sustenta en una doctrina su composición y función además se regula por la ley.

DEFENSA CIVIL Es el conjunto de medidas permanentes destinadas a prevenir, reducir, atender y reparar los daños ya sean a seres humanos y bienes que pudieran causar desastres o calamidades 3

Ambientes de acción de Defensa civil 1. Defensa interna.- Hace frente a agresiones que pueden ser de origen externo, interno, ya sean fenómenos naturales o provocados. La agresión de origen interno está a cargo de la Defensa Interior del Territorio y los fenómenos provocados y naturales por el hombre están a cargo de la defensa Civil

2.- Defensa externa.- Hace frente a cualquier forma de amenaza o agresión externa para garantizar en forma permanente los intereses Nacionales, la soberanía y la independencia del estado, así como su integridad Patrimonial, teniendo como campos de actividad: Políticos, económicos, psicosociales y militares.

Amenaza o peligro Es definida como la probabilidad de ocurrencia de un evento potencialmente desastroso durante cierto período de tiempo en un sitio dado.

Vulnerabilidad se puede definir como un factor de riesgo interno de un sujeto o sistema expuesto a una amenaza, correspondiente a su predisposición intrínseca a ser afectado o de ser susceptible a sufrir un daño. La vulnerabilidad.

COMPONENTES DE LA VULNERABILIDAD HOSPITALARIA 1. Vulnerabilidad Organizativa-Funcional.- se refiere a los planes, organización, los preparativos y el entrenamiento del grupo humano para hacer frente al riesgo identificado.

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2. Vulnerabilidad no Estructural.-Lo constituye a los elementos que completan la infraestructura del edificio, esta también considerado, la luz, agua, equipos y materiales.

3. Vulnerabilidad Estructural.-se refiere a los elementos que soportan el peso de un edificio, ejemplo: columnas, vigas, paredes, puertas. Para conocer los probables daños en los elementos expuestos es necesario realizar un análisis de la vulnerabilidad por cada amenaza identificada.

En otras palabras, es la predisposición o susceptibilidad física, económica, política o social que tiene una comunidad de ser afectada o de sufrir daños en caso que un fenómeno desestabilizador de origen natural o antrópico se manifieste. La diferencia de vulnerabilidad del contexto social y material expuesto ante un fenómeno peligroso determina el carácter selectivo de la severidad de los efectos de dicho fenómeno.

La palabra "medios subsistencia es definición. Con esto dominio que un grupo social tiene sumas de recursos utilizar o satisfacer sus puede incluir conocimiento sociales, derechos también u otros recursos físicos

de vida" o importante en la queremos decir el individuo, familia o sobre un ingreso y/o que se pueden intercambiar para necesidades. Esto información, cultural, redes legales así como herramientas, tierra

RIESGO o daño, destrucción o pérdida esperada obtenida de la probabilidad de ocurrencia de eventos peligrosos y de la vulnerabilidad de los elementos expuestos a tales amenazas, la probabilidad de exceder un nivel de

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consecuencias económicas y sociales en un cierto sitio y en un cierto período de tiempo.

Riesgo Específico El grado de pérdidas esperadas debido a la ocurrencia de un evento particular y como una función de la Amenaza y la Vulnerabilidad.

Elementos Bajo Riesgo Es la población, las edificaciones y obras civiles, las actividades económicas, los servicios públicos, las utilidades y la infraestructura expuesta en un área determinada

Riesgo Total El número de pérdidas humanas, heridos, daños a las propiedades y efectos sobre la actividad económica debido a la ocurrencia de un evento desastroso, es decir, el producto del riesgo específico y los elementos bajo riesgo.

Las técnicas son los investigación, entrevistas Ejemplo: de riesgo son, el Martín.

parea valorar los riesgos estudios técnicos, de datos históricos, y ala población encuestada históricamente las zonas Lamas y Moyobamba en departamento de San

AMENAZA O PELIGRO Factor de riesgo externo de un sujeto o sistema, representado por un peligro latente asociado con un fenómeno físico de origen natural o tecnológico que puede presentarse en un sitio específico y en un tiempo determinado produciendo efectos adversos en las personas, los bienes y/o el medio ambiente, la probabilidad de exceder un nivel de ocurrencia de un 6

evento con una cierta intensidad en un cierto sitio y en cierto período de tiempo.

Tipos de Amenazas.1. Sucesos Naturales.- son los terremotos, inundaciones, incendios forestales, fenómenos del niño, etc.

2. Sucesos Generados por la actividad humana.sobre calentamiento de la tierra, contaminación ambiental, derrame de petróleo, accidentes de transito, etc.

Diferencia entre Amenaza y Riesgo La diferencia fundamental entre la amenaza y el riesgo está en que la amenaza está relacionada con la probabilidad de que se manifieste un evento natural o un evento provocado, mientras que el riesgo está relacionado con la probabilidad que se manifiesten ciertas consecuencias, las cuales están íntimamente relacionadas no sólo con el grado de exposición de los elementos sometidos sino con la vulnerabilidad que tienen dichos elementos a ser afectados por el evento.

CONCEPTOS GENERALES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

Nación Es el conjunto de personas que están ligadas por sus valores y que se va a traducir preservando valores y manteniendo aspiraciones comunes.

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Estado Denominación que reciben las entidades políticas soberanas sobre un determinado territorio, su conjunto de organizaciones de gobierno y por extensión, su propio Territorio

A su vez el estado consta de tres poderes: 1. Poder Ejecutivo 2. Poder legislativo 3. Poder judicial

CARACTERICTERISTICAS DE LOS EFECTOS DESASTRES SOBRE LA SALUD

• • • • • • •

Permanente Dinámico Integral Obligatorio Sistémico Preventivo Ejecutivo

EFECTOS MAS COMUNES DE LOS DESASTRES DEFINICION.- Son en las personas, sociales y los causados por actividad humana acciones de manejados con los disponibles. En un desastre, el los mejores recursos

alteraciones internas la economía, sistemas medio ambientes sucesos naturales, o por ambas, cuyas respuestas pueden ser recursos localmente reto consiste en lograr resultados con los disponibles; esto exige 8

adecuados niveles de planificación, Organización, dirección y control

EVENTOS ADVERSOS Son alteraciones en las personas, economía, sistema social y el medio ambiente, causados por sucesos naturales, como por el hombre o combinación de ambos, que demanda la respuesta inmediata de la comunidad afectada. Ejemplo: inundaciones, sismos. Generado por la actividad Humana tenemos: la contaminación y ante un evento adverso se debe de conocer la amenaza, vulnerabilidad y riesgo. Los eventos Adversos no ocurren al azar, solo vienen hacer consecuencias de un riesgo presentes en la comunidad. Ejemplo. En la Ciudad de Arequipa existe un Volcán, si los pobladores construirían sus casas cerca del volcán, se estarían exponiendo a riesgo

Consecuencias.

Muertos

Daño económico EVENTOS ADVERSOS

Heridos

Daño vía de comunicación

Desorganización

Daño en la Población

Respuesta

Emergencias

Desastres

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CICLOS DE LOS EVENTOS ADVERSOS Primera fase: 1ra etapa: Prevención ANTES

2da etapa: Mitigación 3ra etapa: Preparación

Segunda Fase DURANTE.- En el momento en el que sucede el evento.

Tercera Fase 1ra etapa: rehabilitación DESPUES 2da etapa: Reconstrucción

Prevención: Conjunto de acciones para impedir o evitar la incurrencia del daño. Debe de intervenirse la amenaza, la vulnerabilidad hasta eliminar el riesgo. Ejemplo: realizando planes de contingencia, capacitación y sensibilización. “Los daños de contingencia, se dan el fechas especificas como Navidad, san Juan, por que producen accidentes”

Mitigación: Conjunto de acciones para reducir los riesgos con el objetivo de minimizar los daños

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Preparación: Conjunto de Medidas y acciones para reducir al máximo la perdida de vidas humanas y daños, organizando oportunamente y adecuadamente la respuesta y la rehabilitación. Ejemplo: elaborar un plan de respuesta hospitalaria frente a un desastre.

Momentos en que sucede el evento (Daño)  Alerta: Situación declarada para tomar precauciones especificas debido a la probable y cercana ocurrencia de un desastre.  Alarma: Viene hacer el aviso o señal para cumplir instrucciones especificas, debido a la presencia real inminente de un evento destructivo.

Respuesta: Acciones llevadas acabo antes de la ocurrencia de daños o cuando estos son eminentes con el objetivo de salvar vidas, reducir el sufrimiento y disminuir perdidas.

Rehabilitación.- Es el restablecimiento rápido de los servicios básicos de la comunidad e inicio de a reparación del daño físico, social y económico ejemplo: agua, luz, alcantarillado y vías de acceso, etc. Todo esto se lleva acabo a corto plazo.

Reconstrucción: Es el proceso de reparación a mediano y largo plazo del daño físico, social, económico a un nivel de protección superior al existente antes del evento. Ejemplo: Infraestructura de la vivienda, desarrollo sostenible. La característica fundamental es que se lleva acabo a mediano y largo plazo. 11

TERREMOTOS Definición: Son temblores producidos en la corteza terrestre como consecuencia de la liberación repentina de energía en el interior de la Tierra. Esta energía se transmite a la superficie en forma de ondas sísmicas que se propagan en todas las direcciones.  El punto en que se origina el terremoto se llama foco o hipocentro; este punto se puede situar a un máximo de unos 700Km. hacia el interior terrestre. El epicentro es el punto de la superficie terrestre más próximo al foco del terremoto.  Las vibraciones pueden oscilar desde las que apenas son apreciables hasta las que alcanzan carácter catastrófico.

ERUPCIONES VOLCÁNICAS

Definición: Paso de material, cenizas y gases del interior de la tierra a la superficie. Una erupción volcánica es un proceso muy complejo donde se generan diversos elementos: lluvia de cenizas, flujos piroclásticos (Fenómeno por el cual aparecen cargas eléctricas por efecto del calor) flujos de lodo, ríos de lava, (materia derretida) gases tóxicos.

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INUNDACION

Definición.- Fenómeno hídrico que consiste en la cobertura de superficies normalmente secas, por un nivel de agua. Las causas frecuentes son las lluvias prolongadas y/o cuantiosas, cambio de cauce de ríos, desborde de fuentes de agua, colapso de represas etc.

Tipos de inundación

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HUAYCO

Definición.- Desplazamiento de rocas, piedras, tierra, ceniza u otros materiales, arrastrando todo lo que encuentra a su paso. Su impacto suele ser muy localizado.

SEQUIA

Definición.- situación climatológica anormalmente seca en una región geográfica en la que cabe esperar algo de lluvia. La sequía es, por tanto, algo muy distinto al clima seco, que corresponde a una región que es habitual, o al menos estacionalmente, seca.

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ATENCION MASIVA DE VICTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES DESASTRE EXTERNO Y SUCESOS QUE PUEDEN GENERARLO 

DESASTRE EXTERNO

Alteración en forma súbita de las personas, el medio ambiente que las rodea o sus bienes, generado por causas naturales o por el hombre y que ocasiona un incremento en la demanda de atención médica de emergencia, excediendo su capacidad de respuesta. Queda claro que el impacto del suceso destructor es sobre la población y el ambiente, sin afectación física del hospital, produciéndose daños sobre la vida y la salud de personas en número variable de manera inmediata y mediata. SUCESOS QUE PUEDEN GENERARLO 1. Eventos de origen natural: erupciones volcánicas, deslizamientos, inundaciones rápidas, que pueden afectar a un número variable de personas. 2. Originados por actividad humana: incendios, accidentes masivos, violencia y conflicto social, accidentes químicos y tecnológicos que pueden presentarse en viviendas, fábricas, lugares de afluencia masiva. Su efecto destructor y contaminante puede ser considerable. MISIÓN DEL HOSPITAL FRENTE AL DESASTRE EXTERNO Desarrollar acciones con oportunidad, eficiencia y eficacia, dirigidas a dar respuesta frente al impacto de un evento adverso o de ocurrencia inminente, a fin de brindar atención de salud de emergencia a las víctimas que se generen. Para cumplir con esta misión, el hospital tiene que desarrollar un conjunto de acciones, cuyo eje principal es la atención médica de víctimas en masa, en donde el triaje se constituye en una estrategia fundamental. MANEJO DE VÍCTIMAS EN MASA Conjunto de procedimientos cuyo propósito es salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el mejor tratamiento de salud, con los recursos disponibles, en una situación de desastre. Los servicios de salud deben brindar una atención escalonada a las víctimas, tanto en el nivel prehospitalario como en el hospitalario. CARACTERÍSTICAS: 1. Oportuna: por su naturaleza, la atención a los heridos debe brindarse en los primeros minutos y horas, este lapso de tiempo se lo conoce como “Tiempo de Oro”. 2. Adecuada: la atención debe corresponder al tipo y magnitud de los daños sobre la salud. 3. Selectiva: no se puede atender a todos al mismo tiempo, por lo que debe aplicarse criterios de prioridad. 15

TRIAJE, ESTRATEGIA FUNDAMENTAL Esta palabra se usa con cierta frecuencia dentro del trabajo hospitalario.  Triaje Procedimiento dinámico que consiste en la evaluación rápida de víctimas para determinar prioridades de atención. El triaje es el procedimiento que permite dar un máximo de beneficio, a la mayor parte de los heridos, en una situación de desastre. - Tipos de triaje: Se definen dos momentos básicos: - Triaje prehospitalario: aplicado en el lugar del evento, nos permite determinar prioridades de traslado a los centros de atención de salud. - Triaje hospitalario: se realiza en al acceso al servicio hospitalario, para determinar las prioridades de atención. DISTRIBUCIÓN DE LAS VÍCTIMAS: · Irrecuperables y fallecidos (negros) · Lesionados graves (rojos): Pacientes que requieren estabilización inmediata, presentan lesiones con compromiso vital, pero que pueden resolver en corto tiempo y con buena esperanza de sobrevida, comprende víctimas con:  Dificultad respiratoria.  Estado de choque.  Trauma de cráneo grave.  Hemorragia externa profusa. · Lesionados no graves (amarillos): Requieren vigilancia directa pero puede diferirse un poco la atención.  Riesgo de choque.  Fracturas de fémur o pelvis.  Fracturas abiertas.  Quemados severos.  Estupor o coma.  Estados de diagnóstico incierto. · Lesionados leves (verdes): Puede esperar o no requiere tratamiento, de ser posible llegarán por la puerta de urgencia (ej.: fracturas menores, heridas y quemaduras pequeñas).

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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE PRIORIDADES 1. Gravedad de la víctima: las víctimas graves son las de primera prioridad y requieren atención inmediata, los moderados una segunda y los leves la tercera prioridad. 2. Probabilidades de supervivencia: responde al beneficio que las víctimas pueden recibir con la atención. 3. Tipo de intervención: referido al uso de recurso y al tiempo de intervención necesario. FASES DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA CON VÍCTIMAS EN MASA 

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE VÍCTIMAS EN MASA

Conjunto de procedimientos aplicados en el foco del evento adverso y durante el transporte asistido, con el propósito de salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el mejor tratamiento a la salud de las víctimas. Esta fase determina en gran medida el éxito en la atención de la salud en una situación de emergencia o desastre, por lo que debe ser brindado por organismos competentes. PROCESO DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA ¿Cuál es el tiempo que espera una víctima desde el impacto del evento adverso hasta su arribo a un centro hospitalario para su atención final? Lógicamente, este tiempo que es vital para las víctimas graves, dependerá del grado de entrenamiento e implementación de los organismos de socorro. ACCIONES DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 1. Instalación del comando de atención de salud: se determinarán las zonas de atención y las responsabilidades en la atención inicial, además se establecerán los sistemas de comunicación pertinentes con los diferentes actores, entre ellos y el hospital. 2. Evaluación de víctimas: su objetivo es establecer las prioridades de atención inicial. Debe estar preferentemente a cargo de un profesional de la salud con experiencia. 3. Estabilización según prioridad: atención inicial a las víctimas a fin de controlar su estado, previo a su evacuación a un centro hospitalario. 4. Asignación de destinos: de acuerdo a la prioridad y a la estabilización practicada a las víctimas, se determinarán los establecimientos de destino para la atención final.

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5. Transporte asistido: deberán brindarse las condiciones para que las víctimas lleguen al destino en las mejores condiciones. Otras instituciones también estarán en el foco del evento adverso, por lo que la coordinación interinstitucional es fundamental. 

ATENCIÓN HOSPITALARIA DE VÍCTIMAS EN MASA

Conjunto de procedimientos de emergencia, aplicados en los establecimientos hospitalarios con el propósito de salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el mejor tratamiento a la salud de las víctimas. PROCESO DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES No existe un proceso único; éste tiene que responder a los recursos disponibles, la experiencia y los preparativos previos de cada hospital. ACCIONES DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA Genéricamente, estas acciones se dividen en atención médica, ayuda al diagnóstico y tratamiento, y apoyo logístico-administrativo. Acciones de atención multidisciplinaria 1. Recepción de víctimas: debe determinarse una zona de fácil acceso y circulación de ambulancias, así como el personal entrenado para hacerlo. 2. Triaje: establece la prioridad de la víctima y la canaliza al ambiente correspondiente para su atención. Debe determinarse el lugar donde se realizará, de preferencia una zona amplia y cercana a la zona de recepción de víctimas y al servicio de emergencia; también debe definirse a sus responsables. 3. Atención de emergencia: la atención deberá hacerse en ambientes previamente definidos y señalizados para cada grupo de prioridad. 4. Terapia intensiva: realizado en los ambientes de cuidados intensivos o intermedios, se encarga de brindar los cuidados especiales que requiere el paciente derivado al servicio. 5. Intervenciones quirúrgicas: ejecuta las intervenciones quirúrgicas que la situación demanda, respetando las prioridades establecidas.

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6. Hospitalización: su propósito es ingresar y brindar atención a las víctimas que lo requieran. Ayuda al diagnóstico y tratamiento 1. Diagnóstico por imágenes: se encarga de realizar los exámenes por diagnóstico que le sean solicitados. 2. Laboratorio: se responsabiliza de procesar los exámenes de laboratorio que demande la atención médica de emergencia. 3. Farmacia: le corresponde proveer los medicamentos y suministros médicos requeridos para la atención de emergencia. 4. Soporte psicológico: se encarga de complementar la atención de emergencia a través de la asistencia mental a las víctimas y personal que atiende, de acuerdo a su gravedad o estado. 5. Servicio social: le corresponde conocer la problemática de las víctimas y realizar las gestiones para facilitar su tratamiento de emergencia. 6. Referencias hospitalarias: decidida una referencia hospitalaria, se encargará de facilitar el trámite y las acciones para llevarla a cabo Apoyo logístico administrativo 1. Informaciones y comunicaciones: deben considerarse las siguientes acciones: a. Recepción de información: consiste en la captación de la información de los sucesos adversos que determinarán la respuesta hospitalaria. Normalmente está a cargo de los servicios de telefonía y de radio. b. Comunicación interna: se encarga de transmitir las comunicaciones entre los diversos servicios al interior del hospital, priorizando estrictamente las referidas a la atención de emergencia. Se consideran los medios disponibles en el hospital: altoparlantes, anexos telefónicos, radio, etc. c. Información pública: brinda información oficial sobre el manejo hospitalario a los medios de información social y a los familiares de las víctimas. 2. Transporte: su propósito es proporcionar los medios de transporte interno (camillas y sillas de ruedas) y externo (ambulancias, vehículos de transporte, etc.) que la situación demanda. Debe considerarse el personal y el combustible necesario. 3. Seguridad y vigilancia: se encarga de la seguridad perimetral y la fluidez del tránsito externo ante la llegada masiva de víctimas; así como la vigilancia interna que asegure el ingreso solo de las víctimas y el personal 19

de socorro autorizado, y la circulación interna que facilite el transporte de los pacientes. 4. Lavandería y ropería: le corresponde proporcionar la ropa quirúrgica y de hospitalización en la cantidad necesaria para la situación. 5. Esterilización: le corresponde asegurar la disponibilidad de la ropa, suministro e instrumental necesario para la atención masiva de las víctimas. 6. Mantenimiento del equipamiento: se encargará de mantener operativo los equipos y herramientas necesarios en la atención masiva de emergencia. 7. Suministro de agua y energía: deberá asegurarse la disposición de agua potable y energía, a través del servicio público o sistemas alternos. 8. Suministros logísticos: se orienta a asegurar los recursos materiales (suministros, medicamentos, etc.) necesarios para la atención médica de emergencia. Los servicios involucrados de logística son adquisiciones, almacén, etc 9. Manejo de cadáveres: dentro de la atención hospitalaria, corresponde a la última prioridad. Sin embargo, es necesario establecer un ambiente adicional a la morgue para la recepción de un número indefinido de cadáveres. Plan de recepción de víctimas en masa Distribución del personal por áreas: Área de clasificación (Entrada de emergencia) Jefe guardia cirugía. Jefe servicio Urgencias Téc. Admisión. Camillero Área de tratamiento rojo Cirujanos Enfermeros área Ortopédicos Enfermeros UCI Intensivista Enfermeros plan aviso Esp Medicina Interna Área de tratamiento verde Esp Psiquiatría Recepcionista Residentes especialidades clínicas Técnicos yeso Residentes especialidades quirúrgicas Enfermeros 20

Radiólogo Técnico rayos X Área de tratamiento amarillo Cirujanos Enfermeros área Ortopédicos Enfermeros apoyo Esp Medicina Interna Enfermeros plan aviso Técnico Banco sangre CONCLUSIÓN  Definidas las acciones de respuesta hospitalaria frente al desastre externo, deben organizarse e implementarse los equipos encargados de ejecutarlas.  Recuerde que la eficiencia y la eficacia de la respuesta hospitalaria depende del grado de planificación y organización previa; de lo que se haga o se deje de hacer dependerán muchas vidas.

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES TRAUMATICOS Cualquier persona es susceptible de sufrir un traumatismo grave. Cualquier centro de asistencia sanitaria puede verse en la situación de dar asistencia primaria a un accidentado. Cualquier miembro del colectivo sanitario puede verse envuelto en la atención primaria a un accidentado. Por ello, aunque una atención adecuada al paciente traumático (PT) en el mundo desarrollado requiere una compleja estructura asistencial (atención prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria) creemos que es necesaria una formación general del personal sanitario (médico o no médico) que permita dispensar una atención inmediata adecuada, incluso a aquellos profesionales que sólo excepcionalmente se encuentran ante la peliaguda situación de tener que asistir a un accidentado. Se consideraría ideal que esta formación estuviera también al alcance de todas aquellas personas que por su actividad se encontraran habitualmente en situaciones en que es frecuente la presentación de accidentes. LOS TRAUMATISMOS COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Los traumatismos son generados por cuatro grandes tipos de mecanismos: accidentes de tráfico, accidentes laborales, agresiones y accidentes casuales.

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LOS SISTEMAS DE VALORACIÓN Y DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES TRAUMÁTICOS La valoración de los traumatismos es de suma importancia a la hora tanto de tomar decisiones "in situ" como de evaluar cuáles son los resultados obtenidos en el tratamiento del PT. Existen diversas escalas que tratan de convertir situaciones anatomofisiológicas complejas en códigos numéricos de severidad que permiten dar una idea de cuál es el estado general del paciente o del grado de las lesiones anatómicas que presenta. A grandes rasgos, las escalas de valoración pueden ser subdivididas en anatómicas y fisiológicas. Las anatómicas sólo podrán ser utilizadas "a posteriori", es decir cuando ya se hayan establecido los diagnósticos de lesión anatómica de causa traumática. Las fisiológicas, por el contrario, pueden ser utilizadas en el lugar del accidente. De forma genérica dan una idea de la situación "vital" del paciente mediante un código numérico. En determinados sistemas de atención a los PT, estas últimas son utilizadas como guía para el triaje de los pacientes. Una de las escalas fisiológicas más extendidas y de uso más universal es la Glasgow Coma Scale (Escala de Coma de Glasgow) (GCS) (6), que evalúa la situación neurológica. Se basa en la evaluación de la apertura de los ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora. La puntuación máxima (la normalidad neurológica) es de 15 y la mínima de 3. Las escalas de gravedad fisiológicas orientan sobre el tipo de atención que debe recibir el paciente. De cualquier manera, dado que la respuesta del organismo ante el traumatismo depende de variables como la edad, (un paciente joven será capaz de responder ante el mismo traumatismo mucho mejor que uno anciano, y por tanto, su RTS puede ser "normal" durante más tiempo), o los antecedentes patológicos (a igualdad de edad un paciente sano responderá mejor que otro paciente enfermo) la aplicación de éstos u otros índices en la toma de decisiones debe estar guiada siempre por el sentido común. VALORACION INICIAL ANTE EL PACIENTE TRAUMÁTICO En este tema abordaremos cómo debe ser la actuación inmediata ante el paciente traumatizado (PT). Dado que el tiempo es un factor esencial de nuestra actuación, nuestra actividad deberá ser rápida, sistemática y, ante todo, precisa. Por ello, es fundamental que, lejos de la angustia que suele rodear la actuación en el escenario de un accidente, seamos capaces de sistematizar nuestros criterios de actuación, de manera que sepamos identificar problemas concretos y actuar de forma adecuada, con el criterio general de no provocar más problemas de los que ya existen. .El objetivo es establecer unos estándares de tratamiento que guíen y avalen la actuación frente a un PT. La evaluación del Paciente Traumático debe seguir un proceso sistemático que valore los diversos sistemas en orden de prioridad. Tal sistemática se conoce como ABCDE. Cuyo significado es el siguiente: 22

A. Mantener la vía aérea con control de la médula espinal. B. Respiración y ventilación. C. Circulación y control de hemorragias. D. Situación neurológica. E. Desnudar completamente al paciente con control de la hipotermia. Esta es una sistemática teórica que las situaciones reales pueden exigir variar y la mayoría de veces aplicar de forma simultánea. De cualquier manera seguirlas de forma sistemática, y prácticamente automática, nos proporciona una dinámica de actuación adecuada ante cualquier tipo de PT en cualquier circunstancia. 1.- Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical Antes de cualquier otra evaluación del PT, debemos asegurarnos de la permeabilidad de la vía aérea. Hay que buscar signos de obstrucción de la vía bien por un cuerpo extraño, bien por una fractura de mandíbula o de los huesos faciales y también, más raramente, por una fractura de tráquea o de laringe. Esta evaluación debe tener en consideración que todo PT es portador de una lesión de la columna cervical hasta que seamos capaces de demostrar lo contrario. Esto nos obliga a actuar de forma que la movilización de la columna cervical esté siempre bajo control y no se produzcan giros bruscos de la misma. En la realidad, la forma más simple e inmediata de asegurar que la vía aérea es permeable en el momento inicial es hacer hablar al paciente. Por ello, la primera norma de actuación debe ser estimular la respuesta verbal. Un paciente con una respuesta verbal adecuada asegura una vía aérea correcta, una ventilación adecuada y una perfusión cerebral suficiente, al menos por el momento. Una respuesta verbal ausente o inadecuada debe llevarnos a descartar, en primer término, el compromiso de la vía aérea. La obstrucción o compromiso de la vía aérea puede ser súbita y completa, insidiosa y parcial o bien progresiva. La taquipnea puede ser un signo precoz de compromiso respiratorio, aunque en el PT suele estar relacionada con el dolor, la ansiedad o ambas. En el paciente con un nivel de conciencia alterado (traumatismo craneal, uso de alcohol o drogas, etc.) existe un alto riesgo de compromiso ventilatorio. En todo PT hay que estar preparados para la presentación de un vómito. Cuando éste ocurre, el paciente debe ser colocado en decúbito lateral (movilizándolo en bloque: evitar rotaciones bruscas de la cabeza, especialmente en pacientes con un nivel de conciencia alterado). La aspiración del contenido gástrico es una de las causas importantes de mortalidad inmediata y tardía en el Paciente Traumático. El traumatismo facial es otra causa que puede determinar una obstrucción de la vía aérea y requerir una actuación rápida. El caso típico es el de un pasajero o 23

conductor sin cinturón, lanzado contra el parabrisas. El traumatismo facial puede comprometer la nasofaringe y la orofaringe; se asocia a hemorragia, aumento de las secreciones y rupturas dentarias que pueden comprometer la vía aérea. Las fracturas de mandíbula, especialmente las fracturas bilaterales, pueden comprometer la ventilación al impedir la protrusión lingual. Cuando un PT con un traumatismo facial no deja que le coloquemos en decúbito supino, puede estar indicando que tiene dificultades para mantener su vía aérea correctamente permeable por esta causa.

Los signos objetivos que podemos encontrar son:  



Ver: si el paciente está agitado (sugiere hipoxia), si está cianótico (lecho ungueal), si tiene signos de esfuerzo respiratorio (tiraje). Oír: buscar ruidos anormales. Una respiración ruidosa es una respiración con problemas obstructivos. Los ronquidos, gorgoteos o el estridor sugieren oclusión parcial de la laringe o la faringe; la disfonía sugiere obstrucción faríngea. El paciente agresivo puede estar hipóxico. Sentir: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio y determinar que la traquea se halla en la línea media.

2.-Ventilación Disponer de una vía aérea permeable es el primer paso para una correcta ventilación, pero no la asegura. Si la respiración no mejora después de despejar la vía aérea debemos buscar otras causas. Un traumatismo torácico directo (especialmente con fracturas costales) causa dolor y provoca rápidamente hipoventilación e hipoxemia. Un traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anómalos y comprometer la ventilación. Una lesión medular alta provoca respiración abdominal y parálisis de los músculos intercostales. Los signos objetivos que podemos encontrar son: 

Ver: los movimientos respiratorios deben ser simétricos. Debemos detectar asimetrías o la presencia de un volet costal. Cualquier dificultad en la respiración debe contemplarse como un compromiso ventilatorio.



Oír: auscultar ambos hemitórax. La disminución o ausencia de murmullo ventilatorio en uno o ambos hemitórax sugiere traumatismo torácico. Atención a la presencia de taquipnea.

Medidas terapéuticas Todas las maniobras deben asegurar la protección de la columna cervical ya que todo Paciente Traumático es susceptible de presentar una lesión cervical. Esta protección se hace efectuando tracción lineal de la 24

cabeza desde arriba para mantenerla alineada con la columna cervical. Cuando el paciente lleve casco, la cabeza y el cuello deben mantenerse en posición neutra durante la retirada. Para retirar el casco se precisan dos personas. Una de ellas hace tracción lineal de la cabeza desde abajo, Mientras que la otra va retirando el casco desde arriba. Posteriormente la maniobra de tracción continúa desde arriba como normalmente. Cuando hay una alteración del nivel de conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe. Esto puede corregirse con dos maniobras simples. La maniobra de elevación del mentón consiste en colocar los dedos de una mano debajo de la mandíbula levantándola hacia adelante para llevar el mentón más anterior; el pulgar de la misma mano hace descender el labio inferior para abrir la boca, también puede colocarse por detrás de los incisivos inferiores y levantar el mentón. Esta maniobra no debe levantar el cuello.

Otra maniobra es la de adelantamiento de la mandíbula que se consigue asiendo los ángulos mandibulares con ambas manos y desplazando la mandíbula hacia adelante. Ambas maniobras despejan la vía aérea y nos permiten la colocación de un tubo orofaríngeo (Mayo) por detrás de la lengua.

En el paciente consciente, la colocación del tubo debe evitarse porque puede producir vómitos y, por tanto, aspiración del contenido gástrico. Estas maniobras permiten la ventilación con una mascarilla facial y un ambú. La indicación para una intubación traqueal incluye la presencia de apnea, la imposibilidad de mantener una vía permeable por otros métodos, la prevención del aspirado gástrico y la existencia de un traumatismo craneal grave, entre otras. De cualquier manera la intubación ya sea oro o nasotraqueal puede ser técnicamente compleja y requiere de equipamiento y adiestramiento por lo que en el ámbito en que estamos situados no es recomendable. En situaciones de extrema urgencia (edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia orofaríngea importante) y si no se dispone de ninguna otra opción, una alternativa posible es la punción cricotiroidea que se practica con una cánula de calibre 12 ó 14 y que, conectada a una fuente de oxígeno mediante una conexión en Y, puede permitirnos ventilar al paciente durante un máximo de 30- 45 min. La conexión 25

en Y nos permite parar intermitentemente la administración de oxígeno, con lo que cierto grado de "espiración" ocurre; de cualquier manera ésta debe ser una técnica excepcional dada la hipercapnia que produce. Otra posibilidad es la cricotiroidotomía quirúrgica, en pacientes mayores de 12 años.

3.-Circulación y control de hemorragias El diagnóstico inicial del shock es clínico y se basa en la apreciación de una perfusión de los órganos y una oxigenación tisular inadecuadas. La determinación de la tensión arterial por sí sola no es un buen método para el diagnóstico del shock, debido a que los mecanismos compensatorios permiten que ésta se mantenga inalterada hasta que se ha producido una pérdida del 30% de la volemia. Los signos clínicos más precoces del shock son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea; así pues, todo PT frío y taquicárdico está, hasta que no demostremos lo contrario, en una situación inicial de shock. La taquicardia se define como una frecuencia mayor de 140 en el niño preescolar, mayor de 120 desde la edad escolar hasta la pubertad y mayor de 100 en el adulto. En el paciente anciano la taquicardia puede estar ausente debido a una limitada respuesta cardiaca a las catecolamina o al uso de determinadas drogas (propranolol). La determinación del hematocrito no es por sí sola un buen indicador de la pérdida hemática en las fases iniciales. Un hematocrito bajo en la fase inicial puede significar una anemia preexistente. Una pérdida hemática abundante no se traduce inmediatamente en un descenso del hematocrito. Tras su apreciación, el segundo paso es identificar su causa. El PT puede presentar prácticamente todos los tipos de shock, aunque el más habitual será el shock hipovolémico. A continuación repasaremos brevemente las diferentes situaciones en que nos podemos encontrar. El shock hemorrágico es la causa más común de shock en el PT y prácticamente todos ellos tienen un componente de pérdida de volumen. Por ello, todos los pacientes recibirán una infusión de volumen. A partir de aquí se valorará la presencia de otras causas de shock. La primera respuesta del organismo a la pérdida hemática es la vasoconstricción periférica para preservar el aflujo sanguíneo al cerebro, corazón y riñones. La taquicardia es, como hemos dicho, la primera respuesta clínica. De forma muy esquemática puede considerarse que, en función del volumen de la pérdida hemática, existen cuatro grados de hemorragia. Si un adulto de 70 kg. de peso tiene un volumen total circulante de 5 litros, la pérdida de hasta el 15% de este volumen no produce prácticamente ninguna manifestación clínica. Cuando la pérdida está entre el 15 y el 30% (750-1500ml.) se produce taquicardia (>100), taquipnea y una disminución de la diferencia entre la tensión arterial sistólica y la diastólica (porque ésta última aumenta debido al aumento de resistencias periféricas que inducen las catecolamina); el paciente puede estar moderadamente ansioso o agitado. Cuando la pérdida alcanza del 30 al 40% del volumen sanguíneo la situación es grave y se presenta marcada taquicardia y taquipnea, cambios mentales (confusión) e hipotensión franca. Cuando la 26

pérdida supera el 40% la situación es ya crítica, observándose marcada taquicardia e hipotensión, así como depresión del estado mental y marcada palidez, frialdad y sudoración cutánea. Si la pérdida continua la situación de parada es inevitable. Para hacernos una idea, en condiciones normales, una tibia o un húmero fracturados pueden suponer una pérdida de hasta 750 ml., una fractura de fémur supone pérdidas de hasta 1500 ml y en un hematoma retroperitoneal secundario a una fractura de pelvis pueden acumularse hasta varios litros (situación no infrecuente en el paciente anciano con una fractura de pelvis aparentemente no seria). Otro factor a tomar en consideración es el edema intersticial que se produce alrededor de las fracturas o de los tejidos lesionados. Una de las causas más importantes de shock hemorrágico son las hemorragias intraabdominales por lesión de una víscera maciza o bien, de forma menos frecuente y menos aguda (al menos en traumatismos cerrados), de una víscera hueca. Excede al ámbito de este trabajo establecer un diagnóstico diferencial entre las diferentes lesiones, pero la evaluación del abdomen es fundamental en todo PT. Las causas de shock no hemorrágico a descartar serán: El shock cardiogénico traduce una disfunción miocárdica secundaria a contusión miocárdica, taponamiento cardíaco, embolia gaseosa o más raramente infarto asociado al traumatismo. La monitorización electrocardiográfica es útil en estos pacientes para detectar arritmias. El diagnóstico del taponamiento cardíaco, que se presenta de forma más frecuente en traumatismos penetrantes, lo sugiere la presencia de taquicardia, disminución de los sonidos cardíacos e ingurgitación de las venas del cuello en un paciente hipotenso que no responde a la reposición de volumen. El neumotórax a tensión puede imitar al taponamiento cardíaco. Es una auténtica urgencia quirúrgica que se diagnostica por la presencia de enfisema subcutáneo, ausencia de murmullo ventilatorio, hiperclaridad pulmonar a la percusión y distress respiratorio agudo. Se considera que el neumotórax a tensión es de diagnóstico clínico y que llegar a la fase de diagnóstico radiológico traduce una mala evaluación del paciente. El shock neurogénico sucede en pacientes con lesiones de la médula espinal. El traumatismo craneal aislado no es una causa de shock. El cuadro clásico de este tipo de shock es la presencia de hipotensión sin taquicardia. El shock séptico es excepcional en el PT y no lo tomaremos en consideración en esta fase tan inicial del tratamiento. Medidas de actuación Las prioridades de actuación incluyen la colocación de vías venosas suficientes, el inicio de la administración de fluidos y el control de las hemorragias importantes. Las vías venosas que garanticen un aporte suficiente de fluidos deben ser gruesas y cortas (calibre mínimo 16) y pueden ser una o hasta dos si la situación del paciente lo justifica. No se justifica la colocación de vías centrales en esta fase. La colocación de vías percutáneas de estas 27

características en el antebrazo suele ser suficiente en la mayoría de PT. Si la situación lo justifica, y se tiene suficiente experiencia, puede considerarse el acceso venoso a cielo abierto a nivel de la safena o la basílica. En caso de no ser factible ninguna de las posibilidades anteriores puede considerarse la colocación de una vía central. En niños menores de seis años la infusión puede hacerse por vía intraósea que requiere catéteres especiales. La capacitación técnica de la persona actuante, y el sentido común orientan hacia cual es la opción de elección. La reposición de fluidos se inicia con la administración de Ringer lactato tan rápidamente como sea posible. A partir de esta infusión se evaluará la respuesta del paciente y se tomarán nuevas decisiones. La normalización de los parámetros clínicos (taquicardia, taquipnea, estado mental) dará idea de la respuesta. Si podemos controlar la diuresis tendremos un buen indicador. Debemos mantener una diuresis de 30- 50 ml/h. en el adulto y de 1 ml/kg/h. en el paciente pediátrico. Para conseguirla deberemos continuar la infusión de líquidos. Si la respuesta del paciente es la correcta (su situación clínica se normaliza) estaremos ante unas pérdidas menores del 20% y probablemente no necesitaremos otras medidas y podremos continuar con la evaluación. Si se produce una respuesta inmediata pero al poco tiempo se reinicia el deterioro, estaremos en una situación de pérdida continuada o de aporte insuficiente (pérdida 20-40%) por lo que deberemos continuar el aporte de líquidos e iniciar si es posible el aporte de sangre. Cuando no hay ninguna respuesta el paciente suele hallarse en una situación de pérdida masiva y hay que abordar el tratamiento quirúrgico de forma inmediata. En raras ocasiones, la falta de respuesta puede deberse a un problema de bomba por contusión miocárdica o taponamiento cardíaco. En el PT en shock, la situación de hipotermia puede alterar la respuesta al tratamiento. El PT debe ser mantenido "caliente" (tapándolo, manteniéndolo en una habitación caliente, e incluso administrándole líquidos calientes ya en el ámbito hospitalario). El control de las hemorragias (debemos prestar atención inicial a las grandes hemorragias), se hará la mayoría de las veces por compresión directa sobre la herida sangrante mediante compresión manual o bien mediante un pequeño vendaje compresivo seguido de elevación de la extremidad. La aplicación de torniquetes en la extremidad raramente será efectivo y probablemente empeorará la situación al producir un éxtasis venoso y aumentar el volumen de sangrado por la herida. No consideramos indicado, salvo situaciones muy concretas y en manos experimentadas, el pinzamiento quirúrgico de vasos sangrantes en esta fase del tratamiento. 4.-Evaluación neurológica Es importante conocer las circunstancias en que se ha desarrollado el accidente (tipo de accidente, uso de drogas o alcohol, existencia de pérdida transitoria de la conciencia, etc.) que pueden orientar tanto hacia el riesgo de una lesión endocraneal como a la presencia de otra situación que pueda alterar el nivel de conciencia (ya hemos dicho que un shock hipovolémico con pérdida masiva de sangre produce alteraciones del nivel de conciencia). En el traumático craneal (TC) la sistemática ABC... debe ser seguida como en 28

cualquier otro paciente. Nunca debe pensarse que la hipotensión es debida al traumatismo craneal. Es importante disponer de una exploración de entrada que sirva para valorar la evolución del paciente. Ya describimos en el capítulo anterior la Escala de Coma de Glasgow que se ha convertido en una evaluación estándar del TC. La determinación de la situación de la apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora sirven como referencia para conocer la situación actual del paciente y su evolución en el tiempo. La exploración inicial debe incluir además la valoración de la situación pupilar (tamaño, reactividad), la movilidad de las extremidades en cada hemicuerpo (la presencia de una hemiparesia sugiere una lesión intracraneal). La presencia de otorragia es indicativa de traumatismo craneal grave. En el Traumatismo Craneal será considerado de grave riesgo la aparición de una asimetría pupilar, de una exploración motora asimétrica (hemiparesia), deterioro de la situación neurológica (disminución en la puntuación GCS inicial), o aparición de una cefalea intensa. Medidas de actuación En el Traumatismo Craneal las medidas iniciales de actuación empiezan por la administración de fluidos. Debemos aportar O2 de tal manera que seamos capaces de mantener la po2 por encima de 80 mm Hg y la PCO2 por debajo de 26-28 mm Hg, a fin de controlar la presión intracraneal (PIC). Otras medidas a controlar serán el no aportar líquidos en exceso y aumentar la diuresis. El uso de manitol en este tipo de pacientes, a dosis de 1g/kg., está ampliamente extendido y puede mejorar. No se justifica la utilización de esteroides en el TC. 5.-Evaluación de las extremidades La evaluación de las lesiones de las extremidades en la primera fase de la asistencia al PT queda en un segundo plano. Excepción hecha de las fracturas de pelvis o las amputaciones o lesiones vasculares de grandes vasos, las lesiones óseas raramente pondrán en peligro la vida del paciente, pero sí serán la causa, si nuestro paciente sobrevive, de discapacidades e incapacidades. La exploración de las extremidades incluye la coloración, la presencia de heridas y deformidades o de signos contusivos. La exploración neurológica de la extremidad debe incluir la sensibilidad y la movilidad activa. Los cambios en la situación neurológica (aparición de anestesia o parálisis de implantación progresiva) de una extremidad deben orientar hacia un síndrome compartimental que requerirá tratamiento inmediato. Hay que buscar los pulsos dístales de las extremidades, así como la presencia de heridas. Cualquier herida cerca de un foco de fractura deberemos suponer que comunica con la misma y que, por tanto, estamos ante una fractura abierta.

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Medidas de actuación Ante cualquier extremidad fracturada la primera actuación debe ser su inmovilización. Recordar que sólo debe considerarse cuando el paciente ya ha sido completamente explorado y se ha iniciado la ventilación y/o la administración de fluidos. De forma sistemática, el PT debe ser movilizado en bloque. Las extremidades fracturadas serán inmovilizadas con férulas que se colocarán elevando la extremidad con tracción axial, de tal manera que evitemos la movilización del foco de fractura. Si no disponemos de férulas deberemos cuidar de movilizar siempre la extremidad con tracción axial. El uso de analgesia en esta fase del tratamiento es poco recomendable. No consideramos tampoco indicada la práctica de maniobras de reducción de determinadas luxaciones antes de su diagnóstico radiológico. Cuando estemos ante fracturas abiertas, deberemos cubrir las heridas con apósitos estériles empapados en suero fisiológico, retirando cuerpos extraños si ello no implica manipular el interior de la herida. La administración de antibióticos por vía endovenosa debe iniciarse de manera precoz, aunque creemos preferible iniciarlo en el centro hospitalario donde el paciente vaya a recibir tratamiento. Recordaremos una vez más que la exploración del paciente debe ser completa y que, al mismo tiempo, debemos prevenirle de la hipotermia. VALORACION SECUNDARIA ANTE EL PACIENTE TRAUMATICO La valoración secundaria tiene como objetivo detectar y tratar otro tipo de lesiones. La secuencia a seguir es la siguiente: •

Historia clínica.

• Valoración de constantes vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica. • Exploración física completa del paciente: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda.

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES QUEMADOS Las quemaduras son lesiones de la piel, de sus anexos y hasta de los músculos y tendones del organismo. Estas son producidas por agentes físicos y químicos en sus diversas formas. En su mayoría pueden ser originadas por fuego, rayos del sol, sustancias químicas, líquidos u objetos calientes, vapor, electricidad y aún por otros factores. Las quemaduras pueden generar desde problemas médicos leves hasta los que ponen en 30

riesgo la vida, según la extensión y profundidad de la quemadura. Los primeros auxilios varían de acuerdo con la severidad de la quemadura, su localización y fuente de lesión. DEFINICION DE QUEMADURAS Para comprender las quemaduras, las podemos definir como una agresión cutánea por cualquier agente, ya sea Físico, Químico o Biológico que provoca cambios de orden general. Y su gravedad variara de acuerdo a su Extensión, Profundidad y Localización de la misma; orientándolas a una clasificación Otra definición de quemadura también es Cuando una persona sufre una quemadura importante el organismo reacciona con unas respuestas metabólicas y lo cual van a ocurrir dos fases: Fase I: fase inmediatamente posterior a la quemadura que puede durar horas o varios días. Es una fase en la que se requiere una rehidratación importante; también se da un descenso del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, que se acompaña por un estado hipometabólico (disminución de las necesidades nutricionales del individuo) que consiste en un metabolismo disminuido, un menor consumo de oxígeno y un descenso de la temperatura corporal. Fase II: aumenta el gasto cardíaco, por lo que aumenta el consumo de oxígeno y comienza el hipermetabolismo (aumento de las necesidades nutricionales del individuo). Estos síntomas se acompañan de fiebre, pérdida de peso y de masa muscular. Los pacientes quemados son los que tienen el metabolismo más aumentado de todos los enfermos críticos. El catabolismo (utilización de las reservas del organismo para obtener energía) aumenta de un 40% a un 60% si existen complicaciones o se desarrolla una infección generalizada (sepsis). CARACTERISTICAS.- Las quemaduras son una de las principales causas de muerte accidental en todo el mundo. Pocos pacientes lesionados sufren tan diversas alteraciones, físicas y emocionales, como quienes sufren quemaduras. Sin duda, toda persona relacionada con las ciencias de la salud ha tenido la angustia y preocupación de enfrentarse a pacientes con estas lesiones graves. PREVENCION Las quemaduras en los pacientes son un peligro importante para la salud, los grandes avances tecnológicos e industriales contribuyen a esta patología. Existen campañas de prevención de pacientes quemados con poca intensidad, por lo que estos accidentes tienden a incrementarse.El objetivo final de esta campaña de prevención es dar el conocimiento del problema y las formas de evitarlo; para lograr un cambio de conducta en el individuo. Estas campañas de prevención se abordaran en tres grandes frentes. EDUCACION: incluyendo en los programas de educación de las materias afines a la patología; enseñando lugares, circunstancias de más riesgo y

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formas de prevenirlas. Desde la etapa preescolar hasta la profesional; creando una verdadera cultura de prevención. CAPACITACION: Deberá de enfocarse a cada área de trabajo, reforzando el conocimiento adquirido por medio de la educación, para aplicar las destrezas propias de la tarea que se desempeña. COMUNICACION: Será a través de carteles en escuelas y centros de trabajo y sobre todo, de medios masivos de comunicación (Televisión, Radio, Prensa etc.) contribuyendo a mantener el nivel de recordación.Consiguiendo un cambio de conducta, seguido de un hábito: EL DE PREVENIR. El Instituto Nacional del Quemado (I.N.A.Q.) se ha dado a la tarea de crear diferentes programas de prevención en esta patología, requiriendo de un gran esfuerzo de personal capacitado además de una erogación económica específica y del aval del Sector Salud. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD A. Clasificación de las quemaduras por profundidad 

Primer grado: menores

Es difícil juzgar la profundidad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa externa de la piel (epidermis). Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es común que la piel esté enrojecida o gris y puede haber dolor e hinchazón. Su principal característica es que no se quema la epidermis en todo su espesor. A menos que estas quemaduras abarquen porciones importantes de las manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande, pueden ser tratadas en base a los autocuidados. Las quemaduras causadas por sustancias químicas pueden requerir de manejo médico adicional 

Segundo grado: moderadas

Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que está inmediatamente por debajo de ella (dermis). Se forman ampollas y la piel adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada. Ello se acompaña de hinchazón y dolor muy intenso. Además se llegan a perder estructuras de los anexos de la piel como los pelos (folículos pilosos), glándulas de sudor (glándulas sudoríparas), glándulas de grasa (glándulas sebáceas), etc. En caso de que una quemadura de segundo grado se limite a un área no mayor de 5 a 7 centímetros de diámetro, use los remedios caseros que se citan a continuación. Busque la atención médica urgente si el área de la quemadura es mayor o corresponde a las manos, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

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

Tercer grado: severas

Son las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis y dermis) en todo su espesor. También suelen afectar el tejido adiposo (grasa), nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratado, de aspecto blanquecino Asimismo, es factible que se acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia de dolor si el daño a los nervios es considerable. Deben tomarse medidas inmediatas en todos los casos de quemaduras de tercer grado. La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases calientes, humo o vapor, también se clasifican por grados. Debido a que la inflamación de la boca y/o garganta puede obstruir la respiración, llame de inmediato a su médico o servicios de emergencia

B. Según criterios de gravedad Leves • Quemaduras de 1º grado. • Quemaduras de 2º grado < 10% de extensión • Quemaduras de 3º grado < 2% de superficie corporal afectada Graves • Quemados de 2º con una extensión > 10% de la superficie corporal en adultos y > 5% en ancianos. • Todos lo quemados de 2º con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje de zona quemada. • Quemados de 3º grado. 33

• Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada. • Todas las quemaduras eléctricas y químicas. Valoración Inicial Evaluación primaria 1. Actuar sobre el agente productor neutralizando su acción, asegurando la integridad del equipo de atención sanitaria. 2. Asegurar vía aérea ante la posibilidad de obstrucción por edema. Signos que nos debe hacer pensar en una afectación severa de las vías respiratorias: - Alteración del nivel de conciencia. - Quemaduras faciales. - Perdida de vello en ceja y/o nariz.- Esputos carbonaceos. - Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe - Ronquera o estridor. - Paciente con probable exposición a humos. - Antecedentes de explosión. 3. Ventilación: Aseguramiento de oxigenación adecuada. Observar deformidades del tronco, movilidad simétrica en los movimientos respiratorios, crepitación a la palpación de cuello y tórax, heridas en pared torácica auscultación de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de murmullo ruidos patológicos, medir frecuencia respiratoria. 4. Circulación: Inspección del color de la piel, palpación temperatura y relleno capilar. 5. Valoración neurológica: Determinar el nivel de conciencia pupilar. 6. Exposición: retirando la ropa, excluyendo la adherida a la determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresión. Evaluación secundaria: Reevaluación desde la cabeza a los pies, confirmación de la extensión de las lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que pudieran haber pasado desapercibidas. 1. Evaluación del área quemada.  zona adulto Cabeza y cuello

9%

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18%

Extremidad superior (9 x 2) 18% Extremidad inferior (18 x 2) 36 % Área genital

1%

Palma de la mano

1%

2. Valoración de la reposición de volumen, la colocación de sonda nasogastrica en prevención de problema digestivos y la instauración de sonda urinaria para valoración de la reposición de líquidos. 3. Toma de tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. 34

TRATAMIENTO El tratamiento del paciente quemado estará enfocado a darle, la mejor aplicación de los conocimientos tecnológicos y médicos existentes, que lo lleve a una recuperación integral. Llevando a cabo estos, desde el momento de sufrir el accidente hasta su total reintegración socio-familiar; pasando por diferentes etapas en el tratamiento que en todos los casos, tienen que ser simultáneas y bien dirigidas. Como las etapas de tratamiento son tomadas por un grupo multidiciplinario, se tendrá como líder del grupo al especialista en "Quemaduras", que por lo regular es el Cirujano Plástico. 

Tratamiento inicial: Este será dirigido desde el sitió del accidente o primer contacto hasta su hospitalización, tomando como basé las primeras 24 a 48 hs., para lo que se debe tener en cuenta diferentes aspectos como el hemodinámico, humoral, el cuidado local de la herida por quemadura, la repercusión psico-social y rehabilitación física.Primer contacto: Este se lleva a cabo por los paramédicos o médicos de primer contacto, los que tendrán la capacitación y entrenamiento para iniciar un tratamiento adecuado, ya que de ello dependerá la mala o buena evolución del paciente quemado, enumerandolos en orden de prioridad. 1.- Vías aéreas permeables. 2.- Signos vitales, estado de la conciencia y peso aproximado. 3.- Canalizar vena (solución Hartman) (500 ml. x m2 de S.C.T. en 24 hrs.). 4.- Ficha de identificación. 5.- Interrogatorio sobre la causa del accidente: Fecha, hora y lugar 6.- Interrogatorio sobre el manejo anterior. 7.- Antecedentes personales (cardiopatías, diabetes, alergias, etc.). 8.- Aplicación de analgésicos no narcóticos. 9.- Retiro de ropa y accesorios. 10.- Colocar apósito húmedo y frío (estéril) sobre el área quemada (tela de algodón, gasa, venda elástica, etc.). 11.- Traslado al hospital especializado con diagnóstico aproximado. 12.- Entregar al médico especialista "hoja de traslado.



Hospitalización: Este lo efectuará el medico especialista en quemaduras con la reconfirmación del diagnostico de extensión, profundidad, etiología y área quemada. Emitiendo un diagnostico y criterio de hospitalización para su tratamiento; una ves interconsultados los integrantes del grupo multidiciplinario, teniendo en consideración los siguiente parámetros.

1.- Mantener vía aérea permeable. 2.- Vigilar estado de la conciencia. 3.- Valorar hidratación y reponer líquidos. Niños y Adultos. 4.- Manejo de fracturas y enfermedades asociadas. 5.- Administración de analgésicos y no sedantes. 35

6.- Profilaxis antitetánica. 7.-Toma de muestras de laboratorio y gabinete. Biometría hemática, química sanguínea, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, electrólitos, examen gral. de orina. Tele de tórax, placa simple de abdomen, electrocardiograma (sobretodo en quemaduras eléctricas), cultivo y antibiograma de las áreas quemadas. 8.- Colocación de sonda uretral (Foley) y nasogastrica en quemaduras graves y de genitales. 9.- Control de líquidos horarios. 10.- Desbridación de flictenas a partir del 4% S.C.Q. (bajo anestesia general o analgesia). 11.- Tratamiento local de la herida ya sea por: a). (método cerrado) Aplicación de apósitos con solución salina estéril, aplicación de medicamentos tópicos que contengan; sulfadiazina argéntica, enzimas proteolíticas, rifampicina nitrofurazona etc. b). (Método abierto) Colocación de apósitos biológicos; como los injertos de cadáver, membranas amnióticas, injertos de cerdo leofilizados etc. (intercambiados cada 48 hrs.). 12.- Manejo de quemaduras en áreas especiales (férulas, faciotomias y dermotomias (prevenir síndrome compartamental), reducción de fracturas e intubación endotraqueal) por el especialista. 13.- Aplicación medicamentos a: a) Protectores de la mucosa gástrica (ranitidina, cimetidina, pantoprazol etc.) b) Antibioticoterapia (Valorable según el caso) c) Estimuladores del aparato inmunológico (levamisol - valorable) d) Administración de vitamina A, vitamina C, vitamina E. 14.- Administración de líquidos y Electrólitos; para lo cual existen diferentes fórmulas que nos ayudan a su reposición ATENCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO EL PEDIDO DE AUXILIO En esta patología se transforma de crucial importancia la exactitud y calidad de los datos recogidos por el operador que recibe el pedido de auxilio. Es de fundamental importancia conocer, para coordinar la atención de urgencia en el lugar del accidente, la cantidad de víctimas, edad de las mismas, sexo, circunstancias del accidente, así como etiología de la noxa actuante en cada caso. Como iremos viendo en el desarrollo de esta presentación estas variables determinarán las conductas a ser tenidas en cuenta. Por tratarse de una patología tan especial, y a la vez de riesgo para el equipo tratante, es necesaria que sean conocidas todas estas variables adecuadamente en el momento de coordinar los equipos actuantes en la emergencia, y el grado y nivel de equipamiento de los mismos. Desafortunadamente, no siempre los móviles de emergencias están preparados para enfrentar esta patología en el propio lugar del siniestro, lo que condiciona la labor del personal actuante, que no siempre cuenta con la totalidad de los medios necesarios para encarar el tratamiento de los pacientes comprometidos, y a veces ni con lo más elemental y básico para su propia protección. Por supuesto que ante distintas etiologías debemos estar preparados para adoptar diferentes conductas, pero aún ante una misma etiología la situación 36

del accidente puede determinar riesgos diferentes, para los que debemos concurrir preparados a enfrentarnos; por ejemplo, no es lo mismo un accidente provocado por fuego en un lugar abierto que en un espacio cerrado (riesgo de asfixia, inhalación de humo y/o vapores tóxicos). El conocimiento del tipo de electricidad que ha provocado el accidente, o de agente químico actuante, también determinará conductas futuras que deben ser previstas de antemano, desde el equipamiento y entrenamiento de los móviles hasta el personal destacado para cubrir el hecho, así como las necesarias conductas de precaución a cubrir en cada caso por el personal afectado al operativo. EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE Contrariamente a lo que puede suponerse, a lo que las enseñanzas y principios éticos nos demandan, yo acostumbro invertir el orden cuando trato este tema, hablando del paciente al final, y no al principio, pues en estos casos es de primordial importancia la protección y entrenamiento del equipo actuante, tanto como el conocimiento de conductas y precauciones ante el agente causal aún antes de arribar al tratamiento del propio afectado. Conductas opuestas pueden llevar a situaciones que pueden parecer heroicas, pero que hubieran sido absolutamente evitables si se hubieran cumplido determinadas pautas de prevención y protección del equipo actuante, adquiere importancia hasta los detalles que puedan parecer más nimios, como el lugar donde se estaciona la ambulancia (lejos del alcance de los cables eléctricos, si los hay caídos; o cuesta arriba en un derrame de productos químicos; dicho esto sólo por dar algunos ejemplos) En consecuencia trataremos los tópicos en el siguiente orden: 1. El equipo de rescate y tratamiento. 2. El agente causal. 3. La/s víctima/s. 1. El equipo de rescate y tratamiento Es necesario que cada integrante del equipo, sin excepción, conozca su función dentro del mismo, esté convenientemente entrenado para cumplirla, y no sobreestime sus capacidades. Es preciso tener siempre presente que la calidad y prontitud de la atención inicial define la evolución y complicaciones posteriores. Es de fundamental importancia disponer de los elementos de protección y el entrenamiento adecuado, es decir no sólo poseer lo necesario, sino estar convenientemente adiestrado en su utilización. Aquí es cuando adquiere relevancia la capacitación en métodos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, la participación activa en simulacros y simulaciones. El respeto a las normas de bioseguridad adquieren aquí fundamental importancia, ya que no sólo el riesgo es debido a patologías como el sida o la hepatitis, sino que el agente causal puede transformarse en un contaminante real, ya sea por tratarse de noxas químicas o radiantes que pueden contaminar al equipo actuante, o determinados elementos que pueden lesionarlo, como electricidad, fuego, humo o vapores tóxicos presente en el sitio del accidente. Trataremos estos aspectos al analizar las conductas a seguir según el agente actuante en el accidente. 37

2. EL AGENTE CAUSAL El equipo actuante debe considerar siempre, y aún antes de acceder al paciente, el riesgo derivado por el o los agentes determinantes de las lesiones, y tener presente que la presencia de uno puede significar la concomitancia de otros. Es así que antes de acceder al paciente deberá conocerse y analizarse los riesgos inherentes al agente causal, procediendo a tomar las adecuadas medidas de protección, para luego poder atender convenientemente al accidentado. Este aspecto deberá ser considerado siempre y sin excepción ANTES de tomar contacto con el accidentado, y es más, en caso de riesgo inherente al lugar o situación particular en la que se produjo el siniestro deberán tratar de solucionarse las causas previamente a cualquier otra actitud. Así corresponderá procederse a la eliminación o neutralización de la noxa actuante, es decir proceder a apagar el fuego que pueda haber tomado las ropas, desconectar al paciente de la corriente eléctrica en caso del accidente por electricidad, o a la descontaminación del paciente en casos de noxas químicas o radiantes. Se acompaña un cuadro de clasificación de las distintas etiologías, aunque de todas maneras es importante conocer algunos diagnósticos diferenciales de quemaduras que pueden frecuentemente confundirse inicialmente con ellas si se desconocen fenómenos etiológicos o patologías previas, así pueden simular lesiones parecidas las picaduras de algunas arañas, o mordeduras de algunos tipos de víboras, enfermedades ampollares del tipo del pénfigo maligno, epidermolisis, insecticidas (sobre todo los órgano-fosforados), solventes, y fenómenos necróticos que acompañan a determinadas enfermedades, como diabetes, patologías vasculares o neurológicas, escaras, etc. Lógicamente las conductas ante el agente causal dependerán de éste y de las circunstancias que se presenten en el sitio del accidente, y así adquiriere en esta etapa primordial importancia cada uno de los agentes actuantes desde el lugar y rol que ocupe. Deberá tenerse en cuenta la presencia de riesgos derivados del elemento que provocó el siniestro, riesgos que como ya se ha dicho no solamente son inherentes al paciente, sino a todo el grupo de rescate y tratamiento que interactúe con el mismo desde el principio hasta la finalización del operativo. Luz solar: Exposición prolongada a los rayos solares, en ocasiones aún con protectores solares. Líquidos: Los líquidos a temperaturas elevadas se distribuyen rápidamente por toda la superficie, ocupa los pequeños espacios y se puede filtrar por las vías respiratorias. Más aún los líquidos grasosos pueden tener una mayor adherencia que los líquidos claros. Vapores y Gases: Producto de la combustión de distintos elementos, la exposición aguda puede producir quemaduras en las superficies expuestas, vías aéreas, nariz, garganta, bronquios.

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Fuego directo: El contacto directo con el fuego puede llegar a producir quemaduras de tercer grado, con mucha mayor facilidad

Sustancias químicas: Son aquellas causadas por sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas. Si el agente causal es alcalino, no lo moje, debido a que húmedo puede causar quemaduras.

Electricidad: Las quemaduras eléctricas son causadas por el choque eléctrico, La corriente eléctrica de uso domiciliario o industrial, puede producir lesiones internas, además de las quemaduras, ya que al tener contacto con el cuerpo viaja a través de él generando además, lesiones de entrada y salida. Debido a que el corazón funciona con pequeños estímulos eléctricos, aún pequeñas cantidades de electricidad durante un período suficiente, pueden modificar el latido cardiaco y causar un paro cardiaco y respiratorio; Es necesario recordar que el agua puede conducir la electricidad, por lo que no es necesario "tocar un cable" para sufrir quemaduras serias. 3. LAS VICTIMAS Los riesgos que enfrenta la/s víctima/s, ya tratados los inherentes a la etiología, son, en orden cronográfico: el compromiso de la vía aérea, el shock hipovolémico, y el riesgo de infección, por tanto todas las acciones destinadas a la atención del paciente deberán tener en cuenta este orden de prioridades e importancia. El primer examen estará destinado a investigar la presencia o riesgo de dificultad respiratoria, trastornos cardíacos, shock hipovolémico, hemorragia, trastornos circulatorios, traumatismos aislados y/o múltiples. No voy a repetir aquí las normas básicas de atención pre-hospitalaria, aunque sí desearía plantear algunas de la diferencia que presenta el enfrentarse a un paciente quemado. Es prioritario realizar la intubación precoz de todo paciente con signos de compromiso respiratorio por vía oro o nasotraqueal. Ante la duda es preferible una intubación de más (que no conlleva, con la correcta técnica, mayores riesgos ni complicaciones) que una traqueotomía ulterior ante la imposibilidad de intubación por no haberlo hecho en tiempo y forma.

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Son pocos los pacientes quemados que han sobrevivido a una traqueotomía de urgencia, ya que es muy difícil su manejo, en nuestro medio, en la etapa de contaminación de su quemadura dérmica, por lo que generalmente terminan con infección respiratoria y muerte del paciente. La intubación permite rápidamente recuperar al paciente apenas se superan los inconvenientes de las lesiones respiratorias (no existiendo distress ulterior en tres a cuatro días se soluciona la lesión respiratoria, permitiendo extubar al paciente cuando ello ocurre). Deberemos monitorear los siguientes signos y síntomas de compromiso respiratorio siempre que haya lesiones faciales (sobre todo si comprometen boca y nariz) o ante la sospecha de lesiones de inhalación: - Quemadura de vibrisas o Presencia de tizne de humo en dientes, mucosa oral, nasal o faríngea o Lesión de mucosa oral, nasal o faríngea o Tos, catarro, sobre todo en presencia de esputo carbonáceo o Ronquera, disfonía, alteración o dificultades en la fonación o Estridor laríngeo o Edema de glotis o Dificultad respiratoria En caso que las ropas se hallen adheridas a la quemadura no deben ser quitadas bajo ningún concepto; se retirarán sólo aquellas que sea fácil de hacer, recortando las zonas que se hallen fijadas, y se evitará arrancar las que puedan provocar lesiones tisulares, con la consabida hemorragia de difícil solución en el sitio del accidente. Una premisa de determinante importancia es evitar al máximo posible la pérdida de calor, pensemos siempre que, además de la tremenda pérdida hidrosalina que el paciente sufre por sus lesiones nos hallamos ante un paciente hipercatabólico desde su inicio, donde la prioridad es evitar la hipotermia desde el primer momento. El plan de hidratación puede esperar si el paciente va a ser trasladado a un centro asistencias cercano en una primera etapa de su atención, pero debe tenerse presente que no deben transcurrir más de veinte minutos sin que el paciente comience a recibir el plan de hidratación adecuado, por lo que es recomendable obtener un acceso venoso por punción en zona alejada (por lo menos 5 cm.) de las lesiones, con catéter de teflón tipo Abbocath o similar, del mayor grosor posible, y comenzar un plan de hidratación generoso, con soluciones hidrosalinas precozmente. Cuanto más tiempo transcurra sin determinar esta conducta se hará más dificultosa la obtención de una vía, hecho mucho más notorio en pacientes pediátricos, y esta simple conducta puede evitar la ulterior necesidad de una canalización o vía central. En todo momento debe tenerse en cuenta que, si hacemos las cosas como corresponde, un paciente quemado no fallece por complicaciones respiratorias, ni por shock hipovolémico, sino por infección, y que desde el primer momento debemos asumir el control del daño, es decir no tomar conductas agresivas que lesionen más allá de los necesario a estos pacientes, así evitaremos todo acceso de riesgo (sondas, catéteres centrales, canalizaciones quirúrgicas, etc.) limitando las invasiones a aquellas absolutamente imprescindibles.

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Debe conocerse el tipo de shock particular y propio del paciente quemado, que si bien es hipovolémico contiene variables propias y únicas de este tipo de paciente, ya que cursa con hemoconcentración, hiperpotasemia, hipercoagulabilidad, y acidosis metabólica. En las primeras horas (24 a 36 según distintos autores) se presenta alteración de la permeabilidad capilar al punto que se produce el escape de albúmina al intersticio tisular, motivo por el cual durante este lapso NO DEBEN administrarse coloides de ningún tipo (albúmina, dextranos, etc.), pues esta conducta sólo agravará el paso de líquidos al intersticio tisular, incrementando el edema. La hiperpotasemia, debida a la intensa destrucción tisular, se presenta siempre y contraindica la administración de potasio hasta después del segundo o tercer día, y siempre previa evaluación por ionograma. Es importante en las quemaduras eléctricas la hidratación abundante desde los primeros momentos, ya que este tipo de lesiones, por el gran compromiso de la masa muscular, cursan con mioglobinuria marcada, los que puede llevar a un bloqueo renal, por lo que es necesaria la hidratación abundante y copiosa desde los primeros momentos para evitar esta complicación. Lo mismo ocurre ante la sospecha de absorción de tóxicos en quemaduras por químicos, para favorecer no sólo la rápida eliminación cuanto la mayor dilución posible del agente causal en la orina.

COMPLICACIONES Complicación

Aparato Respiratorio

Por inhalación de humo tóxico [Lesión Inhalatoria]

Digestivas

Originan:

Debido a:

Provocando:

Distrés respiratorio del adulto Edema Pulmonar

Infecciones por: Broncoaspiración o acumulación de secreciones, atelectasias Vía hematógena

Obstrucción de vías aéreas

Inhalación de gases irritantes

Edema de glotis

Intoxicación por monóxido de carbono

El CO se une a la Hb formando carboxihemoglobina (COHb)

Hipoxia y alta probabilidad de muerte

Afectación de vías aéreas inferiores

Inspirar productos Broncoespasmo tóxicos de la Disnea combustión incompleta Insuficiencia contenidos en el humo respiratoria progresiva

Lesiones agudas de Intensa respuesta la mucosa gástrica hipermetabolica Ulceras Liberación de gastroduodenales catecolaminas y Ulceras de Curling corticoides Síndrome Arteria Mesentérica

Encamamiento prolongado

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Embolia pulmonar, lesiones por inhalación, Insuficiencia Respiratoria e hipoxia

Hemorragia digestiva severa

Translocación Bacteriana Retarda alimentación

Superior (SAMS)

Hepáticas

enteral

Colecistitis acalculosa

Deshidratación Colestáticos

Perforación Colangitis

Íleo paralítico

Trastornos hidroelectrolíticos Deglución de humo o gases tóxicos,

Fenómeno de translocación bacteriana Síndrome de O'Gilby

Elevación de Transaminasas Aumento de fosfatasa alcalina bilirubinemia hipoalbuminemia TPT elevado

Alteraciones Hemodinámicas Reducción del Gasto cardiáco deficiencia calórica aumento del metabolismo

Congestión centrolobulilar fallo hepático

Shock Isuficiencia Cardiaca congestiva

Hipovolemia

Aumento del gasto cardiaco

Arritmias

Quemaduras eléctricas taquicardia Quemaduras por supraventricular Rayos arritmias ventriculares

Trombosis venosas

Alteración de los factores de coagulación

Insuficiencia renal

Shock hipovolémico Mioglobinuria

Infecciones de vías urinarias

Sonda Urinaria

Plasmáticas

hemoglobinuria mioglobinuria

Hemólisis masiva Rabdomiolisis

fallo renal

Sanguíneas

Anemia Leucopenia

Destrucción de GR Hipoactividad GB

Hipoflujo de 02 Granulocitopenia

Neurológicas

Encefalopatías

Diversas causas

Variable

Inmovilizaciones y posiciones viciosas, Cicatrices patológicas

Pérdida de fuerza Muscular Pérdida de función

Cardiovasculares

Renales

Musculeres esqueléticas y articulares

Cutáneas en áreas diferentes a las quemaduras

Rigidez Contracturas

Ulceras por presión

El paciente está expuesto a decúbitos prolongados sobre determinadas regiones

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tromboembolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica litiasis renal

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA La hemorragia es una condición que se refiere a la pérdida de sangre, la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo); externa, por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto); o externa, a través de una ruptura de la piel. Según el origen de la hemorragia

 Hemorragia interna: Es la rotura de algún vaso sanguíneo en el interior del cuerpo. 

Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por rotura de vasos sanguíneos a través de la piel.



Hemorragia a través de orificios naturales del cuerpo, como el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia).

Según la cantidad de sangre perdida Teniendo presente que el volumen sanguíneo oscila entorno a 4 litros:   

Leve (pérdida de sangre < 20% leve) Moderada (pérdida de sangre entre 20-40%) Grave (pérdida de sangre > 40%)

Según el tipo de vaso sanguíneo roto 

Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los capilares sanguíneos son los vasos más abundantes y que menos presión de sangre tienen. La sangre fluye en sábana.



Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada. La sangre perdida es de color rojo oscuro y fluye lentamente de forma continua, pues la sangre es pobre en oxígeno y está de regreso al corazón.

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

Hemorragia arterial: El sangrado procede de una arteria rota. Es menos frecuente que la hemorragia venosa, pero más grave. La sangre es de color rojo brillante y suele salir a presión, en saltos rítmicos que coinciden con el pulso cardíaco. Si no se ejerce presión o cohíbe la hemorragia, la muerte puede sobrevenir en pocos minutos.

CAUSAS Las causas por las que puede aparecer una hemorragia son muy variadas:     

Accidentes Lesiones Úlceras Varices Otros tipos de enfermedades

SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos y síntomas de las hemorragias dependen del órgano afectado y de la cantidad de sangre perdida. Sin embargo, el más característico de todos, tanto en las hemorragias externas como en las internas con manifestación externa, es la salida de sangre. Asimismo, en cualquier tipo de hemorragia encontraremos según la evolución:          

Palidez Sudoración fría Taquicardia (corazón acelerado) Pulso débil Agitación Taquipnea (respiración acelerada) Debilidad Hipotensión (descenso de la presión sanguínea) Pérdida del estado de conciencia Descenso de la temperatura corporal

Si continua evolucionando puede aparecer:  

Shock o choque hipovolémico: proceso que se produce tras una insuficiencia cardiocirculatoria Muerte

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TRATAMIENTO El tratamiento de las hemorragias se realiza en los hospitales y puede requerir de:  Presión directa  Vendajes  Suturas  Tratamiento quirúrgico  Tratamiento Antibiótico

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Técnica de Elevación y Presión Indirecta sobre la Arteria

En miembros inferiores:

La presión se hace en la ingle sobre la arteria femoral. Esta presión disminuye la hemorragia en muslo, pierna y pie.

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VENDAJES

Los Vendales son las ligaduras o procedimientos hechos con tiras de lienzo u otros materiales, con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones. El vendaje se utiliza para: - Sujetar apósitos - Fijar entablillados - Fijar articulaciones CLASES DE VENDAS

USO DE LA VENDA DE ROLLO

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TORNIQUETE

Se debe utilizar como último recurso, debido a las enormes y graves consecuencias que trae su utilización y está reservado sólo a los casos donde la hemorragia es tan grave que los tres métodos anteriores han fallado, como una amputación, donde deberá ser el primer paso para el control efectivo de la hemorragia (la vida del paciente está siendo amenazada).

Cuidado con el Torniquete Recuerde que:  Es la última alternativa frente a una hemorragia que no se controla  Una vez que se realiza no se debe de aflojar  En muchas ocasiones puede conllevar la pérdida de la extremidad (amputación)  Se debe estar muy seguro de que es la única opción.

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Consecuencias de una hemorragia Hemorragia capilar Cuando el sangrado es importante e implica una pérdida de volumen de sangre que se aproxima al 50%, suele ocurrir un shock hipovolémico. La gravedad de una hemorragia depende de: 1. 2. 3. 4.

La velocidad con que se pierde la sangre. El volumen de sangre perdido. Edad de la persona. Enfermedades que padezca el individuo.

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ENVENENAMIENTO DEFINICIÓN Es cuando el ser humano ingiere venenos o sustancias tóxicas para el organismo; también puede ser al ingerir excesivamente medicinas. Las sustancias que pueden envenenar son: el kerosene, gasolina, petróleo, lejía, insecticidas como el Parathión, folidol, barbasco, Campeón, Racumín ,Thiodan, Baygón , o medicinas pasadas Un envenenamiento (intoxicación) es causado por la ingestión, inyección, inhalación o cualquier exposición a una sustancia dañina. La mayoría de las intoxicaciones ocurren por accidente. En una emergencia a causa de una intoxicación o envenenamiento, es muy importante la administración de los primeros auxilios de inmediato antes de que llegue la ayuda médica, ya que esto puede salvar la vida de la persona. TIPOS I.-Por la Boca: Esto puede suceder al tomar el veneno o comer alimentos envenenados II.-Por la Piel: Es cuando el veneno entra en contacto con la piel   

Envenenamiento con alimentos echados a perder Envenenamiento con sosa o con ácidos Envenenamiento por contacto con sustancias peligrosas

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Los envenenamientos e Intoxicaciones Se producen cuando una persona toma o esta en contacto con sustancias dañinas o toxicas; pueden ser causados por:  Tomar medicinas sin indicación médica o en grandes cantidades.  Estar en contacto con sustancias toxicas o venenosas como: insecticidas, fertilizantes, plaguicidas, veneno para ratas, ácidos o sosa e inclusive el contacto con plantas venenosas.  Ingerir sustancias químicas como petróleo, gasolina y otros.  Comer alimentos en mal estado o plantas y hongos venenosos.

Intoxicación con medicinas Síntomas    

Dolor abdominal Sueño Sangrado por la boca En ocasiones aparecen ronchas y puede haber perdida del sentido

VALORACION: para resolver la urgencia 1 Provoque el vomito si la persona esta consciente, para ello puede usar agua tibia con sal.

a) Envenenamiento con insecticidas o veneno para ratas. Señales:      

Tratamiento 50

Asco Mareo Sueño Sed Convulsiones Piel sudorosa y fría

1.- Provoque rápidamente el vomito si la persona esta consciente.

B). Envenenamiento con gasolina, petróleo, thiñer o alcohol. Señales:   

Irritación de garganta con ardor Asco A veces vomito y tos

Tratamiento: NO provoque el vomito, porque estas sustancias producen gas y dañan los pulmones

Lave cuidadosamente las partes afectadas o bañe a la persona con abundante agua y jabón

PRECAUCIONES      

Decídase por el uso de los envases especiales de seguridad. Si usted cierra mal el envase, su acción protectora resulta nula e ineficaz. Después que abra el envase ciérrelo debidamente y verifique la operación. Mantenga los productos en sus envases originales. Nunca coloque un producto químico o un medicamento en una botella de jugo o de refresco. Separe los medicamentos de uso interno de los demás y consérvelos en un apartado. Cuando vaya a darle un medicamento a su hijo, encienda la luz nunca lo haga en la oscuridad. En estos casos, las equivocaciones pueden ser fatales. Evite tomar pastillas delante de los menores, ellos pueden imitarla. 51

 

Si usa un producto de limpieza delante de su bebé y suena el teléfono, llévese el envase, no lo deje en manos del niño. Si tiene un niño que gatea, nunca deje los químicos de la limpieza o los medicamentos sobre el suelo, a nivel de sus manos.

CAUSAS Los elementos comprenden:         

que

pueden

causar

intoxicación

o

envenenamiento

Medicamentos (por ejemplo, una sobredosis de aspirina) Detergentes y productos de limpieza de uso doméstico Monóxido de carbono (de hornos, motores a gasolina, incendios, calentadores) Pinturas (ingestión o inhalación de emanaciones) Plantas caseras (ingestión de plantas tóxicas) Insecticidas Sobredosis de drogas (accidental o intencional) Químicos en el lugar de trabajo Ciertos alimentos (ver intoxicación alimentaria )

SÍNTOMAS EN GENERAL Los síntomas pueden variar de acuerdo con el tóxico, pero pueden abarcar:                         

Dolor abdominal Labios azulados Dolor en el pecho Confusión Tos Diarrea Dificultad respiratoria Mareos Visión doble Somnolencia Fiebre Dolor de cabeza Palpitaciones cardíacas Irritabilidad Pérdida del apetito Pérdida del control de la vejiga Fasciculaciones musculares Náuseas y vómitos Entumecimiento u hormigueo Convulsiones Falta de aliento Erupciones cutáneas o quemaduras Estupor Pérdida del conocimiento Mal aliento de olor inusual 52



Debilidad

PREVENCION 







     

Estar atento a la presencia de productos tóxicos o venenos dentro y alrededor del hogar. Se recomienda tomar medidas para proteger a los niños pequeños de sustancias tóxicas, almacenando todos los medicamentos, productos de limpieza, cosméticos y químicos caseros fuera del alcance de los niños o en gavetas con picaportes que éstos no puedan abrir. Familiarizarse con las plantas en el hogar, jardín y el vecindario y mantener a los niños informados. Eliminar cualquier planta nociva. Nunca comer bayas, raíces, hongos ni plantas salvajes a menos que se tenga absoluto conocimiento de lo que se está haciendo. Enseñar a los niños los peligros de las sustancias que contienen venenos o tóxicos. Todos los productos tóxicos se deben identificar con etiquetas. No almacenar sustancias químicas caseras en recipientes para alimentos, ni siquiera si están etiquetadas. La mayoría de las sustancias no alimenticias son venenosas si se consumen en grandes dosis. Si hay preocupación de que los suelos o las aguas cercanas están siendo contaminadas por tóxicos industriales No comer alimentos crudos , podridos o guardados No masticar hierbas silvestres sin conocerlas Los insecticidas, medicinas, sustancias tóxicas u otros, Se debe guardar en un lugar seguro y fuera del alcance de los niños No envasar venenos en botellas de gaseosas, medicinas, refrescos, en latas de café, etc. No tocar plantas o insectos que son irritantes porque pueden quemar la piel.

¿Cómo actuar? Para atender a una persona envenenada es primordial la identificación del tóxico preguntando a la víctima o buscando indicios como, por ejemplo, envases vacíos, que suelen mencionar la lista de antídotos en su etiqueta. Las quemaduras, las manchas o un olor característico también pueden servir para identificar el veneno. La primera medida es diluir la sustancia tóxica haciendo beber a la víctima una gran cantidad de leche, agua o ambas. La dilución retrasa la absorción y la difusión del veneno a los órganos vitales.    

Provocar el vómito de la sustancia ingerida si es por alimento darle, 2 vasos de agua hervida tibia. 2 cucharadas de sal y té cargado tibio Averiguar la sustancia que ha ingerido Darle de beber leche, huevos batidos o harina mezclada con agua Si es por folidol bañarle al individuo para sacar todas las sustancias que están en su piel. 53

 

Si no Se sabe que veneno tomó preparar el ANTIDOTO UNIVERSAL, 2 cucharadas de pan quemado, 1 cucharada de té cargado, 1 cucharada de leche de magnesia y 6 cucharadas de agua hervida. Llevarlo de todas maneras al establecimiento de salud para ser evaluado.

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES POR AHOGAMIENTO El ahogamiento es un tipo de asfixia debida a la inmersión en el agua. Hablando en términos estrictos, el ahogamiento causa la muerte, pero el término también se usa para los casos que no desembocan en fallecimiento (casi ahogamiento), de manera general cuando hay una asfixia aguda (falta el aire) de una persona que se encuentra inmersa. La penetración de agua, incluso en cantidad ínfima, en las vías respiratorias, puede provocar una apnea refleja; la epiglotis se cierra para proteger las vías respiratorias, impidiendo de hecho la respiración incluso cuando la cabeza se encuentra fuera del agua. Por consiguiente, el oxígeno disponible en el organismo disminuye; entonces se habla de hipoxemia. Las secuelas persistentes después del ahogamiento de la víctima están en función de la importancia de la hipoxia y de su duración, pero la eventual presencia de agua en los pulmones causa un edema pulmonar traumático. Este edema, así como el agua que ha penetrado, interfieren en los intercambios gaseosos a nivel de la pared alveolar y mantienen el déficit de oxígeno aunque la persona respire espontáneamente. ¿Qué entendemos por ahogamiento? Entendemos por por asfixia ocurrida tras la líquido, de tal forma que al respiratorias por agua, se atmosférico y oxígeno al Englobamos bajo la ahogamiento secundario el aparecen tras 24 horas de infección pulmonar o por órganos incluidos los

ahogamiento la muerte inmersión en agua u otro estar taponadas las vías impide el paso de aire aparato respiratorio. denominación de conjunto de lesiones que la inmersión bien por lesiones en distintos pulmones.

¿En qué pacientes es más frecuente el ahogamiento?

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La mayor frecuencia de sucesos se da en la edad infantil, entre el primer y los cinco años de vida. Posteriormente existe otro periodo de máxima frecuencia, entre los quince y los veinticuatro años. En nuestra experiencia, la mayoría de los casos se dan en niños muy pequeños que en momentos de descuido, por parte de los familiares, caen en pozos, piscinas o albercas sin vallar. En menor proporción siguen los jóvenes bajo los efectos del alcohol y otras drogas.

¿Qué tipos de ahogamientos distinguimos según el medio acuático en que se produce la sumersión? - Según el tipo y composición del agua, podemos distinguir -Ahogamiento en agua dulce o de río -Ahogamiento en agua salada o de mar -Ahogamiento en piscina -Ahogamiento en aguas contaminadas ¿Qué lesiones se producen en el ahogamiento por agua dulce? Las lesiones por ahogamiento se relacionan directamente con la dificultad en el paso de oxígeno a los pulmones y con la composición del agua aspirada. Tanto el agua dulce como el agua salada causan daño en los alvéolos. El agua dulce, por su composición, tiende a desplazarse rápidamente desde el alvéolo hacia el torrente vascular ocasionando un aumento del volumen circulante en los vasos sanguíneos. Además, el agua dulce que no pasa a la circulación y que queda en los pulmones es muy lesiva para los alvéolos ocasionando posteriormente las lesiones del ahogamiento secundario con destrucción de la pared del alvéolo y depósito de líquidos y proteínas. ¿Qué lesiones se producen en el ahogamiento por agua salada? El agua salada también produce destrucción del alvéolo y alteraciones en la distribución de líquidos e iones, de tal forma que por su composición, y al contrario que en el caso anterior, favorece el paso de líquido hacia los alvéolos proveniente de la sangre. Los bronquios y los alvéolos se encuentran, por tanto, inundados ¿Qué fases se producen en una inmersión inesperada? 55

Tras una inmersión inicialmente un cuadro de no pasa agua al interior de espasmo de la vía aérea casos se produce abolición muerte acontece por rápidamente parada de los pacientes se produce de protección aspiración por asfixia o

inesperada se produce laringoespasmo, con lo cual los bronquios al impedírselo el superior. En el 80-90% de los del espasmo de la laringe y la aspiración de agua y cardiaca; pero en el 10-20% un nuevo espasmo bronquial produciéndose la muerte sin convulsiones.

¿Qué aspecto externo puede presentar el accidentado? Nos podemos encontrar con: 



Ahogamiento azul: Ligado a parada respiratoria por espasmo de los bronquios pero con conservación de pulso cardíaco, aunque débil. El accidentado no respira y, debido a la falta de oxígeno, apreciamos una intensa coloración violácea o morada en la piel, sobre todo en cara, manos y uñas (cianosis). La falta de oxigenación cerebral puede dar lugar a la aparición de convulsiones. Ahogamiento blanco: Ligado a parada cardiaca y respiratoria. El paciente no respira, no tiene pulso, está pálido, con pupilas dilatadas y pérdida del tono muscular

¿Qué lesiones se asocian a la inmersión? Fundamentalmente, la hipotermia que puede por sí misma producir la muerte lo que ocurre cuando el organismo alcanza una temperatura central de 28º C. Más de seis horas en agua a 15º C o de quince minutos en agua a 4º C producen parada cardiaca. También favorecen la presentación de alteraciones cardíacas graves e incluso la parada cardiaca, la disminución del oxígeno circulante en sangre o hipoxia y la situación de acidez interna del organismo. Como consecuencia de la hipoxia suele producirse destrucción de los glóbulos rojos o eritrocitos y formación de coágulos dentro de los vasos, así como alteraciones renales. Se pueden producir secuelas cerebrales severas en un 15-30% de los ahogados. ¿De qué va a depender el pronóstico de la persona ahogada? Fundamentalmente del tiempo de inmersión, la temperatura (hipotermia) y la calidad del líquido (agua dulce, de mar, fango, aguas residuales), la precocidad de la resucitación básica, el transporte adecuado en UVI móvil y la calidad de los Cuidados Intensivos.

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En el año 1979 se estableció la siguiente escala pronostica:   

Grupo A: Paciente que ingresa en estado de alerta. Grupo B: Paciente semi-inconsciente. Grupo C: Paciente en coma.

Los grupos A y B suelen presentar recuperación total y no precisan, en general, medidas terapéuticas específicas; si bien, todo niño que ha padecido una inmersión debería ingresar siempre en un centro hospitalario para la realización de los análisis y estudios radiológicos pertinentes y el seguimiento clínico. Según Orlowski (1987), serían también factores de mal pronóstico. 

Edad igual o inferior a los tres años. inmersión superior a los 5 minutos. ausencia de reanimación hasta pasados 10 minutos tras el rescate. Paciente en coma al llegar al hospital

De tal forma que la presencia de uno o dos factores conlleva la recuperación completa en un 90%, mientras que con 3 o más factores la posibilidad de recuperación disminuye a un 5%. ¿Qué podemos hacer ante un ahogamiento? Lo primero de todo es atender unas medidas de seguridad mínimas para disminuir el número de bajas: En caso de corrientes u oleaje importante considerar la posibilidad de que nos fallen las fuerzas. Así mismo, debemos impedir a las personas que no saben nadar que se lancen a ayudar al ahogado; recordar el lema "más vale un ahogado que dos". Una vez realizado el rescate iniciar las maniobras de resucitación cardiopulmonar básica (RCP básica), si ello es posible, incluso dentro del agua, mientras se acerca hasta la orilla. Al llegar a la orilla, drenaje rápido del agua colocando a la víctima boca abajo con las caderas levantadas y la cabeza ladeada durante 8-10 segundos. Una vez realizado el drenaje proceder a realizar la respiración artificial boca a boca. Si es posible, aplicación de mascarilla de oxígeno al iniciar el ahogado movimientos respiratorios. Nunca olvidar la recuperación circulatoria, por lo que si no existe pulso tendremos que combinar la respiración artificial boca a boca con el masaje cardíaco externo.

Recomendaciones importantes antes de llegar al hospital 57



 Nunca dejar de hacer las maniobras de reanimación, por muy desesperada que parezca la situación.  No debe perderse tiempo en iniciar el traslado. Transportar al hospital a todo niño que haya padecido inmersión aunque esté alerta o consciente y siempre que sea posible en UVI móvil.

Retirar los vestidos mojados para comprobar posibles lesiones asociadas y evitar, al mismo tiempo, el enfriamiento continuado. ¿Qué medidas de estabilización se realizan en el hospital?

Los problemas más presentar son: la oxígeno circulante en pulmonares, la las lesiones resucitación cerebral.     

   

importantes que se van a hipoxia o disminución del la sangre, las lesiones acidosis, la hipotermia, asociadas y la

Prioritaria la atención sobre la vía aérea manteniendo una ventilación y oxigenación apropiadas, siempre con apoyo circulatorio. Tratamiento del bronco espasmo, mediante fármacos. No se recomienda en principio el tratamiento preventivo de la infección pulmonar con antibióticos. Tampoco están indicados en principio los corticoides como protectores pulmonares. En caso de contaminación broncopulmonar con partículas sólidas más o menos gruesas, debe procederse a realizar una broncoscopia (visión directa del árbol bronquial mediante un artilugio óptico especialmente diseñado) y mediante ella hacer lavados de los bronquios de forma enérgica. Monitorización de la temperatura rectal o esofágica, para detectar la situación de hipotermia. Análisis de sangre rutinarios. Administración de bicarbonato para combatir la acidosis. Vigilancia de los signos vitales. Prevención y tratamiento médico de las lesiones cerebrales asociadas.

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CONCLUSION El ahogamiento por inmersión es la asfixia provocada por agua o cualquier otro líquido. Se produce cuando el líquido impide que el oxígeno llegue a los pulmones y enriquezca la sangre. Todos los años se producen muchas muertes por ahogamiento. Puede ocurrir en una piscina o bañera con igual facilidad que en el mar, sobre todo en los niños pequeños. Hasta los nadadores avezados pueden encontrarse en dificultades al bañarse. Un ahogado puede estar dominado por el pánico y hacer peligrar la vida del socorrista. Las vías respiratorias de una persona que se está ahogando pueden estar completa o parcialmente obstruidas. Una obstrucción completa es una situación médica de emergencia y una obstrucción parcial se puede convertir en una situación potencialmente mortal si la persona pierde la capacidad de inhalar y exhalar lo suficiente. Sin oxígeno, se puede presentar daño permanente al cerebro en tan sólo 4 minutos. Tras el paso de líquidos a la vía aérea. Inicialmente, tras la inmersión total en el agua, la víctima inhibe su respiración y se agita violentamente. La agitación va desapareciendo cuando grandes cantidades de líquidos son tragadas y aspiradas. Los vómitos suelen estar asociados frecuentemente. Después desaparecen todos los reflejos de la vía aérea y el agua penetra pasivamente en los pulmones. Al final aparece una parada cardiorrespiratoria. En todos los ahogados, se produce algo de hipotermia. Esta hipotermia prolonga la resistencia cerebral a la falta de oxígeno, por lo que siempre se deben iniciar las maniobras de reanimación en todos los casos de ahogamiento, aunque haya estado sumergido mucho tiempo. Los primeros auxilios rápidos en caso de ahogamiento pueden salvar una vida. Llame a un salvavidas o envíe a alguien en su busca y no pierda de vista la posición del ahogado. Si no se puede contar con la ayuda de un socorrista, arroje una soga o extienda un palo o una rama hacia la víctima. Si la profundidad del agua no es excesiva y hay otras personas en las proximidades, requiera su colaboración para formar una cadena humana y llegar hasta la víctima.

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ASFIXIA

La asfixia o también Heimlich, en adultos año es consecuencia en las vías la garganta como en

llamada Maniobra de o niños mayores de 1 de una obstrucción respiratorias, tanto en la tráquea.

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Una persona que se está asfixiando puede verse en dos supuestos:  

una asfixia completa una asfixia parcial.

Cuando una persona presenta una asfixia completa, es decir, un bloqueo total de las vías respiratorias la situación es de emergencia médica. Si lo que hay es una obstrucción parcial, la posibilidad de que se convierta en una asfixia completa es cuestión de tiempo, convirtiéndose en una situación de peligro mortal si la persona llega a perder la capacidad para inhalar y exhalar lo suficiente. En estos casos, cuando todavía no se ha dado el paso a la asfixia completa, los primeros auxilios pueden salvar la vida de la víctima, siempre que se administren de forma correcta. Causas de la asfixia: Esta situación se da por un incumplimiento de las normas de cuidado básicas a la hora de comer o de descuidar a niños. Es un accidente que puede prevenirse comiendo lentamente y masticando bien los alimentos, evitando el alcohol durante las comidas o antes de ellas, manteniendo a los niños fuera del alcance de objetos que puedan ser inhalados con facilidad, comprobando el buen ajuste de las prótesis dentales, etc. Las personas que han perdido la consciencia pueden correr el riesgo de aspirar vómitos. Las personas con golpes en la cabeza o en el rostro, pueden, debido a la inflamación o a la sangre, asfixiarse. Síntomas de la asfixia: Cuando una persona se encuentra en la situación de asfixia, lo primero que hace es agarrarse la garganta con la mano. Ese síntoma deberá despertar nuestra atención. Los otros signos de peligro son: 

La persona pierde la capacidad de hablar, tiene una respiración ruidosa, además de respirar con dificultad y una tos débil, adquiere un color de piel azul y si el bloqueo de las vías respiratorias no se alivia, podrá perder el conocimiento.

Valoración de Enfermería

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Se le debe preguntar a la víctima si está asfixiada y si puede hablar. NO se recomienda administrar primeros auxilios si la persona está tosiendo con fuerza y puede hablar, ya que una tos fuerte puede desalojar el objeto. 1. El personal de salud debe pararse detrás de la víctima y rodearla con los brazos alrededor de la cintura. 2. Formar un puño con una mano y colocar el puño por el lado del pulgar justo encima del ombligo de la víctima, bien por debajo del esternón. 3. Agarrar el puño con la otra mano. 4. Realizar compresiones rápidas hacia arriba y hacia adentro con el puño. 5. Continuar con dichas compresiones hasta que el objeto salga o la víctima pierda el conocimiento. Si la víctima pierde el conocimiento:    

Bajar la persona al piso. Llamar a urgencias médicas (117) o solicitarle a alguien que lo haga. Comenzar Reanimación cardio pulmonar. Si se observa algo obstruyendo las vías respiratorias, se debe tratar de retirarlo.

En caso de mujeres embarazadas o personas obesas: 1. Rodear a la víctima con los brazos a nivel del PECHO. 2. Colocar el puño en la MITAD del esternón entre las tetillas o pezones. 3. Realizar compresiones firmes hacia atrás. No se debe 

NO SE DEBE interferir si la persona está tosiendo con fuerza, si puede hablar o es capaz de inhalar y exhalar adecuadamente. Sin embargo, se debe estar listo para actuar de inmediato si los síntomas empeoran.



NO SE DEBE intentar tomar y halar el objeto si la persona está consciente.

Se debe buscar asistencia médica de emergencia si 61

Cuando alguien presenta asfixia:  

Se le debe pedir a otra persona que llame (al teléfono numero 117) mientras se empiezan a administrar los primeros auxilios. Si el personal de salud está solo, debe gritar pidiendo ayuda y comenzar a administrar los primeros auxilios.

Después de que el objeto se haya desalojado con éxito, la persona debe acudir al médico ya que se pueden presentar complicaciones. En los días siguientes al episodio de asfixia, se debe contactar al médico de inmediato si la persona desarrolla síntomas de sibilancias, tos persistente o neumonía, ya que esto podría indicar que el objeto se introdujo en el pulmón en lugar de ser expulsado. Prevención    

Comer lentamente y masticar bien los alimentos. Asegurarse de que las prótesis dentales estén bien ajustadas. Evitar el consumo de alcohol excesivo antes o durante la comida. Mantener los objetos pequeños fuera del alcance de los niños de corta edad.

REANIMACION CARDIOPULMONAR La reanimación cardiopulmonar (RCP), o reanimación cardiorrespiratoria (RCR), es un conjunto de maniobras destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene (parada cardiocirculatoria). De hecho, cuando la circulación de la sangre se para, a los órganos, entre los que se encuentran el cerebro y el corazón, no les llega el oxígeno y comienzan a morir: las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos de parada circulatoria.1. El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o disminuir esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia. Los pasos se realizan en orden, siguiendo con cada uno de ellos una vez realizado el paso anterior o en caso de que los diagnósticos sean negativos. A = Apertura de las vías aéreas. (Airway) B = Respiración Boca a boca. (Breathing) C = Compresiones torácicas externas. (Circulation)

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1) Diagnóstico de Conciencia Estimular a la persona táctil y auditivamente, tomándola suavemente de los hombros y preguntándole si se encuentra bien. En caso de no contestar, girarla:

2) Activar el M.E.S (miro, escucho y siento) .

3) Solicite a una persona que busqué ayuda. Usted, permanezca atendiendo la víctima.

4) Con la cabeza en hiperextensión, realizar el M.E.S.

MIRO la expansión del tórax

ESCUCHO

SIENTO

ruidos respiratorios

aire en mis mejillas

5) DOS Insuflaciones boca a boca.

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Pinzar la nariz, sellar la boca del paciente con la boca del socorrista y exhalar. Entre las insuflaciones, retirarse y despinzar la nariz para que salga el aire.

6) Diagnóstico de Paro Cardiorespiratorio (tomando el pulso)

7) Realizar Compresiones Torácicas Externas

Estando un solo Personal, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la víctima: ADULTO

NIÑO

LACTANTE

(8 años o más)

(1 a 8 años)

(0 a 1 año)

15 Compresiones x

5 Compresiones x

5 Compresiones x

2 Insuflaciones

2 Insuflaciones

1 Insuflación

4 Ciclos

10 Ciclos

10 Ciclos

2 Manos

1 Mano

2 Dedos

Cada 1 minuto, controlar respiración (miro, escucho y siento) y pulso. Siempre terminar el ciclo con las insuflaciones. Realizar la maniobra de R.C.P. hasta que: 1) La víctima se recupere, en cuyo caso se deberá controlar hasta que llegue ayuda médica. 2) La víctima recupere el pulso pero no la respiración, en cuyo caso se deberá realizar solo maniobras de respiración artificial. 3) El personal de salud se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las maniobras. 4) Llegue ayuda médica.

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RECUERDE: usted es el primer eslabón de la "cadena de la vida":

SISTEMA DE INFORMACION DE LOS DESASTRES En el ámbito de la ayuda humanitaria palabras como: riesgo, emergencia, desastres, vulnerabilidad, prevención o reconstrucción, están ligadas casi siempre a la posibilidad de salvar vidas o de modificar aquellas condiciones y situaciones que así lo permitan; por lo tanto, la gestión de la información se convierte en un eje central de preocupación. En América Latina existe una gran variedad de sistemas de gestión de información que apoyan las intervenciones para la reducción de riesgos, la preparación y respuesta a los desastres o los procesos de recuperación/reconstrucción. La estructuración de dichos sistemas depende en gran medida del mandato institucional, de las políticas formales e informales de las agencias en materia de desastres, del marco conceptual sobre la gestión del riesgo, de la cobertura de intervención, de la experiencia de los funcionarios, de la red de relaciones formales e informales que se hayan establecido y de los recursos disponibles. Definición Para medir la incidencia de estos factores en la concepción de un sistema de información se definió como “sistemas” de gestión de información al conjunto de elementos organizados de tal forma que guarden relación entre sí, dentro de una estructura reconocida, formal o informalmente, por las organizaciones y que permitan, por un lado, generar conocimiento sobre situaciones complejas vinculadas a situaciones de emergencias y desastres; y por otro, tomar decisiones y acciones. • Los sistemas de manejo de desastres se basan en una información oportuna y bien estructurada que respondan a un enfoque nuevo de manejo del riesgo como parte de los planes de desarrollo. • Los sistemas de manejo de riesgos se basan en sistemas de información que permitan a los gobiernos ver las opciones, los instrumentos de financiamiento, los costos y beneficios de las opciones, los métodos para determinar las 65

necesidades financieras de recuperación y prevención, y el monitoreo de los daños y la reconstrucción • Los sistemas de información van dirigidos a los diferentes actores que a nivel local y regional participan en los esfuerzos de prevención y manejo de desastres, y el uso de metodologías que permiten cuantificar daños, las pérdidas indirectas, y los efectos macroeconómicos. El sistema permite el intercambio de información entre los diferentes municipios, tanto dentro de los países como de las experiencias exitosas de otras naciones de la región latinoamericana. Todos los municipios pueden ingresar a la página del Centro Regional de Información sobre Desastres (CRID), donde encontrarán un logo que lo direccionará hacia el Sistema de Información Municipal para la Prevención de Desastres. Para promover, validar y fortalecer este proceso, la alianza de organismos internacionales realizará los días del 23 al 26 de abril, en el Hotel Palma Real, un taller regional que busca poner las bases para el fortalecimiento de un Sistema de Información Municipal para la prevención de Desastres (SIMPD). Factores de Riesgo Si se estudian los factores de riesgo presentes en una comunidad podemos definir qué tipos de fenómenos pueden desarrollarse en la misma. Una amenaza es un fenómeno que tiene la probabilidad que se produzca en un tiempo y espacio definido. Son los peligros potenciales a los cuales se expone una comunidad, localidad, región, nación, planeta o universo. Los factores de riesgo periódicos o no, pueden ser de origen natural o antropogénicos y son capaces de desencadenar un fenómeno con capacidad de producir daños considerables, con probabilidad de ocurrencia en lapsos perentorios en un área geográfica determinada. Actividades a realizar.

MODELO DE ATENCION: ETAPAS

Etapas del modelo Planeación Elaborar en cada comunidad un plan local de contingencias que precise las actividades a realizar y las estrategias para la atención a los diferentes eventos adversos, con la participación de las autoridades locales, líderes comunitarias, equipos de salud y los habitantes de la localidad. Dicho plan deberá de contener: Diagnóstico Mapas de riesgos y recursos Demografía 66

Panorama epidemiológico Infraestructura en salud Recursos materiales Recursos humanos Medios de comunicación Directorio de dependencias Es importante en esta etapa garantizar la participación de las autoridades municipales para coordinar el apoyo de las instituciones dedicadas a realizar las actividades de protección civil, además de establecer enlace con las instituciones del sector salud presentes en el área de trabajo. Realizada la fase de diagnóstico es importante establecer las áreas de mayor riesgo y focalizar la capacitación de los equipos de salud y de los grupos voluntarios para lo cual es importante considerar los medios y formas habituales de comunicación, costumbres y sobre todo sus características culturales, sobre todo en las zonas indígenas, es prioritario establecer planes que incluyan la realización de simulacros en zonas de alto riesgo. Ejecución Es básico llevar a cabo el monitoreo de los fenómenos hidrometereológicos y estar atentos a los comunicados de las autoridades municipales y de los organismos de protección civil con la finalidad de alertar a la población a nuestro cargo y ejecutar las acciones de evacuación que se consideren necesarias, además de establecer los servicios médicos en zonas de seguridad previendo su reubicación de ser necesario. Comunicación e informes inmediatos Establecer ante la presencia de eventos adversos mecanismos para reportar las incidencias y solicitar el apoyo correspondiente para lo cual hay que garantizar el funcionamiento eficiente de la red de radiocomunicación, el contar con sistemas alternos en caso de que se suspenda el suministro de la energía eléctrica y se bloqueen los accesos normales a las comunidades. Implementar de inmediato el sistema EPI-DESASTRES En caso de contar con estaciones radiodifusoras del Instituto Nacional Indigenista, apoyarse con ellos para enviar mensajes de orientación a la población, informarles sobre los sistemas de emergencias y sobre la situación actual del evento adverso. Garantizar la atención médica de primer y segundo nivel, organizando las micro regiones de acuerdo a su accesibilidad. Instalar, en caso de ser necesario módulos de atención médica en las localidades de acción intensiva que complementen la atención de las unidades médicas. Establecer centros de acopio regionales que permitan apoyar con recursos de medicamentos, material de curación y alimentos además de integrar y equipar brigadas de apoyo.

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Participación comunitaria Promover la integración de brigadas comunitarias y solicitar a las autoridades municipales apoyo para su equipamiento, además de optimizar los recursos existentes. Apoyar en las acciones de búsqueda y rescate, instalación de albergues, acopio y distribución de alimentos. Realizar acciones de vigilancia epidemiológica simplificada así como en las acciones de saneamiento ambiental que se consideren necesarias. Mantener informada a la comunidad sobre las actividades a realizar y el desarrollo del evento adverso. Participar en las acciones de rehabilitación y reconstrucción de caminos, viviendas y edificios públicos. Evaluación Elaborar el informe final que contenga la información de la población afectada, estimación de daños, la información de la atención médica y la vigilancia epidemiológica así como los recursos utilizados. Indicadores de resultados Reestablecer al 100% la operación de las unidades afectadas. Mantener la red notificación inmediata de padecimientos sujetos a control y asociados a los desastres en las unidades médicas y en los albergues instalados en las comunidades a nuestro cargo. Mantener los índices de letalidad por debajo del 1%. Ausencia de brotes epidemiológicos. Realizar barrido epidemiológico en las localidades afectadas por el siniestro.

BRIGADAS DE INTERVENCION PARA EMERGENCIAS En nuestro país hay una constante ocurrencia de eventos adversos de origen principalmente natural, los cuales nos obligan como personal de Salud participar en las actividades de salud en nuestro país, a estar preparados para el afronte de estas eventualidades cuando se presenten. La labor profesional de la salud tradicionalmente se encuentra ligada al quehacer asistencial, producto de los años de formación académica; por lo que, la atención masiva de víctimas, en caso de los eventos adversos, requiere de un proceso de organización y capacitación arduo y continuo. GENERALIDADES ¿QUE ES UNA BRIGADA? Es un equipo de miembros voluntarios acreditado, equipado y de rápida movilización para el apoyo y asesoramiento a los niveles locales de salud en el manejo de emergencias masivas o desastres. ¿QUÉ ES UN BRIGADISTA? Es el miembro VOLUNTARIO de la comunidad, que, debidamente seleccionado, capacitado, acreditado y con la implementación adecuada, 68

integra una brigada y se moviliza a la zona afectada por un evento adverso , realizando las tareas requeridas para ese fin OBJETIVO DE LAS BRIGADAS Fortalecer la capacidad de respuesta de los niveles locales de salud en el manejo de una emergencia o desastre. ALCANCE Y DEPENDENCIA Dependen funcional y administrativamente de la DISA, Red u Hospital de procedencia y se movilizan dentro de su jurisdicción regional. Previa coordinación con la DISA respectiva o a solicitud de OGDN u otro órgano del nivel central del MINSA, se movilizan a otras jurisdicciones. TIPOS DE BRIGADAS 1.- Brigadas de Intervención inicial 2.- Brigadas Asistenciales 3.- Brigadas Especializadas 1.- BRIGADA DE INTERVENCION INICIAL  Funciones Asesoramiento y apoyo en el lugar del evento en: - Evaluación de daños y análisis de necesidades. - Apoyo en la organización y atención de la atención a las personas. - Coordinación para la formulación de planes. - Apoyo en la sistematización de la información y su difusión. 2.- BRIGADA ASISTENCIAL  Funciones Apoyo en el lugar del evento en: - Evaluación de daños y análisis de necesidades. - Apoyo en la organización del socorro y atención de personas. - Apoyo en la sistematización de la información y su difusión. - Atención de víctimas (triaje, estabilización referencia en caso necesario). - Atención de Salud a los damnificados. - Información de las actividades cumplidas a la Comisión de Salud. (Región) 3.- BRIGADA ESPECIALIZADA  Funciones Serán de acuerdo a la especialidad requerida en la emergencia yo desastres como; - La epidemiológica participa identificando los riesgos para la salud. - La Psicología se encarga de brindar soporte mental a víctimas, damnificados y equipos de respuesta. - La de Trauma Shock brindará la atención quirúrgica y médica a las víctimas. - Brindar atención especializada de acuerdo a su formación especialidad. - Evaluación y medidas de control de su especialidad. - Información de actividades realizadas a la Comisión de Salud. 69

PERFIL DEL BRIGADISTA      

Incorporación voluntaria Vocación de servicio y ganas de participar. Disponibilidad para el trabajo en emergencias y desastres. Disposición de trabajo en equipo. Preferentemente no mayor de 45 años. Buenas condiciones físicas y mentales.

Pruebas de selección:  Prueba psicológica - Examen escrito. - Entrevista personal.  Prueba Médica. - Certificado de buena salud, otorgado por un establecimiento del Ministerio de Salud. - Si tiene más de 35 años se someterá a prueba cardiológico.  Prueba Física - Prueba de resistencia. - En esta prueba también se realizará una prueba médica al minuto 1, minuto 5 y minuto 10 para evaluar la recuperación de sus funciones vitales

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BIBLIOGRAFIA  KOZIER, Enfermería fundamental 4º Edición Interamericana 1993.  BRUNNER SUDARTH, Tratado de Enfermería 3º Edición ED Interamericana, 1987  IPSS, Manual de Salva Corazones, Curso de Reanimación Cardiopulmonar.  IPSS, Manual de Elaboración de planes de contingencia para emergencias masivas y desastres 1997.  MALM, Loretta Emergencias y Desastres 1985, Mexico  HAMMERLY, Manual de primeros auxilios 2º Edición Argentina 1985  ROSALES, Santiago Primeros Auxilios ED, Cultura SA. España 1996  NEWLLD, Urgencias Medicas 1993, Mexico.  ROSALES; Santiago Manual de primeros auilios y Prevención de grandes Catastrofes y Terremotos. ED Cultura S:A 2000 España 10 CPSS Manual de Soporte Básico del Trauma 1995 – 1997.  TRUNKEY D.D.: Trauma: A public health problem. En: Moore E.E. (eds). Early care of the injured patient. 4th ed. B.C.Decker Inc.1990 Toronto.Philadelphia.  GARCÍA-CASTRILLO Riesgo: El paciente politraumatizado. Modelo asistencial. En: F. López Espadas (ed): Manual de asistencia al paciente politraumatizado. ELA-ARAN. Madrid 1994.  GENERALITAT DE CATALUNYA. Departament de Sanitat i Seguretat Social: Pla de Salut de Catalunya 1993-1995. Barcelona  http://cidbimena.desastres.hn/docum/ops/publicaciones/051/051.8.htm.  www.paho.org/Spanish/DD/PED/Preparativos_cap4.pdf - Resultado Suplementario  http://www.minsal.cl/ici/desastres/planeamiento/files/Planes/DOCs/PL-6.doc  www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000046.htm - 31k  www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/urgencias/doc/documentos/doc /ahogamiento.htm - 33k  www.reeme.org/materials/Ahogamiento.pdf  www.uninet.edu/tratado/c0906i.html - 7k  www.paraqueestesbien.com/primerosauxilios/primaux8.htm - 14k  www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100222_1.ht m - 15k  www.contusalud.com/sepa_auxilios_ahogamiento.htm - 36k  bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie09104.htm - 34k  www.urbanext.uiuc.edu/nibbles_sp/health-choking-sp.html - 11k -

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