Embriologia

Política de Salud en Inglaterra Un estudio sobre el National Health Service

Noviembre 2001

Fabiana Mariscotti

Supervisado por Profesor Hector Benegas Universidad Nacional de Río Cuarto Argentina

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INDICE EL NATIONAL HEALTH SERVICE ...........................................................................................4 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................5 EL SERVICIO DE SALUD ANTES DE 1948 ...............................................................................6 EL CONTEXTO IDEOLÓGICO EN EL PERÍODO DE CREACIÓN DEL NHS......................8 PARTE 1 .........................................................................................................................................9 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL NHS ..........................................................................9 A QUIENES SIRVE EL NHS Y LOS PRINCIPIOS DEL SISTEMA ............................................................. 10 ESTRUCTURA DEL NHS HOY ........................................................................................................ 11 EL GASTO DEL NHS..................................................................................................................... 12 ¿CÓMO SE FINANCIA EL NHS?...................................................................................................... 13 CARGOS A LOS PACIENTES............................................................................................................ 15 SECTOR PRIVADO DE SALUD ........................................................................................................ 15 RESUMEN DE LOS ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN LA ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD DESDE EL ESTABLECIMIENTO DEL NHS..................................................... 18 ESTRUCTURA DEL NHS – 1948.................................................................................................... 21 ESTRUCTURA DEL NHS 1974....................................................................................................... 22 CUIDADOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS EN EL NHS....................................................................... 24 CUIDADOS PRIMARIOS ................................................................................................................. 24 Practica General................................................................................................................... 24 Como actúan los “Gatekeepers” en England?...................................................................... 25 Comparativo idiosincrásico entre los doctores británicos y norteamericanos....................... 25 Cambios en el área de Cuidados Primarios .......................................................................... 28 CUIDADO SECUNDARIO................................................................................................................ 29 RACIONAMIENTO ........................................................................................................................ 30 LISTAS DE ESPERA....................................................................................................................... 31 DISTINTOS NIVELES DE RACIONAMIENTO ....................................................................... 31 QUIEN ESTA A CARGO DE ESTABLECER PRIORIDADES Y RACIONAR LOS SERVICIOS? ................................................................................................................................ 32 LA GEOGRAFÍA COMO CRITERIO PARA LA DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS.... 32 PARTE 2 ....................................................................................................................................... 34 REFORMA DEL NHS - MERCADO INTERNO ....................................................................... 34 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 34 WORKING FOR PATIENTS............................................................................................................. 35 El cambio de paradigma....................................................................................................... 35 ANTECEDENTES E IMPORTANTES INFLUENCIAS .............................................................................. 37

1 - Antecedentes, el reporte Griffiths ................................................................................... 37 De Jerarquías a Mercados.................................................................................................... 38 2 -Las consideraciones de Alain Enthoven - Incentivos de Mercado – Una Influyente opinión .............................................................................................................................................. 39 LA REFORMA DE LOS “MERCADOS INTERNOS” .............................................................................. 42 Competencia y contratos....................................................................................................... 42 ESTRUCTURA DEL NHS HASTA MARZO 1993 NUEVA ESTRUCTURA DESDE ABRIL 1993............... 43 COMPRADORES Y PROVEEDORES DE CUIDADO DE SALUD .............................................................. 44 CONTRATOS................................................................................................................................ 46

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EXTRA-CONTRACTUAL REFERRALS................................................................................... 47 DISTRIBUYENDO LOS FONDOS ...................................................................................................... 47 COSTO DE CAPITAL ...................................................................................................................... 48 PURCHASER EFFICIENCY INDEX ................................................................................................... 49 EVALUACIÓN DE LA REFORMA DEL MERCADO INTERNO.................................................................. 49 PARTE 3 ....................................................................................................................................... 50 1 - EL NUEVO NHS MODERNO Y CONFIABLE .................................................................... 50 El Nuevo NHS ...................................................................................................................... 50 Un nuevo comienzo .............................................................................................................. 50 Manteniendo lo que funciono............................................................................................... 51 Descartando lo que fallo....................................................................................................... 51 2 - AUTORIDADES DE SALUD ....................................................................................................... 52 Programa de Mejora de la Salud (HImP)............................................................................. 53 Devolviendo responsabilidad ................................................................................................ 53 3 - GRUPOS DE CUIDADO PRIMARIO ............................................................................................. 53 Unificación de presupuesto .................................................................................................. 54 4 - NHS TRUSTS ......................................................................................................................... 55 5 – EN EL ÁMBITO NACIONAL....................................................................................................... 55 6 -CÓMO FLUIRÁ EL DINERO? ....................................................................................................... 56 Cuadro de flujo financiero ................................................................................................... 57 Una síntesis de los profesionales de la salud hoy.................................................................. 57 Pagos a los profesionales del cuidado de la salud ................................................................ 58 PARTE 4 ....................................................................................................................................... 61 RAWP - RESOURCES ALLOCATION WORKING PARTY ................................................... 61 LOS ORÍGENES DE LA RAWP........................................................................................................ 61 FORMULA RAWP 1976-1989 ...................................................................................................... 64 CUESTIONES DE LA POBLACIÓN QUE IMPLICA LA RAWP ................................................................ 64 FLUJOS NETO DE PACIENTES ........................................................................................................ 65 TASA ESTÁNDAR DE MORTALIDAD (SMR) ................................................................................... 66 CARENCIAS SOCIALES Y NECESIDAD DEL SERVICIO DE SALUD ......................................................... 68 ALGUNAS CONSIDERACIONES DE LA RAWP.................................................................................. 68 CONSIDERACIONES FINALES ................................................................................................ 77 GLOSARIO .................................................................................................................................. 80 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 82

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El National Health Service El National Health Service, (NHS de ahora en más) es la organización destinada a brindar el servicio de cuidado de la salud a la población del Reino Unido. El NHS fue considerado por muchos como el gran éxito del “welfare state” en el Reino Unido. Como institución después de la corona británica es lo más popular en el Reino Unido. El NHS cumplió sus 50 años el 5 de julio de 1998, el accionar de la institución ha sido una interesante mezcla de factores sociales, políticos, económicos, profesionales y de valores culturales en el Reino Unido. Los sistemas de organización de Salud son arreglos sociales, por lo tanto sociedades diferentes arreglaran su sistema de salud de distinta manera en base a su cultura, con todo lo que esto implica. Por ello para el estudio del NHS, es necesario comprender historia e idiosincrasia británica. La idea central del NHS desde su fundación hasta el día de hoy es la provisión de atención medica gratuita para todos en base a las necesidades de los individuos y no en base a la capacidad de pago. Lo interesante del tema han sido las reformas que ha ido pasando a través del tiempo para satisfacer una demanda cada vez creciente con recursos que no siguen la misma tendencia. Distintas estrategias para la adecuación del lema de la institución ante las condiciones socioeconómicas cambiantes. La población, se queja de la prestación del servicio pero nunca se habla de eliminación del sistema. Los ingleses se sienten orgullosos de tener su sistema de salud socializado. En una encuesta en la British Social Attitudes Survey muestra que tres cuartos de la población quiere que el NHS permanezca siendo un servicio universal. Lo delicado de las decisiones a las que se ha enfrentado y enfrenta el NHS es que esta en cuestión la vida de un ser humano o la mejora en su calidad de vida, no siempre fácil de medir, pero debemos tener presente que hay recursos involucrados de carácter limitado y son los que en definitiva terminan en la mayoría de las veces decidiendo la acción o inacción a seguir. El tema es muy complejo y tiene sus connotaciones éticas, morales, sociológicas, sicológicas acotadas por cuestiones económicas. ¿Cuál es el destino del NHS? El NHS fue creado en un período de Post Guerra, en una Inglaterra donde imperaba el hambre, destrucción, en una atmósfera política económica del Welfare State, donde el Estado debía velar por los ciudadanos. Que queda de aquella ideología? Que queda del estado paternalista? Sigue vigente para los tiempos actuales? Cuales son las bases de la sociedad de hoy para mantener un sistema de salud socializado, donde para garantizar los principios de eficiencia, equidad, es condición necesaria aunque no suficiente, grandes costos para los que pagan los impuestos.

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Introducción

El presente trabajo pretende analizar la política de salud vigente en Inglaterra, plasmado en la comprensión del funcionamiento del NHS. El trabajo se refiere solamente a las características del sistema en Inglaterra, ya que Escocia, Gales e Irlanda del Norte tienen algunas variaciones. Cuando lideraba el Partido Conservador en la década del ’80 se replanteo el método de financiamiento del NHS. Un paper, que nunca se público, preparado por un grupo de especialistas del Centre for Policy Review Studies (CPRS), el cual propuso reemplazar el sistema de financiación a través de impuestos por un esquema de seguro social. Esto causo cierta conmoción en el gabinete y total oposición publica y se llego a la conclusión que a cambio de cuestionar las fuentes de su financiamiento se concentrarían en reformar la estructura del NHS. Para comprender el estado actual del sistema de Salud se desarrollara la reforma propuesta en el White Paper “Working for Patients” (1989), conocida como la reforma de los “mercados internos”, la cual fue un punto de inflexión desde la creación del NHS. La sugerencia para la reforma del NHS apareció en 1989 durante el gobierno de Margaret Thatcher en el White Paper “Working for Patients” y lo que luego en 1990 se constituyo en ley, “NHS and Community Care Act” y fue implementado en 1991. Lo que cambio radicalmente fue la forma de localización de los recursos dentro de la organización y una perspectiva de manejo de recursos más orientada al mercado. La reforma sustancial propuesta por el equipo de gobierno de Tony Blair, en el White Paper “The New NHS” modern and dependable, consiste en un plan de 10 años de reformas de modernización. Lo que cuenta es lo que funciono en el viejo sistema y descartar lo que fallo. Descartar el mercado interno dentro del NHS y reemplazarlo por un sistema que apunte al cuidado integral de la salud. De acuerdo a las palabras del Primer Ministro Ingles: “...I want the NHS to take a big step forward and become a modern and dependable service that is once more the envy of the world”.

Estructura del trabajo Parte 1 Características generales del NHS Parte 2 Reforma propuesta en el White Paper “Working for Patients” Parte 3 Una nueva perspectiva, el White Paper “The New NHS Modern and Dependable” Parte 4 RAWP Resources Allocation Working Party Consideraciones finales

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El servicio de salud antes de 1948 Antes del NHS el sistema de salud era una mezcla de servicios públicos y privados. El sector privado formado por hospitales voluntarios, médicos privados y otras organizaciones voluntarias y comerciales. El sector público formado hospitales municipales y servicios comunitarios de salud a cargo de autoridades locales. Los hospitales voluntarios fueron establecidos por filantropía o por suscripción publica. La mayoría creados durante los siglos XVIII y XIX y algunos eran de la Edad Media. Usualmente los hospitales voluntarios eran gratuitos. En sus comienzos tenían un gran prestigio, donde los médicos de aquella época a menudo prestaban sus servicios a cambio del privilegio de pertenecer a los mismos. Estos doctores atendían a los ricos filantropistas, los cuales eran los que financiaban estos hospitales. Los ricos eran tratados en sus hogares. El acceso a dichos hospitales era bastante selectivo ya que los muy pobres y enfermos infecciosos no se les permitía el acceso. A raíz de la segunda guerra mundial en 1939 los hospitales voluntarios sufrieron un cambio sustancial. Los hospitales empezaron a tener problemas financieros con lo cual tuvieron que cobrar a los pacientes y esto llevo a los últimos a usar seguros de cobertura de salud para cubrir dichos gastos. Los médicos eran profesionales privados quienes cobraban por sus servicios. Durante el período de la reina Victoria (1837-1900), el temor de no poder pagar los servicios de los médicos llevo a la población a formar clubes. La clase trabajadora se afiliaba a dichos clubes, los cuales alquilaban los servicios de los médicos para sus miembros. Quedaban sin cobertura, los que no trabajaban como mujeres, niños y adultos mayores. En 1911 el gobierno, a través de la ley de Seguro Nacional, proveyó beneficios de enfermedad, servicio medico y medicinas gratuito para la clase trabajadora. Empleadores, empleados y el gobierno contribuían al sistema. En la segunda guerra mundial, 43% de la población estaba cubierta por el esquema del seguro nacional y 90% de los GPs participaba del mismo. Este esquema marco un punto de partida en la intervención del estado en el cuidado de la salud. Solo se aplicaba a los servicios de los GPs, no incluía los servicios especializados de los hospitales, excepto para el tratamiento de tuberculosis. El sistema excluía los desempleados, mujeres casadas y los niños. El gobierno local operaba una considerable red de hospitales. Estos eran hospitales aislados para las enfermedades infecciosas, hospitales especializados en el tratamiento de tuberculosis, hospitales con servicio de maternidad y hospitales mentales. Desde 1875 en adelante los gobiernos locales podían hacerse cargo de los hospitales, pero pocas autoridades en realidad lo hicieron.

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Gradualmente las autoridades locales comenzaron a proveer una serie de servicios relacionados con la salud, como provisión de agua, inspección de alimentos e higiene, control de polución, más tarde vivienda, servicios de salud comunitarios como obstetras y enfermeras comunitarias. El crecimiento del seguro de salud y los cargos que se cobraban para la atención a los servicios de los hospitales, hacían el sistema disponible para aquellos que tenían capacidad de pago. Una serie de reportes se sucedieron ante el problema del servicio del cuidado de salud, y coincidían que el acceso debía ser universal, pero lo que no quedaba claro era el sistema de financiamiento. Todos estos planes de largo plazo fueron suspendidos para atender las necesidades inmediatas que las guerras habían dejado. El Servicio Medico de Emergencia fue creado para coordinar los servicios de los hospitales públicos y voluntarios. La experiencia fue útil para demostrar que el gobierno si podía coordinar el sistema de salud. Mientras se estaba en guerra se le pidió a Sir William Beveridge revisar el actual sistema de seguro social. El cual considero, si el servicio de salud debía ser gratuito al punto de uso, como el servicio de policía, de rutas o con cargo al momento del consumo como lo era el sistema de transporte. Llego a la conclusión que el servicio gratuito para todos era la mejor opción. En 1945 con el triunfo del partido laborista, el primer ministro Clement Attlee, designa a Anuerin Bevan como Ministro para la Salud, asignándole la tarea de organizar el Sistema Nacional de Salud. El cual tuvo que enfrentarse a dos grandes cuestiones, como la nacionalización de hospitales municipales, y la profesión medica. Con la profesión medica tuvo que negociar, especialmente con GPs asociados bajo la British Medical Association, donde luchaban por ser contratados independientemente y no ser empleados asalariados del gobierno. Los hospitales fueron nacionalizados y los GPs, luego de fuertes negociaciones fueron contratados como profesionales independientes. En 1946 creo el White Paper donde se mantenía el compromiso del gobierno de un sistema universal, gratuito y completo, el cual tuvo como consecuencia la creación del Nacional Health Service, el 5 de Julio de 1948.

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El contexto ideológico en el período de creación del NHS La Sociedad Fabiana fue la ideología dominante del desarrollo de la política social de Gran Bretaña desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta la década del ’70 y fue una gran influencia a la idea de acceso gratuito y universal al servicio de salud asistido por el Estado. Los Fabianos continuaron siendo ideología dominante de estudio de política social a través de la década de los ’50 y los ’60, desarrollando un modelo de estado del bienestar que tuvo gran influencia sobre políticos y académicos de la época. Básicamente basado en un punto de vista optimista acerca de progreso social y crecimiento económico y el rol del Estado en política social. Se argumentaba que gasto en bienestar favorecía al crecimiento económico de tres formas: • • •

Estabilización de la demanda a través de transferencia de ingreso hacia aquellos de mayor propensión al consumo. Esto ayudaba al mantenimiento del pleno empleo. Finalmente gasto en educación y salud mejoraba la calidad y productividad del trabajo.

Los Fabianos creían que el estado del bienestar tenia un rol esencial en la integración de la sociedad, aliviando conflictos sociales y promoviendo la expresión de sentimientos altruistas.

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Parte 1 Características generales del NHS

Organización Política del Reino Unido El Reino Unido esta constituido por Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte. Su forma de gobierno es una monarquía constitucional gobernado por el Parlamento, compuesto por dos cámaras (House of Commons and House of Lords). La cámara de los comunes es elegida por el pueblo donde el primer ministro es el líder del mayor partido en la cámara de los comunes y permanece en el poder mientras siga siendo líder del partido mayoritario. Las elecciones tienen lugar cada cinco años. El Reino Unido se divide en unidades electorales de 65.000 personas cada una las cuales elegirán un miembro de la cámara de los comunes a través del sistema First Past the Post(FPTP). El Departamento de Salud bajo la dirección del Secretario de estado para la salud tiene a su cargo el funcionamiento del NHS. El secretario de estado para la salud es un político designado por el Primer Ministro. Es también responsable ante el Parlamento por el funcionamiento total del NHS. Secretario de estado para la Salud

Permanent Secretary

Grupo de Salud Publica

Chief Executive Chief medical Officer

Grupo de Cuidado Social Grupo de recursos departamentales

Grupo de Investigación y Desarrollo NHS Executive HQ

Grupo de Enfermeria

NHS Executive Regional Offices (8)

Esta gráfica del departamento corresponde para Inglaterra solamente. Existen dentro de la estructura del Departamento de Salud tres grandes áreas, grupos y divisiones con responsabilidades especificas. Chieff Medical Officer es consejero desde el punto de vista médico para el departamento y otros departamentos del gobierno. Chief Executive es responsable del liderazgo y administración general del NHS. El NHS Executive tiene una oficina central(HQ) y ocho oficinas regionales a lo largo de todo el país. Estas oficinas tienen a su cargo la implementación regional acorde a la política nacional de salud, como así también controlar la performance de las

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Autoridades de Salud. El Departamento tiene a su cargo un amplio rango de injerencia en lo que concierne a salud, incluye cuestiones de salud publica, campañas de prevención, planeamiento familiar, cuestiones de medio ambiente que tienen su impacto sobre la salud y control de alimentos. El actual gobierno de Tony Blair bajo el termino “joined-up government” implica que los distintos departamentos trabajan en conjunto y existe coordinación a través de las políticas ministeriales.

A quienes sirve el NHS y los principios del sistema

El NHS sirve a una población de aproximadamente 59,755,700 millones de habitantes en todo el Reino Unido, de acuerdo a las estimaciones para mediados de 2000.1 Todo ciudadano o residente en el Reino Unido tiene el derecho a registrarse con un medico clínico (GP) en la clínica más cercana a su domicilio. Esto es sin costo alguno y tampoco debe pagar las consultas con el GP ni las visitas domiciliarias. El NHS se basa en los principios de: -

Universalidad, el sistema es para todos sin importar el ingreso ni cualquier otra distinción posible. Gratuito al punto de uso o servicio principalmente financiado a través de impuestos. Completo, el NHS cubre un amplio rango de servicios, desde cuidados básicos a tratamientos de alta complejidad.

Estos principios fueron establecidos desde la creación del NHS y se han mantenido hasta el día. Claro que proveer el servicio en forma gratuita para todos, suena prometedor, pero como veremos más adelante no ha sido ni es fácil cumplirlo.

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Fuente: http://www.number10.gov.uk/news.asp?NewsId=2406

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Estructura del NHS hoy NHS Executive Oficina regionales

Health Improvement Programme Autoridades Locales

Autoridades de Salud NHS Trusts

Grupos de Cuidado Primario

Responsabilidad por estatuto Responsabilidad por servicio Enmarcado dentro del Health Improvement Programme (HImP)

Los grandes grupos dentro del NHS Los Grupos de Cuidados Primarios (PCGs) son agrupaciones por regiones geográficas de profesionales de cuidados primarios, GPs, enfermeras y personal necesario para el funcionamiento de las clínicas. Las Autoridades de Salud (HAs) con los recursos disponibles son responsables de identificar las necesidades locales de la población a la cual sirven y asegurar a través de sus contrataciones con los proveedores, la provisión de los servicios comunitarios y de hospitales de manera de responder a esas necesidad, trabajando en conjunto con las autoridades locales y en colaboración con el programa de mejora de la salud, Health Improvement Program (HImP). Los NHS Trusts formado por hospitales, servicios comunitarios de salud, servicios de salud mental y los servicios de ambulancia los cuales son administrados por equipos de directores con una cierta autonomía. De manera que son los proveedores de los servicios en base a los requerimientos de las HAs. Para mayor detalle ver parte 3: “El Nuevo NHS Moderno y Confiable”.

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El gasto del NHS

Con un gasto promedio del 6% sobre el PBN, el cual según coinciden varios autores, el servicio es barato, el NHS comparado con otros países desarrollados, por ejemplo Estados Unidos casi duplica este valor. El gasto en proporción del PBN se ha mantenido en los mismos niveles. La primera distribución de fondos se divide en: - Hospitales y Servicios Comunitarios de Salud - Servicios Médicos Generales - Prescripciones La mayor parte del gasto es destinado para gasto de hospital y servicios comunitarios, donde para el período fiscal 00-01 se estimo en un 85%. Para el período 98-99, (los últimos datos disponibles, donde el comportamiento de las cifras no ha variado sustancialmente) se compuso de la siguiente manera: Servicios de cuidados intensivos Salud mental Servicios de atención a la tercera edad Problemas de aprendizaje Maternidad Otros

54% 12% 10% 5% 5% 14%

El gasto total estimado el período fiscal 2000-2001 fue £47,903 millones.

El gasto a trabes del tiempo, en millones de £

Gasto Bruto Gasto Neto % PBN

99-00 Total 49.0

00-01 Estimado 54.4

01-02 Planeado 59.1

02-03 Planeado 63.7

03-04 Planeado 68.9

53.0 5.8

58.5 6.2

63.0 6.3

67.5 6.5

72.7 6.7

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Fuente: (Department of Health - The Government’s Expenditure Plans 2001-2002)

¿Cómo se financia el NHS?

El servicio, tal como lo expresan, es gratuito al punto de uso o servicio. La principal fuente de financiamiento es a trabes de impuestos recaudados por el Tesoro. Para el año fiscal 2000-2001 las estimaciones del departamento de salud fueron un 92% del gasto total del NHS fue financiado por impuestos, donde un 80% eran impuestos generales y un 12% de contribuciones de seguro nacional (NIC). El resto proviene de: 4% de cargo a los pacientes, 1% interés por capital, 3% interés proveniente de los Trusts. A partir de 1984 se cobran las prescripciones medicas, los servicios de oftalmología y dentistas, existen excepciones para gente de bajos ingresos. La ley Road Traffic (NHS Charges) Act la cual incorporo los cambios para poder cubrir con parte de dichos fondos los costos de tratamientos de las victimas de accidentes de rutas, con vigencia a partir de abril de 1999. Otras fuentes complementarias como The National Lottery Act establecio un plan para reformar la loteria nacional, esto incluye la creación de un fondo New Opportunities Fund, el cual brinda fondos complementarios para educación, salud y medio ambiente. El fondo financia una serie de actividades determinadas. (Department of Health - The Government’s Expenditure Plans 2001-2002)

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NHS Fuente de los fondos, 1988-89 a 2001-02 (1) (2)

NHS Fuente de fondos Año Total Financiero Fondos (£m)

, 1988-89 a 2001-02

Total Público %

Cargos(1) %

Reembolso de capital de NHS (2) Trusts %

Misceláneos %

1988-89

19,317

95.2

3.1

-

1.7

1989-90

21,088

94.1

4.5

-

1.4

1990-91

23,632

94.5

4.5

-

1.1

1991-92

26,954

94.7

4.1

-

1.1

1992-93

29,856

95.0

3.7

-

1.5

1993-94

31,275

94.7

3.1

1.2

1.1

1994-95

33,266

94.5

2.4

2.2

1.0

1995-96

34,878

94.3

2.3

2.5

1.0

1996-97

36,330

93.7

2.1

3.0

1.2

1997-98

38,110

94.2

2.1

2.7

1.0

1998-99

42,131

89.5

2.1

7.1

1.3

1999-00

(3)

43,068

91.9

2.1

2.0

4.1

2000-01

(3)

47,845

89.6

1.9

5.1

3.4

2001-02

(3)

50,007

89.6

-

-

-

1.

2. 3.

Principalmente cargos por camas, prescripciones medicas, cargos dentales y otros ingresos recolectadas centralmente por las autoridades de salud. Ingreso por cargos de camas colectados localmente por NHS Trusts no esta incluido. Reembolso por uso de capital por NHS Trusts no se contabilizaba antes del período fiscal 1993-94. Cifras estimadas

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Cargos a los pacientes

Los cambios de política han ido afectando la elegibilidad para el acceso a los servicios, así un determinado grupo tiene acceso gratuito total a los servicios del NHS. Mientras que el resto de la población debe hacerse cargo de las prescripciones medicas, el servicio de los dentistas y servicios de oftalmología. Prescripciones medicas: Los cargos a los mismos fueron introducidos por primera vez en 1952, ante el incremento de la demanda que desbordo las expectativas de los arquitectos del NHS. Excepto por el período 1965-68 los cargos existieron siempre. Los cargos han ido creciendo, así en el período 1971-1993 crecio cerca del 300%. Existe una tarifa plana para todos los medicamentos que a los precios de 2000-2001 es de £6. Existen excepciones a dichos cargos como niños hasta la edad de 16 años, ancianos, personas de bajos ingresos, personas con condiciones cronicas especificas y en usos especificos como pildoras anticonceptivas. En el año fiscal 1995/1996, 84% de los medicamentos fue a los grupos exceptuados mencionados arriba. A pesar de las amplias excepciones los cargos a los medicamentos han tenido un gran impacto en la recaudación del gobierno. Servicios dentales: Dentro del NHS los servicios dentales son provistos por dentistas privados bajo acuerdos establecidos con las autoridades locales de salud. Existe actualmente una considerable proporción de pago individual del 80% hasta un monto de £384 para el período 1999-00. También están exceptuados los niños, personas de bajos ingresos, mujeres embarazadas. La mayoría de los dentistas atienden pacientes del NHS y pacientes privados. El gobierno y los dentistas han tenido en los últimos años una serie de disputas en lo que respecta a los honorarios, es por ello que muchos no atienden a los pacientes NHS. Ante esta realidad es que muchos pacientes se han visto obligadamente a buscar los servicios en el sector privado, haciéndose cargo del costo total del tratamiento, lo que ha llevado a contratar seguros privados de salud. Servicios Oftalmológicos: Desde abril de 1989 los tests oculares son gratuitos solo para niños, estudiantes hasta 19 años y en educación full-time, adultos de bajos ingresos y personas con o con predisposición a ciertas enfermedades oculares, mayores de 60. El resto de la población se debe hacer cargo de los costos por estos servicios. Estos servicios se brindan en ópticas comerciales.

Sector Privado de Salud

Un 15% del gasto total de salud es financiado privadamente, datos de 1995, con una tendencia creciente. Parte de este financiamiento privado es a través de seguros médicos privados, los cuales son de dos tipos principalmente: los seguros ofrecidos dentro del paquete de beneficios de una compañia a sus empleados (59% del total) y los seguros contratados en forma individual (31%). El 10% restante, es el caso de empleados que pagan en forma voluntaria a sindicatos o asociaciones profesionales. Dentro del primer grupo, comprende población activa, jóvenes que acorde con los estudios de costos por edad son los que menos utilizan los servicios. Uno de los problemas de este tipo de seguros, es que quizás se corte la cobertura al cesar la

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relación de dependencia con la empresa con lo cual al llegar a la tercera edad la carga será transferida al sector público.

Gasto privado en Salud por sector - 1989 Cuidados intensivos 18.6% Discapacitados mentales 0.2%

GP 0.6% Servicios de Geriatría 40.4%

Medicina complementaria 5.7% Oftalmología 8.0% Dentista 1.9%

Enfermos mentales 0.3%

Farmacia 24.3%

Fuente: Health Care Expenditure and Financing in the United Kingdom Estos números de 1989 muestran que las dos grandes porciones representan los servicios de cuidados a la tercera edad representan un 40%, seguido por los medicamentos. Con respecto al porcentaje del cuidado de la tercera edad, este a su vez recibía pagos directos o subsidios a través del gobierno, los subsidios eran financiados por el Departamento de Seguridad Social en forma de subsidio al ingreso. En vista de esto ultimo, el gobierno, en 1990 eximio del pago de impuesto a aquellas personas que adquieren seguros médicos para la tercera edad, (personas de 60 años y mayores). Esto es una manera de incentivar a la gente en la compra de seguros médicos privados y de esa forma alterar la proporción del gasto del gobierno. Aunque pese a esto el crecimiento de la demanda por estos seguros ha sido baja durante los ‘90s. Según un modelo econométrico desarrollado por Carol Propper en el estudio de la demanda privada del cuidado de la salud en UK muestra que: El uso de cuidado privado de la salud se encuentra fuertemente determinado por el ingreso, demografia, actitudes hacia los objetivos de equidad del NHS, lealtad política y uso en el pasado. Los usuarios de los servicios privados son aquellos de mejor poder adquisitivo, más propensos a apoyar el ala política derecha y menos propenso a apoyar los objetivos de equidad del gobierno. Existe una fuerte relación entre uso pasado y presente en el uso de servicios de cuidado privado de la salud, como así también en el uso pasado y presente de los

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servicios del NHS. Aunque también existe el flujo cruzado en los dos sentidos. Así en el área de servicios odontológicos, es mayor la gente que se ha transferido del sistema público al servicio privado que a la inversa. Los resultados, del mismo trabajo, sugieren que a pesar del creciente uso de los servicios privados de cuidado de la salud no hay quizás un grupo distintivo de usuarios privados que hayan optado excluir la opción del NHS. El uso de los servicios privados aparece como complementario a los usos del sector público. Para mayor análisis ver el modelo econométrico desarrollado por Carol Propper, 2000

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Resumen de los acontecimientos más importantes en la organización y administración del servicio de salud desde el establecimiento del NHS

El NHS fue creado en 1948 con financiación publica y administración centralizado con el objetivo de brindar acceso gratuito al Sistema de Salud para todos los ciudadanos. Los pilares de la fundación del NHS fueron de acuerdo a la política de postguerra en el contexto del Welfare State. Construido bajo la ideología keynesiana dominante de la época, en el mundo y la Sociedad Fabiana en particular en el reino Unido, las prescripciones de política social del Reporte Beveridge. El consenso político para el establecimiento del NHS fue construido durante la guerra y estuvo acompañando por otras iniciativas del estado como seguridad social, educación, provisión de viviendas. En 1942 fue publicado el Reporte Beveridge y fue la base del sistema de post-guerra de servicios sociales de bienestar. Esto llevo como supuesto que un completo sistema central del cuidado de la salud era esencial para mejorar la calidad de vida de los ciudadanos. Los hospitales serían propiedad del estado y los médicos clínicos trabajadores full time dependientes del gobierno nacional. Esto genero cierta conmoción en la comunidad medica. Los médicos se opusieron a toda perdida de autonomía como así también a la posibilidad que el cuidado de salud quedara bajo el control de los gobiernos locales. Luego de las negociaciones con el entonces ministro de salud, Aneurin Bevan, el cual obtuvo el apoyo de la comunidad medica con el establecimiento de un NHS administrado por el gobierno central y autonomía medica. Los GPs eran profesionales independientes contratados por el NHS, mientras que los especialistas de los hospitales eran empleados asalariados del NHS, se les permitió un gran control sobre sus condiciones de empleo. Se les permitió también trabajar en forma privada. Estas condiciones de servicio han permanecido sin cambio hasta el día de hoy. Una interesante suposición, comentada por varios autores, subyacente cuando se creo el NHS, fue que había un stock de población enferma, a causa de la guerra o por condiciones generales de vida de la época, la cual seria recuperada por la creación del nuevo servicio. Como si la demanda por el servicio de salud fuese estática y una vez satisfecha, dicha demanda caería. Por supuesto no fue esto lo que paso, si no por el contrario, creciente demanda llevo al NHS a crecientes problemas presupuestarios. Una consecuencia de limitados fondos, se vio en los servicios de los hospitales, donde no se hicieron renovaciones o construcción de nuevos edificios. Ante esta situación, en 1962 se determina el Plan de Hospitales para Inglaterra y Wales. Un ambicioso plan de modernización de 10 años. Se introdujo el concepto de Hospital General de Distrito. En 1974 se reorganiza la estructura del NHS ver apartado Estructura del NHS 1974. La particular característica de la reforma del ’74 fue la administración por equipo o consenso. Las decisiones se tomaban en equipos formados por un administrador, una enfermera, un doctor de salud publica y un encargado de finanzas. Se critico el sistema por las cantidades de capas administrativas y el incremento de burocracia que origino. En la década del ‘70 se estableció una manera de distribuir los recursos entre las regiones, ya que anteriormente se basaban en distribuciones pasadas con ajustes por

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situaciones particulares, esto llevo a grandes diferencias en la prestación del servicio entre las distintas regiones. Para resolver esto se estableció Resource Allocation Working Party (RAWP), en 1975 con la tarea de desarrollar una formula que distribuyera los recursos en una manera más igualitaria. En 1976 se utilizo esta formula, donde la asignación de los recursos se hacia basado en la necesidad. Estas necesidades fueron medidas en términos de la composición de la población, edad, sexo y estadísticas de enfermedad. La formula tuvo varias modificaciones a través del tiempo, pero sus principios de asignación por capitación y necesidad se mantiene hasta el día de hoy. En Mayo de 1979 asume la primera ministro Margaret Thatcher, con ideas de reformas sociales y económicas. Este gobierno vio el crecimiento del gasto público como uno de los principales problemas de la economía del Reino Unido. Una consulta, encargada por el gobierno, sobre management dentro del NHS fue realizada en 1983 bajo la dirección de Sir Roy Griffiths, un director de la cadena de supermercados Sainsbury’s. Un hombre de negocios, del sector privado, donde vio que el principal problema del NHS esta en su proceso de administración. La principal falencia que detecto fue la ausencia de líneas de responsabilidad, era difícil saber quien estaba a cargo. La mayor parte de la culpa se la atribuyo a la administración por consenso, que fue el sistema de toma de decisiones que se implemento en la reorganización de 1974. Bajo este sistema los equipos de administración estaban formados por profesionales de distinto background, incluyendo administración, finanzas, enfermería y medicina. En principio ningún miembro tenia rango superior que otro y todos tenían poder de anular las decisiones. La gran ventaja de este método es que permitía considerar un amplio espectro de posibilidades antes de tomar una decisión, pero el proceso de toma de decisión era muy lento. También se detecto confusión de responsabilidad entre el Departamento de Salud y el NHS, el primero seguía interfiriendo en cuestiones de las autoridades de salud, contrario a la política de descentralización y delegación anunciada.. El reporte destaco también, la falla en la manera de direccionar la política del NHS, donde no estaba orientada a las necesidades de los pacientes y la incapacidad de establecer claros objetivos para el NHS. La propuesta fue estableces equipos de administración responsables de políticas y planeamiento estratégico y administración operacional. Este sistema basado en toma de decisión a nivel local donde existía una clara línea de rendición de cuentas desde arriba hacia abajo en la estructura del NHS. Administración general fue un precursor importante de la reforma que le siguió, basada en principios de mercado. A pesar de la creencia del gobierno en la superior eficiencia del sector privado, el NHS no fue fundamentalmente afectado por mayores cambios organizacionales en la década del ’80. Esto fue ya que había un fuerte apoyo del público a que la institución se mantenga a nivel estatal y no se privatizara. Le siguieron intensos debates sobre el creciente gasto del NHS, lo cual llevo al White 19

Paper Working for Patients y luego a la ley NHS and Community Care Act 1990, la cual fue implementada el 1ero de abril de 1991. Esta reforma introdujo el mercado interno o cuasi mercado dentro del NHS la cual fue el mayor cambio desde la creación de la institución. El mercado interno separó las responsabilidades de compra y provisión de los servicios. El principal comprador fueron las autoridades de salud, complementado en forma creciente por los GPs fundholders, mientras que los principales proveedores de servicios era responsabilidad de los NHS Trusts. Los Trusts podían competir entre ellos a través de contratos con los compradores. Cuando asume al gobierno el Primer Ministro, Tony Blair, las prioridades cambiaron. Sus planes fueron establecidos en el White Paper The New NHS: modern and dependable, publicado en diciembre de 1997. En dicho paper, se estableció la eliminación de los mercados internos, a cambio de ello se propone un sistema con énfasis en planeamiento, colaboración y trabajo en equipo. Descartar lo que fallo y dejar lo que funciono en el viejo sistema.

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Estructura del NHS – 1948 Ministry of Health Minister of Health

Regional Hospital Boards

Executive Councils

Local Government Health Authorities

Board of Governors of Teaching Hospitals

Hospital Management Committees

Contratos Independientes

Gps, General Dental, Optical & Pharmaceutical Practitioners

Hospital Services

Community Health Services

Primary Care Services

Los tres principales servicios del NHS eran: •

• •

Hospital Services: Regional Hospital Board(RHB) eran responsables del planeamiento, coordinación y supervisión de servicios de hospitales dentro de una gran área de cobertura. Los RHBs eran designados y respondían ante el Ministro de Salud. Hospital Management Committees(HMC) eran designado por el RHB y responsables ante el mismo del funcionamiento del servicio de hospital local. Los prestigiosos hospitales de enseñanza eran administrados por separados por el Board of Governor, quien era responsable ante el Ministro de Salud. Community Health Services: Provisto por la autoridad local. Responsables por servicios preventivos, cuidados maternales de los niños, enfermeras con atención domicialiaria. Primary Care Service: Compuesto por GPs, odontologos, oftalmologos y farmaceuticos, eran profesionales independientes que prestaban servicios mediante contratos.

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Estructura del NHS 1974 Department of Health and Social Security Secretary of State for Social Services Minister of Health

Regional Team

Area Team

Regional Health Authorities

Area Health Authorities

Consulta

Local Government Authorities

Monitoreo Consulta District Management Team

Community Health Councils

Family Practitione Committees

Contratación Independiente Monitoreo GPs, general Dental, Optical, Pharmaceutical

Health Services (Hospitals)

Community Health Services

Primary Care Services

En la reorganización del NHS de 1974 se establecieron Regional Health Authorities y Area Health Authorities, cada una de estas últimas fue dividida a su vez en Distritos, donde el principal determinante de la población que manejaba el distrito estaba en función de la capacidad y el área de cobertura del Hospital de distrito. El Hospital de distrito era aquel que fuera capaz de atender casos simples como complejos incluyendo emergencias. La mayoría de las funciones de las tres autoridades estatutarias de salud, (Hospital Management Committees, Local Government Health Authorities y Executive Councils), fueron unidas bajo las Autoridades de Salud. La razón de la creación de las Autoridades de Salud fue que se vio la necesidad de dividir la población total del NHS, de más de 50 millones, en pequeños grupos a los fines de facilitar la planificación de los servicios. La intención fue que los distritos se harían cargo de las tareas operacionales y las áreas de autoridades de salud se podrían concentrar en el planeamiento y en el trabajo conjunto con otros departamentos del

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gobierno de manera de facilitar la ejecución de los planes. La mayoría de los distritos servia a una población entre 250.000 y 350.000 habitantes.. La población del distrito fue la base para la distribución de recursos a la región. Cada área Health Authorities establecería Family Practitioners Committee (FPCs) los cuales contrataban a los profesionales independientes. En 1980 se eliminaron las áreas y se reemplazaron por District Health Authorities(DHAs) Esta manera de organización de abajo hacia arriba para la planificación de un distrito, basaba la planificación alrededor de hospitales y el cuidado secundario, con lo cual el sector de cuidados primarios recibió insuficiente atención.

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Cuidados Primarios y Secundarios en el NHS

Los doctores, al igual que los hospitales dentro del sistema, son uno de los principales actores y destinatarios de los recursos de salud. Por la manera en que llevan a cabo su practica profesional, como derivaciones a otros especialistas y como son pagados sus servicios, los doctores forman parte de las características institucionales del sistema de salud del país en cuestión. Con respecto a la atención brindada a los pacientes podemos dividir al servicio en dos principales áreas: -

Cuidados Primarios y Cuidados Comunitarios Cuidados Secundarios

Cuidados Primarios

En el sistema británico el sector de Cuidados Primarios engloba a los servicios provistos por doctores, enfermeras, farmacéuticos, oftalmólogos, dentistas y todo profesional de la salud que forma parte del frontline del NHS, esto es el primer punto de contacto de los pacientes con el sistema. Mientras que Cuidados Comunitarios comprende los servicios de Cuidados Primarios provistos en el hogar del paciente. Practica General El sistema británico es muy peculiar en lo que respecta a la practica clínica general, General Practice. La organización de los grupos de Cuidados ha ido cambiando a través del tiempo, reflejando los cambios estructurales de la institución. En el Reino Unido la mayoría de los médicos clínicos, (GPs) trabajan en clínicas, surgery, donde los individuos se registran en base a su domicilio de residencia. Trabajan con el GP en la clínica, enfermeras, obstetras, health visitor. En las mismas se hacen intervenciones menores, electrocardiogramas, se toman muestras de sangre y toda otra tarea que no requiera de un especialista o de complejo equipamiento, para lo cual será derivado al hospital. Por las características de la practica de derivación llevada a cabo por los GPs, se los llama “gatekeeper”. Gatekeeper: Es la tarea asignada a los doctores de Cuidados Primarios, que actúan como filtros a los costosos y especializados servicios de los hospitales. En el Reino Unido, los profesionales del grupo de atención primaria son la puerta de entrada al sistema de salud. Excepto en los casos de emergencia, donde los pacientes son atendidos directamente por el servicio de hospitales sin la necesidad de una derivación. En términos de costos se dice que el “filtrado” reduce costos, pero por otro lado también lleva al otro extremo restricción total de los servicios.

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Como actúan los “Gatekeepers” en England? El proceso comienza desde el momento que el paciente necesita de los servicios de salud del NHS por alguna dolencia, consejo o urgencia y se presenta a su clínica local. La recepcionista del GP a través hará preguntas y sondeos para ver cuando es apropiado la reserva del turno. En algunos casos los turnos serán uno o dos meses dependiendo de la demanda y de la urgencia a criterio de la recepcionista. A este punto el potencial paciente puede descartar no trasladar su propia necesidad dentro de demanda por atención medica. El GP decidirá cuanto de su tiempo dedicara al paciente si agregar o quitar de su tiempo promedio de atención de 6 minutos por consulta o si diagnosticar un test. El próximo paso es si transferir el paciente al hospital o no. Si es una urgencia muy evidente como una apendicitis la decisión de ordenar una ambulancia es inmediata. Si no existe tal urgencia le seguirá el racionamiento por demora. Aquí se ve si es necesario un test, si arreglar un futuro turno o si se requiere una admisión en el hospital. Una vez que el paciente es admitido en el hospital le siguen otro tipo de localización de recursos como tests, tratamientos. Una vez tratado se genera la pregunta cuando será el paciente liberado. Acceso a cuidados de salud más especializados depende de cuan intenso haya tomado su rol de “gatekeeper”. Como lo expresa Klein (1996) las decisiones de los GPs varían de acuerdo a como ven el rol de sus profesiones, como evalúan el rol de los especialistas y por ultimo la ponderación que ellos le dan a los deseos e insistencia de sus pacientes. Con lo cual concluye el racionamiento a acceso de servicios especialistas es más bien un proceso de idiosincrasia, con un fuerte grado de influencia pero no determinado por la disponibilidad de los recursos. Una vez dentro del sector de los especialistas, entran en juego los criterios de decisión para manejar las listas de espera. Según los estudios el factor más decisivo es el grado de avance de la enfermedad, el juicio de valor del especialista en decidir en que grado el paciente empeorara si la intervención no se lleva a cabo. Comparativo idiosincrásico entre los doctores británicos y norteamericanos Con respecto a este tema Klein (1996) hace un comparativo interesante destacando la diferencia idiosincrásica entre uno y otro sistema, de acuerdo a un estudio general de racionamiento de Aaron y Schwartz (1984). La primera y notoria característica el NHS claramente raciona muchos servicios comparado con Estados Unidos. Las tasas de intervenciones son muchos más altas en USA que en UK. Según este estudio los 25

doctores británicos “buscan una justificación medica a sus decisiones forzadas por limites de recursos”. Lo que argumentan es que en USA hay una patología propia del sistema donde los objetivos son maximización de actividades en vez de maximización de efectividad. Como ex-presidente de Royal College of Physicians, Sir Raymond Hoffenberg argumento que Aaron y Schwartz fallaron en considerar la posibilidad que doctores británicos podrían discernir más y ser menos propensos a agotar hasta la ultima gota de los potenciales beneficios de cualquier clase de tratamiento. Cita a continuación el siguiente ejemplo. Pudo reconocer esta diferencia de ética cuando asistió a una reunión donde se discutió el tratamiento de una pequeña niña con una extraña clase de leucemia congénita. A la niña se le había dado un tratamiento que había sido ya reportado como no exitoso para casos similares. Con severos efectos colaterales. La cuestión era si justificaba una segunda ronda de quimioterapia. Después de la discusión con los padres, enfermeras, trabajadores sociales, sicólogos, especialistas en ética medica, el abogado del hospital, la decisión fue no seguir adelante con quimioterapia. En Inglaterra la manera de encarar el caso hubiese sido diferente, la primera ronda que quimioterapia no se hubiese llevado a cabo y esta decisión hubiese sido tomada solo por doctores a los padres se les hubiese informado que el tratamiento conocido no era efectivo y además con serios efectos colaterales. Y concluye que no le cabe ninguna duda que el británico hubiera sido más humano. Aquí están implicadas cuestiones sociológicas más profundas. Como lo describe Klein, en una sociedad como Estados Unidos la cual cree en la perfectibilidad de la raza humana y donde los servicios de salud son determinados por la demanda, cualquier situación donde no se brinde o se brinde menos de lo técnicamente posible será visto como racionamiento. En una primitiva pecadora sociedad como Inglaterra donde decadencia y muerte son vistas como parte de la condición humana y donde el paternalismo medico define los limites del servicio de salud, dar menos de lo optimo no será visto como racionamiento sino como un ejercicio humano con juicio clínico. Los sistemas británicos y estadounidenses tienen diferentes incentivos el primero es maximizar efectividad y el segundo maximizar actividad explotando al máximo todo tratamiento disponible. No podemos argumentar con esto que el sistema norteamericano es mejor por que se caracteriza por la acción y el británico no lo es porque prima la inacción. O tampoco podemos concluir que el británico sea mejor porque en menos intervenciones hay menores probabilidades de errores. En que se basan las decisiones? En los criterios médicos que están en función directa del estado del arte de la medicina. Por ello ahora se aboga en hacer practica medicinal en base a “evidence based-medicine” y “clinical effectiveness”.

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Evidence-based medicine El creciente interest en Evidence-based Medicine (EBM) es debido a una serie de factores: 1- La practica clinica no esta actualmente informada y actualizada con precision de los veredictos de las actividades de investigacion. 2- Derroche de recursos, como resultado de inapropiadas intervenciones, cuando podrian haberse usado para casos más efectivos. 3- Los más efectivos tratamientos no han sido empleados, la calidad del cuidado de la salud es más baja de lo que deberia ser. 4- Variaciones en el uso efectivo de los tratamientos, crea inaceptables desigualdades. La comunidad medica cientifica ve a EBM como un medio de preservar la credibilidad cientifica de la medicina. Politicos y administradores de la salud lo ven como una manera efectiva del uso de los presupuestos y ofrece una gran influencia en el uso de los recursos. El beneficio para los pacientes es la mejora en la homogeneización en el cuidado de la salud. El desarrollo de EBM tiene sus puntos conflictivos, como por ejemplo la amenaza que sienten los profesionales medicos en la independencia en el tratamiento que ellos consideran es lo mejor para sus pacientes. El otro punto en contra que se argumenta es en terminos de costos, en el establecimiento de grupos de investigacion, difusion, e implementacion. En UK, EBM se lleva a la practica mediante: 1. 2.

3. 4.

5.

6.

Investigación y Desarrollo, el plan de trabajo estrategico es establecido por NHS Executive. Una de las prioridades ya establecidas es la evaluación de nueva tecnologia. Divulgación de la informacion, esto incluye mejoras en la educación medica, en forma permanente, y establecimiento de Cochrane Centre y NHS Centre for review and Dissemination en la Universidad de York. Guia Clinica, son sentencias de acuerdo nacional, producidas por Royal College of medicine y otras asociaciones medicas, donde se establecen consenso en tratamiento y manejo de condiciones particulares. Comisiones: El NHSE requiere aquellos encargados del cuidado de la salud hacerlo en la base de la evidencia acerca de la efectividad. Promover las inversiones en los tratamientos efectivos y desinvertir en aquellos de dudosa efectividad . Indicadores de Performance y Auditoria: Existen ahora sets de datos que permiten monitorear la efectividad clinica. Junto a esto ultimo auditoria clinica para identificar la efectividad de las practicas medicas. El actual gobierno de Blair propuso la creación de dos instituciones para para mejorar la efectividad clinica y la calidad del servicio, un instituto nacional para la excelencia clinica (NICE) donde sirve de guia para la determinación de la efectividad en terminos de costo de los servicios y Comision para el mejoramiento de la salud (CHI) la función es promover mejoras en los servicios clinicos.

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Cambios en el área de Cuidados Primarios Desde que asumió el Primer Minister Tony Blair uno de los objetivos, manifestado en el White Paper “The New NHS Modern and Dependable”, ha sido la modernización del sistema y la utilización de los servicios de Internet para mantener comunicados y así se han ampliado los puntos de contacto Paciente-NHS. La incorporación de los nuevos servicios, NHS Direct y Walk-in centres, han pretendido ampliar las puertas de entrada y a la vez descongestionar la tarea del GP, delegando a las enfermeras la atención de estas nuevas facilidades dentro del NHS. La profesión de enfermera, en correspondencia con estos cambios, ha sufrido sustanciales modificaciones, tanto a nivel curricular como a nivel salarial. Han pasado a tomar roles más activos en el grupo de los cuidados primarios, esto no es nuevo, pero ahora tienen el reconocimiento del importante rol que cumplen dentro del sistema. La concepción del NHS Direct nació del White Paper “The New NHS Modern and Dependable” en 1997 bajo el gobierno de Tony Blair. Se ha provisto un nuevo servicio, el NHS Direct, una línea telefónica las 24 horas del día, todos los días, atendido por enfermeras que proveen consejo e información profesional sobre el cuidado de la salud. De manera que puedan solucionar el problema o saber a donde dirigirse para ser atendido por el profesional apropiado. Haciendo así el acceso a los servicios del cuidado de la salud, más rápidos y fácil de acceder, sin la necesidad de reserva de turnos. Brindando un completo y actualizado rango de información. Ayuda a reducir la demanda innecesaria de otros servicios del NHS. Así una madre que tiene una consulta ante un problema de su niño, es más fácil y cómoda hacer un llamado telefónico que dirigirse a la clínica donde deberá hacer una previa reserva de turno a menos que sea una emergencia. El servicio se fue implementando en forma paulatina, es reciente el funcionamiento a lo largo de todo el país y entre otros inconvenientes a los que se enfrentan las evaluaciones de los impactos en la población, es en la medición de la demanda reprimida y una nueva demanda que surge de las características del servicio. Con lo cual el servicio tiene importantes aplicaciones dentro del funcionamiento del NHS. Existe una investigación independiente donde se evalúa el NHS Direct, ver http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/mcru/reports/nhsd3.pdf NHS Walk-in Centres: El objetivo es brindar un rapido acceso al servicio de salud, a traves de asesoramiento, información y tratamiento de casos no complejos. Los servicios están a cargo de una enfermera. Es un servicio disponible todos los días de 7 a 10 de la noche. Otro servicio con características diferentes a los anteriores, y que forma parte del uso y explotación de los recursos de Internet como sistema de información. El NHS Direct On-line, un sitio de Internet, donde permite on-line buscar información de salud y sobre el f El siguiente cuadro fue extraído de un boletín para el público en general: “Your Guide to the NHS”, el cual es muy ilustrativo y muestra el cambio en el primer punto de 28

acceso del paciente, en correspondencia con la modernización del sistema y los nuevos servicios incorporados explicados en párrafos anteriores.

Usted puede: • Llamar al NHS Direct y hablar con una enfermera • Usar NHS Direct Online www.nhsdirect.nhs.uk • Usar NHS Direct Healthcare Guide • Consultar a su parmaceutico

Necesita Consejo?

Si se siente mal Que puede hacer?

Usted puede: • Llamar al NHS Direct y hablar con una enfermera • Reservar un turno con su enfermera, GP, dentista u oftalmologo • Visitar “walk-in centre”

Piensa que necesita ver a alguien?

Usted puede: • Llamar al NHS direct y hablar con una enfermera • Contactar su GP por un turno urgente • Ir a su más cercano departamente de accidentes y emergencias o unidad de daños menores • Llamar 999 por una ambulancia

Siente que necesita tratamiento medico urgente?

Cuidado Secundario

En Inglaterra los hospitales están a cargo de la atención secundaria, llamada a si, ya que para acceder a los mismos es necesaria la derivación de un GP. El creciente gasto de los hospitales fue siempre la mayor preocupación del gobierno, a poco tiempo de la creación del NHS. Las reformas de 1990 tuvieron un gran impacto en el accionar de los hospitales, ya que fueron convertidas en unidades con autonomía financiera y administrativa. Ya no serian coordinados por la Autoridad de salud o de Distrito a la cual pertenecían. Es por esto que hoy a los hospitales se les llama NHS Trusts. Administrativamente los Trusts son responsables ante el Secretario de Estado para la Salud y monitoreados por las oficinas regionales del NHS Executive, lo cual no los hace completamente autónomos.

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Racionamiento

El racionamiento proviene de la escasez. El NHS es una institución que siempre ha experimentado escasez, siendo esta una regla para toda organización o arreglo instituciónal donde los recursos son escasos ante necesidades ilimitadas. El racionamiento que tiene lugar en el NHS se da ante una oferta limitada por razones de costos y por una demanda que no esta restringida por cuestiones de precio. En los comienzos del NHS hubo poca discusión de racionamiento en el ámbito público cuando el presupuesto era bastante apretado. La paradoja de esto se debe, según Klein, a que las percepciones políticas y publicas acerca del racionamiento no son necesariamente una función del balance entre oferta y demanda sino que reflejan la relación entre oferta y expectativas. Si las expectativas son bajas como lo eran en sus comienzos cualquier insuficiencia se perciben y aceptan como natural del actual orden de cosas. Varios autores coinciden que oficialmente se prefiere usar los términos “establecer prioridades” o “toma de decisiones”, ya que las palabras dicen mucho acerca de la connotación del problema. Así se considera que establecer prioridades implica decidir que es lo que el NHS debería brindar mientras que racionamiento esta relacionado con decidir lo que no debe proveer. La palabra racionamiento hizo su aparición en el contexto del NHS en la jerga política a partir de los 90s. Los ministros, sostienen que por ejemplo no se puede hablar de racionamiento cuando un tratamiento no ha probado su efectividad, y en ello se apoyan por ejemplo cuando hacen uso extensivo de la “evidence-base medicin” y “clinical effectiveness”. Estos términos se hicieron muy comunes a partir de la reforma en 1991 donde se propone desarrollo del área “Research and Development”. Las continuas presiones de costo en los servicios de cuidado de la salud que afligen a los sistemas de cuidado salud, como resultado de las crecientes expectativas de los consumidores, los avances tecnológicos, los cambios demográficos, son factores que soportan el cuidado de la salud “evidence-based”. Así tenemos una demanda de salud creciente por dos motivos, enfrentada siempre ajustados presupuestos. • •

Avances tecnológicos que han hecho aumentar la expectativa de la población Mejores servicios de salud llevan a un aumento de población de la tercera edad y a su vez estos son grandes consumidores de los servicios de salud.

Con lo cual el sistema es victima de su propio éxito. Muy pocos métodos de racionamiento son explícitos, pero otros como por ejemplo el criterio de la edad como base de racionamiento que no esta expresamente determinado pero prácticamente ocurre. La capacidad del paciente de beneficiarse con el tratamiento o no es otro criterio de 30

racionamiento, así por ejemplo un doctor puede decidir no operar a un paciente por un problema cardíaco ya que ese paciente es un fumador compulsivo, ocurre lo mismo en caso de consumo de drogas. Hay dos modelos: La concepción de mercado de consumidor o demanda del paciente La concepción profesional de determinado experto de la necesidad de salud Klein contrasta estos dos modelos diciendo: Si el lenguaje de demanda es el mercado, el lenguaje de la necesidad es el paternalismo. Si el mercado asume soberanía del consumidor el paternalismo asume soberanía del productor. La cuestión central de los dos modelos es que la concepción de mercado de salud trata a esta como un bien como cualquier otro y bajo el sistema socializa reemplaza la soberanía del consumidor por salud a cargo de expertos.

Listas de Espera

Las listas de espera son una característica muy particular del NHS, ya que es un fenómeno que no se da en otros países. Las listas de espera son básicamente pacientes que entran a una cola de espera hasta que es posible llevar a cabo el tratamiento o la operación. Los servicios hospitalarios no han logrado satisfacer la creciente demanda de los servicios especializados y más costosos del sistema de salud. Las listas de espera es uno de los indicadores de performance del NHS es como el gobierno y el público juzgan su funcionamiento. Lo solución que se les ha dado hoy, a través de convenios con otros países dentro del marco de la Comunidad Europea, los pacientes pueden ser tratados en Francia, Holanda o Alemania, donde la capacidad hospitalaria se halla ociosa. Los pacientes cubren los gastos de pasaje y el resto es cubierto por el NHS. Distintos niveles de racionamiento Según Klein el racionamiento tiene distintas dimensiones: Decisiones Macro: • Decisiones a cargo del gobierno central cuando establece que porción de la torta le corresponde a salud, educación, justicia, etc. • Decisiones acerca de la localización de recursos hacia áreas especificas o grupos de clientes (Ej. Población adulta, enfermos mentales, cuidado pre-natal, cáncer, etc.) • Decisiones de localización de recursos hacia especificas intervenciones y 31

formas de tratamiento.

Decisiones Micro: • Decisiones acerca de como establecer prioridades al acceso a tratamiento entre diferentes pacientes. • Decisiones acerca de cuanto invertir en pacientes individuales. Quien esta a cargo de establecer prioridades y racionar los servicios? Hay cinco grupos que son candidatos a esta delicada tarea: la profesión medica, autoridades de salud y sus administradores, el público, gobierno y la corte de Justicia. En una encuesta a la opinión publica los médicos tienen el más alto porcentaje de legitimidad para llevar a cabo esta decisión. Como así también las autoridades medicas debían escuchar la opinión publica en las prioridades de salud.

Formas de Racionamiento Según Klein: Por negación del servicio: Es la más directa y visible forma de racionamiento. Racionamiento por selección: Servicio se provee a aquellos pacientes que más se beneficiaran con la intervencion. Racionamiento por traslado: A cambio de negar el servicio se lo transfiere a otro servicio. Racionamiento por costos(no monetarios): Creación de barreras y hacer más costoso el acceso al servicio, aquí costo puede ser en termino de espera, de traslado. Racionamiento por demora: Una vez que se han superado las barreras, se esta dentro del sistema pero aun queda otra opción. Turnos pueden darse con semanas o meses y el símbolo de racionamiento por demora las listas de espera. Racionamiento por reducción: Los servicios y beneficios son ofrecidos y para todos lo que disminye es la intensidad, todos reciben pero menos. Así doctores ordenan menos tests. Si la cantidad no puede ser cortada se reduce la calidad Racionamiento por terminación: La ultima opción, terminación del tratamiento o intervención.

La geografía como criterio para la distribución de los recursos En la década del ’70 se hablo de otro tipo de racionamiento no conocido hasta entonces que fue el racionamiento de acuerdo a localización geográfica. Una serie de estudios de aquella época mostraban una amplia variación en la disponibilidad de los servicios en las distintas regiones del NHS con su consiguiente reflejo en los presupuestos. Esto rompía el principio de equidad. Como podría garantizarse igual acceso a igual necesidad si las diferentes regiones del NHS estaban desigualmente dotadas de recursos. 32

Luego de varios intentos para encontrar una formula que colocara recursos igualmente basados en por ejemplo el criterio de necesidad. La más significante de estas fue la formula RAWP Resource Allocation Working Party. En esta formula se mide la necesidad a través de la composición demográfica de la población estandarizada por la tasa de mortalidad, esta ultima es lo mejor y más aproximado como parámetro de enfermedad. El objetivo es producir un presupuesto para cada región. Una de las limitaciones de la formula fue que solo media el gasto en el sector de hospitales y no en cuidados primarios. Ver apartado formula RAWP

El caso del nino B El caso es notable porque tiene todas las caracteristicas de un tipico caso de racionamiento. En Marzo de 1995, Child B una nina de 10 anos sufria de leucemia. La nina que después se dio a conocer su nombre Jaymee Bowen habia sido diagnosticada con leucemia en 1990. Se la trato en dos oportunidades con quimioterapia y se le hizo el transplante de medula En 1995 sufre una recaida. El debate empezo a surgir acerca de las posibilidades de otra intervención quirurgica. El doctor a cargo junto con otros especialistas llegaron a la conclusion que luego de hacer el tratamiento las chances eran muy bajas no más del 10%. Con lo cual Cambridge Health Authority se nego a brindar el tratamiento ya que los costos para el NHS significaban £75 000 con muy bajas probabilidades de exito. El caso fue a la corte de Justicia, que fallo a favor de la autoridad de salud. El padre obtiene el dinero a traves de un benefactor privado, consulta otro especialistas, un doctor norteamericano y las chances que obtiene de sobreviviencia son del 20%. La nina muere en Mayo 1996 pese a haberse efectuado el tratamiento. El caso del nino B destruyo el mito del NHS que llevara a cabo cualquier tratamiento a cualquier precio. Por supuesto que es un tema muy complejo y delicado, e involucra cuestiones morales muy profundas pero más alla de este analisis lo que quedo claro fue el consenso de las autoridades medicas en un tipo caso de analisis costoefectividad y la Suprema Corte de Justicia asesorada por el grupo especializado.

El caso del niño B es tratado por muchos autores como un típico caso de racionamiento. Pero el mismo tiene una mejor explicación dentro del sistema de contratos establecidos en la reforma de 1990, que en definitiva termino siendo otra clase de racionamiento. El caso del niño B fue consecuencia de las complicaciones causadas por ExtraContract Referrals(ECR), estos son derivaciones con proveedores no contemplados en contratos normales de la Autoridad de salud. Ver parte 2 “Working for Patients” Contratos. Si el tratamiento hubiese involucrado un proveedor con el cual la Autoridad de salud tenia ya contratos o si el doctor que la trataba la hubiese derivado a un centro privado donde no hubiese necesitado autorización por disponibilidad de fondos, el tratamiento se hubiese llevado a cabo. Por lo que los ECRs son otra forma de racionamiento. Se requiere permiso para hacer tales derivaciones fuera de contrato, dándole a los compradores limites en la compra de los servicios sin hacer una publica declaración de la no-existencia del servicio.

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Parte 2 Reforma del NHS - Mercado Interno Introducción

Para comprender el estado actual del NHS es necesario remontarse a la sustancial reforma que se le dió al NHS, durante el gobierno de la Primera Ministra Margaret Thatcher. La característica fundamental fue la aplicación de principios de mercado en un sistema con planificación central y con mayoría de financiación publica. Las reformas fueron propuestas en el White Paper Working for Patients en 1989, que vino a ser legislación en 1990 e implementada en 1991. Fue un cambio radical para el NHS en todos los niveles de administración y una drástica alteración del ambiente económico y cultural en el que había funcionado el NHS hasta ese momento. A principios de la década del 80 se privatizaron empresas como British Telecom, British Gas, Cables and Wirelesss and British Airways. Algunos sugerían que el NHS debía tener el mismo destino, idea que ni social ni políticamente fue factible, por lo que se decidió concentrarse en la reforma del sistema. En Otoño de 1987 problemas financieros en el NHS lo llevaron a corte de servicios y facilidades en gran escala, esto explica la aparición de la palabra “racionamiento” dentro del NHS. Alguno autores coinciden que las presiones financieras no fueron causes directas de las políticas del gobierno. El NHS se estaba enfrentando a una nueva realidad como una demanda creciente ante un sistema que no estaba preparado para satisfacerlas. Es importante destacar que en la reforma introducida en 1989 no fue modificada fue la forma de financiamiento del servicio. El NHS continuaría siendo siendo gratuito al punto de uso y financiado principalmente con recursos del tesoro nacional. Por el contrario el gobierno incremento el presupuesto del NHS para facilitar el proceso de implementación de las reformas. La idea de la reforma es disminuir el gasto de control del NHS para asegurar que los recursos disponibles sean usados eficientemente en la provisión del servicio para responder las necesidades de los pacientes. El economista norteamericano Alain Enthoven tuvo gran influencia en la reforma. A el se le debe el termino de “mercado interno”, esto es por la competencia interdepartamental dentro del sistema del NHS. Aunque la palabra interna es errónea ya que se alentaba a negociaciones con el sector privado y público, el que fuera más eficiente. Alain Enthoven con su perspectiva norteamericana, señalaba que el NHS debería estar sujeto a la disciplina de una economía de mercado, el cual debía maximizar su eficiencia financiera y disminuir la intervención estatal. Un sistema de planificación central sin los incentivos del mercado era inherentemente ineficiente.

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Working For Patients

El cambio de paradigma Para comprender la reforma debe entenderse el contexto histórico político y socioeconómico que llevo a la realización de la reforma. De la década del ’40 a los ’70 la política dominante fue “Collectivist Welfare State”. En la década del ’70 la actitud con respecto a política social había cambiado. El Reino Unido experimentó crisis económicas que llevaron a creciente desempleo, alta inflación, por lo que llevo a reducción en el gasto público. Se comienza a cuestionar la habilidad del gobierno para afrontar los gastos del Welfare State. La crisis del petróleo de los ‘70s cambio la tendencia del continuo crecimiento del estado del bienestar que prosiguió a la segunda guerra mundial. Inicialmente el cambio del clima económico no produjo cambios estructurales, se siguieron más bien políticas de ajuste de cinturón. Desde la mitad de los ’70 hasta 1997 la influencia del Neo liberalismo y la Nueva Derecha llevo la política social en el Reino Unido hacia un régimen liberal, como consecuencia de esto se llego a un inusual régimen, un híbrido entre liberalismo y welfare state (Jack Hampson 1998). Las viejas estructuras construidas en la post-guerra empezaban a mostrar su edad y no estaban en sintonía con el nuevo entorno económico, fuera de sintonía con el consumismo de los 90s. La decadencia de las economías del este europeo tuvo un profundo impacto en las ideas sobre el estado del bienestar. En los ‘80s el liberalismo económico comenzó a crecer por estas razones. En su forma más radical el nuevo liberalismo económico hubiera eliminado completamente estas instituciones de la esfera publica para darle total autonomía privada. Pero a pesar del descontento del público con estas instituciones el apoyo a sus objetivos originales permanecía fuertemente arraigado en muchos países y en el Reino Unido especialmente en el sector salud. Lo que surgió fue un nuevo paradigma donde se pretendió aumentar la satisfacción al usuario y la eficiencia de estos servicios mientras se mantenía el principio de gratuito e igual acceso para todos. La ideología dominante en el discurso político de los ’80, concretadas por los gobiernos de Reagan en USA y Thatcher en UK fueron liberales con un fuerte énfasis en la libertad de los individuos y fuerte valoración del mecanismo regulador de los principios del mercado. Margaret Thatcher hizo énfasis en la confianza del crecimiento individual, en no 35

esperar del estado paternalista la provisión de los bienes y servicios. Esta ideología en el sistema de Salud se plasmo primero en un paper no publicado por los especialistas del Grupo de Revisión de Política Central del gabinete, donde proponía la privatización del servicio. Esa idea fue desechada y se propuso la reforma a trabes de lo que se conoció como el “Mercado Interno”. Lo más lejano que se llego con privatización dentro del NHS fueron las contrataciones externas de los servicios de lavandería, limpieza y catering. Se cuestionaba cuan buenos eran los servicios brindados en comparación al nivel de gasto. Margaret Thatcher sostenía que el “big government” no era bueno. El gobierno británico se había hecho cargo de demasiados servicios públicos. La solución que sugería el gobierno de Margaret Thatcher era incorporar elementos de competencia dentro de la provisión del servicio, darle a consumidores más poder y de esa manera motivar a los productores a ser más eficientes, brindando un servicio de mayor calidad. En Inglaterra los “cuasi-mercados”, también llamado a la incorporación de elementos de mercado en la provisión de bienes públicos, se aplicaron sobre la mayoría de los servicios del gobierno, en educación, en la provisión de viviendas, la eliminación del poder de los sindicatos. En educación se les permitió a los padres a elegir la escuela de sus hijos, en base a la creación de escalas de performance de las escuelas. Una especie de calificación que se hacia sobre los establecimientos sobre la base de una serie de factores. En el sector viviendas, se les permitió la posibilidad a los inquilinos de comprar la vivienda a las autoridades locales. En salud, se les dio a los doctores un presupuesto y de esa manera poder comprar los servicios de los hospitales.

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Antecedentes e importantes influencias

1 - Antecedentes, el reporte Griffiths Gran parte del trabajo base para el White Paper Working for Patients fue tomado una década atrás, con la introducción del concepto de “General Management” siguiendo las recomendaciones del NHS Management Inquiry Team liderado por Roy Griffiths, explico, quien subsecuentemente llego a ser consejero de salud durante el gobierno del Partido Conservador. Roy Griffiths fue Director de la cadena de supermercados Sainsburys, la cual administro con gran éxito. El secretario de estado para la salud le solicito a Griffiths la creación de un equipo investigación dentro del sector de salud para asesorarlo, como el NHS podría mejorar su administración. Este reporte fue muy bien recibido y publicado en octubre de 1983. En la opinión del equipo detectaron la falta de conducción dentro del sistema. Era difícil saber quien estaba a cargo. La profesión medica fue vista como el centro donde debía fortalecerse el gerenciamiento. Griffiths se refiere a los doctores como “naturals managers”. Quería que estuvieran totalmente involucrado y comprometidos a las tareas de gerenciamiento, haciéndolos responsables de los presupuestos. El sistema de gerenciamento general, podría ser visto como la antitesis de la reforma del 74 donde existía un equipo que tomaba decisiones por consenso. Ahora habría gerentes generales quienes llevarían a cabo la toma de decisiones. Hubo temor entre doctores y enfermeras de la posible existencia de un estilo autoritario fuera a decirles lo que era más apropiado para sus pacientes. Los subsecuentes cambios del NHS anunciados en el White Paper de 1989 Working for Patients llevo más allá el culto de management el cual Griffiths había empezado algunos años antes y posteriormente paso de la frontera entre medicina y administración a estar firmemente a favor de la administración. Una consecuencia de este progresivo cambio durante la segunda mitad de los ’80 y principios de ’90 fue la tarea que el gobierno le asigno a la profesión medica, en retorno a una significante medida de autonomía medica, los doctores podrían en efecto racionar en salud en términos de juicios clínicos como el más apropiado curso de acción.

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De Jerarquías a Mercados La fuente del problema –NHS con problemas de financiación- fue ignorado completamente. A cambio el gobierno busco mejorar la oferta y su efectividad mediante la introducción de incentivos al estilo del mercado y siguiendo los principios de gerenciamiento introducidos por Griffiths en 1984. Griffiths creyó que lo funcionaba en los mercados podía ser transferido a un servicio público, donde llego a tener un fuerte grado de politización a medida que los recursos escaseaban y los medios se interesaban por esto. Ciertas características de los cambios eran una extraña mezcla de lo viejo, como jerarquías, sistemas de mando y control con lo nuevo, mercado y competencia. La base del pensamiento de los cambios del NHS en 1991 eran nociones y conceptos que se conocieron como “New Publica Management” (NPM). El NPM influencio no solo al NHS o Inglaterra, fue un movimiento internacional sobre administración publica que se extendio globalmente hacia la política publica. New Public Management Fue un movimiento internacional que cambio la perspectiva de administración publica en distintas areas. Algunas de sus caracteristicas son: • • • • •

Gerenciamiento profesional en el sector público Establecimiento de estandards, medición de performance, establecimiento de objetivos. Enfasis en relacionar producción total con distribución de recursos El cambio a competencia como la clave de reducir costos y aumentar los estandares Aplicar el estilo de gerenciamiento del sector privado al sector privado

En el NHS la aplicación de los principios del NPM resulto en la introducción de un mercado interno. Esto tomo la forma de comprador-vendedor, separación de responsabilidades, enmarcado dentro de una cultura del contrato. El anterior NHS unificado, integrado fue desagregado dentro compradores (autoridades de salud y GP Fundholders) y los proveedores (Hospitales y Community Health trusts y GPs). Las transacciones de estos grupos se daban a través de un sistema de contratos anuales. Lo notorio de los cambios de 1991 fue el culto al management y (particularmente la rama del management conocido como NPM con su énfasis en el mercado) y su impacto en la profesión medica. Una interesante implicación del impacto de los mercados en las relaciones entre doctores y gerentes como así también entre doctores y pacientes. Los cambios introducidos en 1984 y 1991, erosiono la relación de confianza que existía desde la creación del NHS. Confianza implica comprensión y respeto. Los cambios de 1984 y 1991, donde todo 38

debía ser definido, documentado y transformado en una relación contractual. Las relaciones donde existe la confianza se caracterizan porque los participantes tienen los mismos fines y valores, hay conciencia de una relación de largo plazo, se ofrece apoyo sin calcular el costo o esperar inmediato retribución, la comunicación es libre y abierta. Cuando no hay confianza, las características de la relación son diametralmente opuestas (Hunter 1997).

2 -Las consideraciones de Alain Enthoven - Incentivos de Mercado – Una Influyente opinión Consideraciones extraídas del Ocasional Paper “Reflections on the management of the National Health Service An american looks at incentives to efficiency in health services management in the UK”. Este paper fue escrito en respuesta al pedido de parte de Nuffield Provincial Hospital Trust, para que hiciera una revisión a la administración y organización del servicio de salud en UK. NHS Sistema bajo presión Las grandes presiones del NHS: aumento demografico y nueva tecnologia disponible para el mejoramiento del nivel de salud. Todo lo que este disponible a nivel privado o en otro país afecta la expectativa tanto de los pacientes como de los médicos. Todos querrán proveer y recibir cuidado medico basado en tecnología avanzada.

Atrapado, como lo definió Enthoven 1. El Gobierno sostiene que los gastos del NHS no pueden crecer más rápido que lo que crece el PBI. 2. Los profesionales de la salud han aceptado contratos a largo plazo con el NHS y limites en el gasto total a cambio de seguridad laboral y “libertad clínica”. 3. Los médicos generales quieren y defienden su status independiente. Son políticamente poderosos y no quieren perder dicha autonomía. 4. Enfermeras agrupadas en sindicatos han negociado acuerdos salariales, condiciones y seguridad en sus puestos de trabajo. 5. Los administradores no tienen poderosos incentivos para hacer cambios para mejorar la eficiencia. 6. El NHS esta ajustado a la regla “do no direct harm”. Ciudadanos pelean para mantener sus puestos y servicios, bloqueando la mejora en la eficiencia sin ver que en el largo plazo todos se beneficiaran con un NHS mejor para todos. 7. Los políticos tienen pocos incentivos para intentar cambios significativos, ya que los beneficios de cualquier cambio serian graduales y no habría resultados inmediatos al menos para las próximas elecciones. Cambios superficiales que en realidad nada cambia, pero son premiados en el corto plazo. Es difícil para los no especialistas del tema distinguir entre imagen y realidad. 8. Muchos de los más educados y en condiciones de pagar un servicio privado, escapan hacia el. El sector privado es una válvula de escape. 9. El NHS esta politizado, cualquier cambio en su área local, se puede dirigir al MP o al ministro para que dicho cambio no sea llevado a cabo. Miedo a la critica los ha hecho adversos a intentar al cambio. 39

Implicaciones La rigidez parece ser un serio problema en el NHS. Lo que fue el mejor modelo de organización en 1948 ya no lo era en 1985. La tecnología medica cambio enormemente al igual que la distribución de la población. Un buen sistema es aquel que se adapta a las condiciones cambiantes en forma continua y permanente. Está en la responsabilidad de los políticos buscar la forma de crear el ambiente para que el NHS cambie para mejorar eficiencia y calidad. Incentivos y eficiencia económica No existen incentivos en el NHS para el administrador que toma riesgos y hace esfuerzos para que las cosas sean bien hechas. Lo que es peor, el sistema tiene incentivos perversos. Así por ejemplo un distrito que desarrolla un excelente servicio en una determinada especialidad, esto implicara más derivaciones hacia ese distrito, más trabajo pero no más recursos. El distrito que hace las cosas bien ganara más trabajo, pero no más recursos, contra aquel que exporta trabajo pero que seguirá recibiendo la misma cantidad de recursos. En un modelo económico racional, aquellos donde la calidad del servicio atraiga más pacientes obtendrán su pago de manera que los esfuerzos para mejorar valgan la pena. El NHS sufre de falta de incentivos para una buena performance del servicio. Mucha gente cree que eficiencia económica es personal corriendo para hacer las tareas rutinarias más rápido y por ende más barato. Hay un concepto más amplio de eficiencia económico, como: Cuales son las necesidades de los pacientes y de que manera pueden ser atendidas más eficientemente con los recursos disponibles? Otra consideración importante de Enthoven es que todos creen como dado que las necesidades de los pacientes son ilimitadas, por esto no hay mucho incentivo para hacer, ya que si siempre nos encontraremos con más necesidades, así por ejemplo de que sirve acortar la estadía de los pacientes en los hospitales si de todas maneras esas camas serán ocupadas con nuevos pacientes. El NHS necesita desarrollar incentivos que premie a los profesionales de la salud con aquello que satisface las necesidades de los pacientes. La debilidad del sistema esta en la confianza en la dedicación y en el idealismo. Ofrece pocos incentivos para brindar un buen servicio hacia el paciente.

Consideraciones a la consulta de Griffiths Como ya se explico, las recomendaciones de Griffiths en NHS Management Inquiry es darle un estilo aplicando más management, menos política dentro del NHS e incorporar actitud managerial. Enthoven esta totalmente de acuerdo con esta idea, pero si no se cambian los incentivos dentro del NHS, si los cambios no son fundamentales, las recomendaciones de Griffiths poco van a aportar. 40

El NHS imparte rígidas ordenes para ser aplicadas uniformemente a través de toda la nación. Contrataciones con el sector privado en la provisión de servicios Las contrataciones realizadas en servicios como provisión de alimentos, lavandería y limpieza, han sido innovaciones de un gran valor. Estas contrataciones exigen todo un nuevo estilo de administración, además de producir un significativo ahorro financiero. Una circular del Ministerio de Salud hacia todos los distritos no es una buena idea, sino hacer pruebas pilotos en determinados distritos, desarrollarlo, testearlo con expertos en el área, del sector privado, y luego con ejemplos concretos de beneficios, llevarlo a cabo en el resto de los distritos.

Liderazgo Medico Aparentemente gerentes tienen poco poder sobre los profesionales médicos. En nombre de “clinical freedom” los profesional pueden elegir los casos que quieren atender, aceptar o rechazar derivaciones, arreglar sus agendas de operaciones, independientemente de las necesidades de los pacientes y mantenerlos en listas de espera por meses. La tendencia en Estados Unidos es brindar a los médicos opciones de postgrado y training en gerenciamiento.

Un Modelo de “Mercados Internos” para el NHS Cada distrito recibiría recursos sobre la base de la formula RAWP. El distrito seria responsable en proveer y pagar for atención de salud de la población residente en su distrito, pero no por la población de otro distrito, sin recibir la compensación pertinente. Cada distrito es considerado una empresa, donde compra y vende servicios de salud con otros distritos y con el sector privado. Bajo este esquema los administradores de los distritos serian libres de usar sus recursos de la manera que consideren más eficiente. Uno de los fuertes supuestos de las autoridades del NHS, es creer que los pacientes obtendrán todos los servicios necesarios dentro de su propio Distrito. Teóricamente la formula RAWP contempla los flujos de pacientes entre fronteras, pero lo hace sobre una base de costo promedio por paciente por especialidad, lo cual no necesariamente refleja el costo real de la atención. El mayor defecto del modelo del NHS es la falta de incentivos del personal del NHS para atender a los pacientes de la manera más eficiente.

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La Reforma de los “Mercados Internos”

Competencia y contratos Las principales innovaciones de la reforma del 89 fueron: -

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Introducción del “Mercado Interno” separando funciones de “compra” y “provisión” de los servicios de cuidado de la salud, las partes se relacionaban a través de Contratos. Hospitales y cuidados comunitarios convertidos en Trusts, con autonomía financiera y administrativa. Aparición del concepto de “GP fundholders”, a través de la cual un GP tenia la posibilidad de comprar determinados servicios para sus pacientes. A los GPs que no administraban presupuestos se les impuso una lista de medicinas sugeridas para reducir el costo de las prescripciones. Extensión de la Auditoria medica Fondos de capitación Costo de capital.

En ámbitos oficiales se usaban términos como “mercado social” “quasi mercado” o “administración de la competencia”, el lenguaje usado para describir la competencia era un tema políticamente delicado. De hecho el White Paper “Working for Patients” no hace referencia en ningún momento a la palabra mercado. En la mayoría de la bibliografía se usa el termino “mercado interno” para describir la competencia dentro del NHS entre compradores y proveedores del servicio. Se estableció un “cuasi market” o “internal market”para el servicio de atención especializada o Secondary Health Care. Para ello se dividió el “mercado” en Proveedores y Compradores, donde negociaban a través de contratos, los cuales no eran documentos legales, eran documentos donde se establecía los niveles de servicios a prestar y sus costos. Fue una buena oportunidad para analizar costos de los servicios y aumentar la eficiencia del sistema. La necesidad de establecer la separación entre compradores y proveedores para establecer los necesarios, aunque no suficientes, requerimientos de un mercado. Para liberar el NHS de la excesiva burocracia, llevo a la creación de los “Trusts”estos elementos de la organización se les fue permitido “opt-out” removerlos del control de la administración de las Autoridades locales donde manejan su propio presupuesto dentro del marco legislativo y operacional del NHS. Libres para manejar su propio mercado de pacientes y contratar los recursos necesarios. Para 1994 todos los hospitales y unidades comunitarias en UK se habían convertido en Trusts. Transformados en entidades financieras y administrativamente autónomas.

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Estructura del NHS hasta Marzo 1993 Nueva Estructura desde abril 1993 Secretaria de Estado

Secretaria de Estado

Departamento de Salud

Departamento de Salud NHS Executive

NHS Executive Regional Offices NHS Outposts (7) Autoridades Regionales de Salud (14)

NHS Trusts (292)

Autoridades de Salud Especiales (8) Distritos de Autoridades de Salud (145)

Autoridades Servicios de Salud Familiares (90)

Unidades De Administración (175) General Practitioners (20,018)

GP Fundholders (6,098)

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Integración de DHAs/FHAs (100)

NHS Trusts (450)

GP Fundholders

General Practitioners

Compradores

Proveedores

Compradores y Proveedores de Cuidado de Salud

La ley de 1990 separo a los participantes del NHS en compradores, las autoridades de salud y los GPs Fundholders y proveedores los recientemente creados NHS Trusts. Compradores 1. Autoridades de Salud 2. GPs Fundholders 1.- A las autoridades de Salud, se les asigno un presupuesto para comprar atención de cuidado secundario de salud sobre la base de tamaño y características de la población de su área de cobertura. 2.- GP fundholder, la idea fue originalmente propuesta por Alan Maynard Profesor de Economía en la Universidad de York . El actual esquema de fundholder invitaba a aquellos GPs con más de 11000 pacientes a aplicar para administrar un presupuesto diseñado para comprar un número limitado de servicios para sus pacientes. Los principales objetivos de la idea de darles un presupuesto a los GPs eran: En tratamientos no urgentes pero dolorosos y que afectan la calidad de vida, donde el NHS tenia una muy mala fama, como reemplazo de cadera u operaciones de cataratas entre otros. En estos casos de tratamientos repetitivos, el hospital que trabajaba duro y hacia más operaciones en compensación recibía más casos y más estrés pero sin incentivos adicionales para seguir ese comportamiento. Por otro lado si el especialista tenia una clínica privada, no tenia incentivos de tratarlo expeditivamente, y de esta manera forzaba a quienes tenían el poder adquisitivo para pagarlo que se trataran privadamente en su clínica. Estudios muestran que los GPs que más descontentos estaban con estas practicas fueron los que se enlistaron para ser fundholders. Presupuesto para las prescripciones estaba en continuo aumento en el NHS, los GPs con la libertada para prescribir y trasladando la restricción financiera se creyó se podía disminuir este componente del gasto del NHS. Derivaciones, existía una gran disparidad entre los GPs sobre el nivel de derivación, algunos con muy bajos índices y otros hacían gran cantidad de derivaciones, de nuevo los hospitales eran bienes gratuitos, si se lo hacia consciente de los costos las derivaciones podían disminuir. El esquema original lanzado en 1991 era: •

Los GPs con más de 11000 pacientes podían aplicar a la categoría de fundholders. Las regiones conformaron listas de criterios para la selección de los aplicantes. El objetivo era asegurar su capacidad de manejo del esquema como así también su habilidad para el management. 44

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•

A los GPs se les asigno un presupuesto que solamente podía ser empleado en un conjunto bien definido de servicios. No podía, teóricamente, ser usado para incrementar el ingreso salarial del doctor o para beneficiar al GP en general. Este presupuesto no era pagado en efectivo a los GPs, sino que era administrado por las Autoridades del Servicio de Salud de la Familia (FHSA) quienes pagaban a los hospitales bajo autorización de un GP. Las drogas prescriptas por los doctores no eran pagadas directamente por los mismos, sino que tomaban parte de un limite establecido para las practicas. Cualquier ganancia sobre ese monto podía, sin embargo, ser transformado en una mejor asignación de presupuesto para otros elementos del presupuesto. El presupuesto asignado a los GPs para comprar servicios de hospitales era deducido de las asignaciones que las autoridades de salud del distrito hubieran recibido en caso contrario.

Los GP fundholders eran también responsables de la provisión de servicios de clínica general, lo cual los hacían compradores y prestadores del servicio. Con el presupuesto asignado podían comprar desde drogas que se prescribían por los médicos generales, personal que empleaban y compra de los servicios de los hospitales, tests y procedimientos quirúrgicos no urgentes. Tenían un limite de presupuesto de £5000 por paciente por año. Aquellos pacientes cuyo costo de atención excediera este monto era pagado por la Autoridad de Distrito Local. Desde la creación de los GPs Fundholders hubo varias reformas como en Abril 1993 el rango de servicios que prestaban fue ampliado como servicios comunales, servicios de enfermería, health visitor(enfermeras que dan consejos a personas mayores o padres de niños pequeños sobre cuidados de la salud y por lo general prestan el servicio en los hogares) otros servicios como terapia, servicios para personas con dificultades de aprendizaje. Cuidados terminales, servicios de obstetricia y tratamiento de emergencias quedaban fuera del esquema. Multifunds eran grupos de hasta 70 GPs Fundholders que unían sus presupuestos con un personal de administración unificado y tenían mayor poder de negociación. Hay dos cuestiones que generaron controversias dentro del sistema de los fundholdings. •

La primera fue el método o la falta de método para el calculo de presupuestos de fundholders. Localización de recursos para los distritos(de los cuales se deducía el monto para los GPs fundholders) se basada en una formula reflejando la población del distrito ponderada por factores que afectan la necesidad de servicios de salud. Los presupuestos de los fundholders se basaban en patrones de comportamiento de derivaciones del pasado, a menudo extraído de los mismos registros de los GPs.

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La segunda cuestión se refiere a la habilidad delos GPs fundholders para asegurar mejores servicios de salud para sus pacientes comparado con los GPs nonfundholders ya que los primeros tenían un mayor poder negociación. Los GPs fundholding argumentaban que la razón de ser de los mismos era mejorar los servicios de los pacientes y muchas de las mejoras que lograban beneficiaban a 45

todos, por ejemplo acelerar la velocidad de los resultados de los análisis de los laboratorios. Fue un hecho que también lograban acceso más rápido a los hospitales para sus pacientes (procedimiento que se les dio en llamar saltar la cola). Se decía que ser un paciente de un GPs no-fundholders eran tratados como ciudadanos de segunda. Mientras los Distritos eran los principales compradores responsables del gasto del NHS, a algunos GPs se les dio la oportunidad de mantener su propio presupuesto deducido de su propio Distrito local para comprar un determinado rango de servicios y tratamientos para sus pacientes. Ahora los GPs podían usar su poder de comprar para negocias reducciones de precio y mejorar calidad en la provisión del servicio. Se dio el caso que mientras los GPs Fundholders habían adquirido habilidad financiera los non-fundholders disfrutaban de su autoridad sobre los proveedores y por supuesto dentro de su Distrito, debido a su tradicional role de gatekeeper en el NHS, ya que los contratos de los distritos y los ingresos de los proveedores están en función de las decisiones de derivación de sus GPs.

Contratos Los tratamientos eran cubiertos por contratos entre distritos y proveedores que se negociaban antes del comienzo del ano financiero. Los contratos eran el lazo que unían las actividades comerciales entre proveedores y compradoras. Los contratos o acuerdos de servicios ya que no eran documentos legales, sino más bien descripciones de los servicios que habían acordado las partes. El objetivo de estos acuerdos de servicios era establecer costos, calidad, cantidad, tiempo en la provisión del servicio. El Departamento de Salud y NHSExecutive establecieron guía para la elaboración de un contrato, para la determinación de costo y precio de los servicios. Pero se dejo en libertad a los distritos para la elaboración de los mismos, ya que era imposible establecer contrataciones estándares que se adaptara a las diferentes circunstancias. Como los contratos no tenían fuerza legal, las disidencias que se produjeran entre las partes debían ser arregladas en las oficinas regionales del NHS Executive. Los contratos podían ser principalmente de tres tipos: Contrato por bloque: Se acuerda un monto fijo anual por el derecho del comprador de acceder a los servicios brindados por el hospital o de una especialidad en particular dentro del mismo. No se especifican cantidad ni tipo de casos tratados. La forma de contratación menos costosa, ya que el hospital hacia la factura por el monto acordado al proveedor si existían desviaciones se tenían en cuenta para la contratación del año siguiente. Contrato por costo y volumen: El proveedor recibe una suma fija por un mínimo número de pacientes de una especialidad en particular o llevara a cabo un minino número de tratamientos. Si los casos tratados exceden de ese nivel establecido se 46

llevara a cabo un costo por caso, lo mismo si la complejidad del tratamiento difiere de lo contratado. Este tipo de contratación implicaba chequeo ya que si se usaba por debajo de lo establecido se debía hacer el reintegro correspondiente y si se usaba por encima se hacia un contrato de costo por caso. Contrato costo por caso: A diferencia de los dos anteriores no se hace con anticipación, se contrata cuando el caso se presenta. Las implicancias administrativas de este tipo de contratos eran más estrictas. Extra-contractual Referrals Los contratos cubrían por lo general las actividades de un año financiero. Por el visto en el párrafo anterior los residentes de un determinado Distrito debían ser tratados solamente por proveedores donde hubiera previamente un contrato. En el caso de tratamientos no provistos dentro de los contratos ya estipulados existían los –Extra Contractual Referrals (ECRs). Estos casos podían ser: •

Emergencias: Por ejemplo accidentes en rutas, etc. El distrito del cual el paciente era debía pagar contra presentación de factura al distrito en el cual se había atendido. • Tratamientos donde no existe un contrato con el proveedor de ese Distrito: Derivaciones hechas por el GP a un hospital donde no había un contrato establecido. Si estas derivaciones caían fuera de los términos del presupuesto del fundholding quedaba a discreción del Distrito y se requería a los proveedores notificar al distrito que debía pagar antes de comenzar el tratamiento. Las autoridades de distritos pueden aceptar, rechazar o demorar el contrato. El rechazo puede darse por insuficiencia de fondos o porque se puede brindar un tratamiento similar con un contrato que ya existiera. La otra alternativa era postergar para el próximo ano financiero.

Los ECRs constituían un 2% o 3% de la actividad contractual por año. Contratos, ECRs y el proceso completo de facturación y establecimiento de precios para tratamientos llego a ser una significante perdida de tiempo y carga administrativa y destacaron la significativa brecha en el sistema de información necesaria para la operación del nuevo mercado de salud. Distribuyendo los fondos

Cuando el Departamento de Salud recibe la notificación de la parte del presupuesto que recibirá para salud para el próximo ano, este dinero es transferido a las Regiones de acuerdo al presupuesto acordado en base a la formula basada en las la población y sus características, ajustados por la tasa estándar de mortalidad y suplementos geográficos de manera que se reflejen las circunstancias económicas de ciertas áreas. Luego las Regiones distribuyen los fondos a sus distritos, salvando algunas diferencias aplican el mismo criterio de distribución que las autoridades de salud. Las Regiones retienen parte para financiar actividades de los distritos. 47

A los distritos se les asignaba un presupuesto en base a la población y debían pagar por sus pacientes donde fueran tratados. Si los distritos trataba más pacientes que lo que su presupuesto anual le permitía, entraba en déficit financiero, para evitar esto se propuso que el “dinero debía seguir al paciente” dondequiera que fuera tratado. Las Regiones son responsables en la asignación del presupuesto de los GPs Fundholders. El presupuesto de los GPs fundholders cubre cuatro áreas de gasto: • • • •

Prescripción Personal Algunos servicios comunitarios Compra de servicios de hospitales para tests, diagnósticos y tratamientos.

Por ley los GPs fundholders podían administrar los fondos y tener libertad para quitar de un área gasto y compensar en otra. Se asumió que en el corto plazo los niveles de gasto se mantendrían. La distribución de los fondos no se basaba en la formula de capitación como se explica más arriba. Los proveedores, NHS Trusts están al final de la cadena de distribución de fondos. La mayoría de los fondos de los Trusts provienen de su autoridad local y el resto formado por contratos con otros distritos, GP fundholders y otras fuentes como pacientes privados y otros ingresos no relacionados con salud como cargos de estacionamientos, cafés en los hospitales y otras concesiones y o instalaciones dentro de los hospitales.

Costo de capital

Costo de capital estuvo dentro de la reforma de 1991 en el NHS. El propósito fue inducir a los NHS Trusts a usar más eficientemente los bienes, al tener en cuenta el valor de depreciación y reemplazo de los mismos. Al considerar el costo del capital facilitaba la comparación con el sector privado ya que existían competidores del sector privado. El costo de capital se incorporo para todo bien cuyo costo de reemplazo fuera de £1000 o más. En el pasado todo bien que se adquiría se consideraba depreciado ya que no se contemplaba el valor financiero. No se amortizaba el valor de los equipos. Los bienes operacionales son valuados al costo de reemplazo por depreciación, esto es el costo de reemplazo bruto menos la depreciación acumulada. Para terrenos y edificios el costo de reemplazo por depreciación y el costo bruto de reemplazo es estimado cada cinco años por tasadores de distrito y sus valores son indexados entre esas valuaciones. Los terrenos no son depreciados y la vida útil de los edificios es determinada por tasadores de distrito. Recuperos de terrenos y edificios son valuados a valores de mercado para uso alternativo, mientras otros recuperos de bienes son valuados a la cantidad de recupero a los valores de mercado. 48

El costo de capital en terrenos consiste solamente de interés, mientras que costo de capital para edificios y equipamiento consiste de interés y depreciación. Excepciones de costo de capital se hace sobre los bienes donados, bienes bajo construcción y bienes depreciados totalmente.

Purchaser Efficiency Index El Índice de eficiencia de actividad era una medida de eficiencia técnica y era calculado dividiendo el cambio de había de un ano al siguiente de una suma de actividad ponderada (admisiones a los hospitales, consultas a los GPs) por el cambio anual en el gasto para producir ese nivel de actividad. El índice fue muy criticado ya que no contemplaba calidad de los servicios. Evaluación de la reforma del mercado interno

Lo que no funciono •

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Genero desigualdad en los servicios recibidos por pacientes de GPs fundholding contra los pacientes de los GPs non-fundholders. Los pacientes de los primeros obtenían los servicios más rápido que los pacientes de los segundos. Gran incremento en los costos transaccionales, una pesada carga administrativa para llevar a cabo el proceso de contratación. La competencia estuvo restringida en distintas maneras. Los pacientes no podían elegir a que autoridad de salud pertenecer, como así tampoco muchas opciones en los cuidados especializados. Por otro lado las autoridades de salud en muchas áreas se enfrentaban a un único hospital dominante del área, que mantenía el monopolio en la provisión del servicio. Las listas de espera de operaciones que no eran urgentes no fueron reducidas. Las facturas por prescripciones crecieron rápidamente durante los ‘90s.

Lo que funciono • •

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Uno de los meritos fue la focalización o la preponderancia en el servicio de los grupos de cuidados primarios. La separación de compradores y proveedores y el proceso de contratación permitió claridad al proceso de precios y establecimiento de estándares del servicio. El proceso creo también la toma conciencia de costos que mejoro sustancialmente en el NHS y llevo a la reducción de los mismos. Se logro una importante reducción en el largo promedio de estadía en hospitales, tanto para los cuidados intensivos como para geriatría.

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Parte 3 1 - El Nuevo NHS Moderno y Confiable

Después de 18 años el partido laborista vuelve a liderar Inglaterra. El primer ministro Tony Blair asume en mayo de 1997. El partido laborista había sido un fuerte opositor de los los mercados internos que llevo a la creación de un servicio de dos clases dentro del NHS, según el paciente pertenezca a un GP fundholder o a un GP no-funholder. Lo que sigue es una síntesis de lo expuesto en el White Paper “The New NHS Modern and dependable”, emitido en diciembre de 1997 como marco de trabajo para el NHS. Para abril de 1999 se cambio el organigrama del NHS de acuerdo a los lineamientos establecidos en el white paper.

El Nuevo NHS En el nuevo NHS se reemplazaran los mercados internos por un sistema llamado “cuidado integrado de la salud”. El programa es un plan de diez años para renovar y mejorar el NHS. El gobierno manifesta su compromiso de mantener el NHS acordes a sus principios históricos, acceso para todos basado en la necesidad y solo necesidad y no en la habilidad de pago. Un nuevo comienzo No se volverá a la vieja estructura de comando centralizado y control de los años 70, donde se ponía la necesidad de las instituciones por encima de la necesidad de los pacientes. Pero tampoco se volverá al dividido sistema de mercados internos de los 90, se intento hacer el NHS más eficiente y termino fragmentado, con perversos incentivos y una pesada carga burocrática. A cambio se propone una tercera vía de llevar adelante el NHS un sistema basado en la colaboración y conducido por performance. No se habla de compra de los servicios, sino encargo de servicios, el término “purchasing” fue reemplazado por “commisioning”, moviéndose hacia modelos de planeamiento más estratégicos. Los seis principios claves que se proponen para el cambio son: 1. Renovar el NHS como un genuino servicio nacional. Los pacientes a lo largo de todo el país tendrán un justo acceso a servicios de alta calidad y de manera rápida. 2. Hacer de la provisión del cuidado de la salud ante los nuevos estándares nacionales una cuestión de responsabilidad local. Los doctores y enfermeras locales son los que

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están en mejor posición para conocer lo que los pacientes necesitan. 3. Lograr que se trabaje en colaboración, rompiendo barreras organizacionales y forjando fuertes nexos con autoridades locales, la necesidad de los pacientes estará en el centro del proceso de cuidado de la salud. 4. Manejar el NHS con eficiencia, eliminando burocracia, de manera que cada libra sea gastada para maximizar el cuidado de los pacientes. 5. Concentrados en calidad del cuidado la excelencia debe ser garantizada a todos los pacientes y la calidad debe ser la fuerza conductora en los procesos de decisión a todo nivel de servicio. 6. Reconstruir la confianza del público en el NHS como un servicio público, donde se debe rendir cuentas al mismo, por lo tanto abierto al público y considerando su punto de vista.

Manteniendo lo que funciono No todo lo que perteneció al viejo sistema fue malo, se mantendrá lo que funciono y se descartara lo que no. El gobierno reforzara el importante rol de grupos de cuidados primarios en el NHS, la mayoría de los contactos de los pacientes con el NHS son a través de su doctor de confianza o la enfermera comunitaria. Ellos son los que mejor entienden las necesidades de los pacientes, las cuales son el centro de funcionamiento del NHS. Descartando lo que fallo Fragmentación: El mercado fue una idea errónea para la resolución de las presiones a las que se enfrentaba el NHS. El mercado interno separó responsabilidad de planeamiento, financiación y provisión del servicio entre 100 Autoridades de Salud, alrededor de 3500 GPs que administraban presupuestos y más de 400 NHS Trusts. Había muy poca coordinación estratégica. Para superar esta fragmentación en el nuevo NHS todos aquellos a cargo de planeamiento y provisión de servicios para pacientes trabajaran conjuntamente con el Programa de Mejora de Salud, Health Improvement Program. Injusticia: El mercado interno creó competencia por pacientes, en dicho proceso se creo injusticia para los mismos. Algunos GPs conseguían mejores servicios para sus pacientes por cuestiones financieras. Los GPs habían sido dividido en los que administraban presupuestos y los que no. En el nuevo NHS los pacientes serán tratados en base a necesidad. Cooperación reemplazara competencia. Distorsión: El mercado forzaba a las organizaciones a competir entre ellas, por lo que los profesionales eran reacios a compartir mejoras clínicas que habían desarrollado, que podrían beneficiar a un buen número de pacientes.

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En el nuevo NHS habrá nuevos mecanismos para compartir las mejores practicas de manera que este disponible para todos sin importar donde viva o a que GP pertenezca. Ineficiencia: El Purchaser Efficiency Index era el único índice de medición de performance. En el nuevo NHS este índice será reemplazado por medidas reales de eficiencia como parte de un amplio juego de medidas de performance. Se evaluara el NHS teniendo en cuenta lo que vale para los pacientes incluyendo costos y resultados de tratamientos. Burocracia: El mercado interno incrementó los costos administrativos a niveles nunca alcanzados. Se pretende reducir costos de transacción a través de la implementación del nuevo programa y ahorrar 1 billón de libras en gastos administrativos. Inestabilidad: El mercado forzaba a NHS Trusts a competir por contratos que duraban en el mejor de los casos 1 año y en el peor de los casos contrataciones diarias. Se pretende eliminar las contrataciones anuales y a cambio trabajar con contratos de más largo plazo de 3 años y en algunos casos acuerdos de 5 años. Inaceptables diferencias: El grado de variación en la atención local implica que no todos los pacientes reciben la mejor atención. Según estadísticas mostradas en el White Paper, entre otras: * La tasa de muerte por enfermedades coronarias in personas menores a 65 años es casi tres veces más alta en Manchester que en West Surrey * El porcentaje de drogas prescritas varia entre el 50% al 70% Secreto: Bajo el mercado interno los hospitales se convirtieron en Trusts, focalizados en finanzas y se requería que compitieran entre ello por contratos de corto plazo. Las reuniones del directorio de los trusts eran en secreto. En el nuevo NHS se requerirá reuniones abiertas al publica.

2 - Autoridades de Salud

Las autoridades de salud tendrán un liderazgo estratégico en el nuevo NHS son funciones son: • •

• •

Evaluar las necesidades locales de la población en colaboración con otras instituciones Establecer una estrategia para satisfacer tales necesidades formalizado en programa de mejora de la salud (HImP) desarrollado en colaboración con el interés local y asegurando que NHS contribuya al logro de esto. Decidir rango y localización de los servicios de cuidados de la salud para los residentes de la autoridad de salud. Determinar objetivos y estándares locales para llegar a la calidad y eficiencia de los servicios acorde a las prioridades nacionales y asegurando el cumplimiento de tales objetivos. 52

• • •

Apoyo al desarrollo de los grupos de cuidados primarios de manera que rápidamente puedan asumir sus responsabilidades. Distribución de los recursos a los grupos de cuidados primarios. Los grupos de cuidado primarios estarán bajo responsabilidad de las autoridades de salud.

Programa de Mejora de la Salud (HImP) El programa de mejora de la salud será la estrategia local para la mejora de la salud y los de la misma. La autoridad de salud establecerá el HImP con el asesoramiento de los NHS Trusts, grupos de cuidados primarios y otros profesionales de cuidados primarios como dentistas, oftalmólogos, farmacéuticos, el público y organizaciones relacionadas. El programa cubrirá un período de tres años con revisiones anuales, el primer programa fue implementado en abril de 1999. La autoridad de salud controlara la implementación del programa por los NHS Trusts, grupos de cuidados primarios y otros.

Devolviendo responsabilidad Las autoridades de salud devolverán responsabilidades para encargar de servicios de cuidados de la salud a los nuevos grupos de cuidados primarios tan pronto como estos últimos se hallen en condiciones de llevar adelante la tarea.

3 - Grupos de Cuidado Primario Como ya se ha mencionado, las causas de la importancia que se les ha dado y da a este grupo dentro del NHS ya que el doctor de la familia o la enfermera comunitaria o el farmacéutico, son el primer punto de contacto de los pacientes y quienes mejor entienden sus necesidades. Los profesionales de este grupo han expandido sus roles en los últimos años. Las enfermeras cada vez más especializadas, por experiencia o por el nuevo programa para llegar a ser una enfermera cualificada, toman responsabilidades manageriales dentro del NHS. Los GPs desarrollan nuevos servicios dentro de sus clínicas. Health Visitors, las enfermeras de escuelas y las de distrito han mejorado la provisión de sus servicios de cuidado de la salud en los hogares, escuelas y en la comunidad.

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Desde abril 1999 todos los GPs fundholders, multifunds y asociaciones creadas en el mercado interno serán transferidas hacia los PCGs. PCG es responsable ante la autoridad de salud incluida las cuestiones financieras. La autoridad de salud controlara que se trabaje dentro del marco de HImP y que se mantenga la disciplina financiera. El nuevo NICE ayudara a asegurar consistencia entre las autoridades de salud y PCGs en la provisión de servicios de más alta calidad. Community Health Services, es provisto para la gente sin importar donde se encuentran, puede ser en los hogares, escuelas, clínicas y hasta en las calles. Es llevado a cabo por health visitors, enfermeras de escuelas, quiropodistas, fonoaudiologas, enfermeras de distrito, enfermeras del área de siquiatría y fisioterapeutas. Las principales funciones de los nuevos grupos de cuidados primarios serán: • • • • • •

Contribuir con el Programa de mejora de la salud (HImP) de la Autoridad de salud. Promover la salud de la población local Encargo de servicios de la salud para su población al relevante NHS Trust dentro del marco del HImP Monitorear la performance Desarrollar cuidado primario, compartiendo herramientas técnicas desarrolladas, proveyendo un foro de desarrollo profesional Mejor integración con servicios comunitarios de salud y trabajar conjuntamente con servicios sociales en planeamiento y provisión.

La organización de los grupos de cuidados primarios será flexible respondiendo a las necesidades locales, la idea es desarrollar la formación de comunidades naturales. Los cuales servirán apoyo de la Autoridad de salud actuando como consejeros, tener la administración de un presupuesto para su área y podrán formar Trusts. Cada grupo serviría típicamente alrededor de 100.000 pacientes, pero también habrá flexibilidad atendiendo a circunstancias locales. El gobierno sujeto a los tiempos parlamentarios para la necesaria legislación, proporcionara el paso de GP fundholding a grupos de cuidados primarios y la creación de los trusts de cuidados primarios. Hasta que eso suceda no habrá nuevas admisiones para GPs fundholdings. Unificación de presupuesto Se unificara el presupuesto, cada PCG tendrá la parte que le corresponda a su población de servicios comunitarios y de hospitales, prescripción de drogas y gastos para la infraestructura de servicios médicos generales, este ultimo incluye remuneración de GPs, y toda la infraestructura necesaria para el funcionamiento de la clínica.

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Por primera vez en la historia del NHS los grupos de cuidados primarios que son los que hacen las mayorías de las prescripciones, derivaciones y tratamientos, tendrán el control sobre como los recursos son utilizados y hacer que sea el mejor de los usos alternativos para los pacientes.

4 - NHS Trusts NHS Trusts proveen los servicios de hospitales y servicios de salud comunitarios. NHS Trust trabajaran en conjunto con otras organizaciones, como grupos de cuidados primarios, universidades y las autoridades locales, dentro del marco del HImP y el liderazgo de la Autoridad de salud. En conjunto con universidades locales y otras organizaciones de investigación llevan a cabo una importante tarea de investigación y educación. Son responsables ante las Autoridades de Salud y grupos de cuidados primarios por los servicios que proveen y ante NHS Executive por sus deberes estatutarios. En el nuevo NHS: 1- En lugar de competencia NHS Trusts participaran en estrategia y planeamiento en diseño del HImP. 2- Habrá nuevos estándares de calidad y eficiencia explicitados en los acuerdos entre Autoridades de Salud, grupos de cuidados primarios y NHS Trusts. 3- Doctores, enfermeras y demás profesionales de NHS Trusts con experiencia estarán más envueltos en los acuerdos de servicios, alineando las prioridades financieras de NHS Trust con las prioridades clínicas. 4- Arreglos de clinical governance serán desarrollados en cada NHS Trust para garantizar calidad. 5- NHS Trust serán capaces de reinvertir las ganancias en eficiencia para mejorar los servicios de manera consistente con el HImP. 6- Se reconstruirá la confianza del público a través de apertura, mejor gobierno y compromiso público hacia los valores y objetivos del NHS.

5 – En el ámbito nacional

El NHS ejecutivo y sus oficinas regionales tendrán bajo su responsabilidad asegurar la calidad de los servicios en todos los niveles del NHS. El gobierno tendrá a su cargo la difusión de las mejores practicas clínicas y costoefectivas, esto lo hará mediante: •

•

Asegurando a través del programa de Investigación y Desarrollo la provisión y diseminación de las mejores practicas con evidencia científica teniendo en cuenta costo-efectividad y calidad del cuidado de la salud. Desarrollando un nuevo programa nacional de trabajo “evidence-based” 55

• • •

estableciendo los niveles de servicio que deberían ser provistos para pacientes con ciertas condiciones. Establecimiento del nuevo instituto nacional para la excelencia clínica(NICE) el cual promoverá auditoria y guía para practicas clínicas que sean costo-efectivas. Establecimiento de la nueva comisión para mejora de la salud en apoyo y control de la calidad de los servicios clínicos. Trabajando con los profesionales para fortalecer el existente sistema de profesionales auto-regulados, aquello profesionales responsables por la calidad de sus propias practicas medicas

6 -Cómo fluirá el dinero?

Los cambios más significativos •

•

•

Reemplazo de las rondas anuales de contratos con acuerdos de largo plazo. Estos acuerdos deben ser de al menos tres años pudiendo extenderse a 5 o 10 años dependiendo del apropiado termino y cambio para la implementación de un programa de desarrollo. Abolición de las practicas de derivación extra contratos (ECRs) y de los contratos por caso. Habrá ocasiones que se necesitara para casos muy particulares ante necesidades especiales de un paciente, pero se harán sin la burocracia llevada a cabo por los ECRs y los contratos por caso. Unificación de la formula de localización de recursos. Ver apartado de la formula RAWP.

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Cuadro de flujo financiero Flujo de fondos en el servicio de salud con vigencia desde 1ero de abril de 1999. Presupuesto Fijo anual

Tesoro

Departamento de Salud NHS Executive

Ponderación por capitación Autoridades de salud

Grupos de Cuidado Primario

Impuestos Contribuciones Al seguro nacional Acuerdos Por servicio

Acuerdos por servicio

Seguros Privados de Salud

Presupuesto para Hospitales y Servicios de salud Comunitarios Servicios medicos generales(Gps y servicios de cuidados primarios) Hospitales del NHS

Pagos Directos Poblacion

Pacientes

Hospitales independientes

Cargos por prescripción

Pagos directos

Farmaceuticos

Una síntesis de los profesionales de la salud hoy Como ya se ha expuesto los profesionales dentro del grupo de cuidados primarios han expandido sus roles en los últimos años. Así por ejemplo, la profesión de enfermería ha experimentado una creciente expansión del rol dentro de áreas de tradicional practica medica, las enfermeras están sujetas a un extenso rango de actividades de manera de liberar la carga de trabajo a los GPs. Desde la perspectiva de política de salud, cambios en las fronteras de los roles entre medicina y enfermería son claves para poder satisfacer la creciente demanda de una población médicamente dependiente en los próximos años del siglo XXI. Los farmacéuticos están siendo una mayor fuente de consejo hacia los GPs y los pacientes.

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El Reino Unido tiene un bajo índice de doctores per capita, 1,6 doctores cada mil habitantes. El número de graduados de las escuelas medicas del Reino Unido ha sido insatisfactoria teniendo en cuenta la creciente demanda de los mismos. El actual gobierno ha iniciado un plan de incentivos, mediante becas, para aumentar los egresados de las escuelas de medicina, los cuales vendrán a entrar en el mercado laboral en cinco años.

Pagos a los profesionales del cuidado de la salud Años anteriores los salarios de enfermeras y doctores habían quedado rezagados con respecto al resto de las profesiones, con lo que había provocado un deterioramiento moral y dificultades a la hora de reclutar personal y mantener el existente. A principios de 1999 el gobierno anunció los incrementos salariales. Enfermeras, Obstetras y Health Visitors sus salarios fueron incrementados en un 4,7%, los doctores de hospitales y GPs en un 3,5% y a las enfermeras recién recibidas un aumento del 12% en el punto de partida de su escala salarial. Al mismo tiempo el Departamento de Salud realizó propuestas para modificar el complejo sistema de escalas de pagos para ajustar el nexo entre performance y recompensa salarial. Doctores En el NHS hay tres tipos de doctores: 1- Los que hacen practicas generales, los GPs 2- Los que trabajan en los hospitales, los especialistas 3- Los doctores de salud publica, un reducido número comparado con los dos grupos anteriores GPs El NHS contrata los servicios de los GPs, quienes son independientes. Los términos de estos contratos son negociados en el ámbito nacional. El sistema de pagos actual establecido en las contrataciones es un mix de sumas fijas, honorarios por paciente y honorarios por servicios específicos. Los GPs no reciben un salario, pero los pagos se realizan a través de un sistema diseñado para garantizar un determinado nivel de ingreso promedio de los GPs.

Los elementos básicos del sistema de pagos son:

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Principal componente

% del ingreso

Capitación Honorarios estándares por capitación Pagos por zonas desfavorables Honorarios de registracion Control de salud de los niños Pagos por objetivos Inmunización a los niños Refuerzos pre-escolares de vacunas Pagos especiales Por practicas Premios por seniority Practicas rurales Educación de postgrado Entrenamiento para Supervisión Trabajo fuera de hora Honorarios por servicios Visitas nocturnas Residentes temporarios Servicios de contracepción Tratamientos de emergencia Maternidad Programas de vacunación e inmunización Trabajos por Temporadas Pagos por promoción de salud Cirugías menores Enseñanza a estudiantes de medicina

63%

17%

16%

4%

Doctores de hospitales Los profesionales médicos que trabajan en los hospitales son empleados directamente por el NHS recibiendo por esto una compensación salarial. Las escalas salariales son revisadas anualmente por el gobierno central, tomando consejo del Cuerpo Revisor de Remuneraciones de Doctores y Dentistas. A parte del salario que obtienen, los especialistas full-time tienen permitido ganar hasta un 10% de su ingreso en el sector privado. Aquellos profesionales que trabajan en contratos part-time se les permite trabajar en el sector privado sin restricciones, pero deben renunciar a la onceava parte de su salario. La mayor proporción de doctores que atienden privadamente se halla en el sector de los especialistas. Hay poca actividad privada en el sector de cuidados primarios, solo 3% de las consultas a los GPs se estima se hace privadamente de acuerdo a la General Household Survey. Hay cerca de 200 GPs privados que atienden principalmente en el área de Londres. Las mayores razones por la escasa actividad privada en el sector de cuidados primarios, es por un lado los GPs por contratos no se les tiene permitido atender los pacientes de la lista del NHS en forma privada, como así también hacer prescripciones bajo el NHS y además pocas compañías aseguradoras cubren esta área de cuidados primarios. Farmacéuticos

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Los farmacéuticos venden las drogas contra la presentación de una prescripción medica. El farmacéutico compra las drogas a un mayorista o directamente a la compañía que la produce. Al final de cada mes, los farmacéuticos envían sus prescripciones del NHS a Pharmaceutical Pricing Authority (PPA) una autoridad de salud especial establecida por el Departamento de Salud. La PPA calcula los costos de los ingredientes en base a un listado de tarifas de drogas aprobado por el departamento de salud. Cualquier ingreso recibido directamente por el farmacéutico por cargos en las prescripciones es descontado de la cantidad a ser reintegrado. Los farmacéuticos reciben tarifas planas, acerca de 95 peniques por ítem para la mayoría de prescripciones que venden. Además, las farmacias con ventas mayores a 1600 productos por mes, son elegibles para una compensación profesional en términos de 17000 libras por año. Aquellas farmacias cuyas ventas hayan sido entre 1100 y 1600, son elegibles a una compensación menor y las que no llegan a esto niveles califican para subsidios bajo el esquema esencial de farmacias pequeñas. Las farmacias se les reintegra por el costo promedio de adquisición de las drogas que venden.

Enfermeras, obstetras y profesionales aliados a la medicina Esto incluye terapistas, radiografos, fisioterapeutas, etc. Antes de 1988 la progresión laboral para enfermeras y health visitors había permanecido prácticamente sin variaciones desde la creación del NHS. El sistema fallaba en considerar los cambios que se habían producido, así no se recompensaba a las enfermeras con habilidades clínicas o que tomaban cada vez más responsabilidades. Como consecuencia muchas enfermeras dejaron la profesión y hoy el gobierno hace un llamado para que se inserten nuevamente a la fuerza laboral dentro del NHS. Para solucionar el problema de faltas de incentivos se creo una estructura de grados dentro de la profesión, la misma esta compuesta por nueve escalas, que van desde la A que cubre las enfermeras auxiliares y de soporte, hasta la escala I que son aquellas que administran unidades con responsabilidad total en el cuidado clínico, junto con responsabilidades en el presupuesto, personal y cuestiones de planeamiento. Se espera que de esta manera se incentiva el reclutamiento y la permanencia de las enfermeras en el sistema. En febrero de 1999 el Secretario de Estado para la Salud anunció un sustancial incremento en el punto de partida de la escala salarial, para las recién graduadas enfermeras, para atraer más adeptos a la profesión.

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Parte 4 RAWP - Resources Allocation Working Party

La formula de asignación de recursos, Resources Allocation Working Party (RAWP) tuvo su origen en 1975 la cual se comenzó a aplicar en 1977. La formula implemento un sistema de reparto de los recursos del NHS sobre las distintas regiones. El sistema de reparto de recursos hace referencia al gasto de salud en cuidados secundarios, esto es gasto en servicio de hospitales. La formula no se utiliza para la asignación de presupuesto hacia el sector llamado la puerta de entrada al sistema, el frontline del NHS como GPs, enfermeras, dentistas, farmacéuticos y oftalmólogos. La originalidad de la formula estuvo dada porque uso un sistema de capitación ponderada por determinadas características de la población, como edad, sexo, fertilidad, mortalidad y otros indicadores de uso de los servicios de salud. El objetivo era igualdad de acceso ante igual necesidad a lo largo de todo el país. Desde la creación del NHS en 1948 hasta la aplicación de la formula, la asignación a las distintas regiones era en base a lo que habían obtenido el ano anterior más ajuste inflacionario y otros ajustes de acuerdo al comportamiento de la economía. La formula ha sido revisada y modificada en varias instancias, y ha sido fuente de criticas permanentes. Inglaterra tenia y tiene una gran brecha de diferencia entre el prospero sur y el no tan prospero norte. Estas diferencias no escapan al sistema de salud. Antes de la aplicación de la formula había una gran brecha de gasto, más gasto en las regiones del sur en comparación con las regiones del norte. RAWP ha sido un calificado éxito y representa el más sofisticado y objetivo sistema en el mundo para el establecimiento justo en la distribución de los recursos del servicio de salud en lo que le corresponde a cada distrito (Mays 1987). La formula RAWP provee hasta el día de hoy la base de ponderación que se tiene en cuenta al momento de asignar los recursos sobre los distintos sectores. Los orígenes de la RAWP El NHS fue fundado con los principios de cobertura total para todos los ciudadanos y acceso gratuito. La base del funcionamiento en aquella época era que si el servicio estaba disponible y gratuito para los ciudadanos, en aquel entonces no importaba cuan igualitaria era la distribución desigual de los recursos. El gasto del NHS si bien no tuvo grandes alteraciones como porcentaje sobre el producto bruto, ha tenido grandes incrementos en valores absolutos.

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Desde 1948-62 la principal preocupación de las autoridades del Ministerio de Salud ha sido la reducción del incremento del gasto. La distribución de los recursos se hacían basados en el comportamiento histórico del gasto. Se mantenían los niveles de gasto pasados más cuotas adicionales para mejoras y desarrollo. Los incrementos solían ir a aquellos distritos que hacen más escándalo público que a los que más lo necesitaban. Hay una expresión que Maynard and Ludbrook (1980) resumió en la expresión. “What you got last year, plus an allowance for growth, plus an allowance for scandals”. Los presupuestos de los hospitales eran preparados por Hospital Management Committees(HMC) y eran sumitidos al correspondiente Regional Hospital Board(RHB) los cuales de allí hacían un propuesta regional al Ministerio. Ver gráfica del NHS para 1948. El presupuesto total del NHS para el año era dividido entre los RHBs en proporción al gasto del año anterior. Los RHBs luego distribuían los recursos hacia los HMCs en dos partes: 1- Costos actuales de nuevos desarrollos y mejoras, divididos en base a la población y en parte en base a los proyectos de capital para el año en análisis. 2- Costos normales de operación del servicio. Los métodos seguidos para la selección de los proyectos de desarrollo de capital tanto por el ministerio como por los RHBs eran bastantes imprecisos, como resultado de esto en el período 1957-1970 el presupuesto del NHS tuvo un crecimiento incontrolado. Como la localización de los recursos tanto de capital como de mantenimiento de los servicios antes de 1970, es a través de un proceso de comando de autoridad, con fuerte connotación política. La cantidad asignada por la autoridad de salud era directamente proporcional al ruido e influencia política que el distrito tenia (Mays 1987). Ante los crecientes costos del NHS en la década del ’50, se estableció un comité de consulta bajo la dirección de Guillebaud, donde se analizaría donde se debía hacer reducciones de costos. En el reporte, la principal critica que se le atribuyo a la dirección del NHS en la distribución de los fondos, era la falta de un objetivo consistente de largo plazo. A sugerencia de los investigadores se estableció la formula de distribución de los recursos basada en la necesidad de la población. Idea que fue rechazada ya que se consideraba que por el momento no podía una formula abarcar tal ancho bando de variables que los Hospitales Regionales manejan.

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La única política distributiva que se aplico fue la distribución de GPs a lo largo de todo el país, de manera que hubiera la adecuada cantidad de GPs en las distintas regiones. Políticas de distribución de recursos 1962-1970 Uno de los intentos para tratar de equilibrar las disparidades en los recursos de los hospitales fue en 1962 el Plan de Hospitales para Inglaterra y Gales. Fue un ambicioso plan en termino de gasto, se planeo un gasto inicial de £700 millones (a precios de 1962) entre 1962 y 1972 y posteriormente £250 millones entre 1970 y 1975. Pretendía modernizar los viejos hospitales y construir nuevos a lo largo de Inglaterra y Gales. Generando de esta manera una proporción razonable de disponibilidad de camas por hospital de acuerdo a la población a la que servia. El plan fue revisado en 1966 y por escasez de fondos, se disminuyeron los objetivos iniciales del plan. El plan inicial había subestimado costos de la provisión de los servicios de salud y costos de construcción de hospitales. Formula Crossman 1971- 1975 El Secretario de Estado Richard Crossman, 1968-1970, sorprendido por la cantidad de capital que había sido absorbido por Londres y alrededores como resultado de las expansiones que se habían hecho en la enseñanza de medicina, habían aumentado la cantidad de hospitales de enseñanza a cambio de haber creado nuevos hospitales en el interior del país. Sectores del norte del país, intimaron a Crossman a hacer una más justa distribución de los recursos entre los hospitales. Se establecieron los lineamientos de la Formula Crossman (implementada durante el mandato de Sir Keith Joseph.) esta basaba la distribución de los recursos en variables demográficas de la población. El objetivo de la formula era eliminar las diferencias regionales en un plan de 10 anos. La Formula Crossman pretendió que la distribución de los recursos para los RHBs fuera gradualmente teniendo en cuenta población, camas, casos. La ponderación que se le dio fue de 0.5 para población, 0.25 para camas y 0.25 para casos. Las criticas que tuvo la formula: • •

•

No reconocía que diferentes regiones tenían distintos niveles de necesidades por la diferencia de enfermedades entre una y otra. La formula tenia ponderaciones en el tamaño de la población del distrito no así de las características de la población que servia, no basada en necesidad del servicio de salud. Estaba destinada a desigualdades entre regiones pero no dentro de cada región.

La formula opero del período del 70 al 74, donde luego del cambio de autoridades se estipula la revisión de la distribución de gasto y capital dentro del NHS. Para lo cual se estableció un comité de investigación para el estudio de la distribución de los fondos 63

RAWP “Resources Allocation Working Party”. Formula RAWP 1976-1989 Ante la dificultad en la medición de "necesidad" del servicio de salud, se uso la tasa de mortalidad como una variable, fácil de obtener y de gran proximidad para determinar enfermedades de la población. La tasa estándar de mortalidad (SMR), fue usada con una relación 1:1 entre la tasa y necesidad del servicio de salud. La formula fue desarrollada para las siete categorías de servicios a cargo de los hospitales. Servicios de pacientes no psiquiátricos Servicios de pacientes por el día Servicios comunitarios Médicos de familia Servicios de ambulancia Servicios de pacientes con enfermedades mentales Servicios de pacientes con discapacidad mental La Revisión de la RAWP 1989-1994 Las principales cuestiones que se pusieron a consideración fueron: La SMR no eran muy buenas aproximaciones de enfermedades de la población. La SMR fallaba en considerar otras causas de mortalidad que se debían a fallas socioeconómicas. No había evidencia empírica para considerar la relación 1:1 entre SMR y variaciones en la necesidad por los recursos del cuidado de la salud. Cuestiones de la población que implica la RAWP La base de la población es el principal determinante del destino de la distribución de los recursos hacia los distritos. Una de las principales desventajas como de donde obtener los datos poblacionales es que lo que se dispone son los datos censales, los cuales están disponibles cada diez anos. Lo ideal seria tener esa información en forma anual, de manera que reflejen los cambios poblacionales, como por ejemplo las variaciones poblacionales por corrientes migratorias. La RAWP usa proyecciones para el ano de distribución de los recursos por diferentes motivos: 1- Por la brecha que existe entre el calculo y la asignación. 2- Por el cambio en la estructura de la población, de esta manera con regiones que se sabe tendrán un incremento poblacional, se les hace la asignación antes del arribo 64

de la misma. Flujos Neto de Pacientes El principio general de la forma de financiamiento bajo RAWP es por el sistema de capitación. Cada región recibiría fondos en función de la población definida por fronteras administrativas y se le requería administrar dicha región con la suma disponible. El flujo de cruce de frontera, fue un ajuste a la formula, ya que contempla aquellos casos de pacientes que requieren de servicios de salud fuera del distrito al cual pertenecen. Los flujos de pacientes se daban por no disponibilidad local del servicio, conveniencia del paciente o por libertad clínica de derivación. Históricamente los hospitales no tenían restricción de específicos pacientes y los GPs a través de la libertad clinical no tenían restricciones para hacer sus derivaciones. La RAWP llevo a consideraciones de cuales de los costos de flujo de pacientes eran aceptables, cuales eran resultado de escasez, cuales como resultado de conveniencia y consideración de los costos al paciente en termino de viaje, tiempo, dinero, etc. Así el método de flujo neto considera las exportaciones e importaciones de pacientes de un distrito. Población ponderada del Distrito por otros factores +Flujo Neto de Pacientes Flujo Neto de Pacientes = (Flujo Neto Paciente por Caso*Costo Nacional Promedio por caso) / (Costo Nacional promedio paciente) Se registran las exportaciones e importaciones del distrito por especialidad y se obtiene un flujo neto de pacientes por caso. Esta cantidad se divide por el costo promedio por paciente por especialidad. El costo resultante es convertido a población, dividiéndolo por el costo nacional promedio por paciente. El valor resultante se agrega a la población ponderada del distrito por otros factores distintos al flujo neto de pacientes. Inconvenientes: • La compensación del ano en curso será efectivizada dentro de dos anos. • La compensación es medida en términos poblacionales y no en valores monetarios. • La valoración monetaria se hace en función de costos promedios nacionales, a cambio de contemplar los costos reales locales. 65

Se argumenta que los casos que son transferidos son los más complejos y por ende los más costosos, a los que se aplica un costo promedio nacional, no siendo esta la adecuada compensación. La Tasa de Mortalidad como variable representativa de enfermedad y necesidad del cuidado de salud Para cada una de las siete categorías mencionadas anteriormente la formula RAWP tiene en cuenta las siguientes variables a los efectos de la ponderación de la población: 1- Sexo y edad de la población (excepto para los servicios de ambulancia y médicos de familia) 2- Mortalidad, estandarizada en la forma de SMR (excepto para enfermedades mentales , discapacitados mentales y médicos familiares) 3- Tasas de fertilidad 4- Estado marcial para pacientes con enfermedades mentales 5- Flujo Neto de Pacientes En los casos que corresponda se tiene en cuenta la ponderación salarial del área de Londres. Tasa Estándar de Mortalidad (SMR) La tasa estándar de mortalidad es una técnica útil para comparar el estado de salud de varios sectores de la población. Es la proporción de muertes actuales sobre la cantidad de muertes estimadas, multiplicada por 100. SMR = (Muertes actuales / Muertes esperadas) * 100 El número de muertes actuales se obtiene de datos censales. Las muertes esperadas se obtienen multiplicando la cantidad de personas de un mismo sexo y una determinada banda de edades por la tasa total de muertes por categoría por persona.

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Así por ejemplo Edad

16-44 45-64 65-74 75 + Total Muertes Esperadas Muertes Actuales Clase A

Clase Social A Cantidad de Hombres 500 260 100 50

Tasa de mortalidad por miles de la pob en general 4 40 62 120

Muertes esperadas 2 000 10 400 6 200 6 000 24 600 16 236

De manera que: SMR = (16 236 / 24 600) * 100 = 66 Si la SMR es inferior a 100 se infiere que la población analizada tiene una tasa inferior de mortalidad, lo cual implica un mejor estado de salud y viceversa. También sirve para comparaciones entre subgrupos dentro de una misma población, por ejemplo minorías étnicas, personas que viven en determinadas áreas, etc. Porque el uso de la tasa de mortalidad? El objetivo de la formula RAWP es proveer a las autoridades de salud los recursos disponibles para satisfacer las necesidades del cuidado de salud a raíz de las enfermedades de la población a la cual sirven. Por esto se deben incorporar las diferencias de enfermedades en el proceso de localización de recursos. La variable de gran incidencia es la distribución de edades y sexos de la población, aunque también se observo que había determinadas enfermedades que mostraban marcada variación geográfica. Esta es la justificación para proveer con más recursos a aquellas regiones donde las tasas de enfermedad son más altas. Las estadísticas de mortalidad fueron usadas como buenas aproximaciones a tasas de enfermedad por: 1- Regular disponibilidad de la información 2- Posibilidad de ser clasificada por lugar de residencia 3- Confiabilidad y precisión 3- Disponible para ser relacionada con diagnósticos por grupos de edad y sexo 4- Independiente de la oferta del servicio Por lo cual se considero que dicha tasa era el mejor indicador disponible, excepto para enfermedades de embarazo y enfermedades de la piel. La formula pese a las criticas por el uso de SMR y ante quizás la imposibilidad de usar un método mejor se implemento de todas maneras.

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Algunas consideraciones valen la pena, en lo que respecta a la relación entre tasa de mortalidad y uso de los servicios de salud, como que hay enfermedades que implican un gran uso de los servicios de salud y no necesariamente que el paciente será un número más en las estadísticas de mortalidad. Lo mismo ocurre en el caso inverso, los casos de mortalidad que no han hecho uso de los servicios de salud del hospital. La tasa de mortalidad es una aproximación de enfermedad después de la clasificación de la población por grupos de edad/sexo. El principal componente de la formula de la RAWP es determinado principalmente por el tamaño de la población y la estructura edad/sexo de la misma. Así podríamos decir que la SMR es un refinamiento adicional de la formula. La SMR no estaba relacionada con enfermedades menores, sino con aquella que representaban una pesada carga a los recursos del sistema. Carencias sociales y necesidad del servicio de salud Es admitida la relación que existe entre los factores socioeconómicos como determinantes de salud, uso y necesidad del servicio. Se ha demostrado como áreas con deficiencias socioeconómicas están en desventaja comparado con áreas mejor dotadas y como hacen mayor uso de los servicios. Con lo cual existe una consiste relación entre mortalidad y enfermedad como medida de indicador social. Incorporar ponderaciones de las carencias sociales en la formula RAWP, implicaría cargar al NHS con problemas ajenos al cuidado de salud. El 10 de Noviembre de 1998 se anunció una revisión para la unificación de la formula, los cuales no serian aplicados hasta 2000/2001. Algunas consideraciones de la RAWP La RAWP busco medidas de necesidad del servicio de salud y no demanda, busco una medida que fuera independiente de la oferta del servicio. El objetivo de la RAWP no fue medir la existencia de todas las clases de enfermedades, sino un indicador de enfermedad relativa entre autoridades de salud, las cuales se esperaría fueran tratadas dentro de ese distrito.

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La formula Hoy Para el año fiscal 99/00, que comienza en abril, se unificó la asignación de recursos para la autoridad de salud, en tres corrientes principales: • • •

Gasto de Hospitales - Hospital Community Health Services (HCHS) Gasto servicios médicos generales - Discretionary General Services(GMSCL) Prescripción de medicamentos – Prescribing

Medical

Además, hay asignaciones especiales o suplementos especiales a la formula para casos como prevención de HIV y campaña contra el mal uso de drogas. Cada componente de la formula es usado para producir una población ponderada para cada autoridad de salud, luego son combinados proporcional al gasto nacional de cada componente disponible del año anterior, dentro de una unificada ponderación de la población. Para 1999/2000 las proporciones fueron: HCHS 82% GMSCL 3% Prescripciones 15% Para determinar la distribución actual de las Autoridad de salud se tiene en cuenta: a) Destino ponderado de capitación: La formula determina lo que le corresponde a la Autoridad de Salud, en base al tamaño de la población, distribución de la edad, necesidades adicionales y variaciones de costos inevitables para la provisión del servicio. b) Línea base recurrente: Representa la distribución actual que recibe la autoridad de salud. Para cada año la “la línea base recurrente” es lo que le correspondió el año anterior más algún ajuste hecho dentro del año financiero. c) Distancia del destino: Es la diferencia entre (a) y (b), si (a) > (b) la autoridad de salud esta funcionando con déficit, si (b) > (a) la autoridad de salud esta funcionando con superávit. d) Tramo de cambio: Es la velocidad con que la autoridad de salud se dirige hacia (a), esto es decidido anualmente por el ministerio de salud para autoridad de salud y por la autoridad de salud para PCGs. HCHS Los principios establecidos por la RAWP en 1976, se mantienen inalterables, asegurar igual oportunidad de acceso al cuidado de la salud para las personas ante igual riesgo. Se recomendó distribución de los recursos en base al tamaño de la población ponderado o ajustado de acuerdo a dos criterios básicos: Necesidad: Se debían hacer los ajustes de manera que reflejen percibidas diferencias geográficas en la necesidad del cuidado de la salud.

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Costo: Inevitables diferencias de costo en la provisión del servicio. Diagrama esquemático de la formula unificada

Población

HCHS

Necesidad

Prescripción

Costos

Necesidad

Edad

Mercado

ASTRO-PUs

Necesidad adicional

EACA

Necesidad Adicional

GMSCL

Costos

Necesidad

Mercado

Edad

Población Los datos de partida son las proyecciones de mitad de año de la cantidad de población residente. Las proyecciones se basan en la ultima estimación poblacional disponible. Luego se ajustan por los flujos de población entre las autoridades de salud. Hay dos alternativas para medir la población de las autoridades de salud y grupos de cuidados primarios Oficina de Estadísticas Nacional (ONS), mediante datos censales permite determinar el tamaño de las autoridades de salud. Listas de los GPs, que ayuda a determinar el tamaño de PCGs. ¿Cómo se hacen las proyecciones de la población? Las proyecciones de la población se basan en estimados poblacionales los cuales a su vez se basan en los censos poblacionales. La población separada por sexo y edad es ajustada por: • Registro de nacimientos y muertes • Migración interna • Migración externa • Edad de la población restante 70

Necesidad Adicional

• Cambios de frontera Para producir las proyecciones de población para determinar la distribución 1999/2000, los estimados disponibles eran los del año 1996. A su vez los estimados de 1996 fueron derivados de estimados de 1995 y ajustados por los factores enumerados arriba. Una aclaración importante que surge de lo anterior es que la población estimada no es usada para calcular la asignación de Autoridad de salud ya que existe una brecha de dos o más años entre la estimación y la asignación, no reflejando necesidad del año en que efectivamente se hace la asignación. Las proyecciones de la población hacen pronóstico de la misma, teniendo en cuenta edad y supuestos basados en tendencias pasadas acerca nacimientos, muertes y migración. Las proyecciones de la población para las Autoridad de salud incluyen todas las personas que usualmente viven allí. Hay ciertas categorías que tienen consideraciones especiales como: Residentes temporarios: (incluidos turistas) son excluidos. Estudiantes: Son tratados como residentes por el tiempo que dura el semestre. Son también considerados dentro de esta categoría los niños que asisten a escuelas de internados. Miembros de Fuerzas Armadas (UK y non-UK): Están incluidos de acuerdo a donde residian en el censo 1991, para los ciudadanos ingleses que no residen en UK el ministerio de Defensa brinda anualmente una lista de los mismos, a la Oficina Nacional de Estadisticas, los cuales son excluidos como residentes. Prisioneros: Se los tiene en cuenta para el área en que esta ubicada la prisión si han estado al menos por seis meses hasta la noche anterior al censo. Población de la autoridad de salud Las autoridades de salud son responsables de la población dentro de sus fronteras. Los grupos de cuidados primarios son responsables por todos los pacientes registrados con los GPs, estas listas son almacenadas en una base de datos nacional (ADS), la cual contiene edad, sexo y código postal. La población de la autoridad de salud esta compuesta por la proyección de la Oficina Nacional de Estadística: a) Más pacientes identificados por ADS como registrados con GPs que forman parte de PCGs donde la autoridad de salud es responsable pero que son residentes en otra parte. b) Menos residentes identificados por ADS registrados con GPs que pertenecen a otro PCG de otra autoridad de salud.

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Expresión algebraica para el calculo del ajuste de la población (ADJP) de la autoridad de salud: ADJP = NET + ADD – DED +NREG Donde: NET = ONS – NREG ADD = NET*IMP/ADSR DED = NET*EXP/ADSR ONS = Proyección de la población residente de la autoridad de salud realizada por la oficina nacional de estadística(ONS). NREG = No registrados, número de personas estimado por ONS no registrada con un GP. IMP = Pacientes importados, corresponde a inciso b) arriba explicado. EXP = Pacientes exportados, corresponde a inciso a) arriba explicado. ADSR = Listado ADS de personas registradas con los GPs residentes en el área de la autoridad de salud. La población ajustada de la autoridad de salud es usada como base para el reparto ponderado por persona para la autoridad de salud y como control para la población del PCG. Población de Grupos de cuidado primario Se suman los pacientes registrados con GPs perteneciendo a cada PCG, esto se obtiene de ADS. Esta suma de pacientes registrados para el PCG en cuestión puede ser mayor o menor que la proyección ajustada de la población de la autoridad de salud. Componente: Servicios de Hospitales y comunitarios Para este componente de la formula se tiene en cuenta: • Necesidad relativa a la edad • Necesidad adicional • Variaciones en los costos inevitables en la provisión del servicio de salud. Necesidad relativa a la edad Una de las principales variaciones en los costos de la provisión del servicio de salud esta dado por la estructura de edad de la población. Los recién nacidos y los ancianos son los que más usan los servicios y no están distribuidos homogéneamente a lo largo del país. La siguiente tabla y grafica es ilustrativa de lo enunciado anteriormente. Los costos usados corresponden al promedio de 1994-97 para la distribución 19992000.

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Costo por edad 1994-97 Edad Costo Promedio

Nacim

0-4

1867.15

414.58

5-15 210.1 5

16-44 283.27

45-64 407.5 8

65-74 760.8 4

75-84

85+

1325.99

2089.02

2500.00

2089.02

2000.00

1867.15

760.34

1500.00

1325.99

407.58

1000.00

414.58

500.00

210.15

283.27

85 +

75 -8 4

65 -7 4

45 -6 4

515

16 -4 4

Na cim

04

0.00 ie nt os

Gasto promedio en libras

Curva Costo Edad - HCHS

Grupo de Edad

¿Cómo obtener la curva costo-edad? Estos valores surgen un registro de Episodios de Estadísticas de Hospitales (HES), donde registra datos de actividad de hospitales. Para los datos de costo se usan costos promedios nacionales por actividad. Con lo cual se obtiene un total por grupo de edad. Este total obtenido se divide por el estimado de la población por grupos de edad. De esta manera se obtiene la curva costo-edad para un año dado, pero para evitar las posibles distorsiones causados por anomalías de un determinado año se usa una curva de costo promedio basado en datos de los últimos tres años. El paso final para obtener el gasto ponderado por edad, consiste en multiplicar la población de la autoridad de salud en cuestión por grupo de edad por el gasto promedio unitario del grupo de edad que corresponda. Necesidad adicional Este elemento de la formula viene a reflejar la necesidad relativa por encima o por debajo de lo calculado por edad. La ponderación por necesidad tiene la forma de cuatro índices para diferentes servicios: Gravedad, Siquiatria, Nosiquiatricos atendidos en el hogar, Siquiatria atendido en el hogar.

Costos geográficos 73

Factor fuerza de mercado (MFF) La necesidad del uso de este factor implica reconocer que los costos en el cuidado de la salud varían dependiendo del lugar y las fuerzas del mercado. El propósito es ajustar las variaciones de costos que tienen los NHS Trusts relacionados con la localización. El MFF consta de los siguientes elementos: a) Personal b) Servicios médicos y dentales ponderación Londres c) Capital i) Terrenos ii) Edificios iii) Equipamiento Ajuste al costo de ambulancias de emergencias El ajuste al costo del servicio de emergencias de ambulancias (EACA) refleja las diferencias que existen en la prestación del servicio en las distintas regiones dentro del país. EACA tiene su origen de un estudio en la provisión del servicio en áreas rurales. Se hizo una investigación a través de un modelo que explico o predecía costos unitarios a los servicios de emergencia de ambulancia. El índice esta compuesto por: a) Índice de ruralidad: Un 1% de incremento de ruralidad lleva a un incremento de los costos por viaje del 23%. b) Efecto escala: Un 1% de incremento en el número total de viajes lleva a una disminución del 17% en los costos unitarios c) Efecto cruzado: Un 1% de incremento en las emergencias como proporción de viajes totales incrementa los costos unitarios de viajes en un 96%. Componente: Servicios Médicos Generales Para este componente de la formula se tiene en cuenta: • Necesidad relativa a la edad • Necesidad adicional • Variaciones en los costos inevitables en la provisión del servicio de salud.

Necesidad relativa a la edad Se realiza una ponderación por grupo de edad basado en el número de consultas hechas por años por grupo de edad. El tiempo promedio de consulta varia también con respecto a la banda de edad como así también las consultas que se 74

realizan en la clínica o las que se realizan en la casa del paciente. Para la ponderación tiempo/edad se usa una ponderación promedio estimada por Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). Las consultas fueron estratificadas por edad y sexo y se aplicaron las ponderaciones a las consultas por ICD. Para cada grupo edad/sexo el calculo es: ponderación edad/sexo = ICD * consultas + tiempo hogares * hogares Donde: ICD = Consultas = Tiempo hogares = Hogares = tiempo

ponderación de ICD número de consultas por cada capitulo ICD tiempo de visita a domicilio proporción entre tiempo visitas a domicilio y visita en la clínica

Con lo cual las ponderaciones para grupos de edad y sexo combinados se presentan en la siguiente tabla: Grupo Edad

0-4

5-15

16-44

45-64

65-74

75-84

85+

Peso

4.37

2.11

2.56

3.76

5.53

7.80

10.25

Tiempo promedio de consulta

Curva ponderacion edad/tiempo de consulta 12 10.25

10 8

7.8

6 4

5.53 4.37

3.76 2.11

2

2.56

0 0-4

5-15

16-44

45-64

65-74

75-84

85+

Grupo de edad

Componente: Prescripciones • Necesidad relativa a la edad • Necesidad adicional • Las autoridades deciden si se incluirán ajustes que contemplen costos extras de prescripción. Edad, Sexo y Registraciones temporarias: 75

La siguiente tabla fue obtenida del ajuste por edad y sexo de un análisis de costo de 120 unidades de prescripción en Inglaterra en un año. El cual es conocido como ASTRO-PUs “Age, sex, temporary residents originated in prescription units”. ASTRO(97)-PUs Grupo 0-4 Edad Masc 1.0 Fem 0.8

5-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

TR

1.4 1.2

1.7 2.1

2.0 2.4

2.8 3.2

4.4 5.4

7.6 7.2

10.1 9.6

11.8 10.6

0.5 0.5

Ponderacion por edad

Curva ponderada masc/fem prescripciones 14 12

10.1

10

7.2

8

5.4

6 4

1

0.8

0 0-4

2.1

1.4

2

1.2

5-14

1.7

2.4

9.6

Masc Fem

3.2

2

7.6

11.8 10.6

4.4 2.8

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

75+

Grupo de Edad

Suplementos de la formula Los dos suplementos que la formula contempla son: a) Indigentes que duermen en las calles b) Personas no fluentes en el lenguaje ingles a) Para el caso de los indigentes, que contempla toda persona que duerme en espacios abiertos o en espacios públicos privados. El censo de 1991 intentó contemplar esta parte de la población que antes no se tenia en cuenta. En base a esto es que se hace el ajuste en la formula de distribución. El ajuste es calculado para las 30 autoridades de salud con mayor cantidad de indigentes. c) El ajuste para personas con dificultades en el inglés, contempla aquellos costos de traducción, interpretación y demás brindado a estas personas.

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Consideraciones finales

Cuando fue creado el NHS reinaba el optimismo de la década del ’40 acerca de una demanda finita de salud, que sería resuelta a través de un servicio nacional de salud, un erróneo concepto de salud y enfermedad había dominado las décadas precedentes. Lejos de ser estática, las necesidades de salud se fueron redefiniendo acorde a las cambiantes condiciones socio-económicas. En el transcurso de los 50 años del NHS ha ido sufriendo transformaciones en la estructura de la institución para hacer frente a las necesidades de la sociedad acorde a la época con las restricciones que imponían los ciclos económicos. El NHS ha servido al Reino Unido por 50 años. El desempeño de la institución ha sido en general muy bueno con logros muy satisfactorios: • •

•

La calidad promedio de la salud en el Reino Unido es buena El NHS es barato comparado con otros países, en promedio el Reino Unido gasta 6% de su producto bruto, mientras que Estados Unidos duplica ese valor, sin por ello obtener el doble de resultados. El acceso es libre sin importar la complejidad del caso ni el nivel de ingreso.

Los problemas del NHS son: • •

•

A nivel infraestructura hay falta de inversión, los hospitales en general son viejos y muchos de los cuales su localización de debe accidentes históricos. Falta de personal, GPs, enfermeras, los bajos salarios de los profesionales comparados con los niveles de Estados Unidos y otros países de Europa han provocado una desmoralización en los profesionales de la salud y por consiguiente bajos niveles de reclutamiento. Las listas de espera para tratamientos urgentes y no urgentes que preocupan a la sociedad y al gobierno. Una de las más notorias medidas de performance del publico con respecto al NHS.

El NHS tiene hoy, tres grandes desafíos: • • •

Las crecientes expectativas del público Los avances tecnológicos en general y en particular en medicina Los cambios demográficos.

Las expectativas del publico hacia el NHS son altas, la gente espera que el mismo resuelva su demanda de cuidado de la salud. El publico reconoce las falencias que hoy tiene la institución pero le exige al gobierno la resolución de las mismas. La velocidad de los avances tecnológicos crea nueva demanda, pero también es cierto que nueva tecnología permite tratamientos más baratos y los costos en ciertas áreas se han reducido. De acuerdo a Wendy Ranade, en la década del ’70 se empezó a disolver el consenso

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optimista que había hacia la medicina. Ya que las mejoras de la medicina, llegaron a resolver o eliminar, en países avanzados, enfermedades infecciosas, pero a su vez aparecieron nuevos desafíos que no podía resolver. La medicina parecía poder hacer más llevadera enfermedades como diabetes, artritis, enfermedades mentales, etc. Sobrevivientes de serios accidentes, niños con malformaciones se podían mantener vivos, pero a costa de costosos tratamientos. El creciente número de personas de la tercera edad que atiende activamente el NHS, hubiera sido inimaginable en el pasado. Que se esta haciendo ante estos desafíos? Se puede decir que en el NHS el doctor cumple el rol de padre, la enfermera el rol de la madre y el hijo es el paciente. A través de las distintas reestructuraciones se han ido puliendo estos roles, hasta llegar hoy a que el paciente, destinatario de los servicios tome un rol más responsable y activo en esta relación. El NHS ha ido transfiriendo responsabilidades a menores unidades operativas, desde la reforma del ’74 con la creación de las autoridades de salud, pasando por la reforma de los mercados internos donde se le dio al sector de cuidados primarios un importante rol como era administrar el dinero de sus pacientes. El nuevo gobierno ha dado un paso más, vigorizar el sector de cuidados primarios y darle mayor participación a los individuos dentro del sistema. Un gran énfasis en mantener bien informada a la población y hacer a los individuos más responsables en el cuidado de la salud. No solo en su propio cuidado sino en colaborar con las autoridades en detectar las necesidades locales y como satisfacerlas. El NHS ha hecho un cambio de medicina a salud el White Paper “The Health of the Nation” en 1992 y “Our Healthier Nation” 1998, donde el gobierno, comunidades y universidades locales toman una activa participación en investigación, prevención, información. En el NHS se están haciendo interesantes programas de prevención, así por ejemplo, entre otros el cáncer de pecho y de útero que tenían muy altos porcentajes de ocurrencia, se implemento un programa regular de chequeo, en el caso del cáncer de útero cada tres años, de manera que la detección temprana ayuda al tratamiento y consecuentemente reduce los costos mejorando la calidad de vida de los pacientes. Para esto, el gobierno esta haciendo una importante inversión en investigación en efectividad clínica, ver lo que funciono, con evidencia cientifica y compartirlo con el resto del sistema. El NHS es una institución fascinante con errores y aciertos, la gran mayoría de la población del Reino Unido apoya el servicio gratuito al punto de uso y financiado por impuestos. No existe un sistema de salud perfecto la cuestión es elegir el que sea más equitativo y 78

eficiente. En el Reino Unido la opción de la atención privada también existe no haciendo por esto estigmatizante el uso del servicio público, pero lo importante es que existan las opciones. Y por ultimo dentro de los logros del NHS, diría el mas importante de todos y el que cuenta en definitiva, la gente del Reino Unido quiere que la institución siga siendo publica, no esta en discusión la privatización del sistema sino la manera de hacer el uso de los recursos lo más eficiente posible. La economía política, la idiosincrasia británica, la estructura de la profesión medica han llevado a la adopción de un sistema de producción publica, que en otros países con marcada importancia a los mercados privados seria imposible.

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Glosario

Autoridadades de Salud (Health Authorities): La autoridad de salud es la responsable, dentro de los recursos disponibles, de identificar las necesidades locales de la población residente en su área de cobertura y asegurar a través de acuerdos de servicios que dichas necesidades sean satisfechas. Clinical governance: Una nueva iniciativa del White Paper “The new NHS modern and dependable” para asegurar y mejorar los estándares clínicos a nivel local a través del NHS. Esto incluye la toma de acción para asegurar que los riesgos sean evitados, eventos adversos sean rápidamente detectados, que se investiguen abiertamente, que la buena practica sea diseminada rápidamente y asegurar la continua mejora en el cuidado de la salud. Contratos: Termino usado dentro del mercado interno a los acuerdos celebrados entre los compradores y proveedores, donde se establecía actividad, costo y calidad. Se los reemplazo en 1999 por Long-term service agreements. Evidence-base medicin: Análisis sistemático de información sobre efectividad y uso de los tratamientos médicos para lograr eficientes resultados. Extra-Contract Referrals: Derivaciones de un paciente a través de un GP a un proveedor donde no existen previos arreglos contractuales. Eliminados en abril 1999, cuando tienen lugar arreglos fuera de área, (OATs) Out of Area Treatments. Gasto Bruto/ Gasto Neto: El gasto bruto es el gasto total en salud, parte de los cuales son financiados por otras fuentes como cargos a los servicios, venta de terrenos y edificios o ingresos que genera el sistema. El gasto Neto es el gasto bruto menos el ingreso, que es el “gasto público”, que es lo que financia el tesoro nacional. Gatekeepers: Termino usado para describir el rol de los GPs, ya que es a través de derivaciones de estos últimos, el acceso a los servicios especializados como hospitales o especialistas. GPs: General Practitioner, Médicos Clínicos, un doctor que provee servicios de salud primarios. El GP es por lo general el primer punto de contacto para el paciente con el NHS. GPs Fundholders: GPs que poseían un presupuesto para la compra de servicios para sus pacientes o en nombre de ellos. Green Paper: Documento preparado para el gobierno británico por alguien interesado en estudiar o hacer sugerencias acerca de un tema en especial, especialmente antes de cambiar una ley o establecer una nueva. Grupos de Cuidado Primario (Primary Care Groups): Grupos por área geográfica compuesto de GPs, enfermeras comunitarias, y servicios sociales, con responsabilidad para contratar o proveer cuidados primarios, con vigencia desde abril 1999, luego de la 80

abolición de los GPs Fundholding. Health Visitors: Su tarea es la de dar consejos sobre cuidados de la salud especialmente a padres de niños pequeños y ancianos, principalmente el servicio se presta en los hogares. Mercados Internos (Internal Market): Entorno de trabajo creado en 1990 en las reformas del NHS, separando el NHS en compradores, aquellos que compraban servicio en nombre de sus pacientes, y proveedores, aquello que proveían los servicios. El mercado interno funcionaba con cierto grado de incentivos financieros y castigos, fue considerado que introducir los principios de mercado llevaría a una mayor eficiencia. El mercado interno fue abolido por el gobierno de Tony Blair. NHS Trusts: Instituciones publicas que proveen el servicio de hospitales y cuidados comunitarios de la salud. Los Trusts son instituciones con autonomía financiera y gobierno. Su accionar esta sujeto al marco legal dentro del cual trabajan y los contratos que negocian con los compradores. Programa de Mejora de la Salud (Health Improvement Program): Un programa de acción llevado a cabo por la autoridad de salud junto con NHS Trusts, grupos de cuidados primarios, otros profesionales del cuidado de la salud trabajando en conjunto con autoridades locales. Resources Allocation Working Party (RAWP): Comite de estudio nacional que en 1976 produjo el reporte “Sharing Resources for Health in England”. RAWP presento una formula de utilización de los fondos basados en el tamaño de la población ponderada por edad, sexo y tasa estándar de mortalidad, como indicadores de necesidad relativa de salud. Servicios Comunitarios de Salud (Community Health Services): Los servicios, usualmente administrados por una red de NHS trusts y que tienen lugar en los hogares de los pacientes. Los principales son los servicios de enfermeras de distritos, Health Visitors, fisioterapeutas y fonoaudiologas. Standard Mortality Ratio(SMR): Medida de mortalidad agrupada por edad/sexo. Secondary Health Care: Servicio especializados de los hospitales son denominados asi para diferencia de los cuidados primarios. White Paper: Es un reporte del gobierno de un tema en particular, donde brinda información y detalle de planes de una futura ley.

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