Eim

Article de Référence (Document de Consensus) Titre court Mesur eul t r asoni quedel ’ EI M car ot i di en.Society for Vascular Medicine Consensus Code Biblio 121b (Définition du risque CV : marqueurs instrumentaux) Titre français

Ut i l i sat i on de l ’ échogr aphi e car ot i di enne pour i dent i f i er l ’ atteinte artérielle infraclinique et évaluer le risque cardiovasculaire : Consensus du groupe de travail de l’ Amer i can Soci et yofEchocar di ogr aphysur l ’ Epai sseur I nt i ma-Media carotidienne approuvé par la Society for Vascular Medicine.

Titre original

Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine

Auteurs

Stein J.H., Korcarz C.E., Hurst R., Lonn E., Kendall C.B., Mohler E.R., Najjar S.S., Rembold C.M., Post W.S.

Revue

Journal of the American Society of Echocardiography 2008 (Fev); 21(2): 93-111

Traduction

Carine Boulon (Médecine Vasculaire, CHU Bordeaux), F. Becker.

GTace

Abréviations ACC = Artère Carotide Commune ACI = Artère Carotide Interne AVC = Accident Vasculaire Cérébral au sens de Stroke CV = Cardio-Vasculaire EIM = Epaisseur Intima-Media (EIMc = Epaisseur Intima-Media de la carotide commune distale) FR = Facteur de Risque cardio-vasculaire RR = Risque Relatif

En 2000, l ’ Amer i canHeart Association Prevention Conference V concluait que « la mesure de l ’ épaisseur intima-media de la carotide (EIMc) pouvait maintenant être demandée par un médecin pour affiner l ’ év al uat i ondur i squecoronarien chez les sujets asymptomatiques de plus de 45 ans, sousr éser v equel ’ ex amensoi tr éal i sédansl esr ègl esdel ’ ar tpar un laboratoire expérimenté » [3]. En 2001, le National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III précisait que cette mesure arrivait en sus de l ’ év al uat i oncl assi que du risque CV au travers des facteurs de risque traditionnels (une EIMc augmentée, ≥75ème per cent i l epourl ’ âgeetl esex e, pouvant faire passer un sujet à multiples FRs dans une catégorie à plus haut risque) tout en notant que « coût, manque de disponibilité et problèmes de standardisation empêchent encore de recommander son utilisation en routine dansl ’ év al uat i ondu niveau de risque CV. Les experts concluaient que « si la mesur ed’ EI Mc était réalisée dans des conditions correctes, elle pourrait être utilisée pour identifier des sujets à plus haut risque CV que ne le revèlent les FRs majeurs seuls » [14]. Lamét hodol ogi eetl esappl i cat i onscl i ni quesdel amesur edel ’ EI Mc ont été récemment définies dans un rapport de la Société Américai ne d’ Echocar di ographie et de la Société de Médecine Vasculaire et de Biologie

[15]

. Ce consensusf our ni tdesr ecommandat i onspourl ’ ut i l i sat i on de

l ’ échogr aphi edescar ot i despourév al uerl ’ at t ei nt eartérielle infraclinique et le risque CV.

Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 1 sur 17

Ar gument ai r e pourl ’ ut i l i sat i on de l ’ échogr aphi e car ot i di enne pouri dent i f i erune at t ei nt e artérielle infraclinique et évaluer le risque cardio-vasculaire. En routine clinique, l’ écho-Doppler cervical standard est d’ abor dindiqué pour l ’ i dent i f ication des lésions occlusives des carotides manifestations d’ uneat hér oscl ér oseév ol uée.Dans le cadre de l ’ év al uat i ondur i squeCV, pl ut ôtquel edegr édest énosec’ estla paroi artérielle qui est examinée pour identifier les zones où épaississement pariétal et plaques non-occlusives représentent des st adespr écocesd’ at t ei nt ear t ér i el l eetd’ at hér os cl ér ose. En échographie B, le mur distal1 d’ unecar ot i deprésente deux lignes échogènes en raison du cont r as t ei mpor t antent r el al umi èr edel ’ ar t èr e( anéchogène)etl ’ i nt i ma( échogène)d’ unepar t , ent r el ’ hy poéchogéni ci t é de l a médi a etl ’ échogéni ci t é de l ’ adv ent i ce d’ aut r e par t .Des études anatomiques et histologiques ont définies ces deux lignes commeét antl ’ i nt er f acel umi èr e-intima et l ’ i nt er f acemédi a-adventice

[16-18]

.L’ épai sseurcombi née des couches intimale et médiale constitue

l ’ épai ss euri nt i ma-média (EIM). Huit études prospectives (> 1000 sujets chacune) [5, 6, 19-24] ont démont r équel ’ EI Mc était associée significativement aur i s quedesur v enued’ i nf ar ct usdumy ocar de,d’ AVC, de mortalité coronaire, ou d’ uncr i t èr ecombinant ces items. Dans plusieurs études, les risques relatifs associés aux plus haut sdegr ésd’ épai ssi ss ementdel ’ EIMc étaient suffisamment élevés (> 2) pour pens erquel ’ EI Mc pourrait améliorer la prédiction de risque chez les sujets correctement sélectionnés [5, 6, 19, 21, 22]. Les données les plus solides sont celles de l’ ét udeARI C2 (12.841 sujets âgés de 45 à 64 ans dont 57% de femmes –suivi de 5.2 ans) dansl aquel l el ’ augment at i onde0. 19mm d’ EI Mc était associée à un RR

d’ angor ,d’ i nf ar ct usdumy ocar deoudedécèsde 1.08 (95%.IC 0.91-1.27) chez les hommes et de 1.46 (95%.IC 1.22-1.74) chez les femmes

[5]

. L’ ét udeCHS3 (4.476 sujets > 65 ans dont 39% de femmes

- suivi 6.2 ans) a montré un RR d’ i nf ar c t usdumy ocar dede 1.24 (95%.IC 1.12-1.38) oud’ AVCpour

une augmentation de 0.20 mm d’ EI Mc ; le RR d’ AVC estdumêmeor dr e[6]. La relation entre augment at i ondel ’ EI Mc et i nc i denced’ év énement sCV a été établie sur un large év ent ai ld’ âges, cependant les données les plus sol i dessontobt enuesdansl est r anchesd’ âge42-74 ans. Six études observationnelles prospectives (> 1000 sujets chacune)

[22-24, 38-40]

ont démontré un

pouvoir prédictif de la présence de plaques carotides. Dans ces études les RRs observés sont du même ordre, ou légèrement plus élevés, que ceux observés avec l ’ augment at i ondel ’ EIMc. Le consensus de Mannheim définit une plaque comme « une structure focale empiètant sur la lumière ar t ér i el l ed’ aumoi ns0. 5mm oude50% parr appor tàl ’ EI Mc adjacente ou ayant une épaisseur ≥à 1.5 mm [44, 45].Cet t edéf i ni t i onestsi mi l ai r eàcel l edel ’ ét udeARI C,l apl usi mpor t ant ede6ét udes. Cf tableau 1 et 2 à la fin En rouge, les Recommandations

1

Distal, Proximal par rapport à la sonde (en anglais : near wall, far wall) ARIC = Atherosclerosis Risk in Communities Study 3 CHS = Cardiovascular Health Study 2

Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 2 sur 17

Relation entre Epaisseur Intima-Média et Atteinte artérielle infra-clinique. L’ EI M estune car act ér i st i que du v i ei l l i ssementde l a par oiar t ér i el l e quin’ estpas sy nony me d’ at hér oscl ér osei nf r a-clinique ( par t i cul i èr ementenl ’ absencedepl aques)mais qui lui est reliée par les mécanismes cellulaires et altérations biochimiques sousj acent sàl ’ épai ssi ssementdel ’ i nt i ma etdel amédi aetquis ontcommunsàl apr ogr essi onetaudév el oppementdel ’ at hér oscl ér os e (âge, dysfonction endothéliale, molécules pro-inflammatoires ...) .C’ est une atteinte artérielle infraclinique, le substr atphy si opat hol ogi queex pl i quantpour quoil ’ EI M estunf act eurder i s queetun marqueur de risque cardiovasculaire [56, 57].

Appl i cat i ondel ’ échogr aphi ecar ot i di enneàl ’ éval uat i ondur i squecar di o-vasculaire. Le National Cholesterol Education Program recommande le score de Framingham pour estimer le risque à 10 ans de décès coronaire ou d’ i nf ar c t us du my ocar de [14]. Les sujets à risque i nt er médi ai r ebénéf i ci er ai entl epl usdel ’ ut i l i sat i ondemoy ensdedét ect i onetdequant i f i cat i on d’ at t ei nt eartérielle infra-cl i ni queaf i nd’ af f i nercet t ees t i mat i onder i s queCV étant donné que la prise de décision de traitements préventifs dans ce groupe peut ne pas être formelle [3, 4, 15, 58, 59]. Le score de Framingham a des limites potentielles: il évalue le risque CV à 10 ans et non sur la durée de vie ; les femmes qui développent plus tardivement la maladie CV peuvent être classées en faible risque CV avec une atteinte infraclinique manifeste ; des patients présentant un seul FR mais à un niveau très élevé peuvent ne pas être classés correctement ; les antécédents familiaux de maladie CV précoce ne sont pas pris en compte ; certains FRs tels le tabagisme et le diabète ne sont notés que comme «présent» ou «absent», al or squel ’ onsai tqu’ i lex i st euncont i nuum entre le degré du FR et le risque de maladie cardiovasculaire ;enf i nl ’ âgeestl eFR n° 1duscor e de Framingham en ignorant les grandes variations individuelles de la charge athéroscléreuse à un un âge avancé. [1, 4, 58, 60, 61-65] Lamesur edel ’ EI Mc et la détection des plaques carotides sont le plus utile pour affiner l ’ év al uat i on du risque CV chez les sujets à risque intermédiaire (i.e. score de Framingham à 6%-20% chez des sujets sans coronaropathie avérée, ni artériopathie oblitérante membres inférieurs, ni artériopathie cervico-encéphalique, ni anév r y smedel ’ aor t eabdomi nal e, ni diabète 4). Les sujets présentant les traits suivants devraient aussi bénéf i ci erd’ unemesur edel ’ EI Mc et de la détection de plaques carotides : (i) antécédents familiaux de maladie CV précoce chez les parents du 1er degré (homme < 55 ans, femme < 65 ans) ; (ii) sujets < 60 ans avec un FR isolé mais d’ i nt ensi t ésév èr e(comme dyslipidémie génétique) ; (iii) femmes < 60 ans avec au moins deux FRs cardiovasculaires. Ces tests ultrasoni quesdoi v entêt r eenv i sagéssil eni v eaud’ agr essi v i t é, l ’ i nt ensi t édest r ai t ement s préventifs est incertain et si des données complémentaires sont nécessaires pour évaluer la maladie infraclinique et le niveau de risque CV. Cette imagerie ne doit pas être réalisée chez les 4

ces patients sont déjà ipso facto classés haut risque CV

Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 3 sur 17

sujets ayant une athérosclérose établie ou si les résultats ne sont pas de nature à modifier la conduite thérapeutique. Des mesures successives de l ’ EI Mc visant à évaluer sa progression ou sa régression ne sont pas recommandées en pratique clinique. Peud’ ét udesd’ i nt er v ent i onontét ér éal i séesév al uantl amor bi -mortalité chez les patients dont une mei l l eur est r at i f i cat i onder i squeapuêt r eobt enueparl amesur edel ’ EI Mc. Plus de travaux sont nécessaires pour dét er mi nersil ’ amél ioration de la prédiction du risque observée avec la mesure del ’ EI Mc oul ’ i mager i edel apl aqueset r adui tparuneamél i or at i ondu devenir du patient. En l ’ absenceétude randomisée contrôlée ét udi antl ’ ef f i caci t édel ’ i mager i ec ar ot i di ennecomme outil pour moduler les thérapeutiques préventives et améliorer les résultats CV, les pratiques cliniques recommandées ici ne sont basées que sur les meilleures données observationnelles disponibles. Cer t es ,l ’ ét udeMETEOR (the measuring effects on intima media thickness : an évaluation of rosuvastatin study) amont r équel essuj et sd’ âgemoy enav ecunr i squeCV faible à intermédiaire mais avec

I MT augment éebénéf i ci ai entd’ unt r ai t ementpar statine,al or squecesontdessuj et squel ’ on n’ aur ai tnormalement pas traités

[14, 74]

. Ces résultats sont néanmoins à considérer avec prudence,

eti les tr ecommandéact uel l ementd’ at t endr edesét udespr ospect i v esr andomi sées.

Techni quedel ’ examenul t r asoni quecar ot i di enpourmesur edel ’ EI M etr echer che de plaques. Patient et Opérateur L’ ex ami nat euretl esuj etdoi v entêt r eposi t i onnéscor r ect ementpourf aci l i t erl er ecuei ld’ images reproductibles de haute qualité, et disposer de suffisamment de temps pour cela [75]. L’ ex ami nat eurest à la tête du sujet, avec assez d’ espacepour que son coude repose sur le lit d’ ex amen.I ldoi tv ei l l eràl ’ er gonomi e (/pl at eaudecommandedel ’ échogr aphe,l i td’ examen,chai se) . Le patient est en décubitus dorsal, tête reposant confortablement en légère hyperextension et rotation dans la direct i onopposéeàl ’ axe carotidien exploré. Utiliser un oreiller en coin à 45° pour standardiser la rotation latérale (Infra A). Utiliser des repères extérieurs comme un arc de Meijer

[91]

ouundi sposi t i fsi mi l ai r epeutai deràopt i mi serl ’ angl edel asonde(Infra B).

A

B

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Matériel Il faut un échographe de qualité de dernière génération avec une sonde linéaire travaillant à une f r équenced’ aumoi ns7MHz . La profondeur de champ standard requise est de 4 cm (parfois plus pour des sujets au cou épais ou aux vaisseaux plus profonds).La r ésol ut i on di mi nue av ecl ’ augment at i on de l a pr of ondeur . Avec une profondeur de 4 cm la t ai l l edupi x elestd’ envi r on0.11 mm ; en conséquence, vu les très faibles distances mesurées en EIM, une différence de 1 pixel peut donc faire changer un sujet de catégorie de risque. Une grande attention doit donc être portée au matériel, aux réglages, à la standardisation des images et àl ’ énoncédupr ot ocol e.De même, sauf conditions particulières très strictes, il ne faut pas utiliser la fonction zoom pour au moins deux raisons : 1- le zoom augmente plus la taille des pixels que la résolution, -2 en mode zoom, il est facile de perdre les repères pour l ast andar di sat i ondel ’ i mage. I lnef autf ocal i serqu’ àuns eulni v eau( surl emurcible). Le mode B doit être préféré au mode M (bien que la résolution temporale soit meilleure en mode TM),carcel uicineper metd’ év al uerqu’ unseulpoi ntdel ’ EIM et non pas un segment complet. Toutes les études observationnelles étudiant EIM et événements cardiovasculaires se basent sur unev al eurd’ EI M moyenne de multiples points de mesure sur unsegmentd’ au moins 1 cm. Lesr égl agesetl acal i br at i ondel ’ appar ei ldoi v entêt r ev ér i f i éessurunfantome au moins deux fois par an. L’ enr egi s t r ementv i deodoit être abandonné, il faut stocker les images numériques directement à par t i rdel ’ échogr aphe; la plupart des systèmes utilisant le format DICOM5.

Fig.3 : Vrai plan longitudinal montrant la double ligne sur le mur proximal (near wall) et le mur distal (far wall) del ’ ACC.

5

DICOM : Digital Imaging and COmmunication in Medicine

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Fig. 4. Exempl ed’ ecuei l sdansl ’ i mager i eul t r asoni quedel ’ EI Mc:(A), Excès de gain. (B), Persistance trop élevée. (C), Image mal alignée; double ligne perdueàdr oi t edusegmentd’ ACC. (D), Image non horizontale.

Protocole Le pr ot ocol e d’ i mager i ec ar ot i de ul t r as oni quedevrait suivre le protocole utilisé dans une large étude épidémiologique quir appor t entl esv al eur sd’ EI Mc en percentiles par âge, sexe, ethnie ( exempl edel ’ ARI C st udyouaut r esét udes) . En appendice figurent lesv al eur sd’ EI Mcobt enuesdans

4 grandes études européennes (i ln’yapasd’ i nf or mat i onr el at i v eàl ’ et hni e, mais ce sont des populations majoritairement blanches). Les valeurs sont souvent plus importantes que celles rapportées dans les populations Nord Américaines car les caractéristiques de ces populations sont di f f ér ent es,l esmachi nes,l esmodal i t ésder ecuei l sd’ i magessontdi f f ér ent es,i ncl uantoupasl es segments avec plaques dans le protocole de mesure, cependant ce sont les abaques les plus adaptées aux sites cliniques européens. Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 6 sur 17

Prenant en compte ces larges études épidémiologiques, le groupe de travail recommande que l ’ EI M soi tmes ur éesurl ecent i mèt r edi st aldu mur postérieur de chaque carotide commune et que les valeurs obtenues soient comparées à celles d’ unebasede données normative. En raison de sa taille, de son site superficiel, de son accessibilité, de sa rectitude et de mouvements limités, le murpost ér i eurdel ’ ACC pr ocur eunef enêt r eappr opr i éepourl ’ ét udedel ’ EI M enéchographie B 6. Même si la progression des lésions athéromateuses est plus importante au niveau du bulbe carotidien et de l’ ACI ,c ’ estl a mesur e sur le mur postérieur de l’ ACC qui est recommandée ; sachantqu’ i lf autyassoci erunex amenécho-doppler minutieux des axes cervico-encéphaliques à la recherche de plaques af i nd’ accr oî t r el asensi bi l i t édedét ect i ondel ’ ar t ér i opat hi ei nf r acl i ni que.

Le protocole recommandé est résumé dans le tableau ci-dessous. Cepr ot ocol eestenpar t i ebasésurcel uidel ’ ét udeARI C,l aplus vaste étude publiée. Le protocole ARIC (5, 19, 38, 76, 83)

s’ estmont r ér epr oduct i bl edansl apl upar tdesl abor at oi r es Vue

Régi ond’ i nt ér êt

Technique

Objectif

2

Balayage transversal en mode B (ciné-loop de 3 à 5 complexes pour chaque segment) Enregistrements Doppler ACI et ACE (une image de chaque)

Del ’ ACC proximale au mi l i eudel ’ ACI cervicale Doppler pulsé du 1er cm de chaque branche

Vued’ ens embl e: orientation des vaisseaux, épaisseur du mur, plaques et structures environnantes Identification des artères et d’ év ent uel l esténoses significatives

Murs antérieur et postérieur de l’ ACC, du bulbe, et de l’ ACI .

3

Examen de plaque(s) en mode longitudinal (enregistrement ciné à par t i rd’ aumoi ns3 angles différents sur 3 à 5 complexes)

I mager i edel ’ EI M (ciné loop de 3 à 5 complexes et images figées)

Centimètre distal de chaque ACC

Avancer lentement en laissant le v ai sseauauc ent r edel ’ écr an, montrer les doubles lignes sur les murs antérieur et postérieur Vol umed’ éc hant i l l onnage parallèle à la direction du flux, cor r ect i ond’ angl e( <60° ) Si sténose, documenter avec PSV pré et post sténose, SVR Rotation à 90° du plan transverse avec le repère de la sonde orienté vers la tête du patient Examen circonférentiel de la plaque à partir de plans ant, post et latéraux Retour au plan transverse pour identifier la taille max de la plaque dans le plan orthogonal Documenter le site et l’ angl ede la plaque où elle réalise la plus grande protrusion dans la lumière Images longitudinales à partir de 3 plans : incidence optimale et 2 autres angles complémentaires (ant, lat et post) Dégageri magesc l ai r esdel ’ ACC avec les doubles lignes des murs antérieur et postérieur (Cf fig.3) Optimiser la profondeur de la sonde (habituellement 4 cms) pour éviter les artéfacts

Etape

1

4

Identification et description des plaques

Définir les segments pour l amesur edel ’ EI M

Despr ot ocol esi ssusd’ ét udesobservationnelles avec nomogrammes publiés peuvent être utilisés s’ i l ssontpl usappr opr i ésàl ’ âge,ausex eetàl ’ et hni edes populations examinées sous réserve d’ une ex per t i se suf f i sant e pourgar ant i rpr éci si on etreproductibilité des mesures. Par contre,

6

Ladé f i ni t i ondel ’ EI Ms url emurpr ox i ma ldel ’ ACCe s tmoi nspr é c i s e(dans une étude (18) les valeurs obtenues y sont inférieures de 20% aux mesures histologiques correspondantes),l e sme s ur e sf a i t e ss urd’ a u t r e ss e gme nt sa r t é r i e l sda nsd’ a ut r e sé t ude spos e nt d’ a ut r e spr obl è me st e c hni que se tnes es ontpa sa v é r é es plus intéressantes (15) Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 7 sur 17

utiliser des valeurs issues de populations de consultations cliniques ne doit pas être fait, en raison de la forte probabilité de biais de recrutement etd’ est i mat i onder i s quei nadapt é.

Examen des plaques carotidiennes La plaque se développe de façon préférentielle et plus précocement au niveau du bulbe et de l ’ ACI , mais dans certains cas, elle est présente au niveau du segment proximal et moyen de l’ ACC, voire parfois au delà du premier centimètre proximal de l’ ACI ,doncl ’ examendesax escer v i coencéphaliques doit être complet. Dans certains cas, l’ i mager i edoppler couleur peut être utilisée, après ajustement de l ’ échel l ede vitesses, afin de visualiser un remplissage complet de la lumière ou une irrégularité de paroi. Mesur edel ’ EI M Après la recherche de plaques, des images longitudi nal esdel ’ ACCsous 3 angles différents sont acquises pour la mesure del ’ EI Mc.Un cine-l oopd’ une durée de 3 à 5 complexes est enregistré avec sélection de 3 images fixes (optimisées s url ’ ondeR del ’ ECG)pourchaqueangl ed’ attaque. Le plan dans lequel la bifurcation carotide en ACI et ACE peut être visualisée simultanément avec l ’ ACC di st al e peutêt r e déf i nicomme l ’ angl e opt i mal e d’ i nci dence ( AOI )ou «fourchette de réglage ». Ce plan de coupe a valeur de repère interne. Si la rotation de la tête est standardisée av ecr epèr eex t er ne,l ’ AOIestf aci l ementr epr odui t .Lar echer chedecetAOIbénéf i cie du scanning encoupet r ansv er s al eaucour sduquell ’ or i ent at i ondesar t èr esACI et ACE est repérée. La région à mesurer comprend le mur postérieur du centimètre di st aldel ’ ACC. L’ ACC di st al e doit être le plus parfaitement horizontale àl ’ éc r anavec les doubles lignes simultanément visualisées au niveau des murs antérieur et postérieur (signe de la « double ligne »). Ceci est obtenu en jouant de la sonde (inclinaison, pression dosée de façon différente aux extrémites de la sonde). Après avoir identifié cet AOI, il faut imager le centimètre distal de l’ ACC à partir de deux angles complémentaires, approximativement 45° antérieur et postérieur pour couvrir une étendue représentative de la corconférence du cou (antérieur, latéral, et postérieur). Il faut également user de gel de contact pour réduire les artérfacts et améliorer la résolution.

Interprétation de l ’ examenul t r asoni quedescar ot i despouréval uat i ondu risque CV L’ évaluation la présence / l ’ absencedepl aquesconjointement àl amesur edel ’ EI Mc offre une meilleure estimation de l’ ar t ér i opat hi einfraclinique et du risque CV,quel aseul emesur edel ’ EI Mc. La plaque carotidienne est définie comme un épaississement focal du mur empiètant sur la lumière ar t ér i el l ed’ aumoi ns0. 5mm oude50% parr appor tàl ’ EI Mc adjacente ou ayant une épaisseur ≥à 1.5 mm

[15, 38, 44, 45]

. Lapr ésenced’ uncôned’ ombr eacoust i quepeut aussi être notée, toutefois une

quantification et une caractérisation plus pousséedel apl aqueenmodeBn’ apportent rien de plus à la valeur prédictive de la plaque [84].

Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 8 sur 17

Sidespl aquessontdét ect éesdansl esegmentmesur épourl ’ EI M,el l esdoi v entêt r epr i seen compt epourl amesur edel ’ EI M,cari lsembl equ’ el l esai entét éi ncl usesdanscet t emes ur edans la plupart des études épidémiologiques du tableau 1

[25]

. En général, les segments doivent être

mesur ésent r i pl eex empl ai r eetl esv al eur sd’ EI M moy ennées. L’ ut i l i sat i ond’ unl ogi ci elsemi -automatique v al i dédedét ect i ondesbor dsetdemes ur edel ’ EI M est recommandée. Ces logiciels largement r épandusper met t entd’ amél i or erl ar epr oduct i bi l i t ésous r éser v ed’ unei mager i edequal i t éetd’ unedéf i ni t i oncl ai r edespar amèt r esmesur és. Les mesures simples aucal i perd’ unpoi ntàl ’ aut r enesontpasaccept abl es . Les EIM moyennes des murs postérieurs des ACC droite et gauche doivent être reportées.

Fig.5. Exempl edemesur ed’ EI Mcsurl emurdi st al (far wall) del ’ ACC.

Compte-r endud’ examen. Ler appor tdoi tcl ai r ementment i onnerl et y ped’ ex amenr éal i s é( ex amenultrasonique des axes carotidiens pour évaluation du risque CV). Des clichés montrant parfaitement les interfaces sang-intima et media-adventice sur les murs proximal et distal del ’ ACC,ai nsiquel et r acédel ’ EI M mesur éesurl emurdi st aldesACC,doivent être fournis au correspondant. Parce que des programmes de détection semi-automatique des interfaces ont tendance à donner des valeurs de EIMc un peu plus épaissesqu’ avec le traçage manuel, parce que les échographes actuels et l'image numérique fournissent une meilleure résolution qui peut faire des valeurs d’ EI Mc une peu plus petites que dans les séries de référence, il est important de préciser le matériel et le pr océdéut i l i sépourl ecal culd’ EI Mc. Parce que les populations dans ces séries de référence ne sont pas exactement les mêmes que le sujet examiné, il est important de préciser à quelle série on se réfère et de tenir compte des intervalles de confiance, des valeurs moyenne et maximales. Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 9 sur 17

La communication des résultats de mesure d’ EI Mc est facilitée en décrivant qualitativement les larges gammes de percentiles. Lesv al eur sd’ EI Mc ≥au 75ème percentile sont considérées comme hautes et indiquent un niveau de risque élevé. Les valeurs situées entre le 25ème et 75ème percentile sont des valeurs moyennes et indicatives de risque CV inchangé. Les valeurs < au 25ème percentile sont considérées comme risque CV bas, mais est ce que pour autant elles justifient une prévention moindre que la prévention standard n’ estpasdét er mi né. Le niveau de risque doit être déterminé. Compt er endud’ ex pl or at i onultrasonique des carotides pourl ’ év al uat i onder i s queCV Informations patient : nom, date naissance, sexe, ethnie, indication Assertion : Ceci est un examen ultrasonique des axes carotidien pour évaluation du risque cardiovasculaire. Cet examen ne remplace pas un échodoppler des axes cervico encéphaliques pour une indication clinique donnée (hors évaluation du risque CV) Cet examen mesur el ’ épai sseurdesmur scarotidiens et identifie la présence de plaques. Les valeurs en percentiles ne représentent pas un pourcentage de sténose Résumé du protocole et base de données réferente (ex ARIC study) Données : Décrire les plaques carotidiennes : absence/présence, localisation (coté, segment, mur proximal ou distal, ombre acoustique) Val eur smoy ennesd’ EI Mc pour chaque côté Val eur sPer cent i l epourchaqueval eur sd’ EI Mc,r el at i v esàl ’ âgedupat i ent ,sexe,et hni e Décrire tout autre élément clinique important (ie lésions obstructives, anomalies thyroidiennes, adénopathies, ..) en renvoyant à un autre examen spécifique. Interprétation : Niveau de risque CV (ie, augmenté / inchangé / abaissé) Risque relatif associé aux éléments trouvés (optionnel) Recommandations (optionnelles)

Conclusion La détection ultrasonique de plaque carotide et la mesure d’ EI Mcpeuvent être utiles pour affiner l'évaluation de risque cardio-vasculaire chez sujets/patients asymptomatiques par le diagnostic d’ at t ei nt ear t ér i el l ei nf r ac l i ni que.Il est nécessaire de porter une attention stricte au contrôle qualité dans l'acquisition d'image, la mesure, l'interprétation et le rapport d’ ex amenpour la mise en oeuvre de cette technique dans la pratique clinique.

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Codage et Classement 121b.0802- Ut i l i sat i on de l ’ échogr aphi ec ar ot i di enne pouri dent i f i erl ’ ar t ér i opat hi ei nf r acl i ni que etév al uerl er i sque cardiovasculaire :Consensusdugr oupedet r av ai ldel ’ Amer i canSoci et yofEchoc ar di ogr aphysurl ’ Epai sseurI nt i maMedia carotidienne approuvé par la Society for Vascular Medicine (Stein, J Am Soc Echocardiogr) 121b.0802-Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine (Stein, J Am Soc Echocardiogr)

Ut i l i s a t i ondel ’ é c h og r a phi ec a r ot i di e n nepo uri de nt i f i e rl ’ a r t é r i o pa t hi ei nf r a c l i ni q uee té v a l ue rl er i s q ueCV : Consensus du groupe det r a v a i ldel ’ Ame r i c a nSoc i e t yofEc hoc a r di og r a phys url ’ EI Mcapprouvé par la Society for Vascular Medicine. Stein J.H., et al . J Am Soc Echocardiogr 2008 (fev.). Résumé: C.Boulon et F.Becker. Mise en ligne 25/02/2009 - Page 17 sur 17