Efusi Ready.docx

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003) Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001). Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B. 1.

KLASIFIKASI Efusi pleura transudat Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan

pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut). Ciri-ciri cairan: a.

Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012) c.

Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3% Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya: a.

Payah jantung

b. Penyakiy ginjal (SN) c.

Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi) 2.

Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat: a.

Berat jenis > 1.015 %

b.

Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c. d.

Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6 LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e.

Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah: a.

Kanker

: karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit

metastatic ke paru atau permukaan pleura.

1.

b.

Infark paru

c.

Pneumonia

d.

Pleuritis virus

C.

ETIOLOGI

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya

bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior 2.

Pembentukan

cairan

yang

(tuberculosis, pneumonia, v i r u s ) , subfrenik

yang

menembus

berlebihan, bronkiektasis,

ke

karena abses

radang amuba

r o n g g a pleura, karena tumor

dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

3.

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.

Gagal jantung

b.

Kadar protein yang rendah

c.

Sirosis

d.

Pneumonia

e.

Tuberculosis

f.

Emboli paru

g.

Tumor

h.

Cidera di dada

i.

Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin). j.

Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang

baik.

D.

PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada

pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid

pada pleura viceralis. Cairan

kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru. Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis. Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman

tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E. 1.

TANDA DAN GEJALA Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas 2.

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan

nyeridada

pleuritis

(pneumonia),

panas

tinggi

(kokus),

subfebril

(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. 3.

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi

mpenumpukan cairan pleural yang signifikan. 4.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu) 5.

Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. 6.

Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F.

KOMPLIKASI

1.

Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

2.

Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3.

Emboli

udara

(karena

adanya

laserasi

yang

cukup

dalam,

menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis) 4.

G. 1.

Laserasi pleura viseralis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen dada Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

2.

CT scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

3. USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. 4.

Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5.

Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6.

Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

7.

Analisa cairan pleura Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti: a.

Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

b.

Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c.

Pemeriksaan hitung sel

8.

Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan

apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H.

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Aspirasi cairan pleura Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi : a.

Trauma Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai

pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b.

Mediastinal Displacement Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan

pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal.

Tekanan negatif yang berlangsung singkat

menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik. c.

Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia. Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat

menimbulkan tiga pengaruh pokok : 1)

Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang

dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh 2)

Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif

sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak 3)

Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2.

Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan. 3.

Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena

itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura. Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu : 4.

Thoracosintesis Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan

WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah : a.

Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan

dalam rongga plera. b.

Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.

Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian : a.

Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada

dalam cairan pleura. b.

Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c.

Dapat terjadi pneumothoraks.

5.

Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN 1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.

Pengkajian a.

Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,

alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b. 1)

Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien

mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. 2)

Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa

sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. d.

Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. e.

Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya f.

Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya

serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. g.

Pengkajian Pola Fungsi -

Pola

persepsi

dan

tatalaksana

hidup

sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. -

Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan

penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. h.

Pola nutrisi dan metabolisme

-

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, -

Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama

MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. -

Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien

dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah. i.

Pola eliminasi

-

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan

defekasi sebelum dan sesudah MRS. -

Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed

rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada

struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. j.

Pola aktivitas dan latihan

-

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

-

Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

-

Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya

nyeri dada. -

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien

dibantu oleh perawat dan keluarganya. k. -

Pola tidur dan istirahat Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan

berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat -

Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah

yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondarmandir, berisik dan lain sebagainya. l.

Pemeriksaan Fisik 1)

Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. 2) -

Sistem Respirasi

Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit

mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan

menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu. -

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah

cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. -

Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila

cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. -

Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk

cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. 3)

Sistem Cardiovasculer -

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada I

CS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. -

Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus

diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

-

Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung

terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. -

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop

dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 4)

Sistem Pencernaan

-

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau

datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. -

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai

normalnya 5-35kali per menit. -

Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen,

adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba. -

Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan

menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor). 5) -

Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan

pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma -

Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

-

Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 6)

Sistem Muskuloskeletal

-

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

-

Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer

serta dengan pemerikasaan capillary refiltime. -

Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot

kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. 7)

Sistem Integumen -

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi

pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. -

Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,

demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi

udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

akumulasi sekret jalan napas 3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan

kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler 4.

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak

adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

3.RENCANA KEPERAWATAN

N N

DIAGNOSA

NOC

NIC

NOC :

NIC :

KEPERAWATAN

O 1

Bersihan Jalan Nafas

tidak

Efektif

v

Respiratory

Airway suction § Pastikan kebutuhan

berhubungan adanya

dengan

status : Ventilation

akumulasi

v

sekret jalan napas

Respiratory

status : Airway patency

oral

/

suctioning §

Auskultasi

nafas v

Aspiration

Control

tracheal

suara

sebelum

dan

sesudah suctioning. § Informasikan pada

Kriteria Hasil :

klien

dan

keluarga

tentang suctioning v

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang

bersih,

§ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. § Berikan O2 dengan

tidak ada sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan sputum,

menggunakan untuk

nasal

memfasilitasi

suksion nasotrakeal § Gunakan alat yang

mampu

bernafas

dengan mudah, tidak

steril sitiap melakukan tindakan

ada pursed lips)

§

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

Anjurkan

pasien

untuk

istirahat

napas

dalam

dan setelah

kateter dikeluarkan dari nasotrakeal §

Monitor

status

oksigen pasien pernafasan

dalam

rentang normal, tidak ada

suara

nafas

§

bagaimana

v

dan Mampu

mengidentifikasikan

cara

melakukan suksion §

abnormal)

Ajarkan keluarga

Hentikan suksion berikan

oksigen

apabila

pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan

dan mencegah factor yang

dapat

menghambat

jalan

saturasi O2, dll.

Airway Management ·

nafas

Buka

jalan

nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·

Posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi ·

Identifikasi

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan ·

Pasang mayo

bila perlu

·

Lakukan

fisioterapi

dada

jika

perlu · sekret

Keluarkan dengan

batuk

atau suction · nafas,

Auskultasi suara catat

adanya

suara tambahan ·

Lakukan suction

pada mayo ·

Berikan

bronkodilator bila perlu ·

Berikan

pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·

Atur

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan. ·

Monitor

respirasi dan status O2

2.

Pola Nafas tidak efektif b.d

NOC :

penurunan ekspansi paru

Respiratory status : Ventilation

(akumulasi udara/cairan)

Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan

tidak ada sianosis dan dyspneu

pasien untuk

(mampu mengeluarkan sputum,

memaksimalkan

mampu bernafas dengan

ventilasi

mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang

Identifikasi pasien perlunya

paten (klien tidak merasa

pemasangan alat jalan

tercekik, irama nafas, frekuensi

nafas buatan

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas

Pasang mayo bila perlu

abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3.

Gangguan pertukaran gas

NOC :

berhubungan dengan

Respiratory Status : Gas

penurunan kemampuan

exchange

ekspansi paru, kerusakan

Respiratory Status : ventilation

membran alveolar kapiler

Vital Sign Status Kriteria Hasil :

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Mendemonstrasikan

Posisikan pasien untuk

peningkatan ventilasi dan

memaksimalkan ventilasi

oksigenasi yang adekuat

Identifikasi pasien

Memelihara kebersihan paru

perlunya pemasangan alat

paru dan bebas dari tanda tanda

jalan nafas buatan

distress pernafasan

Pasang mayo bila

Mendemonstrasikan batuk efektif perlu dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4.

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and

NIC : Nutrition Management

berhubungan dengan

Fluid Intake

 Kaji adanya alergi makanan

penurunan keinginan makan

Kriteria Hasil :

 Kolaborasi dengan ahli gizi

sekunder akibat dyspnea

 Adanya peningkatan berat badan untuk menentukan jumlah sesuai dengan tujuan

kalori dan nutrisi yang

 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

dibutuhkan pasien.

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk

 Tidak ada tanda tanda malnutrisi meningkatkan protein dan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan 5.

Kurang pengetahuan

NOC :

NIC :

berhubungan dengan informasi  Kowlwdge : disease process

Teaching : disease

yang tidak adekuat mengenai Kowledge : health Behavior

Process

proses penyakit dan pengobatan

Kriteria Hasil :



 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

kondisi, prognosis dan program pengobatan



 Pasien dan keluarga mampu

penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana

melaksanakan prosedur yang

hal ini berhubungan

dijelaskan secara benar

dengan anatomi dan

 Pasien dan keluarga mampu

fisiologi, dengan cara yang

menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim



kesehatan lainnya

tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat



Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat



Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat



Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat



Hindari harapan yang kosong



Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat



Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang

dan atau proses pengontrolan penyakit 

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan



Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan



Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat



Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

3.

RENCANA KEPERAWATAN

Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)  Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).  Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B.

KLASIFIKASI

1. Efusi pleura transudat Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut). Ciri-ciri cairan: a. Serosa jernih b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012) c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil d. Protein < 3% Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya: a. Payah jantung b. Penyakiy ginjal (SN) c. Penyakit hati (SH) d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi) 2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat: a.

Berat jenis > 1.015 %

b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl c.

Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal e.

Warna cairan keruh Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a.

Kanker

: karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau

permukaan pleura. b. Infark paru c.

Pneumonia

d. Pleuritis virus

C.

ETIOLOGI 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior 2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g m e n e m b u s k e r o n g g a pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. 3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.

Gagal jantung

b. Kadar protein yang rendah c.

Sirosis

d. Pneumonia e.

Tuberculosis

f.

Emboli paru

g. Tumor h. Cidera di dada

i.

Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j.

D.

Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru. Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis. Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan

adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E. 1.

TANDA DAN GEJALA Adanya

timbunan

cairan

mengakibatkan

perasaan

sakit

karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas

2.

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan pleural yang signifikan. 4.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. 6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F.

KOMPLIKASI 1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum) 2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) 3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis) 4. Laserasi pleura viseralis

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen dada Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. 2. CT scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor 3. USGdada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4. Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal). 5. Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. 6. Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul. 7. Analisa cairan pleura Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti: a.

Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

b.

Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c.

Pemeriksaan hitung sel

8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan

penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan H.

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Aspirasi cairan pleura Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi : a.

Trauma Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b.

Mediastinal Displacement Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c.

Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia. Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1)

Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh

2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak 3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi. 2. Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan. 3. Penggunaan Obat-obatan Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura. Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu : 4. Thoracosintesis Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah : a.

Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.

b. Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal. c.

Bila terjadi reakumulasi cairan. Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a.

Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura. c.

Dapat terjadi pneumothoraks.

5. Radiasi Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a.

Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama 1)

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

2)

Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. e.

Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f.

Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola Fungsi 

Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.



Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obatobatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h. Pola nutrisi dan metabolisme 

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,



Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.



Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah.

i.

Pola eliminasi



Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS.



Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j.

Pola aktivitas dan latihan



Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi



Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.



Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.



Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

k. Pola tidur dan istirahat 

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat



Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

l.

Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. 2) Sistem Respirasi  Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu. 

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

 Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.  Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. 3) Sistem Cardiovasculer 

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.



Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.



Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.



Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung

III

yang

merupakan

gejala

payah

jantung

serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 4) Sistem Pencernaan 

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.



Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per menit.



Pada palpasi

perlu juga diperhatikan,

adakah nyeri tekan

abdomen,

adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba. 

Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5) Sistem Neurologis



Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma

 

Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya. Selain

itu

fungsi-fungsi

sensoris

juga

perlu

dikaji

seperti

pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 6) Sistem Muskuloskeletal 

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial



Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.



Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

7) Sistem Integumen 

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2.



Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

3. RENCANA KEPERAWATAN NO 1

DIAGNOSA NOC NIC KEPERAWATAN Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC : Efektif berhubungan dengan  Respiratory status : Ventilation Airway suction adanya akumulasi sekret jalan  Respiratory status : Airway  Pastikan kebutuhan oral / napas patency tracheal suctioning  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas Kriteria Hasil : sebelum dan sesudah  Mendemonstrasikan batuk efektif suctioning. dan suara nafas yang bersih, tidak  Informasikan pada klien dan ada sianosis dan dyspneu keluarga tentang suctioning (mampu mengeluarkan sputum,  Minta klien nafas dalam mampu bernafas dengan mudah, sebelum suction dilakukan. tidak ada pursed lips)  Berikan O2 dengan  Menunjukkan jalan nafas yang menggunakan nasal untuk paten (klien tidak merasa memfasilitasi suksion tercekik, irama nafas, frekuensi nasotrakeal pernafasan dalam rentang normal,  Gunakan alat yang steril tidak ada suara nafas abnormal) sitiap melakukan tindakan  Mampu mengidentifikasikan dan  Anjurkan pasien untuk mencegah factor yang dapat istirahat dan napas dalam menghambat jalan nafas setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.     

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada

      

2.

Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang  paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,  tidak ada suara nafas abnormal)   Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,  pernafasan)    

jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 NIC :

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara

 

      

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3.

Gangguan pertukaran gas NOC : berhubungan dengan penurunan Respiratory Status : Gas exchange kemampuan ekspansi paru,  Respiratory Status : ventilation kerusakan membran alveolar  Vital Sign Status kapiler Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat   Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  tidak ada pursed lips)   Tanda tanda vital dalam rentang normal       

NIC :

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring 

Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi



 

  





4.

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid berhubungan dengan penurunan Intake  keinginan makan sekunder Kriteria Hasil :  akibat dyspnea  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan   Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi   Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah

   

5.

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Kurang pengetahuan NOC : NIC : berhubungan dengan informasi Kowlwdge : disease process Teaching : disease yang tidak adekuat mengenai  Kowledge : health Behavior Process proses penyakit dan pengobatan Kriteria Hasil :  Berikan penilaian tentang  Pasien dan keluarga menyatakan tingkat pengetahuan pasien pemahaman tentang penyakit, tentang proses penyakit kondisi, prognosis dan program yang spesifik pengobatan  Jelaskan patofisiologi dari

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya     



 

 



penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat