Efecto De Los Corticoides Sobre El Pulmon

EFECTO DE LOS CORTICOIDES SOBRE EL PULMON

FASES DEL DESARROLLO DEL PULMÓN FETAL. –

Fase pseudoglandular

Ente el día26-28 aparecen los esbozos pulmonares, derivados del intestino anterior. Hasta la semana 17 el pulmón tiene un aspecto glandular. –

Fase bronquial

Semanas 18-24. capilares. –

Los bronquios se canalizan.

Aparecen los plexos

Fase alveolar

De las 24 semanas hasta los 2 años de vida. Los bronquios se dividen en bronquiolos y aparecen los alveolos. Los movimientos respiratorios son objetivables desde las 20 semanas y producen la penetración de líquido amniótico en los pulmones queayudara al desarrollo de estos. Es por ello que un oligoamnios severo puede ser causa de hipoplasia pulmonar. Entre las semanas 32-34 aparecen los neumocitos I y II. Estos últimos son los encargados de producir surfactante pulmonar y tienen receptores hormonares (beta-adrenérgicos) que influyen en la síntesis del surfactante y son modulados por lo los glucocorticoides.

CONDICIONES DURANTE PULMONAR FETAL

EL

EMBARAZO

QE

MODIFICAN

Condiciones que pueden acelerar la maduración pulmonar fetal: – – – – –

Hipertensión crónica en la madre Síndrome hipertensivo inducido en el embarazo Enfermedad vascular en la madre Retardo de crecimiento intrauterino Ruptura prolongada de membranas

Condiciones que retrasan la madurez fetal

LA

MADUREZ

– –

Diabetes gestacional Isoinmunizacion Rh

MADURACION PULMONAR ANTENATAL CON CORTICOIDES Son múltiples los estímulosfisiológicos y las condiciones que ejercen alguna influencia sobre la maduración pulmonar del feto. Definitivamente la intervención más estudiada para inducir madurez pulmonar fetal es la administración antenatal de corticoides a la madre. Perspectiva histórica Más de dos decadas han transcurrido desde la publicación de Liggins y Howie sobre el uso antenatal de corticoides para prevenir la enfermedad de la membranahialina. En esta periodo másde 3 500 mujeres han sido investigadas en alrededor de 15 estudios similares, tratando de responder una pregunta que al parecer ya estaba contestada en 1972. Mecanismo de acción La respuesta fetal a los corticoides es múltiple y afecta muchos sistemas que tienen relación con la función pulmonar fetal. Los corticoides actúan uniéndose a receptores específicos en las células del pulmónfetal, estimulando la síntesis de RNA y proteína. Aparentemente existe un efecto sobre proteínas estructurales del pulmón como el colágeno, al igual que proteínas asociadas al surfactante. El uso de corticoides también reduciría la tendencia por pare del pulmón fetal a desarrollar edema, el cual tiene un papelimportante en la patogenia de la membrana hialina. Todo este proceso toma cierto tiempo, lo que explica la latencia de aproximadamente 2 horas dese que se inicia la terapiahasta observarse un efecto favorable en el feto. Las mediciones de niveles plasmáticos de corticoides en la madre y en el feto después de la administración intramuscular de betametasona o dexametasona a la madre, muestran que los niveles máximos en ella se alcanzan casi una hora después de inyectada la droga y los niveles en el feto lo hacen poco tiempo después. La exposición antenatal a betametasona o dexametasona en las dosis usadas clínicamente para inducir maduración pulmonar fetal resultan en niveles aparentemente fisiológicos de corticoides en el feto, incrementando la ocupación de receptores en el pulmón fetal existe evidencia de alguna inhibición suprarrenal fetal tras la exposición antenatal a corticoides, pero este efecto parece ser transitorio y no suprime la respuesta suprarrenal fetal al estrés posnatal. Esto podría ser un problema más severo para fetos expuestos a múltiples tratamientos maternos con corticoides. Efecto de los corticoides sobre el pulmón fetal

– – – – – – –

AUMENTAN Producción/secreción de surfactante Volumen pulmonar Citodiferenciación Condensación del mesénquima Clearance del liquido pulmonar Actividad de enzimas antioxidantes Inducción de los receptores beta-adrenérgicos de los neumocitos tipo II

–

DISMINUYEN Pasaje proteico a alveolos

EVIDENCIAS CLINICAS Numerosos estudios clínicos han demostrado que la administración materna prenatal de corticoides produce una reducción de la enfermedad de la membrana hialina. Un metaanálisis efectuado por Crowley investigo un total de 15 estudios clínicos aleatorios sobre 3500 mujeres. De este análisis se desprende qela terapia antenatal con corticoides reduce la incidencia de membrana hialina en un 50%. Este efecto se observa en recién nacidos de ambos sexos, siendo el efecto masmarcado antes de las 31 semanas de gestación. Esta terapia también reduce la mortalidad neonatal en n 505 El efecto de corticoides no muestra ser significativos si el parto sucede antes de completar 24 horasde administración de medicamentos. el uso de corticoides antenatal no ha demostrado que pueda aumentar la frecuencia de infecciones maternas, fetales o neonatales; en cambio, puede reducir la incidencia de membrana hialina en presencia de ruptura de membranas de forma significativa. Contrariamente a las evidencias en algunas especies animales, el seguimiento exhaustivo a largo plazo de recién nacidos humanos expuestos antenatalmente a corticoides noha demostrado efecto adverso alguno en el crecimiento intrauterino o posntal. Sin embargo, os efectos fetales o a largo plazo de uso de varias dosis de corticoides en forma semanal, aun no han sido cidadosaente evaluadas.

EFECTOS EXTAPULMONARES

Varios estudios indican efectos favorables sobre múltiplessistemas después de la exposición antenatal de corticoides. Las bases fisiológicas para estas observaciones clínicas son aun poco claras. La función cardiovascular expresada como contractilidad miocardica, gasto cardiaco y presión arterial están considerablemente aumentada tanto en animales como en humanos expuestos en la etapa antenatal a esta terapia. Hay además efectos de maduración demostrados sobre la función renal, filtración glomerular y función tubular en estos recién nacidos. La sumatoria de de estos efectos podría explicar , en parte, la reducción de complicaciones asociadas a la prematuras tales como hemorragia intraventricular y enterocolitis necrozante que han sido observadas en neonatos con exposición antenatal a corticoides.

CONCLUSIONES Varios fueron los estudios que se realizaron con el fin de conocer el comienzo de la maduración pulmonar fetal. Siempre se habló que ello sucedía después de las 24 semanas de gestación o sea cuando los neumocitos tipo II están estructuralmente formados y con capacidad de formar surfactante alveolar. Por esta razón se ha recomendado que más allá de esa edad gestacional, sería el momento ideal para comenzar el tratamiento con corticoides. Por otro lado, hay que considerar que otros órganos también necesitan su tiempo de maduración (y ello sucede en diferentes momentos), lo que hace que el período de vulnerabilidad y viabilidad feto-neonatal no sólo dependa de la madurez del pulmón. La estimulación de los neumocitos tipo II favorece la producción de

surfactante, esfingomielina,

fosfatidilinositol y fosfatidilglicerol, lo que reduce la incidencia de Síndrome de Dificultad Respiratoria, al disminuir la tensión alveolar pulmonar. Además la frecuencia de hemorragia intraventricular es baja. También se han realizado estudios

con

tiroxina,

aminofilina,

surfactante,

inositol

y

agonistas

beta

adrenérgicos y evaluado sus efectos positivos y negativos sobre el pulmón fetal.

BIBLIOGRAFIA

 Nazer H, Julio. Neonatologia. Editorial universitaria, Chile, 2003. P237-244  Quesada, E; Marimon, E. Maduracionpulmonar fetal. Tratamiento prenatal con corticoides. Ginecologia y Obstetricia Clinica 2002; 3(4): 182-186.