Edema_pada_kehamilan.docx

EDEMA PADA KEHAMILAN OLEH :

F a t i r M. N a t s i r (Semoga Berguna Bagi Kalangan Medis, khususnya para mahasiswa Kedokteran, Keperawatan, Dan Kebidanan di Seluruh Indonesia)

1

BAB I PENDAHULUAN

Meminjam

defenisi

kehamilan

menurut

Federasi

Obsetri

Ginekologi

Internasional yakni fertilisasi atau penyatuan sel Spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan kelender internasional. Kehamilan terbagi dalam tiga Tri semester. Dimana trimester pertama berlangsung selama 12 minggu, trimester kedua 15 minggu, dan trimester ketiga sebanyak 13 minggu. Namun selama masa kehamilan, status jaminan fisik kesehatan ibu dan proses perkembangan janin tidak selamanya normal. Komplikasi pada masa kehamilan sering terjadi hingga berakhir pada kematian ibu dan janin. Diperkirakan dari setiap ibu yang meninggal dalam masa kehamilan, persalinan, nifas rata-rata 16 s/d 17 ribu. Umumnya menetap. Penyebab utama kematian tentu berasal dari komplikasi ringan hingga berat yang lambat, sukar, hingga tidak tertatangani sama sekali. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran memuat pasalpasal yang berkaitan dengan dokter-pasien. Komunikasi dokter-papsien tidak lagi seperti dulu, yang diwarnai oleh superioritas dokter dan inferioritas pasien. Pada kali ini kita akan menyoroti salah satu sindrom / gejala tubuh yang sering ditemui pada masa kehamilan yakni edema. Edema adalah penimbunan cairan tubuh yang diakibatkan oleh gangguan sistem tekanan cairan tubuh, kerusakan endotel, maupun reaksi farmakosintesis yang terjadi pada tubuh yang diakibatkan oleh banyak faktor. Edema pada kasus kehamilan patofisiologinya cukup unik sebab dapat disebabkan oleh faktor internal dna eksternal. Faktor internal dapat mengarah pada reaksi hormon tubuh pada masa kehamilan, pula bisa pada penyakit bawaan dan penyerta yang dapat menyebabkan edema hingga berada pada momentum yang sama pada masa kehamilan. Dari faktor eksternal, faktor mekanik lingkungan (gravitasi) dan lain-lain adalah faktor prodesposisi penyebab terjadinya edema. Meski demikian, pengenalan gejala klinis dan

2

patofosiologi adalah hal penting dalam penatalaksanaan kasus edema guna tidak berujung pada kerusakan limfatik, vaskuler, dan sistim ekresi yang dapat memperparah kondisi tubuh dan janin hingga berujung pada kematian.

3

BAB II DEFINISI

I.

EDEMA Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh, hal ini sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengkontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravaskular ke intersitium.Volume cairan interstitial dpertahankan oleh hukum starling. Menurut hukum starling, kecepatan, arah perpindahan air, dan zat terlarut termasuk protein antara kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masing kompartemen. Tekanan osmotik adalah tekanan yang dihasilkan molekul protein plasma yang tidak permeabel melalu membran kapiler. Proses pemindahan ini melalui proses difusi, ultrafiltrasi, dan reabsorbsi. Faktor yang terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular dengan ekstravaskular 3. Edema menurut Arthur C. Guyton menunjukkan adanya cairan berlebihan pada jaringan tubuh. Pada banyak keadaan, edema terutama terjadi pada kompartemen cairan estraselular, tapi juga dapat melibatkan cairan intraselular 3. A. Edema Intraseluler

Terjadinya pembengkakan intraseluler, karena dua kondisi, yaitu : 1. Depresi sistem metabolik jaringan 2. Tidak adanya nutrisi sel yang adekuat bila aliran darah ke jaringan menurun,

pengiriman oksigen dan nutrisi berkurang. Jika aliran darah menjadi sangat rendah untuk mempertahankan metabolisme jaringan normal, maka pompa ion membran sel menjadi tertekan. Bila ini terjadi, ion natrium yang biasanya masuk ke dalam sel tidak dapat lagi di pompa keluar dari sel, dan kelebihan natrium

4

dalam sel menimbulkan osmosis air dalam sel, sehingga edema dapat terjadi pada jaringan yang meradang.

B. Edema Ekstraseluler

Edema ini terjadi bila ada akumulasi cairan yang berlebihan dalam ekstraseluler. Terjadinya pembengkakan ekstraseluler, karena dua kondisi yaitu : 1. Kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstisial dengan melintasi

kapiler. 2. Kegagalan limpatik untuk mengembalikan cairan dari interstisiuim ke dalam

darah. Penyebab klinis akumulasi cairan interstisial yang paling sering adalah filtrasi cairan kapiler yang berlebihan. 9

II. EDEMA PADA KEHAMILAN

Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Reaksi yang paling nyata diantara banyak reaksi ibu terhadap hormon kehamilan yang berlebihan adalah peningkatan ukuran berbagai organ-organ kehamilan. Kadang menyebabkan timbulnya edema, jerawat, maskulinasi, dan gambaran akromengali 10. Edema yang terjadi pada kehamilan mempunyai banyak interpretasi misalnya 40% edema dijumpai pada kehamilan normal, 60 % edema dijumpai pada kehamilan hipertensi (HDK), dan 80% terjadi pada kehamilan dengan hipertensi + proteinuria (preaklmpsia-eklampsia) 9. Dalam perjalanannya, seorang wanita hamil dapat mengalami edema pada bagian-bagian tubuhnya, termasuk ekstremitas bawah (Lokalisata) hingga hingga seluruh tubuh (Anasarka / generalisata). Adapun penyebab dari terjadinya edema tersebut dapat bersifat fisiologis maupun patologis. Edema dijumpai pada di tibia, muka, tangan, bahkan seluruh tubuh (Anasarka) 6. Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan endotel kapilar. Edema yang patologik adalah edema yang nondependen pada muka dan tangan, atau edema generalisata, dan biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat 9.

5

Kondisi hamil menyebabkan berbagai perubahan struktur dan fisiologi tubuh seorang wanita. Perubahan ini merupakan bentuk adaptasi dengan adanya fetus yang terus tumbuh dan berkembang di dalam uterus. Perubahan terjadi di hampir seluruh sistem tubuh wanita hamil, termasuk sistem urinaria dan keseimbangan cairan dalam tubuh 6.

Dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda-tanda pereeklampsia, tetapi

sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi kecuali generalisata. Perlu dipertimbangkan faktor resiko timbulnya hipertensi dalam kehamilan. Bila didapatkan edema generalisata atau kenaikan berat badan > 0,57 kg/minggu. 9 Peningkatan volume darah Curah jantung meningkat dini selama kehamilan. Peningkatan bermakna telah dibuktikan pada umur kehamilan 12 minggu. Selama persalinan kala I, curah jantung ibu meningkat moderat ; selama persalinan kala II. Volume darah meningkat jelas selama kehamilan. Meskipun peningkatan dimulai selama trimester pertama, namun volume darah ibu berkembang paling cepat selama trimester kedua dan kemudian melambat jauh pada trimester ketiga. Karena air tubuh total meningkat sepanjang kehamilan, maka edema lazim menyertai kehamilan normal 4 namun pada HDK / PIH (hipertensi pada kehamilan) perhitungan kenaikan berat badan (BB) melebihi 3/4 – 1 Kg/minggu dianggap patologis 6. Edema kehamilan yang normal tidak boleh dikacaukan dengan penimbunan cairan sekunder terhadap penyakit ginjal dan jantung 4. Edema pada kehamilan sering terjadi. Selain itu, edema bisa saja terjadi pada faktor penyakit bawaan pada masa kehamilan. Pada masa kehamilan beberapa penyebab terjadinya edema antara lain kerusakan (disfungsi) sel endotel akibat Hipertensi pada kehamilan, masa pre eklampsia, dan beberapa penyakit penyerta.

Pada

kehamilan

normal, plasenta membentuk prostaglandin yang bersifat vasodilator (PGE2) dan mungkin zat lain yang mengurangi reaktivitas pembuluh darah terhadap ransangan vasokonstriktor. Akibatnya, resistensi vaskular perifer (R) menurun dan tekanan darah juga menurun. Pada ginjal, resistensi vaskular, RPF (Renal plasma flow) / aliran plasma ginjal dan GFR (Glomerular filtration rate) / laju filtrasi glomerolus juga sangat meningkat 1.

6

BAB III GAMBARAN KLINIS Edema pada kehamilan mempunyai banyak interpretasi, misalnya 40% edema dijumpai pada hamil normal, 60% edema pun dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi, dan 80% edema dijumpai pada kehamilan dengan hipertensi dan proteinuria 1

. Kesimpulannya, edema selalu ditemukan pada berbagai kondisi kehamilan.

1. EDEMA AKIBAT TEKANAN VENA PADA KOMPRESI PERTUMBUHAN JANIN Edema seringkali terjadi pada ekstremitas bawah wanita hamil. Hal ini disebabkan oleh menurunnya arus balik darah vena akibat Vena cava inferior yang terkompresi oleh pertumbuhan janin. Penurunan arus balik tersebut mengakibatkan adanya akumulasi cairan di bagian bawah tubuh apalagi jika wanita hamil berdiri dalam waktu lama. Selain itu, pada masa kehamilan juga terjadi penurunan tekanan osmotik koloid interstisial akibat dari meningkatnya volume cairan ekstrasel. Dengan adanya penurunan tekanan osmotik interstisial, maka osmosis akan lebih mudah terjadi menuju ke daerah interstisial. Hal ini yang kemudian menyebabkan terjadinya edema yang umumnya terjadi pada tahap akhir kehamilan.2,3

2. EDEMA AKIBAT GRAVITASI Sewaktu seseorang berbaring, gaya gravitasi bekerja secara merata, sehingga tidak perlu dipertimbangkan. Namun sewaktu seseorang berdiri, efek gravitasi tidak merata. Selain tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi jantung. Terdapat dua konsekuensi penting dari peningkatan tekanan ini. Pertama, vena yang dapat melebar di bawah peningkatan tekanan ini, sehingga semakin lebar dan kapasitasnya meningkat 11.

7

Gambar. Faktor-faktor yang terlibat dalam pembentukan edema termasuk tekanan hidrostatik dari ruang interstitial dan intravascular, dan tekanan onkotik plasma dan interstitium. Permeabilitas membran kapiler menentukan pergerakan osmotik partikel aktif antara ruang intravaskular, dan ekstravaskular

Walaupun arteri-arteri juga mendapat efek gravitasi yang sama, mereka tidak melebar seperti vena karena arteri tidak mudah teregang. Sebagian besar darah yang masuk ke kapiler cenderung menumpuk di vena-vena tungkai bawah dan tidak dikembalikan ke jantung.Kedua peningkatan mencolok tekanan darah kapiler terjadi akibat efek gravitasi menyebabkan filtrasi berlebihan cairan keluar. Jaringan kapiler ekstremitas bawah dan menimbulkan edema lokal (yaitu pembekakan kaki dan pergelangan kaki) 11.

3. EDEMA AKIBAT PERSALINAN LAMA Persalinan lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Beberapa komplikasi akibat persalinan lama adalah kerusakan endotel pembuluh darah, timbunan trombosit, dan vaasokontriksi pembuluh darah yang mengakibatkan gangguan perfusi dan metabolisme organ vital dalam bentuk ekstravasasi cairan menuju ekstravaskular, menimbulkan edema lokal tibia hingga anasarka 10 .

8

Gambar. Edema pada tungkai kaki

Sewaktu seseorang berbaring, gaya gravitasi bekerja secara merata, sehingga tidak perlu dipertimbangkan. Namun sewaktu seseorang berdiri, efek gravitasi tidak merata. Selain tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi jantung. Terdapat dua (2) konsekuensi penting dari peningkatan ini. Pertama, vena yang dapat melebar “menyerah” di bawah peningkatan tekanan hidrostatik ini, sehingga melebar dan kapasitasnya meningkat. Walaupun arteri-arteri juga mendapat efek gravitas yang sama, mereka tidak melebar seperti vena karena arteri tidak mudah teregang. Sebagian besar darah yang masuk ke kapiler cenderung menumpuk di vena-vena tungkai bawah dan tidak dikembalikan ke jantung. Karena

11

.

a. Edema Pada Organ Jalan Lahir Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak (kelainan tractus genitalis). Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina, cerviks uteri, dan uterus. Kelainan pada vulva yang dapat menyebabkan distosia antara lain; edema yang biasanya diakibatkan oleh persalinan yang lama dengan penderita yang dibiarkan meneran terus menerus, stenosis pada vulva yang terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus

9

sehingga menimbulkan parut, dan tumor. Sedangkan kelainan vagina yang menyebabkan distosia antara lain; stenosis vulva, septum vagina dan tumor vagina 9.

b. Edema pada vulva Edema (oedema) vulva terjadi karena meningkatnya volume cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan rongga serosa (jaringan ikat longgar dan rongga-rongga badan) pada vulva.Edema bisa timbul pada waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapi dapat pula timbul karena sebab lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau pada persalinan yang lama. Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan terlampau lama (terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun. Diagnosa dapat ditegakkan dengan menginspeksi adanya pembengkakan pada daerah vulva 9.

3. EDEMA AKIBAT HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN (HDK) Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal 7. Penyebab Hipertensi pada umumnya terjadi akibat peningkatan aktivitas susunan sara simpatis. Bagi banyak orang, peningkatan ransangan saraf simpatis, atau mungkin responsivitas berlebihan dari tubuh terhadap ransangan saraf simpatis normal dapat berperan menyebabkan Hipertensi 9.

Klasifikasi yang dipakai Indonesia adalah berdasarkan Report of the national High Blood Pressure Education Working Group on High Pressure in Pregnancy tahun 2001 yakni 9 :

10

1. Hipertensi pada kehamilan 2. Pre-eklampsia dan eklampsia 3. Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklampsia 4. Hipertensi gestasional

Hipertensi dalam kehamilan (Pregnancy-Induced Hypertention, PIH) adalah komplikasi serius trimester kedua-ketiga dengan gejala klinis.

6

Jenis Hipertensi

sekunder kerena hipertensinya reversibel setelah bayi lahir. PIH terjadi akibat dari kombinasi peningkatan curah jantung dan TPR ( Total Peripheral Resistance /resistensi perifer). Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan kegagalan otoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental (sausage string pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas segmen endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak 2.

TABEL.3 KLASIFIKASI HIPERTENSI MENURUT WHO

Kategori

Sistolik (mmHg)

Diastol (mmHg)

Optimal

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Tingkat 1 (hipertensi ringan)

140-159

90-99

Sub grup : perbatasan

140-149

90-94

Tingkat 2 (hipertensi sedang)

160-179

100-109

Tingkat 3 (hipertensi berat)

≥ 180

≥ 110

Hipertensi sistol terisolasi

≥ 140

< 90

140-149

< 90

Sub grup : perbatasan

11

TABEL.4 KLASIFIKASI HIPERTENSI MENURUT JOINT NATIONAL COMMITTEE 7

Kategori

Sistolik (mmHg)

Dan/atau

Diastol (mmHg)

Normal

<120

Dan

<80

Pre hipertensi

120-139

Atau

80-89

Hipertensi derajat 1

140-159

Atau

90-99

Hipertensi derajat 2

≥ 160

Atau

≥ 100

Hipertensi sistol terisolasi

≥ 140

Dan

<80

4. EDEMA DALAM PRE EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Perlu diketahui bahwa edema tidak lagi berlaku menjadi kriteria utama penegakkan diagnosis pre-eklamsia dan eklampsia karena edema telah secara umum ditemukan pada ibu hamil yang sehat 8. Tentunya pada pre-eklamsia dan eklamsia dapat ditemukan edema. Namun demikian, perubahan fisiologis pada pre-eklampsia yang luas menjadikan perubahan iskemik pada beberapa organ, salah satunya adalah ginjal yang berpotensi menyebabkan retensi cairan yang berujung pada edema generalisata (anasarka). Gambaran klinik pre-eklampsia ringan dapat ditemui edema ringan (Lokalisata) dengan kenaikan berat badan 1 kg/minggu 6.

Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila dianggap bahwa spasmus arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Di sisi lain kenaikan tahanan perifer tidak lagi Sekitar 5 hingga 7% wanita hamil mengalami peningkatan tekanan darah arteri secara mendadak hingga ke level hipertensi (>140/90 mmHg) pada beberapa bulan terakhir kehamilan. Hal ini dihubungkan dengan terjadinya proteinuria (>300 mg/hari). Kondisi yang disebut preeklampsia ini ditandai dengan

12

retensi air dan garam berlebih oleh ginjal, hipertensi mendadak, proteinuria, sakit kepala, dan edema yang bersifat general 1, 7.

Terjadi penurunan GFR dan aliran darah ke ginjal. Adapun penyebab dari preeklampsia masih terus diteliti

10

. Ada yang menyatakan bahwa preeklampsia

disebabkan oleh sekresi plasenta dan hormon adrenal yang berlebih. Adapula yang menyatakan bahwa preeklampsia merupakan suatu bentuk autoimunitas atau alergi terhadap keberadaan fetus. Pendapat lain yang cukup kuat nilai evidence-nya adalah kurangnya suplai darah ke plasenta sehingga meningkatkan pelepasan zat fms-like tyrosine kinase dari plasenta yang menimbulkan disfungsi pada endotel vaskular, hipertensi,

dan

proteinuria.

(Harrison,

Guyton).

Hal

tersebut

kemudian

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, retensi air dan garam yang berlebih hingga edema, dan peningkatan tekanan darah 1.

Gambar. Edema pada tungkai kaki

13

c. Disfungsi Sel Endotel pada komplikasi Preeklampsia Endotel adalah lapisan yang melapisi dinding vaskular yang menghadap ke lumen dan melekat pada jaringan subendotel yang terdiri atas kolagen dan berbagai glikosaminoglikan termasuk fibronektin. Dahulu dianngap bahwa fungsi endotel adalah sebagai barrier struktural antara sirkulasi dan jaringan sekitarnya, tetapi sekarang telah diketahui bahwa endotel berfungsi mengatur tonus vaskular, mencegah trombosis, mengatur aktivitas sistem fibrinolisis., mencegah perlekatan leukosit dan mengatur pertumbuhan vaskular. Berdasarkan adanya hipertensi, edema, dan proteinuria diduga sebagai disfungsi endotel memegang peranan patogenensis preeklampsia.2

d. Edema Paru Penderita eklampsia dan hipertensi dalam kehamilan mempunyai faktor resiko besar terjadinya edema paru. Edema paru disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya diuresis. Dalam penanganan edema paru pemasangan Central venous pressure (CVP) tidak menggambarkan keadaan yang sebenarnya dari pulmonary capillary wedge pressur (penurunan tekanan baji kapiler pulmonal). 9

Gambar. Edema Paru

14

e. Edema Cerebri Komplikasi

neurologi

eklampsia

yang

utama

adalah

kejang.

Encephalopati merupakan salah satu komplikasi lain dari eklampsia. Edema cerebri, encephalopati hipertensi, dan perdarahan intrakranial merupakan penyebab utama encephalopati akibat disfungsi autoregulasi cerebral pada eklampsia. Edema cerebri difus yang mengakibatkan gejala-gejala global sistem saraf pusat terjadi pada 6% penderita eklampsia. Edema cerebri merupakan bentuk komplikasi lanjut dari eklampsia. Edema timbul akibat disfungsi autoregulasi cerebral, sehingga timbul ekstravasasi cairan dan protein melalui sawar darah otak. Edema cerebri difus diakibatkan oleh karena campuran edema sitotoksik dan edema vasogenik oleh karena tingginya aliran darah otak. 9

Gambar. Edema cerebri

f. Edema Papil

Papil edema merupakan tanda lain peningkatan tekanan intrakranial yang merupakan komplikasi lanjutan edema cerebri. Pasien biasanya mengeluhkan penurunan tajam penglihatan yang bersifat akut dan nyeri akibat tekanan intraokular yang signifikan serta penurunan tajam penglihatan disebabkan oleh

15

timbulnya edema papil optik (Berndt, 1982). Gangguan penglihatan dapat pula bersifat central, akibat gangguan traktus visual di lobus oksipitalis. Laporan kasus serial Chakravarty dan Chakrabarti (2002) pada 7 pasien eklampsia yang dilakukan pemeriksaan pencitraan, hasil menunjukkan bahwa gangguan lobus oksipitalis bilateral (dibuktikan dengan MRI dan CT Scan) dijumpai pada seluruh pasien. Gangguan lobus oksipitalis disebabkan oleh karena edema, mikro-infark, dan mikro hemoragik. Gangguan lobus oksipitalis bilateral akan menyebabkan munculnya buta kortikal, yang biasanya bersifat reversibel 9.

Tabel. Alur Disfungsi Endotel

16

BAB IV DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit ginjal pada masa kehamilan Pada kehamilan yang normal, terjadi peningkatan GFR dan creatinine clearance. Hal ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan aliran darah ke ginjal dan tekanan filtrasi glomerular. Bagian glomerulus dan kapilernya inilah yang seringkali menjadi subjek dari berbagai kelainan baik akut maupun kronik pada ginjal. Adapun sindrom glomerulopatik yang menyerang glomerulus ini terdiri atas: sindrom nefritik akut, glomerulonefritis dengan progres cepat, sindrom nefrotik, dan glomerulonefritis kronik. Mayoritas penyakit ini dapat ditemukan pada wanita muda dan mereka yang sedang hamil. Nefropati pada kehamilan juga dapat berujung pada edema. 1

17

Reabsorbsi Na+ di tobulus proksimal tidak dapat mengimbangi GFR yang tinggi. Selain itu esterogen menghambat kanal K+ di tobulus proksimal. Depolarisasi Edema, proteinuriam dan hipertensi (EPH) terjadi pada sekitar 5 % wanita hamil seperti pada kasus Preeklampsia, toksemia gravidarum, atau EPH-gestosis. Gejala ini mengarah pada kerusakan ginjal sehingga digunakan istilah Nefropati (Kerusakan ginjal) pada kehamilan.

6

Pelepasan Trombokinase dari plasenta secara patofisiologis mungkin

merupakan faktor yang berhubungan. Peransangan pembekuan darah menyebabkan pengendapan fibrin, misal di glomerolus yang menyebabkan penebalan membran basalis dan kerusakan sel endotel. Kerusakan glomerolus dapat menerangkan terjadinya Proteinuria. Kerusakan pembuluh darah perifer di tempat yang sesuai menyebabkan pembentukan edema dengan mengorbankan volume plasma sehingga volumenya berkurang. 1

Acute nephritic syndrome dan rapidly progressive glomerulonephritis Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, satu di antaranya adalah preeklampsia-eklampsia. Glomerulonefritis ditandai dengan onset hematuria dan proteinuria yang mendadak, diikuti oleh ketidakmampuan ginjal dalam retensi garam dan air sehingga terjadi edema, hipertensi, dan kongesti sirkulasi. Penyakit ini nantinya berujung pula pada kerusakan ginjal tahap akhir atau gagal ginjal.2

Sindrom Nefrotik Sindrom nefrotik sangat khas dengan proteinurianya. Penyebabnya dapat beraneka ragam dan beberapa sama dengan sindrom nefritik. Adapun sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria hebat yaitu hingga 3 gram/hari, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema. Prognosis dari komplikasi sindrom nefrotik ini bagi ibu dan fetus sama-sama tergantung pada penyebab terjadinya dan kemampuan ginjal untuk bertahan.2 Kelainan ini ditandai dengan kerusakan ginjal yang progresif pada suatu periode dan berujung pada gagal ginjal (ESRD-end stage renal disease). Pasien

18

umumnya asimptomatik, proteinuria, anemia, dan kreatinin tinggi.2 Masih terdapat banyak lagi kelainan ginjal yang dapat ditemui pada wanita hamil baik yang terjadi karena infeksi maupun dari tubuh wanita itu sendiri. Intinya, kemunculan bengkak pada ekstremitas bawah dari wanita hamil terjadi akibat gangguan transport cairan dalam tubuh yang dipengaruhi oleh kondisi-kondisi di atas. 3

2. Sirosis Hepatis Penyakit sirosis hepatis mempunyai gejala seperti ikterus dan febris yang intermiten. Adanya pembesaran pada hati. Pada awal perjalanan sirosis hepatis ini, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan hati akan teraba benjol-benjol (noduler) 3. Obstruksi Portal dan Asites Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia kronis atau diare. Berat badan pasien secara berangsurangsur mengalami penurunan. Cairan yang kaya protein menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi

19

predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium. 3

3. Gagal jantung kongestif Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemam puannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk mempertahankan curah jantung (Caridiac Output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Apabila tekanan pengisian ini meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di system vena, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif. Ibu hamil yang memiliki kelainan bawaan jantung dapat beresiko terjadi pada masa kehamilan. Bila didukung oleh riwayat Hipertensi dan Pre-Eklampsia.4

20

BAB VI PEMBAHASAN

Meskipun edema dalam masa kehamilan merupakan hal yang lazim, namun. perhatian edema secara khusus lebih serius pada saat Pre-eklampsia. Disfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria. Disfungsi endotel diakibatkan oleh Shear stress hemodinamik, Jika terjadi disfungsi endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi. seperti vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan intercellular cell adhesion molecule-1 (ICAM-1). Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti shear stress hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal dan disebut disfungsi endotel. Kerusakan endotel pembuluh darah akan mengakibatkan timbunan trombosit dan vasokontriksi pembuluh darah hingga turut mengakibatkan gangguan perfusi dan metabolisme organ vital dalam bentuk ekstravasasi cairan, menuju ekstravaskuler hingga menimbulkan edema 6.

Selain disfungsi endotel, peningkatan Tekanan Vena pun turut menyebabkan edema misalnya ketika pada mekanisme darah terbendung di vena, akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler, karena kapiler mengalirkan isinya ke dalam vena. Peningkatan tekanan ke arah luar dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Edema regional juga terjadi karena reatriksi lokal aliran balik vena. Salah satu contoh adalah pembengkakan di tungkai dan kaki.yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena-vena besar yang mengalirkan darah ke ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena menyebabkan peningkatan tekanan darah di kapiler tungkai dan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah. 11. Demikian edema yang sering terjadi pada masa kehamilan, sedangkan diluar masa kehamilan, edema dapat disebabkan oleh penyakit lainnya.

21

BAB VII PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring Pada umur kehamilan di atas 20 minggu, tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada Vena cava inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik ke jantung guna mencegah terjadinya akumulasi cairan di bagian bawah tubuh akibat berdiri pada waktu yang lama. Peningkatan curah jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menambah oksigenasi plasenta, dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim. 2. Pemberian obat diuretik Pemberian diuretikum pada Hipertensi pada kehamilan apabila terjadi Edema anasarka, Edema paru, dan gagal jantung yang diakibatkan karena edema. Edema tungkai disarankan untuk tirah baring 6. Prinsip terapi edema : 1. Penanganan penyakit yang mendasari 2. Mengurangi asupan natrium dan air, baik dari diet maupun intravena 3. Meningkatkan pengeluaran natrium dan air 

Diuretik : hanya sebagai terapi paliatif bukan kuratif



Tirah baring, local pressure

4. Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar ; diuresis yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi perfusi yang in-adekuat, sehingga diuretik harus diberikan dengan hati-hati. 3

22

Penatalaksanaan edema pada kehamilan adalah dengan pemberian obat golongan diuretik namun direkomendasikan untuk tidak diberikan secara rutin, kecuali bila terdapat edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka, hal ini karena diuretikum (senyawa diuresis) dapat memperberat hipovolemia (kehilangan volume cairan) hingga memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi janin, dan menurunkan berat janin. Selain itu pemberian diuretikum memiliki kerugian yang lebih besar dari keuntungan 6.

Resiko Penggunaan Diuretikum 7

Kerugian pada ibu

1. Makin mengurangi aliran darah

menuju plasenta

2. Tidak memberikan efek menurunnya gejala klinik 3. Golongan thiazides dan furosemida menekan plasenta yang telah menurun.

Kerugian pada janin

1. Dehidrasi janin karena menekan elektrolit. 2. Gangguan tumbuh kembang janin (BBLR, Intra uterin fetal death, (IUFD), dan Intra uterin Growth Retardation (IUGR) 3. Prematuritas

4. Menimbulkan Hipokalemia 5. Thiazides menimbulkan perdarahan pada pankreas dan Hiperuresemia (Tinggi ureum)

23

24

BAB V KESIMPULAN

Setelah menulusuri gambaran edema pada kehamilan berdasarkan penyebabnya, Edema yang dapat terjadi dalam masa kehamilan yakni : 1. Tekanan vena pada kompresi pertumbuhan janin 2. Gravitasi 3. Persalinan lama 4. Hipertensi dalam kehamilan 5. Pre eklampsia 6. Eklampsia berat

Sedangkan disisi lain komplikasi dapat terjadi pada masa kehamilan seperti : 1. Penyakit ginjal pada masa kehamilan 2. Glomerulonefritis 3. Sindrom Nefrotik 4. Sirosis Hepatis 5. Gagal jantung kongestif

Apapun penyebab edema, konsekuensi pentingnya adalah penurunan pertukaran bahan-bahan antara darah dan sel, seiring dengan akumulasi cairan intersitium, jarak antar sel dan darah yang harus ditempuh oleh nutrien O2 , dan zat-zat melebar, sehingga kecepatan difusi berkurang. Dengan demikian, sel-sel di dalam jaringan yang edematosa mungkin kurang mendapat pasokan darah

11

hingga bila tidak ditenagani maka terjadi

kerusakan jaringan hingga dapat berujung pada kematian. Pada kehamilan yang normal edema sering terjadi, Edema

lokalisata

tidak

dijadikan kriteria pre-eklampsia, sebaliknya edema generalisata justru pertanda beratnya

25

kondisi pada pre-eklampsia berat hingga eklampsia. Penanganan edema lokalisata dapat dapat dilakukan dengan tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada Vena cava inferior dan diet natrium. Pada edema lokalisata tidak dianjurkan menggunakan diuretikum yang dapat merugikan kondisi ibu dan janin. Sedangkan penggunaan diuretikum dapat menjadi pilihan utama dalam menangani edema generalisata guna mencegah perburukan kondisi ibu terhadap komplikasi penyebab edema tentu karena diuretikum (senyawa diuresis) dapat memperberat hipovolemia (kehilangan volume cairan) hingga memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi janin, dan menurunkan berat janin. Selain itu pemberian diuretikum memiliki kerugian yang lebih besar dari keuntungan.

.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Silbernagl, Stefan. Lang, Florian. Institute of physiology University of wuzbrung. Color Atlas of Patophysiology. 2nd Edition 2009 . P 108-117

2. Wibowo, Naroyono. Dharma, Rahajuningsih. Raranta, Disfungsi Endotel Pada Praeklampsia. Departemen Patologi klinik, Departemen Obsetri dan ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Indonesia ; Indonesia, Jakarta : FK UI. 2005. P 63-71 3. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 515-518. 4. Benzion, Taber. Kapita selekta ; Kedaruratan Obstetri & Ginekologi; Alih bahasa; Teddy Supriyadi; Johanes Gunawan; Editor Melfiawati S, Ed 2, Jakarta, EGC.1994 p 113

5. Cho, Shaun. Atwood, Edwin. In Journal Periperhal Edema. 2002. Stanford University, United States. 6. Manuaba, Ida Bagus Gde. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obsetri Ginekologi dan KB. FK.UNUD, 1976. P 110-120

7. Zamorski. Green, Lee. NHBPEP Report on High Blood Pressure in Pregnancy: A Summary for Family Physicians. University of Michigan Medical School. 23rd ed. New York, United States. 2010. P 263-269

8. Crown, Elizabeth. Patophysiology of handbook. East washington square, philadelphia 1996. Alih bahasa : Brahm dkk. ; Buku saku patofisiologi. Jakarta, 2001. P 482-492

27

9. Prawirohardjo, Sarwono. Kematian Janin dalam. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2014. P 732-735. 10. James, David K, et all. Hypertension Disorders of Pregnancy in High Risk Pregnancy Management Option 3rd Edition. Elsevier Sounders, Philadhelpia, 2006 P 320-1089. 11. Sherwood, Lauralee. Human physiology ; from cells to system, Departement of phyhsiology school of medicine west virginia University, United States.1996. 2nd ed. Alih bahasa Indonesia ; Beatricia I.Santoso. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Indonesia, Jakarta. 2001. p 325-323.

28