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EVALUACION ECOGRAFICA OBSTETRICA DEL III TRIMESTRE CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION “TOPICOS SELECTOS EN GINECO-OBSTETRICIA”

DR. JOSE CARLOS ELIAS HNERM ESSALUD

OBJETIVOS • • • • • •

I. PRESENTACION FETAL II. NUMERO DE ECOGRAFIAS III. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL IV. EVALUACION DE LA MADURACION FETAL V. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL VI. EVALUACION PLACENTARIA

I.

PRESENTACION FETAL

II.

NUMERO DE ECOGRAFIAS

III.

EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL

PEG

BPN

PRE-T

RCIU

EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL III.

• Las mediciones seriadas de la CA y el PEF (velocidad

de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIU

 Sin embargo el uso de crec. fetal únicamente para dx.RCIU, especialmente cuando el intervalo entre las evaluaciones es <2 sem, puede aumentar el número de falsos +

III.

EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

METODOS DE VALORACION DE MADUREZ FETAL Los métodos para el diagnóstico de la madurez fetal pueden agruparse en : 

A. METODOS INVASIVOS: Amniocentesis



B. METODOS NO INVASIVOS: Ultrasonografía bidimensional Ecografia -doppler

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

AMNIOCENTESIS • Procedimiento invasivo. • Complicaciones: 0,7% – – – –

RPM, corioamnionitis DPP Hemorragia feto-materna Muerte fetal

• Sangre, meconio alteran el resultado de muchas pruebas.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

A. PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR • • • • • • •

1971: Relación lecitina / esfingomielina (Gluck y Kulovich) 1976: Medición de la densidad óptica a 650nm (Sbarra). 1983: Test de Clements Acortamiento del tiempo de coagulación o test de Hastwell. Prueba de molibdato de amonio. 1993: Conteo de cuerpos lamelares en líquido amniótico. Fosfatidilglicerol

Medición directa de Fosfatidilcolina disaturada Mediciones de: SP-A, SP-B

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Frente a la amniocentesis, la valoración ecográfica del feto nos permite un acercamiento no invasivo para estimar el grado de madurez fetal alcanzado…

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

B. Métodos No Invasivos 

Evaluación de parámetros ecográficos aislados:    

   



Biometría cefálica Madurez placentaria Diámetro de la aorta Partículas ecogénicas en L.A. Longitud Fémur Núcleos de Osificación Fémur-Húmero Reflectividad Pulmon-Higado: Ecogen. pulmonar Patrón intestinal, diametro del colon Longitud renal

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Biometría cefálica  Goldstein  DBP

(1976):

> 90 mm

 Golde

(1982) y Slocum (1987):  DBP

> 92 mm  Gestantes no DM  VPP = 100%  Rel L/E de 2.8

IV.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Madurez Placentaria

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Partículas ecogénicas en LA  Bree  

(1978) :

S: 50% E: 93% FP: 7% FN:52%

 Parulekar 

 

(1983) :

Observa particulas flotantes en L.A. Diámetro ÷ 1 y 5 mm Partículas no sólo son vermix

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Núcleos de osificación  Chinn 

Epífisis Femoral Distal aparece x eco a las 33 ss (Precisión : 95%)

 Gentili 

(1984) :

EFD > 6mm VPP : 100%

 Tabsh 

(1983) :

(1984) :

ETP > 5 mm VPP : 100%

 Mahony

IV.

 

(1986) :

Epifisis Tibial Proximal aparece x eco a las 35 ss (Precisión: 95%)‫‏‬ EFD + ETP :

IV.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Ecogenicidad Pulmonar  Kossooff

(1981) :

 Primero

en estudiar cambios de refringencia en el pulmon fetal

 Morris

(1974) :

 Describe

Cociente de Reflect.Hígado/Pulmón H

> P (< 28 ss)‫‏‬  H = P (34 y 37 ss)‫‏‬  H < P (> 38 ss)‫‏‬

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Patrón Intestinal

Zilanti (1983): Gdo I: <30 ss Gdo II: 30 - 36 ss Gdo III: 37 –38 ss Gdo IV: 39 – 40 ss

IV.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

IV.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Longitud Renal

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Score Salman (1985) Valor

0

1

2

EG Gdo. Placentario

< 35 ss 0-1

35 - 37 2

>37 3

Patrón Intestinal

1-2

3

4

Relación P/H Núcleo EFD

<1 -

1 Coma

>1 Redonda

Resultado: > 5 Alta Probabilidad De madurez Pulmonar Fetal

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Ecopuntaje (Alberto Sosa 1990) Valor

0

1

2

3

4

LF + DBP

10

14.1

15.1

15.8

16.3

Grado Placentario Grado Intestinal Núcleos de Osificación EFD

0

1

2

3

-

-

1

2

3

4

No

Lineal

Oval

Grande

-

Si es ≥ 11 Alta Probabilidad De Madurez Pulmonar

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

VALORACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL POR ECOGRAFÍA DOPPLER • El lecho pulmonar recibe sólo una • •

pequeña parte del flujo del VD. La mayor proporción va a la circulación sistémica → DUCTUS ARTERIOSO DE BOTAL. La fracción pulmonar se va incrementando con la EG, conforme avanza el proceso de crecimiento y desarrollo del pulmón: 3,7% en embarazo temprano; 7% a término.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL IV.

Arteria pulmonar 

Fetos sanos, la evaluación del flujo sanguíneo de las arterias pulmonares derecha e izquierda, ha demostrado que el índice de pulsatilidad disminuye significativamente a medida que avanza la gestación (Yoshimura et al. 1999).



Este índice es mayor en el segmento proximal, decrece progresivamente hasta llegar al segmento distal y disminuye en los tres segmentos conforme avanza la gestación (Sivan et al. 2000).



Todos los parámetros de velocidad de flujo permanecen sin modificaciones a lo largo del embarazo en las ramas dístales de la arteria pulmonar a excepción del índice de pulsatilidad

IV.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

DATA/TE x 1.000 IRIDAP TA/TE = APTA/TE x 1.000

IV. EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Semanas

DA

TA/TE

AP

TA/TE

IRIDAP

TA/TE

n

< 37 s

0,366 (0,06 DE)

0,26 (0,06 DE)

1,678 (0,407 DE)

52

37 – 41 s

0,383 (0,07 DE)

0,362 (0,08 DE)

1,034 (0,326 DE)

65

> 42 s

0,354 (0,07DE)

0,398 (0,07 DE)

0,882 (0,104 DE)

17

IRIDAPTATE < 1.1: S: 76% LR+: 12.7

E: 94%

VPP: 95%

VPN: 71%

FP: 6%

IV.

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

IV.

Resultado TA/TD: 0.57

EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Pruebas ecográficas • Perfil biofísico ecográfico y modificaciones

• Flujometría doppler de vasos fetales

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

PERFIL BIOFISICO: BASES NEUROEVOLUTIVAS

Parametro Tono fetal Movirnientos corporales Movimientos respiratorios Reactividad cardiaca fetal

Cenfro regulador Córtex-área subcortical Nucleo del córtex Superficie ventral del IV ventrículo Hipotálamo posterior

Reproducida de Vintzileos y cols.,1987

Orden de Orden de aparición desaparición en del reflejo la hipoxemia 1 (7,5-8,5 semanas) 2 (9 semanas) 3 (20-21 semanas) 4, (24-26 semanas) Embriogenésis

4 3 2 1

Acidemia

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

PERFIL BIOFISICO DE MANNING

Puntuación Parámetro

Normal (2 puntos)

Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios (MFR) Al menos un episodio de 30 seg durante 30 min de observación

Ausencia o menor de 30 seg

Movimientos corporales (MFC)

Al menos 3 movimientos (cuerpo/ miembros) en 30 min

Menos de 3

Tono (TF)

Al menos un episodio de extensiónflexión (miembros o tronco). Aper tura y cierre de mano

Ausencia extensión-flexión parcial

Reactividad fetal (CTG)

Al menos dos episodios de aceleraciones asociadas a movimientos fetales durante 20 min

Menos de 2 aceleraciones

Líquido amniótico

Al menos una cisterna de más de 2 cm

Menos de 2 cm

De manning y Plet, 1980. Resultado normal: 8-10

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

TECNICAS DE VALORACION DEL L.A. • CUANTITATIVO • SUBJETIVO • SEMI-CUANTITATIVO – ILA – MAYOR BOLSILLO VERTICAL – TECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROS – TRES DIMENSIONES

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

MANEJO • NI EL ILA NI EL POZO MAYOR CERCA

DEL TRABAJO DE PARTO, SON BUENOS PREDICTORES DE RESULTADOS ADVERSOS

Jennifer Moses, MD. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J. Obstet Gynecol. June 2004 • Volume 190 • Number 6

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PERFIL BIOFÍSICO FETAL Y TRATAMIENTO CLÍNICO RECOMENDADO.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Modificaciones al PBF 1. Perfil Biofísico de Vintzileos (1983):

Añade un sexto parámetro (Grado Placent) y valora con 0, 1 y 2 puntos cada alternativa Vintzileos y col. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Ginecol 1983;62:271

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Modificaciones al PBF 2. Modificación de Eden y cols. (1988):

Sólo evalúan FCF (NST) y Vol.L.A., sólo si FCF patológica evalúan MR, MC. Eden et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance. Obstet & Ginecol 1988;71:365

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Modificaciones al PBF 3. Perfil Biofísico de Shah y cols. (1989) No tiene en cuenta el NST. Max. Ptje= 8

Shah et al. A modified scheme for biophysical profile scoring. Am J Obstet & Ginecol 1989;160:586

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Modificaciones al PBF 4. Perfil Biofísico Progresivo (Carrera y col. 1990):

Comprende 3 etapas: a)Perfil Basal (Eco) b)Perfil Funcional (Eco + CTG + Doppler) c)Perfil Hemodinámico (Eco+CTG+Doppler) Carrera y col. Perfil biofísico progresivo. Prog Obstet Ginecol 1990; 33:2

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

• Perfil Basal – Evalúa los siguientes parámetros: • Area cefálica • Area Abdominal • ILA • Grado placentario • Respuesta cinética (EVA)

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

• Perfil Funcional: – Comprende: • Patrón CTG (Dexeus) • Irritabilidad refleja (EVA) • Tono • Mov. Corporales • Doppler Umbilical

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

• Perfil Hemodinámico – Comprende: • IP de Aa umbilical • IP de Aa torácica • IP de Aa carótida común • IP de Aa cerebral media

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Modificaciones al PBF 5. Perfil Biofísico de Huamán (1995):

– Añade un parámetro al de Vintzileos: la FCF basal. – Resultado normal: entre 11 y 14 puntos

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL : VALOR DIAGNOSTICO

( 2 ) PBE ( 3 ) DOPPLER UMBILICAL S/D ( 4 ) DOPPLER UMBILICAL S/D

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

VPP

VPN

90.0

96.80

86.6

98.0

64.4

96.50

88.2

87.3

78.8

83.00

49.5

95.4

( 2 ) MANNIG. CANADA 1990 ( 3 ) DUBINSKY. USA.1997 (Estudio en RCIU) ( 4 ) FLEISHER. USA.1990 (Estudio en RCIU)

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Valor Pronóstico • La sensibilidad del PBF es alta (89%),

pero más aun su especificidad (91%), su VPN es 98%. • Está diseñado para aplicarse en fetos sin anormalidades congénitas • Una prueba normal tiene una validez de una semana

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Indicaciones 1. Detección de asfixia fetal:

a) Pre-eclampsia b) RCIU c) Embarazo Post-término 2. Vigilancia de fetos de alto riesgo: a) RPM b) Diabetes Mellitus

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Cuando realizar la prueba • A partir de las 24 semanas (aparece RC) • Sin embargo según Manning (*) es posible • •

realizarlo a EG tan tempranas como las 17.2 ss Precaución al interpretar la ausencia de variable individuales a EG antes de las 28 ss En nuestro medio no se indica antes de las 28ss (*) Manning et al. Fetal Biophysical Profile Scoring.VI. Correlations with antepartum umbilical venous pH. Am.J Obstet Gynecol 1993;169:755

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

ECO DOPPLER Y BIENESTAR FETAL • VASOS ESTUDIADOS 1 . Aa. Uterina Materna 2. Aa. Umbilical Fetal 3. Aa. Cerebral Media Fetal 4. Aa. Aorta Fetal 5. Vv. Umbilical Fetal 6. Vv. Cava Inferior Fetal 7. Ductus Venoso Fetal

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

ECO DOPPLER Y BIENESTAR FETAL La información ayuda al gineco-obstetra en las siguientes situaciones: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Embarazos complicados con RCIU Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis (patología materna o fetal)‫‏‬ Emb.con fetos en riesgo de anemia x IsoRh Embarazos múltiples Malformaciones cardiacas vasculares Ecocardiografías fetales

NO se debe utilizar la exploración Doppler en una ecografía de la gestación de rutina.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

SECUENCIA DE EVENTOS EN DISFUNCIÓN PLACENTARIA

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Arteria umbilical Diastole normal

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

ARTERIA UMBILICAL EN RCIU • En presencia de insuficiencia placentaria : alta resistencia placentaria  diástole disminuida de la Aa.Umbilical   I.R.

• Conforme empeora la insuficiencia placentaria, la diástole:

– Desaparece (flujo diastólico ausente) – Se invierte (flujo diastólico reverso)

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA EN RCIU • Como consecuencia de

la Insuf.Placentaria el feto redistribuye su flujo sanguíneo aumentando el flujo al cerebro. Esto se observa mediante la  del IR de la ACM.

• Este efecto es transitorio

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

TIPOS DE DOPPLER SEGÚN GRADO DE ALTERACIÓN QUE PRESENTEN (Protocolo de manejo Feto RCIU. Hosp. Maternoinfantil Vall D’Hebrón)

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

CONDUCTA OBSTÉTRICA SEGÚN RESULTADOS ECO-DOPPLER FETAL FETO PEG

CONTROL ECODOPPLER < 37 S: c/ 2 sem

CONTROL TNS

FINALIZAC. DE GESTAC.

Semanal

40 sem de gestac.

> 37 S: cada sem RCIU MOD + DOPPLER I

Semanal

Semanal

37 sem de gestac

RCIU Mod o Sev + DOPPLER II

Semanal

Semanal

37 sem de gestac

RCIU Mod o Sev + DOPPLER III

Cada 48-72h

Diario

34 sem de gestac.

RCIU Mod o Sev + DOPPLER IV

Cada 24h

Diario

Fin si > 34 sem ó 28-34 s: Corticoide Si <28 s esperar a D. V o hasta 28sem

RCIU Mod o Sev + DOPPLER V

Fin inmediato

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

DUCTUS VENOSO EN RCIU • La presencia de

Flujo diastólico reverso en el ductus venoso de fetos con RCIU es un signo de muerte fetal inminente FLUJOMETRIA ANORMAL DEL DUCTUS VENOSO MOSTRANDO INCREMENTO DE PULSATIBILIDAD Y FLUJO EN REVERSO DIASTOLICA

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

ISTMO AORTICO

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

ISTMO AORTICO: RANGOS REFERENCIALES

• VALORACIÓN CUALITATIVA. • VALORACIÓN SEMICUANTITATIVA. • VALORACIÓN CUANTITATIVA.

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

VALORACION CUALITATIVA

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

EVALUACION SEMICUANTITATIVA

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

EVALUACIÓN CUANTITATIVA

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

V.

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL V.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Vol 60. Nº3. 2009.

Diagnóstico y seguimiento del feto con RCIU y del feto PEG. Concenso Colombiano

VI.

EVALUACION PLACENTARIA

EVALUACION PLACENTARIA VI.

PLACENTA PREVIA Total. Parcial. Marginal. Inserción Baja.

• Incidencia : 1 /540 - 1/70,000 partos

VI.

EVALUACION PLACENTARIA

ACRETISMO PLACENTARIO

Gonzales Ruben. Placenta previa: Clasificacion ultrasonografica. Revista Chilena de US. Vol 10. Nº3. 2007

EVALUACION PLACENTARIA

CRITERIOS ECOGRÁFICOS:

• 1)Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica

normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anómala. S: 93% E: 79% VPP: 7% (el signo de mayor sensibilidad).

• 2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. Los

lagos retroplacentarios están asociados en un 87% de pacientes con placenta acreta

VI.

• 3) Distancia de menos de 1 mm entre la interfase entre la vejiga y la serosa del útero y los vasos retroplacentarios. Sensibilidad: 93% y especificidad: 79%.

• 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.

Obstetricia de Williams 2006

EVALUACION PLACENTARIA VI.

CRITERIOS DOPPLER: • 1. Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de

vasculares, difuso o focal. • 2. Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo venoso pulsátil sobre el cuello. • 3. Interfase útero - vesical hipervascular (alto componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil o turbulento) o hipervascularización difusa o focal subplacentaria sobre el cérvix.

lagos

• Cuando los signos ecográficos de acretismo están presentes, el 80% requiere histerectomía

Chou MM, Ho ES, Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 28-35.

Dr. Santiago Cabrera

VI.

EVALUACION PLACENTARIA

Placenta Acreta

Placenta ácreta. Desaparición del complejo vascular Subplacentario entre las dos puntas de flecha. Con Ausencia de banda hipoecogénica miometrial. B, vejiga Urinaria materna; CX, cérvix; F, partes fetales; p, Placenta.

EVALUACION PLACENTARIA VI.

Sonographic detection of placenta acretta in the second and third trimesters of pregnancy. Am Jo Obs Gyn 2004

VI.

EVALUACION PLACENTARIA

EVALUACION PLACENTARIA VI.

ACRETISMO PLACENTARIO: DIAGNOSTICO PRENATAL MEDIANTE ESTUDIO ECOGRÁFICO DOPPLER EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL. Peñaloza y col. Rev. méd. (Cochabamba) v.21 n.1 Cochabamba sep. 2010

EVALUACION PLACENTARIA VI.

ACRETISMO PLACENTARIO: DIAGNOSTICO PRENATAL MEDIANTE ESTUDIO ECOGRÁFICO DOPPLER EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL. Peñaloza y col. Rev. méd. (Cochabamba) v.21 n.1 Cochabamba sep. 2010