RSUD ANUGERAH TOMOHON Jl. Pinaras, Kelurahan Tumatangtang Satu, Kecamatan Tomohon Selatan Tomohon - Sulawesi Utara 95439; email :
[email protected]
No. RM
:
Nama
:
Tgl. Lahir
:
TRIASE PASIEN
Petunjuk : Beri tanda checklist ( ü) pada kotak () yang sesuai dengan kondisi pasien Hari/Tanggal
AIRWAY
:
/
/ 20
Pukul
DISABILITY
NON TRAUMA
APNEU
MERAH
KUNING
KUNING
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kategori IV
Resusitasi
Gawat Darurat
Darurat
Semi Darurat
Respon Time : SEGERA
Respon Time : 10 Menit
Respon Time : 30 Menit
Respon Time : 60 Menit
Sumbatan Total
Sumbatan Sebagian
Paten
Distres Pernafasan Sedang
Sumbatan Total
RR > 30 x / menit
Sumbatan Sebagian
Penggunaan otot bantu nafas
Gangguan Hemodinamik Berat
CIRCULATION
WITA
OBSTETRIC
MERAH
Distres Pernafasan Berat
BREATHING
:
TRAUMA
Distres Pernafasan Ringan
Gangguan Hemodinamik Sedang
RR > 30 x / menit
Gangguan Hemodinamik Ringan
Nadi Tidak Teraba
Nadi Tidak Teraba / Sangat halus
Nadi Teraba (Lemah - Kuat)
Perdarahan yang tidak terkontrol / perdarahan aktif
Perdarahan kapiler > 2 detik
Perdarahan kapiler > 2 detik
GCS < 9
GCS 9 - 12
Paten
GCS 12 - 14
Paten
Tidak ada Distres Pernafasan
RR Normal
Tidak Ada Gangguan Hemodinamik
Nadi Teraba
GCS 12 - 14
CONTOH PASIEN
Syok, Gangguan Pernafasan, Cidera Kepala dengan pupil anisokor, Gangguan jantung yang mengancam, Luka bakar > 50% di daerah toraks
Fraktur
Korban resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur, luka bakar
Hari/Tanggal Pukul
: :
/ WITA
Petugas yang m
( ................................
Nama & Tanda Tanga
RM 04
( L / P)
Tanda Kehidupan (-)
HIJAU Kategori V Tidak Darurat Respon Time : 120 Menit
Paten
Frek Nafas Normal
Tidak Ada Gangguan Hemodinamik
Nadi Normal
GCS Normal
Fraktur minor, luka minor atau tanpa luka
/ 20
gas yang mengkaji,
..................................... )
nda Tangan Petugas IGD
RSUD ANUGERAH TOMOHON Jl. Pinaras, Kelurahan Tumatangtang Satu, Kecamatan Tomohon Selatan Tomohon - Sulawesi Utara 95439; email :
[email protected]
ASESMEN AWAL KEPERAW
Respon Time Hari / Tanggal : ..............................................
Jam Periksa : ...................... WIB
No. RM
:
Nama
:
Tgl. Lahir
:
( L / P)
RAWATAN IGD ASURANSI / BPJS / UMUM
RM 05