Dos Decadas De La Epidemia En Mexico

Dos décadas de la epidemia del SIDA en México Carlos Magis Rodríguez* Enrique Bravo-García* Patricia Uribe Zúñiga* * Centro Nacional de la Prevención y Control del SIDA 1. Contexto mundial Para finales de 2002, el Programa de la Organización de las Naciones Unidas para la Prevención del SIDA (ONUSIDA), estimaba que en el mundo existían 42 millones de personas viviendo con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), de los cuales 19.2 millones (45.9%) son mujeres y 3.2 millones (7.7%) menores de 15 años. Durante el 2002, 14,000 personas se infectaron diariamente con el VIH, de los cuales 38.7% correspondieron a mujeres y el 19.4% a menores de 15 años. Aproximadamente el 50% de las nuevas infecciones por VIH, se producen en jóvenes de entre 10 y 24 años. Únicamente durante el 2002, el SIDA causó 3 millones de muertes, más de la mitad ocurrieron en mujeres y niños (gráficas 1 y 2). 1 Gráfica 1

Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA Diciembre 2002

42 millones de personas viven con VIH/SIDA

Cada día se infectan 14,000 personas en todo el mundo Fuente: UNAIDS. AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS, 2000.

1

Del total de personas con VIH, 95% vive en países en desarrollo. La región más afectada es la África subsahariana que concentra más del 70% de las infecciones de todo el mundo, y en donde el SIDA es responsable de una de cada cinco muertes, constituyendo la principal causa de mortalidad. En el continente africano, el SIDA provoca el doble de muertes que las infecciones respiratorias agudas o el paludismo, y tres veces más defunciones que las enfermedades diarreicas. Como consecuencia de ello, en esa región viven 11 millones de niños huérfanos como consecuencia del VIH/SIDA. 2 Gráfica 2

EL impacto del VIH/SIDA en hombres, mujeres y niños Diciembre 2002

Personas viviendo con VIH/SIDA (total)

Personas infectadas por VIH en 2002

42 millones

5 millones

7.7%

Defunciones por SIDA en 2002 3.1 millones

16.0%

19.4% 38.7%

45.9% 46.4%

41.9%

Hombres

Mujeres

40.0% 44.0%

Menores de 15 años

Fuente: UNAIDS. AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS, 2000.

De acuerdo con el último reporte sobre la salud mundial (The World Health Report 2002), elaborado por la Organización Mundial de la Salud3, el SIDA es responsable del 5.2% de las muertes que ocurren en todo el mundo, constituyendo la cuarta causa de defunción. El gran impacto de la mortalidad por SIDA ha provocado el descenso en la expectativa de vida en numerosas naciones africanas. Por ejemplo, países como Botswana y Zimbabwe han perdido alrededor de 30 años en su expectativa de vida. Otros países como Sudáfrica, Kenia, Zambia, Costa de Marfil, Ruanda y Mozambique, también presentan reducciones importantes. En nuestro continente, se estima que Haití ha perdido alrededor de 8 años en su expectativa de vida.

2

2. El SIDA en nuestra región A pesar de que América Latina y el Caribe tienen una epidemia más reciente, el número de infecciones por VIH alcanzó casi la cifra de 2 millones de infecciones (1.5 millones en América Latina y 420 mil producidas en el Caribe). Sin embargo, lo más preocupante es que el Caribe se ha convertido en la segunda región más afectada por la epidemia del SIDA, después de la África subsahariana, con una prevalencia del 2.3% en población adulta4 . Se estima que en América Latina y el Caribe se infectan más de 500 personas por día, lo cual implica que muchos de esos hombres, mujeres y niños morirán en la siguiente década, uniéndose a las 557 mil muertes ocasionadas por el SIDA en las últimas dos décadas5. Considerando el número total de casos reportados, México ocupa el tercer lugar en el continente americano, después de Estados Unidos y Brasil; sin embargo, de acuerdo con la prevalencia de VIH en población adulta -que es el indicador que utiliza ONUSIDA para comparaciones internacionales-, México se ubica en el vigésimo tercer lugar en América y el Caribe, y el sitio setenta y siete a nivel mundial. Los países con mayor prevalencia de SIDA pertenecen al área del Caribe: Haití (6.1%), Bahamas (3.5%), Guyana (2.7%) y República Dominicana (2.5%). Detrás de éstos, en orden de magnitud, aparecen cuatro países de América Central (Belice, Honduras, Guatemala y Panamá), con cifras del 1% al 2% de prevalencia en adultos (gráfica 3)6.

3

Gráfica 3

Prevalencia de VIH/SIDA en adultos de América y el Caribe Prevalencia por cada 100 personas de 15-49 años Haití Bahamas Guyana República Trinidad y Tobago Belice Honduras Panamá Surinam Jamaica Barbados Guatemala Argentina Brasil El Salvador Estados Unidos Costa Rica Venezuela Colombia Perú Uruguay Canadá México Ecuador Chile Nicaragua Bolivia <0.1 Cuba

6.1 3.5 2.7 2.5 2.5 2.0 1.6 1.5 1.2 1.2 1.2 1.0 0.7 0.7 0.6 0.6 0.6 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0,3 0.2 0.1

México ocupa el lugar 23 en América / Caribe y el 77 del mundo

Fuente: ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002.

En contraste, México es un país que registra una prevalencia de VIH en población adulta relativamente baja (0.3%), sobre todo si se le compara con los países cercanos, los cuales registran cifras más elevadas, como Belice (2.0%), Guatemala (1.0%), Honduras (1.6%) y Estados Unidos (0.6%) (gráfica 4)7.

4

Gráfica 4

México tiene una epidemia baja, entre epidemias más dinámicas Prevalencia por cada 100 personas de 15-49 años

0.6%

0.3% Belice, 2.0% Honduras, 1.6% Guatemala, 1.0% El Salvador, 0.6%

Fuente: ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002.

Por otra parte, si se considera el peso específico que tienen los diferentes grupos de población en los casos acumulados de SIDA acumulados, en forma esquemática puede hablarse de tres formas de epidemia en la región (gráfica 5)8: a) Epidemias predominantemente heterosexuales. Centroamérica y el Caribe tienen epidemias de tipo heterosexual (79% y 80% de los casos acumulados, respectivamente). Tal vez la única excepción sea Costa Rica, en donde la epidemia es mayoritariamente homo-bisexual. b) Epidemias predominantemente homo-bisexuales. México y Norteamérica tienen epidemias concentrada en los hombres que tienen sexo con hombres (54% y 50% de los casos acumulados, respectivamente), aunque en México existe un peso creciente de la transmisión heterosexual (39%), en tanto que para Estados Unidos y Canadá los usuarios de drogas inyectables (UDI), constituyen el segundo grupo en importancia (34%). c) Epidemias mixtas, con peso importante de los usuarios de drogas inyectables (UDI). Se trata de países que tienen un mayor equilibrio en el tipo de transmisión sexual. Por ejemplo, en Brasil los homo-bisexuales

5

concentran el 36% de los casos acumulados, comparados con el 34% de la población heterosexual, pero en donde los UDI alcanzaron ya el 24%. En los países del Cono Sur (Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay), la mayor proporción de casos acumulados corresponde a los UDI (35%), seguido del 33% en homo-bisexuales y 24% en heterosexuales.

Gráfica 5

Casos de SIDA por categoría de transmisión y subregión Casos acumulados a diciembre de 2000 México

Centroamérica 1%

6%

Cono Sur 8%

14%

54%

33%

35% 6% 79%

39%

24%

Norte América

Brasil

1%

Caribe 1%

3%

7% 12%

6% 36%

50%

24%

34%

80%

34%

13%

Heterosexual

Homo-bisexual

UDI

Otras

Fuente: OPS. Vigilancia del SIDA en las Américas (Informe Bianual), abril 2001.

Sin embargo, esta forma de clasificar las epidemias presenta una limitación importante, ya que al considerar como criterio central los casos de SIDA en lugar de las personas infectadas por el VIH, en realidad se está haciendo referencia a un desarrollo de la epidemia ocurrida años atrás, y cuyo patrón no necesariamente corresponde a las formas actuales de diseminación de la infección.

6

3. Caracterización de la epidemia en México Como una alternativa para superar los límites del análisis epidemiológico basado exclusivamente en la información sobre casos de SIDA, ONUSIDA9 propuso una nueva forma de clasificar las epidemias, tomando como base el análisis de la prevalencia del VIH en diversos subgrupos de población. Bajo ese contexto, México se clasifica como un país con una epidemia de SIDA concentrada, caracterizada por una prevalencia de infección por VIH que se ha difundido rápidamente en uno o más subgrupos de la población, pero que aún no se establece en la población en general (gráfica 6). Gráfica 6

Tipologías de la Epidemia

Bajo Nivel

Prevalencia de VIH <1% en población general (se estima en mujeres embarazadas)

Concentrada

Prevalencia en algún grupo con prácticas de riesgo mayor o igual a 5%, pero menor a 1% en mujeres embarazadas

México, Brasil

Generalizada

Prevalencia mayor a 1% en la población general

Haití, Belice, Honduras

Cuba, Chile

Fuente: ONUSIDA. Guía sobre la vigilancia del VIH de segunda generación

La epidemia de SIDA en México se concentra en los grupos que mantienen prácticas de riesgo: 15% de prevalencia de VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), 12.2% en trabajadores del sexo comercial y 6% en usuarios de drogas inyectables (gráfica 7)10 .

7

Gráfica 7

Prevalencia de VIH en grupos seleccionados Estudios centinelas en México, 1991-1997

Mujeres

%

%

16

1.5

Hombres 15 12.2

12 1

8

0.6

0.5

6

0.35 0.09

0

Mujeres con tuberculosis

Mujeres trabajadoras sexuales

Mujeres embarazadas

4

2.1 0 Hombres que tienen sexo con otros hombres

Hombres trabajadores sexuales

Usuarios de drogas inyectables

Hombres con tuberculosis

Límites de confianza al 95% Fuente: CENSIDA. Dirección de Investigación.

En contraste, la prevalencia de VIH en población adulta de 15 a 49 años de edad es del 0.3%, lo cual significa que tres de cada mil personas adultas podrían ser portadoras del VIH en nuestro país. Esta cifra se ha mantenido estable en los últimos doce años, de igual que la prevalencia en las mujeres embarazadas (0.1%). La prevalencia del VIH en donadores voluntarios disminuyó del 0.8% (1990) a 0.03% (2000), en tanto que las cifras en Trabajadoras Sexuales mostraron también una ligera disminución, aunque no significativa, del 0.4% al 0.3% (gráfica 8).

8

Gráfica 8

Tendencias del VIH en diferentes grupos 0.8 0.7

Donadores

0.6 0.5 0.4

Trabajadoras sexuales Población de 15-49 años

0.3 0.2 0.1

Embarazadas 0.1%

ENSE 0.04%

Embarazadas 0.09%

ENSA 0.1%

0 1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Fuente: CENSIDA. Dirección de Investigación. Con base en los resultados de las Encuestas Centinela y las Encuesta Nacionales de Salud (ENSA, 2000) y Seroepidemiológica (ENSE,1987)

De acuerdo a estimaciones realizadas por el Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA), en México existen 150 mil personas adultas infectadas por el VIH, de las cuales más de 100 mil corresponden a hombres que tiene sexo con otros hombres (HSH), casi 40 mil a población heterosexual, más de 4,500 a reclusos, casi 3 mil a usuarios de drogas inyectables y poco más de 2,500 a trabajadores y trabajadoras del sexo comercial (gráfica 9 )11.

9

Gráfica 9

-

Estimación de población infectada por VIH, 2001 Adultos de 15-49 años de edad

Tipo de población Población heterosexual

Población total estimada

Prevalencia (%)

Población potencialmente infectada

43,745,377

0.09

39,371

Hombres que tienen sexo con otros hombres

675,154

15.0

101,273

Mujeres trabajadoras sexuales

107,141

0.35

375

Hombres trabajadores sexuales

18,330

12.2

2,236

Usuarios de drogas inyectables

49,379

6.0

2,963

Reclusos

123,000

3.7

4,551

15,781

1.5

Enfermos de tuberculosis TOTAL

237 151,006

Fuente: Estimación realizada por CENSIDA.

4. Casos de SIDA El primer caso de SIDA en México fue diagnosticado en 1983, aunque de acuerdo con análisis retrospectivos y otras técnicas de investigación en salud pública, el inicio de la epidemia del VIH puede ubicarse en 1981. Después de un crecimiento lento en los primeros años, la epidemia registró un crecimiento exponencial en la segunda mitad de los años ochenta; al inicio de la década de los noventa este crecimiento se amortiguó, mostrando una importante desaceleración a partir de 199412. Desde el inicio de la epidemia, hasta el 30 de noviembre de 2002, en México se han registrado 57,640 casos acumulados de SIDA. Sin embargo, debido al subregistro y retraso en la notificación, se estima que pueden existir alrededor de 64 mil casos acumulados (gráfica 10).

10

Gráfica 10

Estimación de infectados y casos de SIDA Datos al 30 de noviembre 2002

Estimación de infectados por VIH

Considerando retraso y subregistro

Casos notificados

150,000

64,000

57,640

Fuente: Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA.

Tanto el subregistro como el retraso en la notificación son problemas que afectan, en mayor o menor medida, a todos los países del mundo, incluyendo desde luego a México. Son el resultado de múltiples mecanismos, entre los que destacan el desconocimiento de la normatividad, el largo período de incubación de la enfermedad, el subdiagnóstico, los factores de riesgo desconocidos, la falta de notificación y, finalmente, los mecanismos burocráticos que propician el retraso en el envío de la notificación. Del total de casos acumulados, 49,207 (85.4%) corresponden a hombres y 8,433 (14.6%) a mujeres, estableciéndose una relación hombre/mujer de 6 a 1. Sin embargo, al analizar los casos según año de diagnóstico, puede observarse un peso creciente de la mujer, que muestra una tendencia ascendente en la historia de la epidemia y que, en para los casos de SIDA diagnosticados en el 2002, la proporción alcanzó el 16.5% de los casos diagnosticados ese año (Gráfica 11).

11

Gráfica 11

% de casos de SIDA en mujeres según año de diagnóstico 1983 – 2002*

% 20

15 encia Tend

10

5

0 1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

* Datos al 30 de noviembre de 2002

Fuente: CENSIDA. Dirección de Investigación, con datos del Registro Nacional de Casos de SIDA

Transmisión Sexual La epidemia del SIDA en México es predominantemente sexual, ya que este tipo de transmisión ha sido la causante de casi 90% de los casos acumulados de SIDA. La epidemia se concentra fundamentalmente en el grupo de HSH, con poco más de 50% del total de casos acumulados; pero con una tendencia ascendente, en los últimos años, en los casos de tipo heterosexual13. En ausencia de vacunas efectivas contra la mayoría de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el SIDA, la forma más efectiva de evitar el riesgo de infección en personas sexualmente activas es el uso correcto y constante del condón, cuya efectividad oscila del 90 al 95% de los casos. Transmisión sanguínea Desde 1986, existen en México disposiciones legales que prohíben la comercialización de la sangre y obligan a que toda la sangre sea previamente analizada. Como resultado, los casos de SIDA debidos a transfusiones

12

disminuyeron drásticamente a partir de 1988, de forma tal que desde 1999 hasta mediados del 2002 no se había diagnosticado ningún caso de este tipo. CENSIDA ha estimado que gracias al programa de sangre segura se han evitado 3,700 casos de sida14. Por su parte, frente al crecimiento del número de usuarios de drogas inyectables en nuestro país, indefectiblemente la epidemia del SIDA se verá fuertemente impactada por este fenómeno, ya además de sus prácticas de riesgos inherentes a esta población, funcionan como poblaciones puente para difundir la epidemia a otros grupos. Uno de los indicadores de la expansión de este fenómeno, son los estudios realizados por CENSIDA que muestran una prevalencia del 80% de Hepatitis C en usuarios de drogas inyectables en algunas cárceles de la frontera, contra una prevalencia de 3% de VIH15. Transmisión perinatal En México, la transmisión perinatal constituye la principal causa de infección por el VIH/SIDA en menores de 15 años, con 70.3% de los casos de SIDA acumulados, y el 100% de los casos diagnosticados en los últimos dos años. México cuenta con una política nacional de tratamiento gratuito para prevenir este tipo de transmisión, cuyo resultado muestra que durante el año 2002 únicamente se han diagnosticado 3 casos por transmisión perinatal16. 5. Mortalidad por SIDA El SIDA ha causado más de 40 mil muertes en nuestro país. En el año 2000, por ejemplo, ocupó el lugar 17 como causa de muerte en nuestro país, con una tasa de 4.21 por cada 100 mil habitantes. Sin embargo, la población más afectada por la epidemia ha sido la población de 25 a 34 años de edad, en donde el SIDA representó la cuarta causa de muerte en hombres y la séptima causa entre las mujeres.

13

Con la introducción de los tratamientos antirretrovirales (ARV), las cifras de mortalidad empezaron a disminuir en nuestro país, al igual que en otras naciones del mundo. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en población de 25 a 34 años, que creció de 5.7 (1988) a 20.5 (1996) por 100 mil habitantes, empezó a disminuir en 1997 hasta alcanzar, según cifras preliminares, una reducción al 16.0 en el año 2001 (gráfica 12)17. Gráfica 12

Cobertura de Antirretrovirales (ARV) y mortalidad Cobertura con ARV gratuitos población con SIDA México, 2002

Tasa de Mortalidad por SIDA en hombres de 25 a 34 años de edad

25

25,000

20 20,000

15

15,000

10 5

5,000

0

0

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Seguridad Social

Población SSA

Sin cubrir

Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA

9 9 9 9 9

19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01

10,000

Tasa por 100,000 habitantes Fuente: Dirección General de Estadística

1997: cobertura con antirretrovirales gratuitos al 54% de la población con SIDA (sólo seguridad social) 1998: se inicia cobertura de población no asegurada, menores de 18 años y embarazadas 1999: inicia cobertura de adultos no asegurados 2002: cobertura con ARV gratuitos al 93% de las personas registradas vivas con SIDA 2006: la meta es 100% de cobertura

Está disminución en la mortalidad está asociada con el crecimiento en la cobertura del tratamiento ARV: en 1997, únicamente las instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE) proporcionaban este tipo de medicamentos, alcanzando una cobertura del 54% de los pacientes con SIDA de todo el país. Al año siguiente, la Secretaría de Salud inició la cobertura de la población no asegurada, ofreciendo tratamiento ARV gratuito a todos los menores de menores de 18 años y mujeres embarazadas que lo necesitaran. En 1999, la cobertura se extendió a varones adultos no asegurados. Esta tendencia continuó creciendo de manera importante en los siguientes años, de tal forma que se estima que para finales del 2002, el 93% de las personas con SIDA registradas vivas estarán recibiendo tratamiento

14

antirretroviral gratuito de parte de las instituciones del sector salud, incrementando de manera significativa su calidad de vida18.

Conclusiones México es un país que tiene una epidemia relativamente estable, que se encuentra concentrada en grupos de población que mantienen prácticas de riesgo: hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras del sexo comercial y usuarios de drogas inyectables. Por ello, el primer reto es de tipo epidemiológico y consiste en evitar que la epidemia se generalice a la población en general. Ante una epidemia concentrada se requieren estrategias focalizadas a grupos con prácticas de riesgo y mayor vulnerabilidad, tales como: mujeres, jóvenes, HSH, poblaciones móviles, indígenas, trabajadoras y trabajadores del sexo comercial, UDI, poblaciones móviles y personas privadas de la libertad. La promoción de la salud sexual, el autocuidado y la prevención, siguen siendo las formas más eficaces para evitar la transmisión del VIH/SIDA e ITS. La reducción de las ITS incide directamente en la disminución del riesgo de adquirir el VIH/SIDA, por lo cual es necesario fortalecer su prevención, detección y tratamiento oportunos. México se comprometió a detener la epidemia de VIH/SIDA para el año 2015 como firmante de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Para poder alcanzar esta meta se requiere que los diversos sectores e instituciones del sector salud, bajo el liderazgo de la SSA, y los grupos de la sociedad civil organizados, realicen una lucha común contra esta epidemia.

15

Referencias 1

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS, 2000. 2 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS, 2000. 3 World Health Organization. The World Health Report 2002. Geneva: World Health Organization, 2002 4 UNAIDS. AIDS Epidemic Update: December 2002. Geneva: UNAIDS, 2000. 5 Pan American Health Organization (PAHO). HIV and AIDS en the Americas: an epidemic with many faces. Washington: PAHO, 2001. 6 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2002. Ginebra: Onusida, 2002 7 Magis-Rodríguez C, Bravo-García E, Rivera Reyes P. El SIDA en México en el año 2000. En: Uribe, P y Magis C, editores. La respuesta mexicana al SIDA: mejores prácticas. México: SSA, CONASIDA, 2000. p.13-22. 8 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Vigilancia del SIDA en las Américas (Informe bianual). Washington: OPS, abril 2001. 9 Organización Mundial de la Salud (OMS). ONUSIDA. Guías sobre la vigilancia de VIH de segunda generación. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, s/a 10 Magis Rodríguez C., Bravo-García E., Anaya López L., Uribe Zúñiga P. La situación del SIDA en México a finales de 1998. Enf Infec y Microbiol 1998; 18(6): 236-244. 11 Magis C, Rivera P., Bravo-García E. People living with HIV estimate in Mexico. XIV Int Conf on HIV-AIDS. Barcelona, July 2002 12 Uribe Zúñiga P., Magis Rodríguez C., Bravo-García E. Aids in Mexico. J Int Assoc Physicians AIDS Care 1998; 4(11): 29-33. 13 Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Protección a la Salud. Programa de acción: VIH/SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). México: SSA, 2002 14 Ibid. 15 Ortiz-Mondragón R, Magis-Rodríguez C, Ferreira-Pinto J, Ruiz-Badillo A. HIV/AIDS risk acceptability among drug injectors in Mexico. XIV Int Conf on HIV-AIDS. Barcelona, July 2002 16 Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Protección a la Salud. Programa de acción: VIH/SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). México: SSA, 2002 17 Estimaciones de CENSIDA con base en datos de mortalidad de las Direcciones Generales de Estadística y de Epidemiología de la Secretaría de Salud. 18 Estimaciones de CENSIDA con base en datos del Registro Nacional de Casos de SIDA.

16