Dolor Pre Opera To Rio Oncologico

Manejo del dolor perioperatorio en el paciente oncológico Acad. Dr. Ricardo Plancarte Sánchez Jefe del Departamento de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Cancerología. Profesor Titular del Curso de Algología, Universidad Nacional Autónoma de México UNAM) en el Instituto Nacional de Cancerología. [email protected]

Introducción. En nuestro tiempo cuando los milagros médicos son rutinarios, es inaceptable que más de la mitad de los pacientes oncológicos sometidos a intervenciones quirúrgicas presenten dolor que podría haber sido aliviado o por lo menos mitigado con el uso racional de analgésicos. El dolor agudo postoperatorio es común, usualmente autolimitado, su manejo inadecuado puede desencadenar el dolor posquirúrgico crónico, que aunque raro, cuando ocurre presenta un problema de difícil control. Fuentes del dolor inducido quirúrgicamente. El dolor postoperatorio en el paciente con cáncer varía considerablemente de un enfermo a otro y de una operación a otra, las fuentes más importantes que influencian su presencia, severidad, calidad y duración son la operación, el paciente, dolor crónico persistente agudizado y algunas otras no relacionadas al procedimiento anestésico o quirúrgico. La operación. Las diferentes cirugías duelen de manera diferente de acuerdo al sitio, naturaleza y duración de la intervención quirúrgica; las severamente dolorosas son secundarias a cirugía intratorácica, seguidas por las de abdomen superior y de la cirugía renal. La consecuencia de este dolor se explica por los inevitables movimientos de la ventilación contribuyentes al aumento en la tensión de la incisión quirúrgica; cuando se mantiene la región quirúrgica en reposo el dolor tiende a disminuir considerablemente1. El paciente. El temor al procedimiento quirúrgico, la experiencia previa al dolor y el grado de ansiedad influencian desfavorablemente el dolor postoperatorio. Hay una relación directa entre el grado de ansiedad y el dolor postoperatorio,2 la relación inadecuada del médico con su paciente se manifiesta en un paciente más ansioso y en consecuencia más dolor después de la cirugía3 Dolor Crónico agudizado. Las molestias de un paciente con dolor preexistente pueden agravarse en el postoperatorio como consecuencia de una mala posición transoperatoria, (como es el caso de un paciente con dolor crónico de espalda) o por los efectos psicológicos del procedimiento quirúrgico; en ambos casos se requieren medidas adicionales de control4. Otros problemas no quirúrgicos o anestésicos. El dolor puede estar asociado con la cirugía o el procedimiento anestésico pero no directamente causado por ellos; por ej., un paciente con una herida abdominal totalmente indolora, puede estar extremadamente incomodo por la presencia de una vejiga distendida, una sonda, tubos nasogástricos etc., que si no se controlan adecuadamente se vuelven intolerables5. Aspectos psicológicos del dolor postoperatorio. Los factores psicológicos particularmente en una enfermedad maligna son el miedo y la ansiedad, sobre todo cuando se relacionan con el temor a la muerte. La ansiedad puede iniciar diversas respuestas neuroendocrinas hipotalámicas, como la respuesta al estrés, que por sí misma puede ser de mayor intensidad que las respuestas causadas directamente por los impulsos nocivos. Si el dolor persiste se forma un círculo vicioso de dolor, miedo, ansiedad, desesperanza, a los que se agregan el insomnio y la depresión cuando el paciente se desmoraliza y pierde la confianza en sus médicos incapaces para calmarle su dolor6 (Figura 1).

Figura 1. Aspectos psicológicos del dolor postoperatorio. Velázquez RS, Plancarte RS. Analgesia perioperatoria. en Torres LM. eds, Anestesia Reanimación y Cuidados Intensivos. España. Aran; 2000.

Evaluación del dolor postoperatorio en el paciente oncológico. El verdadero dolor posquirúrgico de una naturaleza crónica, se desarrolla lentamente y aumenta en intensidad desde el momento de la cirugía. Esto contrasta al dolor agudo postoperatorio el cual es intenso inmediatamente después a la cirugía y lentamente se disipa. Los síndromes de dolor posquirúrgico están caracterizados por dolor persistente o recurrente después de que el dolor quirúrgico inicial se ha disipado. Cinco síndromes principales de dolor posquirúrgico se presentan en pacientes con cáncer que se someten a cirugía: Dolor post-disección radical de cuello, post-mastectomía, post-toracotomía, post-nefrectomía y dolor post-abdominoperineal7. Estos síndromes dolorosos son resultado de cambios e imbalance en las estructuras musculoesquéleticas o lesión de plexos o nervios periféricos8. Dolor post-disección radical del cuello. Se debe a la lesión quirúrgica o a la interrupción de los nervios cervicales, se caracteriza por una sensación ardorosa severa en el área de la pérdida sensitiva. Las disestesias y el dolor por descarga intermitente son frecuentes, se hace evidente cuando el dolor de la herida quirúrgica se desvanece y se intensifica con el reconocimiento del área de la pérdida sensitiva. Puede estar presente también un segundo tipo de dolor como resultado del imbalance musculoesquelético y los cambios asociados en el hombro después de eliminación quirúrgica de los músculos del cuello, puede acompañarse de atrapamiento del nervio supraescapular9. Dolor post-mastectomía. Es consecutivo a cualquier procedimiento quirúrgico radical de mama con disección axilar. Se debe a la interrupción traumática del nervio intercostobraquial, una rama sensitiva cutánea de T1-T210. Puede presentarse inmediatamente consecutivo a la cirugía o hasta 6 meses después y se manifiesta como un dolor ardoroso, constrictivo y severo en la parte posterior del brazo y la axila, irradiado a la pared anterior del tórax. Debe hacerse el diagnóstico diferencial de la infiltración tumoral del plexo braquial11. Dolor post-toracotomía. Se presenta en la distribución de un nervio intercostal después de la interrupción quirúrgica o lesión. La tracción o resección costales son las causas comunes de lesión nerviosa durante un procedimiento quirúrgico torácico. Se caracteriza por dolor persistente en la distribución de la incisión con pérdida sensitiva con o sin cambios autónomos. Hay frecuentemente puntos gatillo con sitios de dolor exquisito12. Dolor post-nefrectomía. Consecuente a la incisión quirúrgica en el flanco, la técnica más común para la disección y nefrectomía retroperitoneal. Se debe a lesión de L1, se caracteriza por una sensación de entumecimiento, plenitud y pesantez en la parte anterior derecha del abdomen, a veces en la ingle. Las disestesias son comunes. Dolor post-abdominoperineal. Se presenta como consecuencia de la amplia disección de la región abdominoperineal que involucra la lesión de los nervios inguinocrurales, del plexo lumbar y sacro, con participación importante del sistema autónomo, se caracteriza por dolor ardoroso, continuo, sin respetar la línea media, con sensación de llenura, ano fantasma13. Causas de control inadecuado del dolor postoperatorio. El manejo adecuado del dolor postoperatorio especialmente en el paciente con cáncer es obstaculizado por diferentes factores: la naturaleza subjetiva del dolor, la falta de protocolos, la dificultad para medirlo, los efectos colaterales de la mayoría de los analgésicos potentes,14, la variabilidad de las respuestas del paciente a los analgésicos, la falta de una clara comprensión de la historia natural del dolor postoperatorio y sus innumerables características 15,16, y finalmente el reto organizacional de asignar responsabilidades especificas para el manejo del dolor postoperatorio 17. Además de lo descrito, observaciones en nuestro medio validan la existencia de las siguientes causas de manejo inadecuado: un mismo analgésico para todo tipo de cirugías, el vicio de continuar con una conducta en

la administración prn de un analgésico para controlar el dolor sin considerar que está alternativa se asocia a la imposibilidad de mantener un nivel plasmático adecuado del fármaco y entrar en el rango de una ventana analgésica terapéuticamente útil. A esto se asocia el uso de dosis inadecuadas sin individualizar cada caso, facilitando la tolerancia al fármaco y consecuentemente la ineficacia del mismo, y cuando en particular consiste en la administración de opioides, facilitaría el desarrollo de dependencia; además es frecuente el uso de ordenes no explícitas, por tanto, no cumplidas o mal interpretadas por el personal de enfermería y finalmente los temores infundados por el personal médico, enfermería y en ocasiones hasta el paciente a adquirir hábitos de dependencia y o adicción a los analgésicos opioides. Beneficios clínicos del control del dolor postoperatorio. El manejo anticipado, oportuno y agresivo del dolor postoperatorio del paciente con cáncer, proporciona beneficios por demás evidentes, por ej., confort postoperatorio, disminución de los factores desencadenantes de la respuesta psicológica y neuroendocrina al estrés, reducción de la incidencia de trombosis y complicaciones pulmonares, estos beneficios contribuyen a una recuperación y estancia hospitalaria más corta, disminuyendo la morbilidad y posiblemente la mortalidad18. El objetivo es prevenir más que controlar el dolor postoperatorio severo. Plan de tratamiento. Una meta importante de la anestesia moderna es asegurar que el paciente quirúrgico recupere la conciencia con un buen control del dolor y que este control persista durante el periodo de convalecencia. La tendencia actual en brindar analgesia postoperatoria es través de una técnica multimodal usando fármacos con diferentes mecanismos de acción creando efectos aditivos o sinérgicos, con un perfil reducido de efectos colaterales19. Esto exige un plan de tratamiento que se inicia desde antes de la inducción anestésica, incluyendo no solamente el analgésico adecuado sino también de la vía de administración adecuada20. Puede ser tan sencillo como unas simples medidas de prevención o tan complejo como el uso de bloqueos nerviosos centrales que requieren de una monitorización continua por personal capacitado. Una propuesta práctica de tratamiento es una escalera de opciones con las siguientes alternativas: • Medidas terapéuticas muy simples. • Medidas terapéuticas simples. • Medidas terapéuticas complejas. • Medidas terapéuticas muy complejas • Medidas terapéuticas especiales La elección del método se basa en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión tisular y el dolor, de la habilidad del médico, el conocimiento farmacológico de los analgésicos, la capacidad del personal que evalúa y monitorea al paciente y el costo beneficio del uso de cualquiera opción21. Medidas terapéuticas muy simples: • Analgesia preventiva farmacológica y no farmacológica. • Analgesia preventiva regional. La administración de substancias analgésicas antes de cualquier estímulo doloroso se conoce como analgesia preventiva22. Se ha definido actualmente como el tratamiento que evita el establecimiento de la sensibilización central causado por las lesiones incisional e inflamatoria; se inicia antes de la incisión y cubre tanto el periodo quirúrgico y el periodo postoperatorio inicial23. Durante el transoperatorio el trauma quirúrgico origina impulsos nociceptivos aferentes desde el sitio quirúrgico a la médula espinal, produciendo cambios medulares, electrofisiológicos y morfológicos. Se ha sugerido que estos eventos son mediados por los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA), considerados como los receptores de la memoria del dolor, porque mantienen la neuroplasticidad y la hiperalgesia después de que el estímulo (quirúrgico) doloroso inicial ha terminado24. Se ha sugerido que los eventos mediados por los receptores NMDA no son inhibidos por la anestesia general o los bloqueos regionales25. Analgesia preventiva no farmacológica. Se inicia durante la visita preoperatoria estableciendo una relación de confianza médico paciente, informando la causa del dolor esperado en función del tipo de cirugía y exponiendo las alternativas de control y alivio del mismo. Esto se logra con el decálogo de la analgesia preventiva26 (cuadro 1).

Cuadro 1. Decálogo de la analgesia preventiva. 1. Discutir el dolor postoperatorio con el paciente antes de la cirugía 2. Instruir al paciente en el preoperatorio en el uso de la escala visual análoga 3. Considerar el uso de analgésicos como premedicación 4. Usar analgesia balanceada multimodal 5. Evaluar el dolor usando la escala visual análoga 6. No dejar al paciente hasta que la analgesia sea efectiva 7. Prescribir analgesia adecuada 8. Prescribir analgesia de rescate 9. Reevaluar frecuentemente 10. Tratar los efectos colaterales, particularmente la náusea Analgesia preventiva farmacológica. Se basa en la hipótesis de que la administración de dosis pequeñas de analgésicos previos a la cirugía, evita o disminuye los impulsos nociceptivos aferentes, reduciendo la hiperexcitabilidad medular y consecuentemente el dolor postoperatorio27. Analgesia preventiva regional. La analgesia regional previa a la cirugía también evita o disminuye los impulsos nociceptivos aferentes asociados al trauma quirúrgico, por tanto, previniendo el desarrollo de la hiperexcitabilidad central inducida por la lesión28. Medidas terapéuticas simples: • Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) • Opioides parenterales • Técnicas de analgesia regional Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). A menos de que estén contraindicados, el manejo del dolor postoperatorio debe iniciarse con un analgésico anti inflamatorio no esteroideo29. Los AINE constituyen un grupo heterogéneo de fármacos agrupados sobre la base de sus propiedades analgésicas, antipiréticas y anti inflamatorias al inhibir la enzima ciclooxigenasa responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas D, E y F, prostaciclinas y tromboxanos, suprimiendo la síntesis y liberación de prostaglandinas en el sitio del trauma o inflamación30,31,32. Hay dos tipos de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2). La COX-1 se encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo, principalmente en los vasos sanguíneos, estómago y riñones, donde hacen las funciones de mantenimiento de síntesis de prostaglandinas, la COX-2 se encuentra en células en reposo, aumentando drásticamente durante la inflamación, por lo cual se encuentra casi exclusivamente en el tejido dañado33,34. Las acciones de los AINE no son periféricas por excelencia, sino que también producen analgesia por sus efectos en el SNC, inhibiendo las vías nociceptivas endógenas descendentes, mecanismo independiente de la síntesis de prostaglandinas. Además tienen acciones sobre el asta dorsal que contribuyen a sus efectos analgésicos y antiinflamatorios35,36. Los AINE se diferencian de los analgésicos opioides en que no se unen a receptores opioides, por lo que no producen dependencia psicológica37. Tienen un efecto máximo, dosis más allá de las convencionales no producen efectos analgésicos adicionales, si acaso, aumentan su duración de acción pero a costa de un mayor número de efectos colaterales. A excepción de aquellos pacientes sensibles a estos medicamentos, en los cuales se puede precipitar una crisis asmática o una reacción anafiláctica, este grupo de analgésicos produce pocas reacciones adversas cuando son utilizados por cortos periodos y a las dosis recomendadas38,39, en cambio, el uso crónico de AINE se asocia con numerosos efectos colaterales de origen central, hemostático, gastrointestinal, renal y cardiovascular. Los grupos de riesgo más importantes para el uso de AINEs , se observan en el cuadro 2.

Cuadro 2. Características asociadas con el aumento del riesgo de efectos colaterales por el uso de AINE 1. Alcoholismo, Condiciones alérgicas 2. Asma, Aterosclerosis, edad avanzada 3. Trastornos de la coagulación, Insuficiencia cardiaca 4. Interacción de drogas (anticoagulantes, litio) 5. Hipovolemia e hipotonía, Enfermedad ácido-péptica 6. Pólipos nasales, Insuficiencia renal Nuutinem LS, et al ref.

En general todos los AINE tienen parámetros farmacocinéticos semejantes, se absorben rápidamente por el tracto gastrointestinal en un 80%, se unen a proteínas plasmáticas en > 90%, su metabolismo es hepático y sus metabolitos inactivos (a excepción del sulindad que es metabolizado a una forma activa), se eliminan por orina y heces40, (Cuadro 3). Actualmente se encuentran en el mercado tres nuevos AINE, los cuales se cree, actúan selectivamente disminuyendo la síntesis de prostaglandinas por la vía de la inhibición de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). A dosis terapéuticas no inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1), su acción es similar a la de los otros AINE, a excepción de su selectividad COX-2, por lo cual se observan menos efectos adversos . Los AINE son efectivos en el manejo del dolor de ligero a moderado, la selección de uno de ellos se basa en su perfil farmacocinético y el perfil de sus efectos colaterales. Es recomendable iniciar siempre con una dosis de carga previa a la cirugía y continuar con las dosis terapéuticas para cada fármaco en especial. Si por alguna razón se cambia un AINE por otro o se cambia la vía de administración, usar siempre dosis equianalgésicas. Cuando el dolor postoperatorio es moderado a intenso se aconseja usar AINE con mayor potencia y calidad analgésica que anti inflamatoria, ketoprofeno o ketorolaco41, particularmente se encuentran informes favorables en pacientes con cáncer42. Combinados con opioides producen sinergismo, obteniéndose analgesia de mejor calidad con dosis menores de ambas drogas y menos posibilidad de efectos colaterales43. Cuadro 3. Parámetros farmacocinéticos de algunos AINE usados más frecuentemente AINEs C. Mx. Hs Vida ½ hs I.A. hs D. hs D. mg/hs D. Mx 24 hs Acetaminofen 0.5 -- 2 1–4 0.5 4–6 600 – 975/4 4000 Aspirina 0.25 – 2 3 – 12 0.5 4–6 600 – 975/4 4000 Diclofenaco 2–3 1–2 1 6–8 50 – 75/6 200 Diflunisal 2–3 8 – 12 1 8 –12 500/12 1500 Ibuprofen 1–2 2–3 0.5 4–6 200 – 600/8 3200 Indometacina 2–4 4–6 1 8– 12 25 – 50/8 200 Ketorolac P 0.5 – 1 3–8 0.5 6 30 – 60/6 150 Ketorolac O 0.25 – 1 4–6 0.5 6 10/6 40 Ketoprofeno 1 –1.5 12 – 24 0.5 6 –8 100 –200-12/24 300 Celecoxib 2—3 11 1—1.5 12 100—200-12/24 200 Rofecoxib 2—3 17 1—1.5 24 12.5—25/24 25 C Mx hs = concentración máxima en hs. Vida ½ = vida media en hs. I.A. hs = inicio de analgesia en hs. D. hs = duración de la analgesia en hs. D. mg/hs = dosis de mg en hs. P = parenteral. O = oral 44

Souter AJ et al , Ehrich E, et al .

Opioides parenterales. Los opioides son los fármacos más importantes en el manejo del dolor postoperatorio del paciente con cáncer, ofrecen analgesia de buena calidad, permiten toser efectivamente, permiten una ventilación más profunda y una deambulación más temprana,45,46, (Cuadro 4)), Cuadro 4. Dolor postoperatorio: opioides IV Fármaco Dosis inicial mg.kg Morfina 0.08 – 0.12 Meperidina 1 – 1.5 Codeína 0.5 – 1 Nalbufina 0.08 –0.12 Butorfanol 0.02 –0.04 Buprenorfina 0.02 mcg.kg Tramadol 1 – 1.5

Incrementos en min. 0.03mg.kg – 10 0.30 mg.kg – 10 1/3 del total – 15 0.03 mg.kg – 10 0.01 mg.kg – 10 ¼ del total – 10 0.30 mg.kg – 10

No obstante, su administración adecuada exige seguir ciertas recomendaciones47: 1. Conocer sus acciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, con el objeto de sustituir de manera racional un opioide por otro en la presencia de efectos colaterales48. 2. Identificar la droga de elección, dosis, vía de administración, el grado de dolor y el tipo de anestesia49.

3. Evaluar la historia del paciente tolerante, conocido o sospechado de abusador de drogas50. 4. Administrar siempre por horario de acuerdo al perfil farmacológico del opioide elegido, evitar siempre la administración prn; considerando siempre el beneficio adicional de la dosis de rescate. Vigilar estrechamente la aplicación de las primeras dosis del opioide y considerar la alternativa de un cambio de la vía de administración si se justifica, sin olvidar que en este caso el concepto de equianalgesia será indispensable para el paso de una ruta a otra y la continuación de una analgesia sostenida51. 5. Considerar y anticipar el manejo de los efectos colaterales (náusea, vómito, prurito, sedación, constipación, retención urinaria, depresión respiratoria), incluyendo los factores predisponentes del paciente (prostatismo, enfermedad pulmonar crónica) y terapia concomitante (anticolinérgicos, benzodiacepinas), así como la forma de evaluar y tratar estos efectos52. 6. Considerar el beneficio de las rutas alternas de los opioides, en comparación con las rutas tradicionales para procedimientos y pacientes específicos53. 7. Creer en la queja del paciente y nunca usar placebos54. El cuadro 4, muestra los opioides agonistas potentes morfina y demerol, débiles codeína y tramadol, agonistasantagonistas nalbufina y butorfanol y agonistas parciales, buprenorfina. La ventaja de estas drogas descansa en su relación dosis-respuesta la cual demuestra un efecto máximo en su capacidad para deprimir las respuestas ventilatorias al CO2. Se ha demostrado que el uso de opioides sintéticos como el tramadol, a dosis suficientes produce analgesia postoperatoria aceptable con menos depresión respiratoria que la morfina55,56. Técnicas de analgesia regional. Estas técnicas usualmente son continuación de la técnica aplicada para la anestesia durante el procedimiento quirúrgico57. La anestesia local por infiltración troncular es una técnica atractiva por su simplicidad, seguridad, bajo costo y alivio prolongado, con beneficios adicionales de analgesia sin sedación, menor consumo total de analgésicos y compatibilidad con procedimientos quirúrgicos de cirugía menor. Otra opción es la instilación percutánea de anestésicos locales en heridas superficiales para obtener analgesia por varias horas de la incisión quirúrgica con 10-20 mL de bupivacaina al 0.5%. En cirugías mayores la irrigación continua de 10-20 mL de bupivacaina al 0.125%, cada 8 horas, a través de un catéter multiperforado colocado por debajo de las capas musculares de la incisión quirúrgica, ha demostrado su utilidad58,59. La administración intra articular de opioides ejerce sus efectos analgésicos por su acción periférica, particularmente donde hay inlamación como en la articulación de la rodilla despues de procedimientos artroscópicos60, cuyo efecto es mediado por una acción local y no por redistribución del SNC61. Medidas terapéuticas complejas: • Opioides IV. o Infusión IV por bolos horarios. o Infusión IV continua, controlada o no por el paciente. • Bloqueos nerviosos mayores. Para garantizar la respuesta satisfactoria de la administración IV de opioides, es necesario la monitorización del paciente por lo menos durante tres vidas medias del fármaco62. El horario debe adaptarse de tal forma que la nueva dosis tenga tiempo suficiente para absorberse antes de que la dosis anterior caiga por debajo de niveles terapéuticos. Infusión IV por bolos horarios. La duración de acción de la mayoría de los opioides potentes es variable, en consecuencia, el horario de administración varía de acuerdo al perfil farmacológico del opioide seleccionado para mantener niveles plasmáticos por arriba de la concentración analgésica efectiva mínima (CAEM), pero debe ser lo suficientemente bajo para evitar sedación excesiva y depresión respiratoria, adicionalmente a esta medida se recomienda la administración por prn de dosis de rescate que dependiendo de las características de cada paciente pueden oscilar entre el 50 al 100% de la dosis horaria. Sí la dosis necesaria para mantener una adecuada analgesia es demasiada y produce efectos colaterales indeseables, se aconseja disminuirla y ajustar la frecuencia de administración63. Infusión IV continúa de opioides. Se basa en la administración continua del analgésico en cantidades muy pequeñas con el objeto de igualar la administración a la eliminación del fármaco. Se inicia con una dosis de carga del opioide elegido, hasta encontrar la ventana analgésica deseada, continuando con la infusión IV para garantizar niveles plasmáticos relativamente constantes. La dosis de carga es necesaria porque, por ej., cuando se administra morfina que tiene una vida media aproximada de 4 h, y se requiere de 3 vidas medias para alcanzar un nuevo estado estable (esto sucede con la infusión continua de cualquier fármaco) y aproximadamente 5 vidas medias para alcanzar un verdadero estado estable; entonces, se necesitarán unas 12 horas para aliviar el dolor, lo cual es mucho tiempo desde un punto de vista práctico.

La velocidad de infusión puede estimarse por la velocidad de eliminación, sabiendo que en 4 h, se metaboliza la mitad de la dosis administrada originalmente (esto es una estimación ligeramente por abajo, debido a su unión y distribución a otros tejidos). Por tanto, la dosis de mantenimiento será la mitad de la dosis de carga inicial en un período de cuatro h., para cubrir el metabolismo de la droga, por ej., si la dosis de carga inicial de la morfina fue de 16 mg., el paciente va a requerir 2 mg/h, es decir, (15 mg/2 = 8 mg /4 h. = 2 mg/h). Cuando este esquema analgésico es insuficiente, se administran dosis de rescate IV que serán equivalentes a la dosis correspondiente a una hora, que en el ej., anterior equivaldría a 2 mg, y de está manera mantenernos en la ventana analgésica. En caso contrario, cuando se encuentra demasiado sedado el paciente, se suspende la infusión por un tiempo para disminuir los niveles plasmáticos del fármaco y, ocasionalmente se administra un antagonista de los opioides como la naloxona para revertir el estado de somnolencia y/o la depresión ventilatoria, siempre con precaución para evitar reversión brusca de la analgesia y producir un estado de agitación64. Infusión IV continúa controlada por el paciente (ACP). Se basa en la administración continua de dosis pequeñas de opioides más la autoadministración o rescates de dosis adicionales del analgésico cuando experimenta dolor65. Para que la ACP sea efectiva requiere que el paciente este despierto, cooperador y sea capaz de autoadministrarse su dosis de rescate66. Los equipos de ACP consisten de una bomba controlada por una microcomputadora que se activa al presionar un botón suministrando una cantidad predeterminada del analgésico directamente a una línea venosa. La bomba posee un aditamento que le permite bloquearse para evitar la administración de bolos adicionales hasta que ha pasado un periodo de tiempo específico, intervalo de cierre. Así el paciente dosifica el opioide a sus propias necesidades dentro de parámetros clínicos seguros y predeterminados, es también una técnica compatible con la vía subcutánea y espinal67. Se inicia con una dosis de carga del opioide elegido, se continúa con una infusión basal continua del fármaco con objeto de disminuir el número de bolos requeridos durante 24 hs68. La estrategia ideal para la administración de analgésicos opioides deberá producir niveles séricos ligeramente mayores de la concentración analgésica efectiva mínima (CAEM), siempre que sea posible con pequeños incrementos de dosis administrados rápidamente en cualquier momento que la concentración sérica caiga por debajo de la CAEM69 Ventajas de la ACP sobre la infusión IV continua: 1. Ventaja psicológica del método. 2. Autoadministración de bolos extras de analgésicos a intervalos y dosis preestablecidas al reiniciarse el dolor, permitiendo mantener un nivel relativamente uniforme de analgesia, exactamente por encima de CAEM. 3. Comodidad para el médico, le permite controlar la cantidad y el momento oportuno de la dosis de analgésicos necesaria para el paciente. 4. Reduce la necesidad de monitorización del paciente ya que, cuando se encuentra muy sedado es incapaz de autoadministrarse analgésicos inapropiadamente, de tal forma que no hay acumulación 5. Reduce el número de personal necesario para el cuidado del paciente, y 6. Se usan en general dosis menores de opioides70,71 . Los pacientes que reciben morfina crónicamente, como el caso de los enfermos oncológicos en cuidados paliativos, pueden requerir cantidades muy elevadas de la misma en el postoperatorio para obtener una analgesia efectiva. En estos pacientes se aconseja una infusión basal más ACP de morfina para brindarles la posibilidad de recibir una analgesia adecuada. La infusión basal por hora debe ser igual al equivalente parenteral por hora de la dosis usual diaria del paciente. Por ej., para pacientes que normalmente toman morfina de liberación prolongada, 300 mg.dia oral, basado en la biodisponibilidad oral de aproximadamente 33%, la dosis diaria parenteral equivalente es de 100 mg/día, o aproximadamente 4 mg/h. En general, la dosis del bolo deberá ser igual a la dosis de infusión basal por hora. Para la mayoría de los pacientes un periodo de cierre de 10 minutos es satisfactorio . Bloqueos nerviosos mayores. Algunas técnicas de anestesia regional usadas para la anestesia quirúrgica pueden prolongarse para lograr analgesia posquirúrgica por horas o días. Los bloqueos nerviosos mayores preferidos en el control de la analgesia postoperatoria son el bloqueo del plexo braquial continuo y el bloqueo de los nervios intercostales72. Se prefiere el uso de anestésicos locales de larga duración siempre y cuando no exista contraindicación de bloqueo motor, la duración del bloqueo nervioso es directamente proporcional a la dosis empleada del anestésico local73. El bloqueo del plexo braquial continuo través de un catéter colocado en la vaina neurovascular del plexo a nivel interescalénico o axilar se acompaña de bloqueo simpático, factor importante para mantener la irrigación

sanguínea a las áreas de perfusión crítica en enfermedad vascular periférica o trauma de tejidos blandos, permitiendo una infusión prolongada de anestésicos locales, manteniendo una vasodilatación máxima y analgesia en el miembro afectado74,75 se inicia con una dosis de carga que puede usarse para el procedimiento quirúrgico, y posteriormente con bupivacaína o ropivacaína al 0.25% por infusión de 3 a 10 mL/h. La analgesia generalmente es satisfactoria, pese a que puede haber bloqueo del nervio frénico con parálisis diafragmática ipsilateral, parálisis del miembro afectado y moderada acumulación plasmática del anestésico local, no obstante, sin signos o síntomas de depresión respiratoria76. La duración de la analgesia postoperatoria por bloqueo del plexo braquial se prolonga por la adición de opioides, o clonidina a la solución anestésica local77. El bloqueo femoral continuo 3 en 1, puede ser benéfico en pacientes con dolor localizado en la rodilla o el muslo como el que se observa en las fracturas patológicas del fémur78. Los bloqueos intercostales brindan analgesia sin debilidad de los grupos musculares mayores, bloqueo simpático, sedación o depresión respiratoria. El bloqueo de los nervios intercostales a nivel del ángulo de la costilla o en la línea medio axilar, están indicados para el tratamiento de pacientes con dolor torácico o de abdomen superior unilateral. Por ej., para colecistectomía es necesario bloquear de T6-T11 con 3 mL de bupivacaína o ropivacaína al 0.5% con epinefrina para cada nervio. Para incisiones de abdomen inferior se requiere bloquear de T8-T12 del lado afectado, la duración de acción es de 4 a 6 hs. En incisiones de la línea media es necesario el bloqueo intercostal bilateral y los resultados ya no son tan espectaculares como con las incisiones unilaterales79. Los bloqueos intercostales tienen la desventaja de inyecciones repetidas, el riesgo de neumotórax y la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. Se observan buenos resultados con la administración de 20 mL de bupivacaína al 0.5% en el 9o espacio intercostal, desde donde el anestésico local difunde subpleuralmente a los espacios intercostales adyacentes y la región paravertebral. Se puede dejar un catéter en ese espacio para inyecciones subsecuentes80. Medidas terapéuticas muy complejas: • Analgesia interpleural. • Bloqueos de conducción central. Estas medidas terapéuticas proporcionan analgesia postoperatoria de gran calidad, justificada en procedimientos quirúrgicos muy dolorosos, por sus características requieren protocolos bien establecidos, monitorización estrecha y experiencia en su administración. Pueden o no ser controlados por el paciente. Analgesia interpleural. Es una alternativa a los bloqueos intercostales múltiples en cirugía de tórax, abdomen superior, renal etc., y en pacientes con disminución de la reserva respiratoria por patología preexistente. Se caracteriza por su analgesia satisfactoria de instalación rápida, larga duración (12-18 h), facilita la ventilación y la deambulación, sin depresión respiratoria o sedación. A través de una aguja de Tuohy se pasa un catéter percutáneo al espacio interpleural, administrando 20-30 mL de bupivacaína al 0.25-0.5% con epinefrina, puede acompañarse o no de opioides. Desde este espacio el anestésico local difunde a través de la pleura parietal y los músculos intercostales internos, bloqueando los nervios intercostales y el plexo braquial del lado afectado, aliviando el dolor somático; además alivia el dolor visceral al bloquear los nervios esplácnicos y la cadena simpática cervicodorsal81,82. La eficacia de la técnica depende fuertemente de la postura del paciente durante el período inmediato después de la instalación interpleural del anestésico local83. La analgesia interpleural no está exenta de riesgos, sus complicaciones más comunes son la presencia de neumotórax, bloqueo simpático unilateral, manifestado como síndrome de Horner que se resuelve sin tratamiento y toxicidad sistémica por anestésicos locales debido a un aumento en sus concentraciones plasmáticas84. Aunque la técnica tiene un desarrollo de 15 años, no ha alcanzado la popularidad de la analgesia espinal con opioides o la analgesia controlada por el paciente. La mayor utilidad de esta técnica es en circunstancias que contraindican el uso de otras técnicas de analgesia regional85. Bloqueos de conducción central. Dosis pequeñas de opioides administrados en el espacio epidural o subaracnoideo brindan una analgesia profunda y prolongada, con menos efectos adversos centrales o sistémicos, sin alterar la función sensitiva, motora o simpática. A diferencia de los anestésicos locales, los opioides espinales permiten la deambulación sin hipotensión ortostática o incoordinación motora, usualmente asociada a los anestésicos locales espinales u opioides administrados parenteralmente86,87, ventajas particularmente benéficas en el anciano y en el paciente oncológico de alto riesgo con función pulmonar o cardiovascular comprometida sometidos a cirugía mayor88.

Pueden utilizarse anestésicos locales por vía espinal como agentes analgésicos solos o en combinación con dosis bajas de opioides, benzodiacepinas, agonistas α2 o ketamina89,90. En bolos únicos, bolos intermitentes, infusión continua o por analgesia espinal controlada por el paciente91,92,93. La combinación de opioides con anestésicos locales es sinérgica ya que, el anestésico bloquea la membrana axonal y el opioide inhibe la excitación neuronal en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal a través de receptores medulares94, la unión de ambos permite disminuir la dosis de cada fármaco y al mismo tiempo producir analgesia más rápida, profunda y duradera, con menos bloqueo motor y a la vez disminuir la incidencia de efectos colaterales95. La efectividad de la analgesia depende entre otros factores de la velocidad de infusión, sitio y tipo de cirugía, localización de la punta del catéter, opioide elegido, dosis inicial, volumen y concentración del anestésico local, así como de las características del paciente96. Datos farmacocinéticos indican que solamente del 2 al 3.5% de la morfina epidural, alcanza el líquido cefalorraquídeo, esto sugiere que la relación de la dosis intratecal/epidural es de 1 a 1097,98. La administración espinal de analgésicos locales y opioides no está exenta de efectos indeseables, algunos como náusea, vómito, hipotensión, somnolencia y depresión respiratoria temprana son indistinguibles de aquellos que se observan después de la administración por otras rutas, estos efectos colaterales se relacionan a la dosis y se deben a su captación vascular. En cambio los efectos adversos no sistémicos y característicos de los opioides espinales son prurito, retención urinaria y depresión respiratoria tardía99. Prurito. El prurito se asocia con el uso de todos los opioides, es más frecuente con agonistas mu y menor con agonistas kappa. Su incidencia es menor del 10% después de la administración de 5 mg de morfina epidural, el riesgo de un prurito estresante es menor del 1%, su duración no va más allá de 24 hs, debido al desarrollo rápido de tolerancia100. Se ha especulado que puede deberse a la liberación de histamina, aunque parece improbable puesto que no hay otra evidencia de liberación de histamina como urticaria o broncospasmo101. El tratamiento del prurito se lleva a cabo exitosamente con la administración de naloxona 400 µg en 500 mL de solución salina normal al 0.9%, administrando 20 mL/h/iv la infusión se mantiene hasta que se descontinúa la analgesia epidural102. Otra alternativa consiste en el uso de nalbufina IV 1 mg/h o la aplicación de antihistamínicos a dosis terapéuticas, con la ventaja de que pueden revertir el prurito sin revertir la analgesia103, dosis subhipnóticas de propofol,10 mg, también alivian el prurito producido por la morfina espinal, la acción antipruriginosa dura más de 60 minutos en el 85% de los pacientes104. Retención urinaria. La retención urinaria postoperatoria está influenciada por factores como el aumento de la hormona antidiurética, tipo y sitio anatómico de la cirugía, posición supina, hipovolemia perioperatoria, sedación profunda etc.105. Su incidencia posterior a la administración de opioides espinales, varía considerablemente puesto que muchos de estos pacientes portan sonda de Foley. Se origina por disminución de la fuerza de contracción del músculo detrusor, lo que aumenta la capacidad vesical. Estos cambios urodinámicos se inician a los 30 minutos y duran un promedio de 15 h, sin relación a la dosis de opioides espinales. La administración IM o IV de opioides no afecta la contracción del detrusor, sugiriendo que la retención urinaria no es un efecto sistémico, sino medular106. Los opioides que se unen a receptores kappa producen menor incidencia y severidad de retención urinaria, que los que se unen a receptores mu, cuando se administran por vía intratecal y aún es menos probable si se usan opioides agonistas-antagonistas. La naloxona IV puede prevenir o revertir los cambios urodinámicos después de la administración de opioides espinales, sin embargo, las dosis requeridas de 0.4 mg IV en bolo, seguido por 1 µg/kg/h usualmente revierten las manifestaciones hemodinámicas, pero también revierten parcial o completamente la analgesia107. Depresión respiratoria. Se considera depresión respiratoria cuando la frecuencia ventilatoria es menor de 8 respiraciones por minuto, puede desarrollarse con cualquiera de los opioides usados actualmente, de manera impredecible y por cualquier vía de administración108,109. La incidencia de depresión ventilatoria que pone en peligro la vida consecuente a la administración subaracnoidea de morfina es desconocida110, sin embargo, por vía epidural en un estudio multicéntrico de 14,000 enfermos, Rawal encontró depresión ventilatoria importante en uno de cada 250 a 400 pacientes111. Los opioides espinales tienen un efecto depresor respiratorio bifásico. Una fase temprana que se presenta dentro de las dos primeras horas de su administración, reflejando su absorción sistémica y su redistribución circulatoria al encéfalo, de magnitud similar a la depresión observada cuando dosis equivalentes se administran parenteralmente y por otro lado una fase insidiosa que se presenta entre las 6-12 h después de su administración como resultado del tiempo necesario para la migración rostral del opioide en el LCR y de que interactúe con sus receptores específicos en los centros respiratorios del tallo cerebral112. La mayoría de los reportes describen un inicio gradual donde la mayoría de los pacientes llegan a estar sedados como un signo

temprano antes de que se desarrolle la insuficiencia respiratoria . Deberá enfatizarse que la frecuencia respiratoria por sí sola es inadecuada, para establecer la presencia o ausencia de depresión respiratoria, periodos cortos de apnea son comunes en pacientes que reciben opioides por cualquier ruta113,114. Los niveles plasmáticos después de la aplicación de morfina epidural son relativamente bajos, pero las concentraciones en LCR son varios cientos de veces mayor115. La captación vascular de los opioides lipofílicos epidurales puede ser importante, esto puede resultar en concentraciones plasmáticas similares a las que se observan después de administración parenteral116. En general la depresión respiratoria temprana es un problema menor de la analgesia con opioides espinales, en contraste, la depresión respiratoria tardía es potencialmente más peligrosa117. El riesgo de la depresión respiratoria tardía es elevado con los opioides hidrofílicos, no así con los opioides lipofílicos considerados seguros debido a que producen analgesia segmentaría, por lo que una mínima cantidad del fármaco se encuentra disponible para su migración rostral en el líquido cefalorraquídeo118. No obstante, no se ha informado depresión respiratoria después de 24 h. de una dosis única de opioides espinales119. La depresión respiratoria por opioides espinales es más frecuente cuando se usan por infusión continua, dosis elevadas, se agregan opioides sistémicos, sedantes, a nivel torácico, en ancianos y en pacientes de alto riesgo120, 121. Todos los pacientes que reciben opioides espinales, sin importar el opioide, deberán vigilarse estrechamente por el peligro de presentar depresión respiratoria tardía, pese a que no hay consenso con relación a la duración de acción, a la técnica o el nivel de monitoreo. El paciente sano solo requiere observación, evaluando frecuentemente la ventilación y el grado de sedación en su cuarto. Se ha demostrado que la simple observación del nivel de conciencia a la cabecera del paciente es superior a los equipos sofisticados que monitorean la apnea122,123, por lo que la mayoría de los pacientes pueden vigilarse adecuadamente en sus cuartos de hospital si el personal está entrenado y cuenta con protocolos impresos para el manejo de cualquier emergencia. La vigilancia deberá estrecharse con el uso de monitores de frecuencia respiratoria, oximetría del pulso, capnometría, telemetría etc, pero principalmente con la vigilancia continua por personal capacitado, particularmente en el paciente ASA III-IV, oncológico, anciano y en intervenciones quirúrgicas extensas y laboriosas de tórax o abdomen superior124. El tratamiento de la depresión respiratoria varía de acuerdo a la frecuencia ventilatoria y a la retención de PaCO2. Una frecuencia respiratoria de 8-10 por minuto o una elevación moderada de la PaCO2 en pacientes sanos no requiere intervención, sino solamente observación125. En cambio el tratamiento inmediato está indicado cuando los cambios en estos parámetros son severos, para lo cual se requiere equipo de ventilación y de la administración de naloxona que revierte todos los efectos, pero particularmente la depresión respiratoria producida por la aplicación de opioides espinales126. En el paciente apneico se administra una dosis IV de 400 µg de naloxona lo que usualmente restaura el automatismo respiratorio inmediatamente127. Si la frecuencia respiratoria es de 4-8/min., se administran bolos de 40 µg de naloxona hasta revertir la depresión ventilatoria128. La vida media de la naloxona es de 20 minutos lo que obliga a usar varias dosis o administrarla por infusión IV continua a 1µg/k1/h, sin afectar la calidad de la analgesia de la morfina epidural129; pero si disminuye ligeramente la calidad de la analgesia del fentanyl epidural130. Medidas terapéuticas especiales. Estas medidas se aplican particularmente a pacientes que han desarrollado tolerancia al uso crónico de opioides y requieren cirugía, como en el caso de los enfermos con dolor por cáncer131. El enfermo oncológico frecuentemente cursa con una miríada de síntomas que lo obligan a la administración de múltiples fármacos, incluyendo analgésicos y drogas relacionadas, con frecuencia en dosis mucho mayores que las convencionales132. Algún grado de tolerancia tanto a la analgesia como a la mayoría de los efectos colaterales, así como dependencia física se establecen comúnmente en pocas semanas de comenzar la terapia opioide133. Consecuentemente, los requerimientos perioperatorios tienden a exceder las dosis convencionales de opioides y el riesgo de precipitar síndromes de supresión o abstinencia siempre está presente134 Los protocolos para el manejo perioperatorio del paciente oncológico que acostumbra tomar crónicamente altas dosis de opioides, no han sido establecidos, sin embargo, se han desarrollado diversos lineamientos para el manejo perioperatorio de estos pacientes: Lineamientos para el manejo perioperatorio de pacientes con terapia crónica de opioides: 1. Identificar a los pacientes en el curso de la evaluación preoperatoria 2. Evaluar los síndromes de dolor y sus terapias 3. Evaluar los problemas psicológicos relativos al dolor crónico

4. Documentar el tipo, la dosis y el horario de todos los analgésicos y fármacos adyuvantes 5. Usar una tabla estándar de conversión equianalgésica, para convertir la dosis total de 24 h en su equivalente de morfina parenteral 6. Discutir técnicas regionales si están indicadas 7. Considera el uso intraoperatorio de antagonistas de los receptores N metil D aspartato 8. El monitoreo postoperatorio está indicado, en una unidad de terapia intensiva para los pacientes pronosticados que requieren bolos y cambios frecuentes de dosis 9. Los opioides pueden gradualmente irse disminuyendo en el postoperatorio hacia sus dosis preoperatorias Basados en estudios piloto se han desarrollado algunas alternativas terapéuticas especiales como el protocolo del Acute Pain Service en Roswell Park Cancer Institute, para el manejo del enfermo tolerante a los opioides: Alternativas terapéuticas para el manejo del dolor postoperatorio para pacientes con dolor crónico tolerantes a los opioides: 1. Dosis elevadas de opioides y AINE, IV 2. Combinaciones subanestésicas epidurales de bupivacaína (0.05% - 0.1%) y dosis moderadas de morfina (1 – 1.5 mg/h) 3. Combinaciones subanestésicas epidurales de bupivacaína (0.05% - 0.1%) y dosis bajas de sufentanil (12 –18 µg/h) 4. Combinaciones subanestésicas epidurales de bupivacaína (0.05% - 0.1%) y dosis bajas de sufentanil (12 –18 µg/h) y clonidina de (20 – 30 µg/h)135. Sí la inserción de un catéter epidural está contraindicada, se recomienda la ACP IV. La dosis oral de opioides acostumbrada por el paciente, se convierte a hidromorfona IV y se administra como una infusión basal para 24 hs. Dosis de carga adicionales de 0.3–2 mg IV cada 6 minutos se administran hasta yugular el dolor136. Los pacientes tratados con anestesia y analgesia epidural reciben bolos de 5–15 mL de bupivacaína o ropivacaína al 0.5%, 10 a 15 minutos antes de la incisión quirúrgica. Inmediatamente se inicia una infusión continua de bupivacaína o ropivacaína al 0.5% y de sulfato de morfina al 0.13% (4 mg de morfina en 30 mL de bupivacaína), a 10 mL por hora y titulada de acuerdo a la respuesta hemodinámica137. En el postoperatorio los pacientes reciben una infusión epidural continua de bupivacaína o ropivacaína al 0.1% más morfina al 0.01%, de 12–15 mL/h. Se administran dosis de carga de 2 a 3 mL cada 10 min hasta obtener la analgesia deseada. Si el alivio dinámico del dolor (escala visual análoga, menor de 4/10 durante el dolor incidental), no se obtiene dentro de la primera hora, se aumenta la velocidad de infusión 1 mL cada hora. La mayoría de los pacientes responden favorablemente a este esquema. Por el contrario si el control del dolor no se obtiene a pesar de una velocidad de infusión de morfina epidural de 2 mg/h (10 mL/h de una solución de doble concentración [0.02%]), 50 µg de sufentanil en 5 mL de salina normal se administran por vía epidural y la morfina es remplazada por sufentanil. La nueva solución (0.1% de bupivacaína + 0.0002% [2 µg/mL] sufentanil), se administra de 7 a 10 m/Lh y se titula cada hora para mantener una escala visual análoga dinámica menor de 4/10138. Conclusión. Es ahora aparente que cuando se reúnen y se protocolizan debidamente ciertas medidas efectivas como el manejo multimodal del dolor perioperatorio, el monitoreo seguro y el tratamiento adecuado de los efectos colaterales, los beneficios de la analgesia postoperatoria pueden obtenerse con un alto grado de certidumbre brindando bienestar y seguridad al paciente oncológico que se recupera de una intervención quirúrgica. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

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