Dokumentasi_rencana_keperawatan_(intervensi_keperawatan).pptx

DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI KEPERAWATAN)

BY : TRI ARIANINGSIH, S.Kep, Ns

PERENCANAAN MELIPUTI PENGEMBANGAN STRATEGI DESAIGN UNTUK MENCEGAH, MENGURANGI ATAU MENGOREKSI MASALAH-MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI PADA DIAGNOSA KEPERAWATAN.

TAHAP PERENCANAAN INI DIMULAI SETELAH MENENTUKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MENYIMPULKAN RENCANA DOKUMENTASI.

PERENCANAAN ADALAH BAGIAN DARI FASE PENGORGANISASIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN YANG MELIPUTI TUJUAN PERAWATAN DISERTAI KRITERIA HASIL.

TUJUAN DARI PERENCANAAN 

Tujuan dari rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Tujuan administrasi

2. TUJUAN KLINIK

1

TUJUAN ADMINISTRATIF

a.Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok. b. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya.

c.Untuk

menyediakan

suatu

kriteria

penanggulangan & evaluasi keperawatan. d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.

guna

2

TUJUAN KLINIK

a.

Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

b.

Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang

diajarka, diobservasi, dan apa yang dilaksanakan. c.

Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai penanggulangan & evaluasi kepearawatan.

d.

Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, & tenaga kesehatan lainnya utnuk

melaksanakan tindakan.

TIPE DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN 1. Traditionally designed care plans Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga pendekatan

yaitu diagnosa keperawatan, dan intervensi keperawatan atau instruksi keperawatan.

2. Standarlized care plans Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar praktik keperawatan dalam pendokumentasian, yaitu : a. Rencana keperawatan dicetak berdasarkan prosedur khusus seperti jantung,pembedahan,dll. prosedur yang

diagnosa medik

prosedur kateterisasi Tipe ini mengantisipasi respons terhadap

dilakukan.

b. Rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagnosa Hal ini

digunakan berdasarkan pengkajian

secara lengkap

atau

etiologi dan

keperawatan.

pasien yg mendukung

masalah.

c. Rencana keperawatan dibuat dengan menggunakan standar komputer. Perawat dapat menyeleksi masalah klien dari menu yang terdapat dalam komputer. Dalam pelaksanaannya, perawat hanya memberikan tanda terhadap tindakan yang dipilih dari daftar masalah yanga ada.

LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN 

Untuk

mengevaluasi

rencana

tindakan

keperawatan, maka ada beberapa komponen yang perlu diperhatikan : 1. Menentukan Prioritas 2. Menentukan Kriteria Hasil 3. Menentukan Rencana Tindakan. 4. Dokumentasi

Tahap 1 : Menentukan Prioritas Masalah 

Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu “system” untuk menentukan diagnosa yg akan diambil tindakan pertama.



Sistem yg bisa digunakan : hirarki “kebutuhan manusia"

AKTUALISASI DIRI

HARGA DIRI

MENCINTAI DAN DICINTAI

RASA AMAN & NYAMAN

KEBUTUHAN FISIOLOGIS

Contoh Prioritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow ; 1.

Kebutuhan fisiologis; respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas, & eliminasi.

2.

Kebutuhan keamanan & keselamatan ; lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian,

3.

Kebutuhan mencintai dan dicintai : kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan antar manusia.

4.

Kebutuhan harga diri : mendapat respek dari keluarga dan perasaan menghargai diri sendiri.

5.

Kebutuhan aktualisasi diri : kepuasan terhadap lingkungan.

Tahap II : Menuliskan Tujuan & Kriteria Hasil. 

Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan unutk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat.



Tujuan keperawatan adalah pernyataan yg menjelaskan suatu tindakan yg dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.

PEDOMAN PENULISAN KRITERIA HASIL (OUTCOMES)

1.

Berfokus pada klien

2. Singkat & jelas 3. Dapat diobservasi & diukur

4. Ada batas waktunya 5. Realistik

6. Ditentukan oleh perawat & klien.

Pedoman penulisan Kriteria Hasil berdasarkan “SMART” S

: Spesifik (Tujuan harus spesifik & tidak menimbulkan arti ganda) M : Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan & dibau) A : Achievable (Tujuan harus dapat dicapai) R :Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) T : Time (Tujuan Keperawatan)

Manifestasi Terhadap Respon Manusia 

Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia, yang meliputi : 1. Kognitif (Pengetahuan) 2. Afektif (emosi/perasaan) 3. Psikomotor 4. Perubahan fungsi tubuh KAPP

TAHAP 3 : RENCANA TINDAKAN 

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.

TAHAP 4: DOKUMENTASI Semua rencana tindakan (Mandiri & Kolaboratif) dan tindakan yg dilakukan sebaiknya dilakukan pendokumentasian

Karakteristik rencana tindakan keperawatan 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Konsisten dengan rencana tindakan Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah Berdasarkan situasi individu klien Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik Menciptakan suatu situasi pengajaran Menggunakan sarana yang sesuai (ANA, 1973)

Tipe instruksi keperawatan Tipe diagnostik (monitor, observasi, kaji respon klien)  Tipe terapeutik (melakukan ROM pasif, memasang NGT, masase, dll)  Tipe penyuluhan (penkes, mengajarkan cara memakai kruk, mengajarkan teknik nafas dalam)  Tipe rujukan (konsul ahli diet, konsul fisioterapi) 

Penulisan intervensi Intervensi didasarkan dari faktor yang berhubungan dalam diagnosis keperawatan  Intervensi keperawatan harus spesifik  Intervensi harus terindividualisasi  Intervansi harus realistik bagi pasien dan perawat  Semua intervensi diberi tanggal dan inisial 

Contoh format intervensi keperawatan N o 1

Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktifitas

Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x.. Jam diharapkan masalah intoleransi aktifitas dapat teratasi dengan kriteria hasil : -Pasien tampak beraktifitas - pasien dapat berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari - kekuatan otot 55 55

Intervensi -Bantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari : personal hygiene -Melakukan observasi TTV pasien

Rasional Agar kebutuhan fisiologis pasien dapat terpenuhi

Untuk mengetahui kondisi umum pasien

TERIMA KASIH…