Dokumen (1).docx

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL NY.S UMUR 35 TAHUN P4A0 8 JAM POST PARTUM DI BPM NY.RIYANTI ACHWAN Amd.Keb BUGEN BANGETAYU SEMARANG

Tempat Praktek : BPM Riyanti Amd.Keb Nama Mahasiswa

I.

:

Lina Fathma

PENGKAJIAN A. Data Subyektif Identitas/ Biodata Nomor RM

: B. 790

Nama Ibu

: Ny.S

Umur

: 35 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan/ Penghasilan

: IRT

Suku/ Bangsa

: jawa/Indonesia

Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Agama

: Tn.T : 37 tahun : SMP : Swasta :jawa/Indonesia

Agama

: islam

Alamat

: Sembung Harjo Rt 03 Rw 05 Genuk SEMARANG

Anamnesa pada tanggal 07 Juli 2014 pukul 09.00 wib

: islam

1.

Keluhan Utama/alasan datang: ibu mengatakan masih merasa mules pada perutnya

2.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan saat ini: a.

Para : 4

A :0

b. Usia kehamilan c.

Hidup : 4 : 39 minggu

Kelainan selama hamil : Tidak ada

d. Tanggal persalinan

: 07-07-2014

e.

Jenis Persalinan

: spontan

f.

Lama Persalinan

: Kala I Kala II

Jam : 01.00 wib

: 07 jam :

30 menit

Kala III :

15 menit

Kala IV : 02 jam

+ 09 jam 45 menit

h. Penyulit dalam persalinan : tidak ada

3.

i.

Anak : hidup,

j.

Kelainan bawaan

Rawat Gabung : ya

BB : 2900 gram PB : 51 cm : tidak ada

LK : 33 cm

LD: 32 cm

Alasan 4.

: Ibu ingin dekat dengan bayinya

Riwayat menstruasi : a.

Menarche : 13 tahun

b. Lama

: ±

7

Siklus

hari

:

Jumlah

± 28 hari :

2-3

kali

ganti

pembalut c. 5.

Warna

: merah

tidak ada

Riwayat Perkawinan : a.

Umur waktu nikah

: 21 tahun

b. Lama

: 15 tahun

c.

: 1

Perkawinan ke

d. Jumlah anak 6.

Keluhan :

: 4

Riwayat Kesehatan : a.

Riwayat kesehatan sekarang Ibu menyatakan tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS) menahun (ginjal, jantung) menurun (asma, deabetes). Ibu tidak sedang menjalani pengobatan apapun.

b. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu menyatakan tidak perna menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS) menahun (ginjal, jantung) menurun (asma, deabetes). Ibu tidak sedang menjalani pengobatan apapun. c.

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu menyatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS) menahun (ginjal, jantung) menurun (asma, deabetes). Ibu tidak sedang menjalani pengobatan apapun.

7.

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Ham

Penyulit

Tgl

Jenis

Jenis

Penyulit

Penolo

BB

Keada

il Ke

/

Lahi

Kelam

Persalin

/

ng

lahi

an

r

in

an

komplik

r

Anak

Ana

Anak

260

Sehat

komplik asi

Nifas

asi

k

1

Tidak

25-

ada

03-

♂

Spontan

Tidak

Bidan

ada

0 gr

Norm al

200 1

2

Tidak

01-

ada

06-

♂

Spontan

Tidak

Bidan

ada

320

Sehat

0 gr

Norm al

200 5

3

Tidak

15-

ada

04200 9

Hamil 4

ini

♀

Spontan

Tidak ada

Bidan

300 0 gr

Sehat

Norm al

8.

Riwayat KB : Jenis

Lama penggunaan

Keluhan

Alasan berhenti

DAHULU ; Suntik 3 bulan

2 tahun

Tidak ada

Hamil

-

-

RENCANA ; MOW

9.

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari : Kebutuhan

Frekuensi

Keluhan

Nutrisi :  Makan

1 piring dengan porsi sedang : nasi +

-

sayur +lauk + buah  Minum

Ibu sudah minum ± 2 gelas : air putih

-

Eliminasi :  BAK

Ibu sudah BAK 2X, warna jernih

-

 BAB

Ibu belum BAB

-

Istirahat

Ibu sudah tidur selama 1 jam

-

Aktifitas

Ibu sudah menggendong bayinya, sudah

-

dudukan dan sudah mampu berjalan ke kamar mandi sendiri.

Personal Hygiene

Ibu sudah mandi, gosok gigi , ganti

-

celana dalam dan pembalut Rekreasi

Ibu belum rekreasi

-

Pola seksual

Ibu belum melakukan hubungan seksual

-

10. Riwayat Psikologis : a.

Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya : Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

b. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayinya : Suami dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayi. c.

Rencana ibu menyusui bayinya : ( ya/ tidak ? sampai kapan?). Ya. Ibu akan menyusui bayinya sampai umur 6 bulan.

11. Data Sosial – Budaya : a.

Hewan peliharaan : Ibu menyataka tidak memiliki hewan peliharaan.

b. Lingkungan

: Ibu menyatakan lingkungannya mendukung, bersih,

nyaman dan tidak kumuh. c.

Adat istiadat

: Ibu mengatakan tidak terpengaruh dengan adat

istiadat setempat dan tidak ada pantangan makan. d. Hubungan dengan suami dan/keluarga : Ibu menyatakan hubungannya harmonis, baik, tinggal brtsama suami dan anaknya.

12. Data Spiritual : Ibu mengatakan menganut agama islam dan taat menjalankan shalat 5 waktu bersama keluarga 13. Pengetahuan Ibu : a.

Tentang masa nifas : Ibu mengatakan nengetahui tentang masa nifas yaitu 40 hari setelah persalinan terjadi dan biasanya masih mengeluarkan darah

b. Tentang menyusui/ makanan bayi : 1) Manfaat ASI : Ibu mengetahui manfaat ASI karena ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi , mudah dicerna,memberi perlindungan terhadap infeksi, selalu segar, bersih dan siap untuk diminum. 2) Perawatan payudara : Ibu mengetahui perawatan payuda seperti menjaga payudara agar tetap bersih dan kering, menggunakan BH yang menyokong payuda, apabila putting susu lecet oleskan ASI yang keluar pada sekitar putting setiap kali selsai menyusui. 3) Makanan bayi : Ibu menyatakan akan memberikan ASI sampai 6 bulan karena ASI adalah makanan terbaik untuk bayi. c.

Tentang perawatan bayi : Ibu menyatakan dapat memandikan bayinya , tahu bagaimana merawat tali pusat bayi agar tidak terjadi infeksi

d. Tentang alat KB : Ibu menyatakan mengetahui sebagian macam – macam KB dan akan menggunakan alat kontra sepsi MOW B. Data Obyektif

1.

Pemeriksaan umum a.

Keadaan Umum

: baik

b. Kesadaran c.

: composmentis

Status emosional : stabil

d. Tanda vital 1) Tensi

e.

: 120/80 mmHg

2) Nadi

: 82x/ menit

3) RR

: 22x / menit

4) Suhu

: 36,5ºC

Status present 1) Kepala : mesochepal a) Rambut : distribusi merata, hitam, bersih tidak ada ketombe. b) Muka c) Mata

:

tidak oedema, tidak pucat.

: conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

d) Hidung

: bersih, tidak ada secret, tidak ada polip.

e) Telinga : bersih, tidak ada serumen, simetris, tidak ada OMA/OMP 2) Mulut

: bersih tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis, tidak

ada labio palatoskisis.

3) Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, vena

jugularis. 4) Dada

: simetris tidsk ada retraksi , pernafasan normal.

5) Mammae : puting tidak mendelep, simetris, tidak ada benjolan abnormal. 6) Perut

: tidak ada pembesaran hati dan lien, tidak ada bekas

operasi 7) Pinggang : tidak ada nyeri tekan di daerah hepar. 8) Genetalia : tidak oedema , tidak varises, condiloma akuminata. 9) Ekstremitas a) Atas

: tidak oedem, tidak sianosis, jari – jari lengkap, kuku

tidak pucat, tugor kulit baik, tidak varises b) Bawah : tidak varises pada lipatan paha, jari kaki lengkap, kuku tidak pucat, tugor kulit baik, tidak oedem, 2. Pemeriksaan Obstetri a.

Wajah/muka

b. Mammae

: tidak ada kloasma gravidarum :

1) Bentuk

: simetris

2) Putting

: verted (menonjol)

3) Pengeluaran

: colustrum dan ASI

4) Pembengkakan : tidak ada

c.

Abdomen

:

1) Tinggi fundus uteri

: 2 jari dibawah pusat

2) Kontraksi uterus 3) Posisi uterus

: baik, keras : normal

4) Palpasi kandung kemih : kosong d. Pengeluaran per vaginam :

e.

1) Warna lochea

: merah

2) Banyaknya

: ± 500 cc

3) Bau

: khas, tidak berbau busuk

Perineum dan anus : 1) Luka episiotomi/ jahitan : tidak ada

f.

2) Keadaan luka

: tidak ada

3) Tanda radang

: tidak ada

4) Keadaan vulva

: baik, tidak oedema

5) Anus

: tidak ada hemoroid

Obat-obatan yang didapat : Amoxicillin 500 mg 3X1 Asam mefenamat 500 mg 3X1 Vitamin A 200.000 Unit 1X1

3. Pemeriksaan Laboratorium :

Jenis : rubra

Tidak dilakukan. II.

INTERPRETASI DATA

Ny. S P4 A0 umur 35 tahun, 8 jam post partum dengan nifas normal Dasar : DS

: a. Ibu menyatakan bernama Ny. S umur 35 tahun. b. Ibu menyatakan telah melahirkan 4 kali, tidak pernah keguguran. c. Ibu menyatakan melahirkan 8 jam yang lalu pada tanggal 07 juli 2014 d. Ibu menyatakan masih merasa mules pada perutnya. DO

: a.

Ku : baik

b.

Kesadaran : composmenthis

c.

Tensi : 120/80 mmHg

d.

Nadi : 82x/ menit

e.

RR : 22x / menit

f.

Suhu : 36,5ºC

g.

Kontraksi uterus : baik

h.

TFU : 2 jari dibawah pusat

i.

Lochea : rubra

III.

IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL -

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA -

V.

PERENCANAAN 1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 2. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makan dengan gizi seimbang dan cukup istirahat 3. Anjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinyaa dengan memberikan ASI ekslusif 4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan tubuhnya dan daerah sekitar vagina 5. Anjurkan ibu untuk tidak berpantang makanan 6. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat 7. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memassase abdomen ibu 8. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mules yang dialami ibu adalah hal yang wajar atau normal 9. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau kontrol 3 hari lagi

VI.

IMPLEMENTASI 1.

memberitahu ibu bahwa kondisinya dalam keadaan baik a. Ku

: baik

b. TD

: 120/80 mmHg

c. N

: 82 x /menit

d. RR e. S

: 22 x /menit : 36,5°C

f. TFU

: 2 jari di bawah pusat

g. PPV

: 150 cc

h. Lochea : rubra 2.

menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makan dengan gizi seimbang dan cukup istirahat agar cepat pulih

3.

menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya dari kedua payudaranya secara bergantian dengan memberikan ASI ekslusif agar tidak terjadi bendungan ASI

4.

menganjurkan ibu menjaga kebersihan tubuhnya yaitu mandi 2x sekali , ganti pakaian dan celana dalam dan menjaga kebersihan daerah vaginanya dengan cara cebok dengan air bersih dari arah depan ke belakang agar mencegah terjadinya infeksi

5.

menganjurkan ibu untuk tidak pantang makanan agar asupan nutrisi ibu terpenuhi

6.

Menganjurkan pada ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan sering menggantinya menggunakan kassa steril setelah bayinya dimandikan

7.

Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memassase abdomen ibu yaitu dengan memijat perut bagian bawah dengan memutar – mutar searah dengan jarum jam

8.

Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang dialaminya adalah hal yang wajar karena terjadi pengembalian uterus ke bentuk semula.

9.

Menganjurkan pada ibu untuk kontrol ulang 3 hari kemudian atau sewatku – waktu jika ada keluhan

VII. EVALUASI 1. Ibu tampak senang mengetahui bahwa dirinya dalam keadaan baik. 2. Ibu bersedia untuk menjaga pola makan dengan gizi seimbang dan cukup istirahat. 3. Ibu bersedia sesering mungkin menyusui bayinya dan memberikan ASI ekslusif pada bayinya. 4. Ibu bersedia dan mengerti bahwa harus tetap mengaja kebersihan badan dan daerah sekitar vagina. 5. Ibu bersedia untuk tidak pantang makanan. 6. Ibu bersedia dan mengerti cara merawat tali pusat. 7. Ibu dan keluaga mengerti cara memassase. 8. Ibu mengerti tentang wajarnya rasa mules yang dialaminya. 9. Ibu bersedia untuk kontrol 3 hari kemudian atau sewaktu – waktu jika terdapat keluhan.