Dokumen (1).docx

BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan 2. Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ketingkat normal dengan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung. 3. Makanan/ cairan Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml. 4. Nyeri / ketidak nyamanan Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil. 5. Keamanan Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 6. Seksualitas Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometerium, biasanya dalam 1 sampai lima menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoit menjadi bentuk globulat dan meninggikan abdomen.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Faktor resiko dapat meliputi :

- Kekurangan pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kekurangan cairan, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta. Tujuan : - Tidak terjadi kekurangan volume cairan Kriteria Hasil : - Tekanan darah dan nadi dalam batas normal - Nadi dapat diraba - kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan. No

Intervensi

Rasional

Mandiri 1.

Instruksikan

klien

mempercepat bantu

untuk

kontraksi;

menggerakkan

perhatiannya.

Perhatian klien secara alami pada bayi batu lahir,

selain

itu

keletihan

dapat

memepengaruhi upaya-upaya individu dan ia

memerlukan

mengarahkan

ke

bantuan arah

dalam

membantu

pelepasan plasenta. 2.

Kaji tanda vital sebelum dan Efek samping oksitosin yang sering terjadi sesudah

pemberian adalah hipertensi.

oksitosin. 3.

Palpasi

uterus; Menunjukkan relaksasi uterus dengan

perhatikan“ballooning”. 4.

perdarahan kedalam rongga uterus.

Pantau tanda dan gejala Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan kehilangan

cairan

berle- cairan lebih besar dari 500 ml dapat

bihan atau syok (mis, periksa dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, TD, nadi, sensorium, warna penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka kulit, dan suhu). (Rujuk pada rangsang, dan penurunan kesadaran. Bab

6

MK:

Hemoragi

Pascapartum.) 5.

Tempatkan payudara

klien klien

merencanakan memberi ASI

di Penghisapan

bila

ia oksitosin

merangsang dari

hipofisis

pelepasan posterior,

untuk meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.

6.

Mesase

uterus

dengan Miometrium berkontraksi sebagai respons

perlahan

setelah terhadap rangsang taktil lembut, maka

pengeluaran plasenta

akan menurunkan

aliran

lokia

dan

menunjukkan bekuan darah. 7.

Catat waktu dan mekanisme Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit pelepasan plasenta; misal setelah kelahiran. Lebih banyak waktu mekanis-me Duncan versus diperlukan bagi plasenta untuk lepas, lebih meka-nisme Schulze.

banyak

waktu

miometrium

tetap

rileks, maka lebih banyak darah hilang. 8.

Inspeksi

permukaan

pla- Membantu mendeteksi abnormalitas yang

senta maternal dan janin. mungkinterjadi pada ibu atau bayi baru Perhatikan ukuran, insersi lahir. tali pusat, keutuhan. 9.

Dapatkan

dan

catat Jaringan plasenta yang tertahan dapat

informasi yang berhubu- menimbulkan

infeksi

pascapartum

ngan dengan inspeksi uterus danhemoragi. Bila terdeteksi, fragmen dan plasenta untuk fragmen harus dilepaskan secara manual atau plasenta yang tertahan.

dengan instrumen yang tepat.

Kolaborasi 1.

Hindari menarik tali pusat Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali secara berlebihan.

pusat

dan

retensi

plasenta, danmeningkatkan

fragmen kehilangan

darah. 2.

Berikan cairan melalui rute Bila parenteral.

kehilangan

cairan

berlebihan,

penggantian secara parenteral mem-bantu memperbaiki

volume

sirkulasi

dan

oksigenasi. 3.

Berikan oksitosin melalui Meningkatkan efek vasokontriksi dalam rute I.M., atau I.V. drip uterus

untuk

mengontrol

perdarahan

diencerkan dalam larutan pascapartum setelah pengeluaran plasenta. elektrolit, sesuai indikasi. Bolus I.V. dapat menyebabkan hipertensi Preparat ergot I.M. dapat maternal.

diberikan pada waktu yang sama.

4.

Dapatkan

dan

catat Laserasi menimbulkan kehilangan darah;

informasi yang berhubu- dapat menyebabkan hemoragi. ngan dengan inspeksi ja-lan lahir

terhadap

Bantu

dengan

laserasi. perbaikan

serviks, vagina, dan luasnya episiotomi. 5.

Bantu plasenta

pengangkatan Intervensi secara

manual

perlu

untuk

manual memudahkan pengeluaran plasenta dan

dibawah anestesi umum dan menghentikan hemoragi. kondisi steril. 6.

Tinggikan fundus dengan Untuk memudahkan pemerikasaan internal memasukkan

jari

terus

kebelakang dan menggerakkan badan uterus ke atas simfisis pubis.

2.

Resiko cedera berhubungan dengan Faktor risiko dapat meliputi : - Posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta. Tujuan : - Tidak adanya tanda/gejala cedera pada ibu dan bayi Kriteria Hasil : - Mengobservasi tindakan keamanan. - Bebas dari cedera maternal. No Mandiri

Intervensi

Rasional

1.

Palpasi fundus dan masase

Mempermudah pelepasan plasenta

dengan perlahan 2.

Masase

fundus

secara Menghindari

rangsangan/trauma

perlahan setelah pelepas-an berlebihan pada fundus. plasenta. 3.

Kaji irama pernafasan dan Pada pelepasan plasenta, emboli cairan pengembangan.

amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.

4.

Bersihkan

vulva

dan Menghilangkan kemungkinan kontaminan

perineum dengan air dan yang dapatmengakibatkan infeksi saluran larutan antiseptik steril 5.

asenden selama periode pascapartum.

Rendahkan kaki klien secara Membantu menghindari regangan otot. simultan dari pijakan kaki.

6.

Bantu dalam berpindah dari Klien mungkin tidak dapat menggerakkan meja melahirkan ke tempat tungkai bawah karena efek lanjut dari tidur atau brankar, dengan anestesi. tepat.

7.

Kaji

perilaku

klien, Peningkatan tekanan intra kranial selama

perhatikan perubahan SSP.

mendorong dan peningkatan curah jantung yang

cepat

membuat

klien

dengan

aneurisma serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.

8.

Dapatkan sampel darah tali Bila bayi adalah Rh-positif dan klien Rhpusat;

kirmkan

laboratorium

untuk

ke negatif, klien akan menerima imunisasi me- dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada

nentukan golongan darah periode pascapartum. (Rujuk pada Bab 6, bayi

baru

informasi ngan

Catat MK: klien pada 4 Jam sampai 3 Hari Pasca

berkenaan de- Partum.

sampel

kirimkan. Kolaborasi

lahir. yang

di-

1.

Gunakan

bantuan

venti- Kegagalan dapat terjadi mengikuti emboli

lator bila diperlukan. 2.

amnion atau pulmoner.

Bila terjadi inversi uterus:  Berikan

penggantian

 Hemoragi maternal cepat dan syok

cairan, pasang kateter

mengikuti inversi, dan intervensi segera

perkemihan

untuk menyelamatkan jiwa diperlukan.

indwelling;

dapatkan golongan darah

Fungsi

ginjal

adalah

indikator

dan pencocokan silang;

bermanfaat dari tingkat cairan/ perfusi

pantau tanda vital, dan

jaringan.

pertahankan pencatatan masukan atau haluaran dengan cermat.  Berikan

oksitosin

I.V.,

posisikan kembali uterus dibawah

pengaruh

anestesi,

dan

berikan

ergonovin

maleat

 Meningkatkan

kontraktilitas

miometrium uterus.

(ergotrat) I.M. setelah penempatan

uterus

kembali. Bantu dengan tampon

uterus

sesuai

indikasi.  Berikan

antibiotik

profilaktik.

 Membatasi

potensial

infeksi

endometrial.

3. Resiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan Faktor resiko dapat meliputi : - Terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggungjawab)

Tujuan : - Tidak terjadi perubahan proses keluarga Kriteria Hasil : - Mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan ibu dan bayi No

Intervensi

Rasional

Mandiri 1.

Fasilitasi interaksi antara Membantu mengembangkan ikatan emosi klien/pasangan

dan

bayi sepanjang hidup di anggota keluarga. Ibu

baru lahir segera mungkin dan bayi memepunyai periode yang sanngat setelah melahirkan.

sensitif pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.

2.

Berikan klien

dan

ayah

kesempatan

Kontak

fisik

dini

menbantu

untuk mengembangkan kedekatan. Ayah juga

menggendong bayi dengan lebih mungkin untuk berpartisipasi dan segera setelah kelahiran bila aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan kondis bayi stabil.

emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat

dengan

bayi

segera

setelah

melahirkan. 3.

Tunda

penetesan

salep Memungkinkan

profilaksi (mengandung atau

bayi

untuk

membuat

mata kontak mata dengan orang tua dan secara eritromisin aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas

tetrasiklin)

sampai dari penglihatan kabur yang disebabkan

klien atau pasangan dan oleh obat. bayi telah berinteraksi.

4. Kurang pengetahuan berkenaan dengan proses persalinan berhubungan dengan Faktor resiko dapat meliputi : - Kurang informasi , kesalahan interpretasi Tujuan : - Informasi tentang persalinan tercukupi

Kriteria Hasil : - Mengungkapkan pemahaman terhadap yang diinformasikan - Secara aktif ikut dalam upaya pengeluaran plasenta No 1.

Intervensi

Rasional

Diskusikan/tinjau

ulang Memberikan kesempatan untuk menjawab

proses persalinan tahap III

pertanyaan/memperjelas

kesalahan

konsep, meningkatkan kerjasama dengan aturan. 2.

Jelaskan

alasan

responperilaku seperti

untuk Pemahaman membantu klien menerima tertentu perubahan tersebut tanpa ansietas atau

menggigil

dan perhatian yang tidak perlu.

tremor kaki. 3.

Diskusikan rutinitas peri-ode Memberikan kesempatan perawatan dan pemuliha selama 4 jam penenangan meningkatkan kerja sama. pertama melahirkan.

setelah Orientasikan

klien pada staf baru dan unit bila

pemindahan

terjadi

pada akhir tahap ini.

5.

Nyeri berhubungan dengan Faktor risiko dapat meliputi : trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan Tujuan :

-

Nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria Hasil : - klien mengungkapakan nyeri berkurang

- TTV dalam batas normal No 1.

Intervensi

Rasional

Bantu dengan menggun- Pernapasan akan

teknik

membantu

mengalihkan

pernapasan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,

selama perbaikan pembe- meningkatkan relaksasi. dahan, bila tepat. 2.

Berikan kompres es pada Mengkonstriksikan

pembuluh

darah,

perinium setelah melahir- menurunkan edema, dan memberikan kan. 3.

kenyamanan dan anastesi lokal.

Ganti pakaian dan linen Meningkatkan kenyamanan , hangat, dan basah.

4.

Berikan

kebersihan. selimut

peng- Tremor/menggigil pada pasca melahirkan

hangat.

karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada

saraf

pelvis

atau

kemungkinan

dihubungkan dengan transfusi janin dan ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan

meningkatkan

perfusi

jaringan,

menurukan kelelahan dan meningkatkan rasa sejahtera. 5.

Bantu perbaikan episiotomi Penyambungan bila perlu

6.

tepi-tepi

memudahkan

penyembuhan

Berikan testosteron sipionat Untuk menekan laktasi / estradiol valekat setelah pengeluaran plasenta.

6. IMPLEMENTASI Implementasi adalah insiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari pelaksanan adalah untuk membantu klien dalm mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2001). Menurut Nursalam (2001) ada 3 tahap untuk malaksanakan tindakan keperawatan yaitu: 1. Tahap I Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan, persiapan tersebut meliputi: a. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasikan pada tahap perencanaan, b. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diidentifikasi pada keterampilan yang diperlukan. c. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mugkin timbul. d. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan. e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. f.

Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.

2. Tahap II Intervensi Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. 3. Tahap III Dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

7. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, karena rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analis, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan (Nursalam, 2001). Adapun kriteria evaluasi ada 2 macam, yaitu kriteria proses dan kriteria hasil. Kriteria proses mengevaluasi jalannya proses sesuai dengan situasi, kondis dan kebutuhan pasien. Sedangkan kriteria hasil mengevaluasi hasil keperawatn yang berupa ”SOAP”. S : Subyektif, berdasarkan ungkapan pasien/keluarga pasien. O : Objektif, berdasarkan kondisi pasien sesuai dengan masalah terkait. A : Assesment (penilaian), merupakan analisa dari masalah yang sudah ada, apakah teratasi, sebagian teratasi, belum teratasi, timbul masalah baru. P : Planning (rencana), apakah rencana perawatan dilanjutkan, dihentikan atau dibuat rencana tindakan keperawatan yang baru sesuai dengan masalah yang ada.