Doc.pdf

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V)

Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan Kesmas) *Bagi pemohon baru Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto hasil kamera dari foto yang sudah ada. Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung jawab anda.

Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check list berkas yang telah dilengkapi

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN Nomor Pendaftaran : OL528890 1. Nama Lengkap

:

SYARIF HIDAYATULLAH

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk)

:

6308052805950003

3. Tempat Lahir

:

AMUNTAI

(tanpa gelar) Bukti Identitas Diri

Kota/Kabupaten

:

Provinsi

:

4. Tanggal Lahir

:

28-05-1995

5. Jenis Kelamin

:

Laki-Laki

6. Alamat Rumah

:

JL. Suka Damai RT. 7 No. 3 Pasar Senin RT. 07 RW.

Kelurahan

:

KOTA RADEN HILIR

Kecamatan

:

AMUNTAI TENGAH

Kabupaten / Kota

:

HULU SUNGAI UTARA

Provinsi

:

KALIMANTAN SELATAN

Kode Pos

:

71419

:

JL. Suka Damai RT. 7 No. 3 Pasar Senin

7. Alamat Korespondensi

RT. 07 RW. Kelurahan

:

KOTA RADEN HILIR

Kecamatan

:

AMUNTAI TENGAH

Kabupaten / Kota

:

HULU SUNGAI UTARA

Provinsi

:

KALIMANTAN SELATAN

Kode Pos

:

71419

:

JALAN BASUKI RAHMAT NO. 1 AMUNTAI

Kabupaten / Kota

:

HULU SUNGAI UTARA

Provinsi

:

KALIMANTAN SELATAN

9. Status Kepegawaian

:

SWASTA

10. Tempat Bekerja

:

Rumah Sakit

11. Telpon Rumah

:

-

Telpon Kantor

:

052-761905 (Ext.)

Nomor HP

:

085251239174

Nomor Faximil

:

-

E-mail (E-mail Pribadi)

:

[email protected]

8. Alamat Tempat Bekerja

Nomor Telepon/Fax/E-mail

12. Universitas

:

Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

No Ijazah

:

000845/UM-BJM/NERS/VIII/2018

Tanggal Ijazah

:

2018-08-20

Negara

:

Indonesia

Biaya Registrasi 12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi Nama Kode Billing Tanggal Billing Tanggal Expired Tanggal Bayar NTB NTPN

: : : : : : :

SYARIF HIDAYATULLAH 820190102535898 2019-01-02 09:36:49 2019-01-09 02:38:54 2019-01-02 10:45:17 190102614381 8D7B63IS8KNV9IR2

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Hulu sungai utara, 02 January 2019 Yang membuat pernyataan

(SYARIF HIDAYATULLAH ) Catatan : Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :

SURAT PERNYATAAN (Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama TTL Profesi Nomor HP Alamat

: : : : :

SYARIF HIDAYATULLAH AMUNTAI, 28-05-1995 Perawat +6285251239174 JL. Suka Damai RT. 7 No. 3 Pasar Senin RT. 07 RW. Kecamatan. AMUNTAI TENGAH Kelurahan. KOTA RADEN HILIR Hulu sungai utara, Kalimantan Selatan 71419

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 02 January 2019 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( SYARIF HIDAYATULLAH )

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE Nomor Pendaftaran Nama Profesi Alamat Korespondensi

: : : :

OL528890 SYARIF HIDAYATULLAH Perawat JL. Suka Damai RT. 7 No. 3 Pasar Senin RT. 07 RW. Kecamatan. AMUNTAI TENGAH Kelurahan. KOTA RADEN HILIR Hulu sungai utara, Kalimantan Selatan 71419

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Hulu sungai utara, 02 January 2019 *Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL528890 SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN SELATAN DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN ______________________________________________________________________________________ Nomor Pendaftaran : OL528890 Dikirim Ke:

MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN SELATAN JL. BELITUNG DARAT NO. 118A BANJARMASIN Pengirim:

Syarif Hidayatullah JL. Suka Damai RT. 7 No. 3 Pasar Senin RT. 07 RW. Kecamatan. AMUNTAI TENGAH Kelurahan. KOTA RADEN HILIR Hulu sungai utara, Kalimantan Selatan 71419

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)