Dnt.xlsx

R

AD

L P E E R U

P UB L IC E

PERÚ

M in i s t e r i o d e S a lu d

Segu r o I nte gr al d e Salud

MODEL

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

280

NÚMERO DE FORMATO

16

00349879

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS Q

0000002256

E.S. I-2 EL LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE

X

DE LA IPRESS

CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

ITINERANTE

ATENCIÓN

INTRAMURAL

X

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

X

OFERTA FLEXIBLE

CÓD. RENAES

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

02852267

280

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

02852267

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

CASTILLO PRIMER NOMBRE

RICARDO SEXO

FECHA

X

MASCULINO FEMENINO

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

5

1

2

2

0

1

4

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

MES

1 6 0 7 2

HORA

UPS

AÑO

0

1

6

9

:

0

CÓD. PRESTA.

056

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

1 6 0 7 2

0

1

9

6

:

056

0

CÓD. AUTORIZACIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

TRASLADO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIE

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

50

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

CRED N°

EDAD GEST

72

PAB (cm)

110/70 JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

ADULTO MAYOR

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO

APGAR 1°

1.59

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

CONTROL PUERP (N°)

16,6

DIAGNÓSTICOS

I

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

1

DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPN. SIN COMPLICACIÓN

P

2

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

P

3

OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS

P

4

NORMAL/SOBREPESO/OBESIDAD

P P

5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

45658811 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

LECCA REYES LUIS NELSON WIL 1

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

MODELO DE FUA DE LA ESTRATEGIA DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES DE ATENCIÓN - FUA INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

OMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

E.S. I-2 EL CARMEN REFERENCIA REALIZADA POR CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

SARANGO OTROS NOMBRES

MANUEL

O

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

IHA 14 - 01

80

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIÓN

TENCIÓN FECHA DE INGRESO DE ALTA

DIA

MES

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

INCULAR

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO/USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

NTRARREFIERE A:

EFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD MENTAL NOR.

SI

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

ÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX D

R

D

R

R

E11.9 I10X E78.8

D

R

D

R

Z006/E660/E66.9

D

R

D

R

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

P P

ABLE DE LA ATENCIÓN

NO

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

S NELSON WILSON N° RNE

DORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

S Y APELLIDOS

DEL APODERADO:

74679 EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR

HUEL LA DIGIT AL Asegu rado / Usuari o/ Apode rado

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMI DIAGNOSTICO

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

05309

PARACETAMOL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 03519

SULFATO FERROSO

03536

CÓDIGO

SULFATO FERROSO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

CÓDIGO

NOMBRE

90471

INMUNIZACION

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

82947 82465 84478 85018

CÓDIGO

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

GLUCOSA BASAL COLESTEROL TRIGLICERIDOS HEMOGLOBINA

NOMBRE

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL NOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

INY

10 UI

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

400ug+60mg Fe

SB1

12.5 mg Fe

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

PRES

ENTR

SOL

25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

SIÓN

Tbo

90g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

OS POR

NOMBRE

1 1 1 1

1 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTAC CARACT

OBSERVA

ble de Laboratorio

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

280

TOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

2

VOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS DX

CÓDIGO

NOMBRE

S/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO RES

CÓDIGO

NOMBRE

10.5

NENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CARACT

OBSERVACIONES

IND/ PRES

EJE/ ENTR

APELLIDOS

EL APODERADO

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

2

03468203 FF

CONCENTR

PRES

ENTR

PR

CARACT

PRES

ENTR

ORIO

RE

IND

EJE

DX

DX

RES

N° TICKET

PO

Huella Digital del Asegurado o Apoder

203 DX

DX

RES

PO

uella Digital del urado o Apoderado

R

UB L IC A D EL PE R

U

P E

PERÚ

M in is t e r i o d e S a lu d

Seg u ro In t eg r al de Salu d

FORMATO ÚNICO DE AT NÚMERO DE FORMATO

280

NÚMERO DE FORMATO

16

2946801

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMB

0000002256 LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE

X

DE LA IPRESS

CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

X

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / U IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

02852267

280

NÚMERO

2

02852267

APELLIDO PATERNO

GUERRERO PRIMER NOMBRE

DILVER SEXO

FECHA

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

FECHA DE NACIMIENTO

1

5

1

2

2

0

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DE LA ATENCIÓ FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

6 0 7

HORA

UPS

CÓD. PRESTA.

AÑO

2

0

1

6

9

:

0

056

1

6 0 7

2

0

1

9

6

056

0

:

CÓD. AUTORIZACIÓN

N° FUA A VINC

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTAC COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGUR ALTA

CITA

X

REFERIDO HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

SE REFIERE / CONTRARR

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIER

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

EDAD GEST APGAR

1°

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

CONTROL PUERP (N°)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

P.A. (mmHg)

DIAGNÓSTICO DESCRIPCIÓN

N° 1 2 3 4 5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABL

45658811 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

LECCA REYES LUIS N 1

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDI

FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO:

NOMBRES Y APELL FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APOD

MODELO DE FUA DE LA ESTRATEGIA DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES

RMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

DE FORMATO

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

2946801

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

UCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

E.S. I-2 EL CARMEN ATENCIÓN AMBULATORIA

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS

SIS INSTITUCIÓN

52267

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

NEYRA OTROS NOMBRES

ANICETO AÑO

0

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

IHA 14 - 01

80

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

CÓD. PRESTA.

056

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

HOSPITALIZACIÓN

DE LA ATENCIÓN FECHA DE INGRESO DE ALTA

DIA

MES

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

056 N° FUA A VINCULAR

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL

DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO REFERIDO

NSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

E REFIERE / CONTRARREFIERE A:

ESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

OS

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

ESCENTE / JOVEN Y MAYOR

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

VACAM

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

GRUPO DE RIESGO HVB

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

BRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

REYES LUIS NELSON WILSON

074679 N° RNE

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

EGRESADO 13. OTRO

FIRMA ASEGURADO APODERADO APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella

HUEL LA DIGIT AL Digital Asegu del Asegurado del radoApoderado / Usuari o/ Apode rado

o

O TRANSMISIBLES CÓDIGO TURNO

N° HOJA DE REFERENCIA

ETNIA

80

AÑO

OTRO

CORTE ADMINIS.

EFER / CONTRARR.

S ANTIAMARILICA ANTINEUMOC ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

SI

NO

VPH OTRA VACUNA ____________

ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. BERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO NDIENTES

EGRESO CIE - 10

COLEGIATURA

074679

ESADO

Digital del Asegurado o del Apoderado