Disfucin Mandibular Expo Final

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD SANTA MARÍA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TERCERO “A”

Integr antes : •

Ma Eugenia Álvarez Yoheli Anaya

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Silvia Díaz

Alexandra Gallegos

•

• •

Corin Castro

Katianna Herrera Karem Rangel

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Erika Torres

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Caracas, Mayo 2009

ÍNDI CE

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….. 03 LA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR…………………………………………..05 MÚSCULOS Y NERVIOS DEL SISTEMA MASTICATORIO………………………………...06 RELACIÓN CÉNTRICA…………………………………………………………………….08 BIOMECÁNICA DEL SISTEMA MASTICATORIO…………………………………………10 DISFUNCIÓN Y DETERIORO……………………………………………………………...11 DOLOR BUCOFACIAL…………………………………………………………………….15 EVALUACIÓN GENERAL………………………………………………………………….20 DECISIONES DIAGNÓSTICAS……………………………………………………………26 CONCLUSIONES………………………………………………………………………….28 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………30

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IN TRODU CC IÓN

La articulción temporomandibular (ATM) forma parte del Sistema Masticatorio, que es la unidad estructural y funcional que se encarga principalmente de la masticación, el habla y la deglución, aunque también desempeña un papel significativo en la respiración y en la percepción gustativa. Este sistema está constituido además por la articulación alveolodentaria, los ligamentos, los músculos masticatorios y un importante mecanismo de control neurológico. Ambas articulaciones sinovial y dentaria, deben trabajar con precisión y armonía, la primera tiene como principal función guiar los movimientos mandibulares y la segunda, al poseer propioceptores (a nivel periodontal), protege todo el sistema de posibles traumas de oclusión. La patología de la articulación temporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la población. Además, al tener en su interior un disco articular puede encontrarse alguna patología relacionada con él, como es el síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.

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Un aspecto fundamental es que la ATM se deteriora mucho más rápido que otras articulaciones de nuestro organismo, ya que, a los 30 años inicia su declive, apareciendo o manifestándose diferentes trastornos o disfunciones. Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principios de 1930 y el síndrome de Costen (en honor a quien lo descubrió) es difundido ampliamente en 1934. Posteriormente, en las dos décadas siguientes se producen un sin fin de apreciaciones y discusiones sobre el tema y no sino hasta la época en que Schwartz, utiliza el término de síndrome, dolor y disfunción de la ATM, en que no toma la denominación que hasta ahora conocemos. Fundamentalmente, la patología relacionada con problemas funcionales de la ATM afecta necesariamente los músculos que mueven la mandíbula (músculos masticatorios).

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LA A RT ICUL ACI ÓN TEMPORO M ANDI BUL AR

La función armoniosa de la ATM es producto de la coordinación de la masticación mediante un intrincado mecanismo de regulación neurológica. La compresión de la dinámica y relación de la ATM con sus músculos y nervios relacionados aportan el conocimiento práctico necesario para efectuar la valoración y el diagnóstico adecuado.

La ATM es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano. Es capaz de realizar movimientos de bisagra (rotación) y deslizamientos (traslación) y ejercer fuerzas increíbles de masticación. La ATM está formada por la cabeza del cóndilo mandibular cuando se adecúa a la cavidad articular del hueso temporal. El cuerpo de la mandíbula se une con efectividad a ambos cóndilos de manera que ninguno de ellos funciona independiente uno del otro. Interpuesto entre la cabeza del cóndilo y la superficie articular del hueso temporal está el disco articular que se compone de tejido conectivo denso, lo que forma una articulación compuesta, con dos cavidades articulares. Las superficies articulares de las estructuras óseas son esencialmente convexas cuando están sanas, de manera que la configuración bicóncava del disco articular compensa las convexidades antagonistas. La superficies articulares de los cóndilos y los huesos

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temporales se componen de tejido conectivo fibroso, lo cual la hace resistentes a la destrucción y susceptibles de reparación. En la profundidad de la capa superficial del tejido conectivo, el cartílago articular proporciona la base celular y estructural para reaccionar a las cargas funcionales y el movimiento de la ATM. Los ligamentos del disco y las inserciones a la capsula junto con el disco son el medio que separa la articulación en los espacios articulares superior e inferior. La lubricación sinovial de las superficies articulares es una función de la producción de líquido sinovial por células endoteliales distribuidas a lo largo de los bordes de cada cavidad articular y en la extensión anterior de los tejidos retrodiscales.

MÚSCULOS Y NER VIOS DEL SIS TEM A MAS TIC ATORIO

Los músculos de la masticación se integran principalmente con dos grupos: los elevadores u los depresores. Los músculos que elevan la mandíbula son el masetero, el pterigoideo interno y gran parte del temporal. Las fibras del músculo temporal también retraen la mandíbula. El haz muscular superficial del músculo masetero también ayuda a la protrusión de la mandíbula, mientras que el haz más profundo estabiliza la Cabeza condílea contra la apófisis articular. Yuxtapuesto al músculo masetero, el pterigoideo interno confiere sostén muscular a la mandíbula en su ángulo. Si bien la función principal de este músculo es la elevación de la mandíbula es de la mandíbula, también trabaja durante la protrusión. Ahora se sabe que el músculo pterigoideo externo funciona

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como dos músculos diferentes, los músculos laterales inferior y superior, con funciones independientes y casi opuestas. El músculo pterigoideo externo inferior desciende y protruye la mandíbula. El superior no se contrae durante el descenso de la mandíbula sino junto con los músculos elevadores, sujetando el cóndilo en sentido anterointerno. La postura y el movimiento mandibulares fisiológicos son producto de la contracción coordinada entre los músculos masticatorios y de sostén. El estímulo neurológico que genera la sinergia de músculos complementarios y antagonistas es sumamente complejo. Estructuras del nervio trigémino proveen la inervación motora y sensorial de las ATM y el resto del sistema masticatorio. Los mecanorreceptores de la piel, músculo y estructuras ligamentosas, especialmente del ligamento periodontal, disciernen diferencias de presión en grados de sensibilidad o discriminación. Los nociceptores captan estímulos dolorosos, perciben el dolor y reaccionan con reflejos. La inervación de los ligamentos capsulares y del disco aporta el impulso propioceptivo respecto de la posición articular. Las neuronas eferentes o motoras inducen contracción muscular como reacción a estímulos corticales centrales y estímulos aferentes en la actividad refleja. El estímulo sensorial que procede del ligamento periodontal (LP) tiene la capacidad de ser un componente importante del funcionamiento neurológico complejo del sistema masticatorio. Se desconoce, o hay pocas pruebas de la existencia de órganos sensoriales propioceptivos dentro de la neuroanatomía del ligamento periodontal, si bien alguna vez se consideró esa posibilidad. La percepción del dolor hace que el reflejo nociceptivos abra rápidamente la boca mediante la contracción de los músculos depresores y la supresión de los músculos elevadores, de modo consistente con otros 7

reflejos protectores del sistema musculoesquelético. Los reflejos protectores se suprimen en pacientes que realizan movimientos parafuncionales oclusivos crónicos (apretamiento o rechinamiento de sus dientes). La percepción de la presión es una función de los numerosos mecanorreceptores del ligamento periodontal cuando los dientes se hallan en contacto. La discriminación en la dentición basada en dientes específicos en contacto, la dirección de las fuerzas y la intensidad de ésta y su influencia en la actividad muscular se demostraron en estudios de poblaciones de seres humanos y animales. La observaciones clínicas y de investigación señalan que la contracción de los músculos elevadores se suprime cuando los dientes anteriores se desocluyen o los posteriores se separan durante los movimientos mandibulares exclusivos, En la pérdida de inserción por periodontitis está implícita la pérdida de algunos mecanorreceptores. Los pacientes con pérdidas óseas de consideración, alteración inflamatoria avanzada de la integridad del ligamento periodontal o parafunción oclusiva crónica pueden ver perturbada la regulación de la actividad muscular. REL ACI ÓN C ÉNTRICA

La mandíbula está suspendida de la base del cráneo por ligamentos y músculos. El conocimiento de los movimientos mandibulares comienza por un punto de referencia inicial para cada cóndilo denominado relación céntrica. En ese punto, la relación entre mandíbula my maxilar superior, determinada desde el punto de vista clínico, ocurre cuando cóndilo y disco se ubican en su posición más superior en la cavidad maxilar (o glenoidea) y contra la pendiente de a apófisis articular del hueso temporal. La 8

verificación de la relación céntrica se obtiene mediante la carga bilateral de la ATM, con los dientes separados, utilizando la técnica de manipulación bimanual mandibular preconizada por Dawson y otros. Cuando ambos cóndilos se hallan en esta relación, la rotación o acción de bisagra se produce alrededor de un eje definido por los polos internos de cada cóndilo. El término relación céntrica se limita al eje de rotación que pasa por ambos cóndilos mientras se hallan asentados en sus respectivas cavidades glenoideas. La única consideración oclusiva relativa a la relación céntrica se produce cuando la rotación de la mandíbula genera el primer contacto de superficies oclusivas antagonistas. El término posición retrusiva de contacto. Si la contracción de los músculos elevadores ocurriera en el punto del primer contacto oclusivo, que desviaría uno o los dos conjuntos cóndilo-disco de la relación asentada, ya no habría relación céntrica. Para que la ATM mantenga su estabilidad ortopédica, los cóndilos deben permanecer asentados por completo en sus respectivas cavidades cuando los dientes ocluyen en intercuspidación máxima. Hay inestabilidad ortopédica cuando las relaciones oclusivas son tales que se precisa de la contracción de músculos elevadores para alcanzar oclusión estable en posición intercuspídea máxima que hace salir a uno de los cóndilos o los dos de sus respectivas cavidades. La tensión que causa sobre los ligamentos del disco la articulación que se desplazó de su cavidad puede ocasionar alteraciones internas de esa articulación, como se afirmó antes. El esfuerzo postural y parafuncional también es fuente de inestabilidad ortopédica de una ATM. La propensión individual a alteraciones

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del sistema masticatorio determina si la persona se adapta con mínimas consecuencias o sufre disfunción o degeneración.

BI OMEC ÁNIC A DEL SISTE MA M ASTICA TORIO La biomecánica del movimiento mandibular es una función del estímulo neurológico desde fuentes corticales y estomatognáticas que actúan para iniciar o restringir la contracción muscular. La acción muscular estabiliza e cóndilo contra la apófisis articular o bien orienta su movimiento de rotación o traslación, o ambos, hacia cada hueso temporal respectivo. La posición y movimiento funcional de un cóndilo siempre depende del estado o actividad del otro. Dado que los dientes superiores tienen una relación fija con la base del cráneo, de la misma manera que los dientes inferiores poseen una relación fija con el cóndilo, el contacto de sus respectivas superficies oclusivas puede ejercer influencia directa sobre las posiciones condilares o el movimiento. La mandíbula puede moverse dentro de un límite de movimiento restringido por estructuras esqueléticas, musculares y ligamentosas. La rotación pura hasta unos 25 mm puede ocurrir antes de que se requiera la traslación del cóndilo para continuar hasta la abertura máxima de la mandíbula. El movimiento del cóndilo guarda relación con el disco, de modo que la rotación ocurre de hecho dentro del espacio articular inferior. La traslación estricta protruye la mandíbula mientras el conjunto cóndilo-disco se desplaza hacia adelante y abajo en dirección de la apófisis articular del hueso temporal. El disco se

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nueve en relación con el hueso temporal y el movimiento se realiza dentro del espacio articular superior. En el movimiento combinado de traslación/rotación del cóndilo, el eje de rotación de cada cóndilo cambia a medida que el cóndilo se traslada sobre la apófisis articular a una posición inferior a su respectiva cavidad. La función muscular y la inserciones ligamentosas acopladas mantienen el conjunto cóndilo-disco en la relación adecuada de manera que el disco articular permanece alojado en su porción central avascular cóncava, entre el cóndilo y la superficie articular del hueso temporal. La elasticidad y vascularidad de los tejidos retrodiscales permiten el movimiento anterior del disco durante la traslación de cada respectivo cóndilo. Puede haber rotación y traslación del cóndilo sin que haya contacto alguno entre dientes porque el conjunto cóndilo-disco lo sostienen los músculos de la masticación contra la apófisis articular durante la rotación, traslación y movimientos combinados. Cuando los dientes se hallan en contacto, su capacidad de influir sobre la posición y la dirección del movimiento del conjunto cóndilo-disco se define por la intensidad de la actividad muscular y el declive de las vertientes de esos dientes. DISFUNC IÓN Y DETERIOR O Lo ideal es que la función nunca exceda la integridad o límites de adaptación de los elementos estructurales del sistema masticatorio. En la experiencia clínica, la tolerancia de los componentes del sistema masticatorio puede superarla el traumatismo agudo o el crónico.

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El traumatismo agudo de la cabeza o cuello es variable, desde un accidente o un golpe en la cara hasta una larga sesión odontológica. El traumatismo agudo puede ser el hecho inicial que lleva a una lesión crónica, de modo que la documentación minuciosa y el examen cuidadoso resultan de sumo valor si persistieran los síntomas o la disfunción. El traumatismo crónico se define como un hecho que excede repetidas veces la tolerancia de las estructuras del sistema masticatorio afectado. Esfuerzos posturales y hábitos oclusivos parafuncionales, con discrepancia oclusivas o sin ellas, producen descoordinación musculoesquelética e inestabilidad ortopédica de la ATM. Las relaciones oclusivas perturban al cóndilo durante el movimiento fisiológico de rotación o traslación requieren compensación muscular y articular. La extensión en que la carga repetida de los dientes o los cóndilos, o ambos, durante la función y parafunción excede la tolerancia de un individuo determina si existe deterioro estructural o muscular. Si no hay investigación prospectiva, es difícil relacionar patrones oclusivos definidos con trastornos articulares o musculares específicos; sin embargo, estudios retrospectivos y la experiencia clínica ofrecen perspectivas valiosas. Cuando se correlacionó la disfunción temporomandibular con relaciones oclusivas específicas, casi siempre se reconoció que cuando las pendientes de los dientes posteriores dominan la función oclusiva, se altera la coordinación del sistema masticatorio. Otros investigadores hallaron que diversas interferencias y relaciones oclusivas son comunes en los individuos con trastornos del sistema masticatorio o sin ellos. No pudieron distinguir una característica oclusiva particular como factor causal o pre disponente específico de trastornos del sistema masticatorio, aunque algunos encontraron que varios factores concurrentes favorecen la

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disfunción. Parece haber menos correlación entre referencias estáticas, como clases de maloclusión y trastornos del sistema masticatorio, en comparación con las fuerzas oclusivas funcionales o extrafuncionales cuando exceden la tolerancia de la ATM y la musculatura masticatoria. Los términos generales de parafunción oclusiva son bruxismo, o rechinamiento de dientes, y apretamiento, cuando una persona mantiene los dientes juntos con bastante fuerza. El bruxismo se confirma al observar excesivo desgaste dentario. La parafunción de apretamiento se distingue del rechinamiento y suele tener más vinculación con anomalías del sistema masticatorio que el bruxismo. La discriminación entre función o parafunción oclusivas relacionada con trastornos del sistema masticatorio y los de otro origen requiere pautas precisas de valoración oclusivas. Si existen pruebas suficientes para sospechar que las relaciones oclusivas en función o parafunción superan la tolerancia del sistema masticatorio del individuo, se inicia la intervención o el examen. La modificación de la relación o alteración del cóndilo, disco y superficie articular del hueso temporal se denomina trastorno intracapsular o alteración interna de la ATM. El disco articular se puede desplazar a consecuencia de un golpe agudo en el maxilar, el efecto de un traumatismo crónico o la concentración descoordinada del músculo pterigoideo externo. Cuando el disco no puede retornar a su relación normal con el cóndilo al cerrar del todo la boca, se considera que está desplazado o dislocado. Suele ocurrir el desplazamiento progresivo del disco en dirección anterior e interna debido a la inserción de fibras musculare en la pared anterointerna del disco y la variabilidad observada en la resistencia de la inserción de la zona lateral del disco. El estiramiento de 13

los tejidos retrodiscales y ligamentos colaterales permite que el disco se desplace y se limite la función por el dolor ocasionado por fuerzas que comprimen los tejidos retrodiscales. En cierto punto de la abertura, la elasticidad remanente de los tejidos retrodicales y la tensión de los ligamentos capsulares pueden traccionar el disco hacia la cabeza del cóndilo, por lo general con un sonido discernible. En consecuencia, el cierre hace que el disco se disloque de nueva cuenta hacia delante y se emita un ruido que se denomina chasquido recíproco. Cuando el disco queda por delante de la cabeza del cóndilo durante la rotación y el limitado margen de traslación posible, se conoce como traba cerrada o desplazamiento

(dislocación) del disco sin reducción. No hace falta que todo el disco se trabe delante de la cabeza del cóndilo para que este trastorno limite la función, cause dolor, o ambas cosas. Si tiene lugar un desplazamiento parcial anterior del disco sin reducción sería más probable que se movilice hacia delante la parte externa del disco que la parte interna. Con frecuencia hay antecedentes de ruidos articulares, aunque esta situación del conjunto cóndilo-disco puede no generar emisiones audibles. La porción vascular de los tejidos retrodiscales comprimidos (entre los cóndilos y la superficie articular de la apófisis) es la causa de dolores pasados o actuales en el interior de la ATM. La adaptación de los tejidos retrodiscales convertidos en tejido fibroso totalmente avascular o la perforación del disco hacen cesar síntomas dolorosos. Cuando hay particularidades anatómicas anormales del cóndilo y la cavidad cambia la forma de la superficie articular afectada, a la que entonces el disco debe adoptar su anatomía normal, cuya consecuencia s la desviación de forma y función. Si se 14

comprueba que este tipo de limitación funcional o irregularidad aparece en un punto constante de los mecanismos de compensación del paciente y debe distinguirse de las alteraciones del disco. Cuando la intensidad y duración de las fuerzas funcionales y disfuncionales de la ATM producen lesión, sustancias moleculares actúan en la degeneración de las articulaciones. Radicales libres, diversas enzimas catabólicas, neuropéptidos, estrógenos, citocinas y prostaglandinas intervienen en las reacciones inflamatorias que afectan las superficies articulares, el líquido sinovial, o ambos. Cuando el líquido sinovial pierde la capacidad de lubricar las superficies articulares, el disco se adhiere. Limitación de la rotación ocurre cuando hay adherencia entre el disco y el cóndilo, mientras que la fijación del disco contra la cavidad permite que haya rotación pero que no deja que el disco se desplace hacia delante durante la traslación. La hipermovilidad (subluxación) de la ATM permite que el cóndilo se traslade más allá de la apófisis con disco y cóndilo más allá de su prominencia. La combinación de rasgos anatómicos que predisponen al individuo a la subluxación suele permitir la autorreducción de los cóndilos. Cuando éstos se trasladan más allá, el declive de disco y apófisis impide la reducción de cada cóndilo de manera que la mandíbula queda trabada en posición abierta. DOLOR BU CO FAC IAL El malestar relacionado con los trastornos del sistema masticatorio cae dentro del campo del dolor bucofacial. Por lo regular, el dolor que genera la disfunción de la ATM 15

es de origen muscular. El conocimiento práctico de las fuentes de dolor, incluso raras, percibido en la zona del sistema masticatorio es esencial para establecer el diagnóstico general y el tratamiento. Las fuentes del dolor dental o periodontal deben identificarse mediante información clínica, radiográfica o historial clínico. Las fuentes del dolor incluyen estructuras de ATM, músculos, estructuras cervicales, neuropatías, inflamación vascular, cefaleas, trastornos de sueño, anormalidades sistémicas y fuentes neurológicas psicoinmuitarias. En su mayor parte, la cefalea se percibe en las vías nerviosas trigéminas, aunque otros pares craneales y cervicales pueden emitir estímulos dolorosos. El dolor originado en estructuras del sistema masticatorio, que también inerva el nervio trigémino debe distinguirse de una cefalea. Esta última se presenta en una miríada de formas y puede modificar la percepción del dolor y el diagnóstico del origen de este. Hay que definir con claridad el dolor de origen dentario y periodontal y diferenciarlo del dolor consecutivo a un ataque cardiaco, el sinusal o el miofacial. El dolor que procede de nocioceptores pulpares o periodontales debe reconocerse en el transcurso de la valoración clínica y radiográfica. El dolor bucofacial generado en la ATM o músculos de la masticación, puede ser efecto de las neoplasias, macrotraumatismos, microtraumatismos repetidos, enfermedades sistémicas o predisposiciones anatómicas. En el interior de las estructuras articulares, la inflamación o comprensión de los componentes vascularizados son la causa directa del dolor. La sinovitis o capsulitis con osteoartritis o sin ella y la poliartritis se caracterizan

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por dolor local, que aumenta con la función al tiempo que limita el margen de movimiento de la ATM afectada. Además de la capacidad de causar dolor, los síntomas de artritis incluye abertura mandibular limitada, alteraciones de otros mecanismos mandibulares y ruidos articulares típicos de trastornos degenerativos por el contacto directo entre las superficies articulares. El dolor bucofacial que se originan en los músculos de la masticación, se percibe en esa región o bien se irradia a otras estructuras, como dientes específicos. Así mismo, la irradiación a zonas de ciertos músculos, requieren la precisión del origen. Dado que la inducción local en el origen del dolor debe producir síntomas en el sitio de percepción del dolor, es previsible que los movimientos mandibulares ocasionen dolor en los músculos de la masticación. Los nervios craneales propagan dolor del mismo lado, mientras que los nervios esqueléticos lo diseminan al lado opuesto; ambas fuentes suelen irradiar dolor hacia el centro o arriba. Los músculos de la masticación se hallan sujetos a una variedad de trastornos y disfunciones, los cuales, pueden ser dolorosos. El dolor miofacial, miocitis, mioespasmo, mialgia local y contractura miofibrótica, son las principales categorías de estas afecciones. La palpación muscular que revela una banda muscular o fascia tensa y que genera dolor, que también suele irradiarse, es virtualmente diagnóstico de dolor miofacial. La miocitis de los músculos masticatorios nace del traumatismo o infección directos, muy cercanos al músculo. El dolor crece con el movimiento mandibular y limita el margen del mismo.

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El espasmo muscular es la contracción sostenida involuntaria, cuya consecuencia, es el dolor y el acortamiento notable del músculo afectado. El mioespasmo de los músculos masticatorios limita demasiado el movimiento mandibular y puede cambiar o variar la oclusión debido a su rápida aparición. La mialgia local, dolor de un músculo en particular, puede desembocar en isquemia o fatiga y presentar sensibilidad muscular de aparición tardía, contracción protectora o ambas cosas. Esta reacción muscular dolorosa, se ha vinculado con la parafunción oclusiva, sesiones odontológicas prolongadas, desequilibrios metabólicos e influencias del sistema nervioso simpático. Un periodo largo de limitación del movimiento mandibular tiene como resultado fibrosis del músculo y sus inserciones y lesión dolorosa, que se conoce como contractura miofibrótica. Se ha notificado que síntomas otolaringológicos relacionados con trastornos del sistema masticatorio incluyen grados de sordera, zumbidos y vértigo. El traumatismo y la tensión postural en la columna cervical, son causa de percepción y origen de dolor en el sistema masticatorio. La irradiación del dolor y la regularización de experiencias dolorosas por el sistema nervioso central, dificulta la determinación de un origen específico o fuente del dolor. La sensibilización de los nociceptores periféricos por centros nerviosos más altos y la inflamación en el sitio de origen del dolor, pueden alterar la percepción de este. Por consiguiente, la inflamación persistente, puede ser un factor que contribuye al dolor crónico.

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Las enfermedades sistémicas que propician o predisponen a un individuo a una regulación alterada del dolor comprenden trastornos del sueño, fibromialgia, depresión crónica, síndrome de fatiga crónica, hipotiroidismo, actividad receptora tiroidea insuficiente, trastornos de la retroalimentación de prolactina, sensibilidad adrenalínica relacionada con prolapso de la válvula mitral, síndrome premenstrual, exceso de andrógenos en la mujer y estrés postraumático. Aunque algunas de estas situaciones presentan predisposición por género debido a factores hormonales, la influencia de estrés sobre el dolor y el efecto de compensar variables, se registran en varios géneros. DI AG NÓSTIC O DIFER ENCI AL 

Trastor nos

del

dolo r

int racr aneal:

neoplasia, aneurisma, absceso,

hemorragia, hematoma, edema. 

Trastor nos de cefaleas

prim ar ias (padecimientos

neu rovas cu la re s):

migraña, variantes de migraña, cefaleas concentradas, hemicrania paroxística, arteritis craneal, carotidina, cefalea tensional. 

Trastor nos d el dolo r neu rógeno : Neuralgias paroxísticas: neuralgias trigéminas, glosofaríngea, del nervio

intermedio y laríngea superior. Trastornos del dolor continuo: síndromes de desaferentación del dolor (neuritis periférica, neuritis posherpética, neuralgia postraumática y posquirúrgica, neuralgia inducida por cavitación osteonecrótica). Dolor mantenido por el simpático. 

Trastor nos

del

dolo r int rab ucal:

pulpa dentaria, periodoncio, tejidos

mucogingivales, lengua.

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

Trastor nos temporoma ndibu la re s: músculos de la masticación, articulación temporomandibular, estructuras relacionadas.



Est ructu ras re lacionadas:

oídos, ojos, nariz, senos paranasales, garganta,

ganglios linfáticos, glándulas salivales, cuello.

EVALU ACI ÓN GE NERA L HIS TORIA L CLÍ NI CO E IN TERROGA TORIO Estos están diseñados para proporcionar la respuesta abierta y la reflexión del paciente acerca de sus experiencias pasadas y su estado actual. Las fichas del historial clínico- médico u odontológico estándar, pueden requerir modificaciones para incluir preguntas sobre antecedentes de movimientos mandibulares limitados o dolorosos, ruidos en algunas de las articulaciones y síntomas de los músculos masticatorios. Éstos, deben documentarse respecto a la ocurrencia, duración, frecuencia y relación con otros antecedentes de traumatismo. EX AMEN CL ÍNI CO Se continúa el interrogatorio por medio de la revisión del estado del sistema masticatorio. El odontólogo conduce al paciente a la comprensión de signos y síntoma de disfunción o deterioro con objeto de ampliar las respuestas. El examen físico comienza durante la entrevista al reconocer asimetrías faciales, postura de la cabeza, forma del rostro y patrones de movimientos mandibulares. La

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valoración clínica de diversas estructuras del sistema masticatorio debe incluir lo siguiente: 1.- Observación y medición de todo el límite de movimiento mandibular. 2.- Auscultación y palpación suave de cada ATM en todo el límite de movimiento. 3.- Prueba de carga de cada ATM. 4.- Palpación de cada músculo de la masticación y músculos de cabeza y cuello. 5.- Evaluación de todos los tejidos blandos de la cara, cavidad bucal y bucofaringe. 6.- Exámenes periodontal y dental. 7.- Análisis oclusivo completo, incluidos los modelos diagnósticos, aplicados con precisión. La evaluación de la ATM comienza con el análisis del límite del movimiento. La observación de una desviación de la trayectoria rectilínea de abertura y cierre de la mandíbula sugiere un trastorno intracapsular o incoordinación de los músculos masticatorios. Una abertura máxima promedio de 50mm es común, grados inferiores a los 40mm indica una abertura limitada por alteración del sistema masticatorio. La amplitud de las excursiones laterales derecha e izquierda suelen ser de 9mm y la de protrusión de la mandíbula de 7mm. La limitación de la amplitud es normal en ciertos pacientes, pero, para la mayoría de estas observaciones son de valor diagnóstico. La auscultación de la articulación mediante un estetoscopio o un instrumento Doppler, que amplifica los ruidos articulares para el paciente y el odontólogo, revela ruidos diagnósticos de muchas anomalías. Hay que registrar la intensidad y naturaleza 21

de todo ruido o crepitación. Es preciso averiguar el origen de todo ruido detectado como parte de la elevación inicial para identificar cambios. Otros requisitos incluyen la interpretación diagnóstica y el tratamiento basado en ruidos específicos relacionados con el estado de la ATM. La palpación firme de la ATM con boca cerrada, puede resultar incómoda para el paciente con inflamación de las estructuras articulares o de los músculos superficiales. La palpación en abertura puede tornarse más desagradable si también están inflamados los tejidos retrodiscales. La prueba de carga de la ATM es esencialmente un medio de palpar la cabeza del cóndilo, la superficie de la cavidad glenoidea y los tejidos interpuestos entre ellos, excepto en el caso del contacto hueso con hueso. Mediante la manipulación mandibular bimanual, el odontólogo carga las articulaciones por igual y puede reconocer resistencia o tensión en cada lado. El paciente se coloca en posición supina para minimizar la influencia postural sobre la actividad muscular. Los dedos medios del clínico se sitúan sobre la hendidura de la mandíbula, justo por delante del ángulo y los pulgares cerca de la línea media de la zona mentoniana de la mandíbula. Al principio, el médico guía con mucha suavidad la acción de bisagra de la mandíbula, con una leve fuerza elevadora aplicada por los dedos y una fuerza descendente ejercida por los pulgares. Si el paciente no manifiesta alguna incomodidad, se puede ejercer una fuerza creciente en ambo puntos y por último, compresión suficiente para probar las cargas de las articulaciones. Con los discos fibrosos avasculares interpuestos, los cóndilos se hallan en relación céntrica y la carga sobre ambas articulaciones es cómoda. Puede haber molestias si los músculos o el apoyo 22

no se coordinan o si el disco está desplazado hacia adelante y se intenta cargar los tejidos retrodiscales vasculares de una de las ATM. Si se efectúa con propiedad, el paciente puede morder con firmeza como parte de la carga guiada de las ATM e informar sobre la naturaleza o ausencia de dolor o tensión. Muy poca presión no es diagnóstico de dolor o espasmo musculares, mientras que la presión ejercida causa dolor aún cuando se palpa musculatura normal. En el lado externo, los músculos palpados incluye los temporales anterior, medio y posterior, masetero superficial, digástricos anterior y posterior, esternocleidomastoideo, trapecio, músculos cervicales posteriores e inserción del músculo pterigoideo interno. Dentro de la boca, el músculo masetero profundo se prueba con presión deslizante moderada y el músculo pterigoideo interno se palpa en la región de inserción para anestesia troncular inferior. Resulta difícil palpar el músculo pterigoideo externo en razón del predominio del pterigoideo interno en la misma región. Su palpación superior y distal al punto de palpación para el músculo del pterigoideo interno puede intentarse en sentido distal a la tuberosidad del maxilar. La oposición de resistencia manual al intento del paciente de protuir la mandíbula también es una prueba del músculo pterigoideo externo. Ninguna técnica de valoración de posible sensibilidad del músculo pterigoideo externo es por completo confiable. Durante cualquiera de las partes de palpación muscular, puede ser posible que el operador detecte una banda particularmente tensa y molesta de fibras musculares, todo esto, representa dolor miofacial regional o mialgia desencadenante, que propaga el dolor hacia los dientes y otras zonas bucofaciales. La inyección de anestesia local como 23

diagnóstico, puede ser muy eficaz para reconocer puntos desencadenantes de dolor e irradiación del mismo. El análisis oclusivo es la extensión lógica de la evaluación de los dientes y el periodonto. La valoración de la movilidad dentaria es estática y también dinámica, la presión ejercida sobre un diente con un objeto duro, permite la detección visual y táctil del movimiento, esta también es posible cuando se le solicita al paciente que efectúe excursiones de la mandíbula al tiempo que mantiene contacto fieme de los dientes antagonistas. Las fuentes de movilidad dentaria incluyen soporte periodontal inadecuado, inflamación del periodonto y carga oclusiva excesiva de los dientes con periodonto adecuado, que ocasiona movilidad de adaptación. La valoración física de los dientes y las restauraciones, pueden reflejar antecedentes de traumatismo o desgaste. La observación visual, registros con marcas de papel o cera y la valoración electrónica de los contactos dentarios, a medida que el paciente realiza movimientos en todas las excursiones, revelan descoordinación suficiente para causar inestabilidad ortopédica de cualquiera de las ATM. Si los dientes están bastante firmes, la relación entre los dientes superiores e inferiores influye en la dirección del movimiento condilar tan pronto como se establece el contacto de diente con diente. Mientras se mantiene la relación céntrica, el examen físico continúa mediante la ubicación de los cóndilos en una relación del todo asentada, sin contacto de diente con diente, aplicando manipulación bimanual o una técnica de hoja calibrada. Se guía la mandíbula con la mano hasta realizar el primer contacto de diente con diente. Si esa posición también es la de intercuspidación máxima, se mantiene el asentamiento 24

máximo de los cóndilos. Si el contacto inicial de diente con diente no está en intercuspidación máxima, los cóndilos se desplazan en una posición asentada completa a una posición inferior en relación con sus respectivas cavidades, lo que tiene como resultado la inestabilidad ortopédica. Es preciso cuantificar con mucho cuidado en qué dirección y medida se acomoda la mandíbula y anotarlo en la primera evaluación y en las siguientes con objeto de identificar la tendencia. Para mejorar la confiabilidad de esta valoración, se puede aplicar un esfuerzo muscular desprogramador. Lo más simple es colocar rollos de algodón entre los dientes anteriores de 5 a 15 minutos para que los músculos se relajen, evitando los estímulos neurológicos propioceptivos o de presión. Se consigue lo mismo con un tope de mordida prefrabicado o compuesto de resina o acrílico para dientes anteriores. Un recurso más complejo para confirmar si los cóndilos se hallan en relación céntrica consiste en utilizar un aparato oclusivo de relajación muscular superior e inferior. Estos aparatos suministran total cobertura para el respectivo arco y el contacto oclusivo por lo menos de una cúspide o borde incisal de los dientes antagonistas, de manera que los dientes queden protegidos del deslizamiento espontáneo. El diseño oclusivo proporciona desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores en cada excursión protrusiva o lateral. Esto permite la desprogramación progresiva de los músculos, gracias a la ventaja de que hay menos contracciones musculares y cantidad limitada de estímulos neurológicos nocivos. Los modelos de los dientes deben estar montados con precisión para ser diagnosticados. La transferencia con arco facial relaciona el modelo superior con el eje de 25

rotación del articulador, tal como los dientes superiores se relacionan con la caja craneal. Mediante la delicada manipulación bimanual o el uso de un tope de mordida anterior, se compone una placa de transferencia con los cóndilos asentados del todo en su cavidad glenoidea. Luego, se relacionan los dientes de cada modelo entre sí en relación céntrica como lo determina la posición de los cóndilos, esto puede revelar una discrepancia oclusiva en relación céntrica que debe compensar el paciente. IM ÁGENES Cuando la valoración y el historial clínico del paciente señala la posibilidad de trastornos estructurales del sistema masticatorio o una anomalía en especial neoplasias, se justifican las radiografías de ATM. La técnica actual para obtener imágenes de tejidos blandos, sobre todo del disco articular, es la resonancia magnética. La técnica actual para obtener imágenes de tejidos duros, es la tomografía en computadora. Las dos técnicas suelen reservarse para el diagnóstico más difícil, como en el caso de practicar una cirugía articular. Cuando una radiografía panorámica señala que hay una afección o deformación marcada, serán indicadas otras imágenes diagnósticas. DEC ISIONES DI AGN ÓS TI CAS La valoración del estado periodontal de cada paciente, incluyen los componentes diagnósticos requeridos para revelar cualquier forma de trastorno del sistema masticatorio. La existencia de factores que ocasionan alteraciones antiguas, actuales o potenciales de la función del sistema masticatorio puede integrarse en un plan terapéutico global. 26

Los pacientes que deben recibir un tratamiento periodontal importante o que han sufrido los efectos de una enfermedad periodontal avanzada, se hallan en riesgo de presentar anormalidades del sistema masticatorio, de modo que el diagnóstico debe ser minucioso e incluir a todos los pacientes. Para los que se presenta con trastornos sintomáticos del sistema masticatorio, la conducta diagnóstica comienza con la inclusión de todas las fuentes potenciales de dolor o disfunción, seguida por la exclusión sistemática de posibles factores causales o coincidentes, considerando primero, el menos posible. Cuando no hay síntomas, el historial y el examen clínico deben ser igualmente minuciosos, debido a la tendencia de un número de pacientes a tolerar disfunciones moderadas o molestias transitorias leves. La conducta diagnóstica para pacientes que muestran poco o ningún síntoma del sistema masticatorio consiste en tratar de confirmar un estado estable mediante la identificación de factores de riesgo. El control odontológco realizado con regularidad, ha demostrado con claridad ser el ingrediente clave del tratamiento adecuado de la enfermedad periodontal. Al complementar las secuencias terapéuticas, estas sesiones proporcionan al odontólogo la oportunidad de continuar la evaluación del estado de todo el sistema masticatorio y ofrecer a tiempo cuando sea preciso, la intervención oportuna y adecuada.

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CONCLUSIONES

 La ATM es una de las más complejas articulaciones del cuerpo humano y su

funcionamiento maravilloso se debe a una sofisticada interacción entre sistema óseo, muscular y nervioso, cumpliendo variadas funciones trascendentes para el equilibrio y vida del hombre.

 La disfunción de la ATM puede aparecer en cualquier momento de la vida y no es

particular de alguna de etapa específica. Sin embargo, en cada una de ellas requiere distinto trato, por cuanto antes de los 2 años se halla en proceso de formación, hasta los 13-14 años se halla en proceso de crecimiento y formación, hasta los 25-29 años que continúa creciendo y después inicia su deterioro, antes que cualquiera otra de las articulaciones.

 Los trastornos de la ATM se extienden más ampliamente a problemas relativos a

articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de

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la ATM es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones, que tensionalmente se refleja en los nervios controladores de esta zona facial y producen un malestar reflejo más sensitivo.

 Entre

los diversos factores etiológicos asociados con las disfunciones

temporomandibulares, en la actualidad, el estrés es uno de los principales agentes desencadenantes de este alteraciones.

 Sólo es necesaria una buena anamnesis del paciente, en donde describa todos los

síntomas que le aquejan. Se completa la historia clínica con una exhaustiva inspección morfofuncional diseñada por el odontólogo, en la que se analizarán las características morfológicas y funcionales de la boca del paciente, para descubrir la causa que ha producido la disfunción temporomandibular. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con otra patología funcional del aparato masticatorio, el cual nos indique con exactitud el Compromiso Articular Temporomandibular.

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BI BLI OGR AFÍ A CARRANZA, Newman. Periodontología clínica. Novena edición. Editorial Mc Graw Hill. México, D.F 2004. Major M. Ash y Stanley j. Nelson. Anatomía, fisiología y oclusion dental. Octava edición. Editorial Elsevier. Madrid, España, 2004.

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