Dila (hal 21-26).docx

Pada tahun 1992 Gaur menjelaskan operasi laparoskopi retroperitoneal [9]. Laparoskopi donor nefrektomi retroperitoneal pertama (RLDN) dijelaskan pada tahun 2000 oleh Gill [10], diikuti dengan demonstrasi kelayakan dalam model babi. Ini tidak digunakan luas sebagai laparoskopi donor nefrektomi transperitoneal, mungkin karena tidak terbiasa dengan prosedur retroperitoneoscopy. RLDN memberikan akses cepat dan langsung ke pembuluh darah ginjal. Pembuluh lumbar di sisi kiri divisualisasikan dengan sangat baik. Tidak ada manipulasi intraabdominal viseral; ini memberikan lebih sedikit nyeri pasca operasi dan ileus dalam jangka pendek dan risiko komplikasi adhesi berkurang dalam jangka panjang. Risiko cedera usus iatrogenik diminimalkan. Penggumpalan darah, getah bening atau chyle pasca operasi terlokalisasi dan lebih mudah untuk dikelola. Indikasi dan kontraindikasi: RLDN dapat dipertimbangkan untuk hampir setiap donor ginjal yang hidup. Retroperitoneoscopy secara teknis lebih sulit pada pasien yang pernah menjalani operasi ginjal terbuka sebelumnya; namun itu tidak biasa bagi orang yang akan menjadi pendonor ginjal. Pendonor dengan semua anomali arteri dan vena bisa dikelola secara optimal dengan RLDN, karena memberikan gambaran yang baik mengenai pembuluh darah. Keputusan untuk menerima donor dengan anomali vaskular tergantung pada pengalaman dari tim operasi. Ada beberapa kontraindikasi untuk RLDN. Persiapan pra operasi: Protokol kelembagaan standar termasuk hemogram, tes fungsi ginjal dan hati, urinalisis, crossmatch limfosit dan tes antigen tunggal untuk mendeteksi antibody spesifik. Kami melakukan scan ginjal nuklir untuk menilai fungsi ginjal dan CT angiografi ginjal dengan CT IVP untuk menilai anatomi arteri, vena, dan sistem pengumpulan pendonor. Individu dengan BMI tinggi disarankan untuk menurunkan berat badan sebelumnya. Donor dengan kondisi seperti hipertensi, obesitas, penyakit batu, dll, diangkat sesuai dengan pedoman Amsterdam[11]. Pemilihan sisi: Ginjal kiri lebih dipilih mengingat vena ginjal yang lebih panjang. Ginjal kanan dipilih karena alasan arteri ginjal sisi kiri yang multipel, fungsi ginjal yang beragam yang mendukung ginjal kiri atau patologi seperti kista atau batu yang mempengaruhi ginjal kanan. Manajemen perioperatif: Pendonor dihidrasi semalaman dengan cairan intravena. Kompresi stoking diterapkan sebelum penentuan posisi untuk mengurangi risiko trombosis vena dan emboli paru. Cairan preoperative dengan larutan kristaloid dan koloid. Manitol intravena diberikan secara intraoperatif. Kami tidak memberikan heparin pada pendonor guna mengontrol arteri ginjal. Armamentarium: Tidak diperlukan instrumen bedah atau laparoskopi khusus. Retraktor kaki kucing kecil berguna untuk pembuatan port pertama. Sumber energi eksklusif seperti LigaSure ™, Harmonic Scalpel ™ atau Thunderbeat ™ adalah tambahan. Daftar instrumen: Untuk akses retroperitoneal:  Retraktor bersudut kanan kecil  Disector kasa tumpul (kacang)  Balon  Instrumen laparoskopi (5 mm)  Port lima dan 10 mm  Hisap tumpul  Kait laparoskopi  Tang Maryland

         

Tang berujung tumpul Tang bersudut kanan Gunting Aplikator klip polimer lima dan 10 mm Sumber energi Electrocautery monopolar Elektrokauter bipolar Energi ultrasonik (mis. Harmonic Scalpel®) Perangkat penyegelan bipolar (mis. LigaSure®, Thunderbeat®) Balon: Balon yang dibuat sendiri seperti dijelaskan oleh Gaur berbiaya efektif dan berkhasiat. Terdiri dari 12 Fr. Kateter plastik dengan dua jari ukuran 8 sarung tangan bedah diikat dengan aman ke ujung menggunakan ikatan sutra (Gbr. 8.1).

Dalam pengalaman kami, kami tidak pernah mengalami kegagalan akses retroperitoneal karena kerusakan balon. Varietas balon yang diproduksi secara komersial tersedia dan dapat digunakan. Langkah-langkah untuk RLDN kiri. Perbedaan untuk prosedur sisi kanan dijelaskan kemudian.

Posisi: Pasien dipasang kateter dan ditempatkan pada posisi flank tepi meja operasi. Otot-otot panggul diposisikan rileks dengan mematahkan meja atau menggunakan jembatan (Gbr. 8.2). Fiksasi dilakukan dengan menggunakan perekat pita atau tali lebar. Pasien ditutup hingg costae 10 dan ipsilateral selangkangan pada medan operasi. Penempatan port: Penempatan port (Gbr. 8.3). Batas-batasnya adalah sebagai berikut: 1. Otot paraspinous 2. Margin kosta 3. Iliac crest 4. Garis tengah aksila Lokasi port :  Port pertama (10 mm): 1 cm di bawah persimpangan margin kosta dan garis mid-aksila  Port kedua (10 mm): sudut ginjal, setidaknya tiga buku jari jauh dari port pertama  Port ketiga (5 mm): tiga buku jari anterior ke port pertama, membentuk garis lurus dengan port lain LANGKAH: Akses terbuka ke retroperitoneum dilakukan dengan membuat irisan 1,5 cm. Fasia lumbodorsal juga diinsisi dengan cara yang sama, hingga tampak lemak paranefrik. Pergerakan lemak paranefrik ke kraniokaudal akibat respirasi dan diidentifikasi. Kacang

digunakan untuk menyapu fasia Gerota dan isinya di bagian anterior dari otot psoas, untuk membuat ruang untuk balon. Balon dimasukkan ke dalam retroperitoneum dan digembungkan dengan saline untuk menciptakan ruang retroperitoneal. Kira-kira 500 ml saline yang digunakan. Benjolan yang teraba mengkonfirmasi adanya balon ekstraperitoneal. Balon kemudian dikempiskan dan dilepas dan harus diperiksa secara visual untuk memastikan keutuhan (Gbr. 8.4). Jahitan fiksasi dengan benang no.1, lebih dipilih untuk menggabungkan serat otot. Namun ini mungkin sulit pada pendonor yang gemuk dan bisa diabaikan. Port dimasukkan dan digembungkan dengan C02. Laparoskop 10mm kemudian dimasukkan ke dalam retroperitoneum dan mengkonfirmasi keutuhan peritoneum. Scope ditarik 1 cm ke dalam port dan port ditarik sampai tepi fasia tervisualisasikan dan kemudian sedikit maju sampai ujungujungnya tidak lagi terlihat. Cara ini untuk memastikan bahwa ujung dalam port berada di tepi bidang operasi dan memaksimalkan visualisasi. Port kemudian difiksasi dengan menjahit disekitarnya. Langkah ini tidak perlu jika menggunakan port penahan sendiri. Laparoskop dimasukkan dan diputar ke posisi 30° ke atas untuk melihat dinding perut anterior. Tepian peritoneum yang dipantulkan harus dicari, dan ditekan dengan pada lokasi port kedua harus mengkonfirmasi bahwa lubang masuk berada di belakang refleksi peritoneal (Gbr. 8.5); port 5 mm dimasukkan dan difiksasi. Lapang pandang diarahkan ke posterior dan inferior dan lokasi dikonfirmasi dengan jari indentasi kulit di atas sudut ginjal. Lemak paranephric yang melekat atau fasia Gerota dapat disingkirkan diseksi tumpul atau tajam dengan instrument yang dimasukkan melalui port kedua. Port 10 mm dimasukkan. Tabung insuflasi dialihkan ke port ini dan pneumoperitoneum dipertahankan pada 12-15 mmHg. Batas: Batas utama dalam laparoskopi retroperitoneal adalah otot psoas (Gbr. 8.6). Ini harus dilihat secara jelas dan dipertahankan dalam orientasi horizontal. Fasia Gerota terlihat anterior pada otot psoas, meskipun bisa dikaburkan oleh lemak paranephric. Relfeksi dari anterior peritoneum terlihat. Menggunakan sumber energi, fasia Gerota diinsisi dari mid-ureter ke kutub atas ginjal, dekat dengan otot psoas (Gbr. 8.7). Ini membawa lemak perinefrik, ureter dan jaringan yang mengelilingi hilus ginjal menjadi terlihat. Ureter didiseksi secra tumpul, menjaga fasia periureterik tetap utuh. Energi dapat digunakan untuk mengontrol suplai darah segmental. Tidak perlu menghilangkan vena gonadal dekat ureter. Ginjal diangkat menggunakan instrumen tumpul di port 5mm, sehingga membuat hilus ginjal meregang. Lapisan posterior bantal lemak perinefrik parenkim ginjal diamankan dari cedera akibat pengangkatan instrumen. Hook dengan electrocautery atau energi bipolar digunakan untuk membagi jaringan fibro-limfatik di atas renal hilum (Gbr. 8.8). Kombinasi diseksi tumpul dan tajam digunakan untuk membuka arteri renalis proksimal dan beberapa milimeter aorta di sekitar asalnya (Gambar 8.10). Perhatian besar harus diberikan untuk menghindari cedera termal pada arteri renalis. Lapisan posterior lemak perinefrik dapat dieksisi menggunakan kait elektrokauter, sehingga memanjang permukaan posterior ginjal. Ginjal dimobilisasi secara progresif dari kutub atas ke bawah di bagian anterior, dan ginjal didorong secara inferior dan posterior. Perawatan harus diambil untuk tidak terlalu meregangkan arteri renalis. Pembuluh yang mengalir ke arah kelenjar adrenal dari hilus harus dikontrol dan dibagi. Vena ginjal dapat dibedah secara medial pada tahap ini karena ginjal diputar ke belakang. Kutub bawah kemudian diputar ke lateral dan superior dan diseksi dimulai pada bidang antara lemak periureterik dan peritoneum. Perawatan harus diambil untuk menghindari cedera pada ureter dan peritoneum. Perpindahan lateral ini melengkapi mobilisasi

ginjal dan pemisahan dari peritoneum. Lampiran yang tersisa dapat dibagi, termasuk vena gonad jika sebelumnya tidak dilakukan. Ureter dijepit serendah mungkin dan dibagi menggunakan gunting dingin tepat di dekat klip. Sayatan sepanjang 6–7 cm dibuat sekitar 1,5 cm superior dan sejajar dengan ligamentum inguinalis. Fasia miring eksternal terbagi tajam dan transversus abdominis dan serat miring internal terpecah untuk mengekspos lemak preperitoneal, yang dijaga tetap utuh untuk meminimalkan kehilangan CO2. Luka dikemas dengan pel basah untuk meminimalkan kehilangan gas Arteri ginjal pertama-tama dikontrol dengan stapler atau dua klip polimer [12] dan dibagi dengan Endo Shears. Ketika klip polimer digunakan, harus diperhatikan untuk meninggalkan setidaknya 2–3 mm tunggul arteri renalis di luar klip. Arteri harus dibedah bersih di sekitar, dan suara klik yang berbeda harus didengar pada saat itu aplikasi klip. Vena ginjal kemudian diletakkan pada peregangan dan dikontrol dengan cara yang sama. Perawatan harus diambil selama kontrol dari vena renalis untuk tidak melepaskan klip pada tunggul arteri. Keamanan dapat ditingkatkan dengan menggunakan kombinasi polimer dan klip titanium [13]. Tangan kiri ahli bedah kemudian dimasukkan ke dalam sayatan ekstraksi dan ginjal diambil, ditempatkan di lumpur es dan perfusi. Arteri ginjal pertama-tama dikontrol dengan stapler atau dua klip polimer [12] dan dibagi dengan Endo Shears. Ketika klip polimer digunakan, harus hati-hati untuk meninggalkan setidaknya 2-3 tunggul arteri ginjal di luar klip. Arteri harus dibedah dengan bersih di sekitar, dan suara klik yang berbeda harus didengar pada saat penerapan klip. Vena ginjal kemudian diletakkan pada peregangan dan dikontrol serupa. Perawatan harus diambil selama kontrol dari vena renalis untuk tidak mengeluarkan klip pada tunggul arteri. Keamanan dapat ditingkatkan dengan menggunakan kombinasi klip polimer dan titanium [13]. Tangan kiri ahli bedah kemudian dimasukkan ke dalam sayatan ekstraksi dan ginjal diambil, ditempatkan di lumpur es dan perfusi. Sayatan pengambilan ditutup berlapis-lapis. Pneumoperitoneum didirikan kembali dan retroperitoneum diperiksa untuk hemostasis dan tindakan yang tepat diambil untuk mengendalikan pembuluh darah yang berdarah. Inspeksi harus dilakukan dengan pneumoperitoneum 5 mmHg untuk mencari perdarahan vena yang dapat di-tamponade oleh tekanan gas yang lebih tinggi. Ini adalah praktik kami untuk menjepit jaringan limfatik besar di sekitar tunggul arteri renalis untuk meminimalkan kemungkinan pengumpulan limfatik atau chylous, yang merupakan komplikasi langka tetapi serius dari nephrectomy donor kiri. Kapalkapal ini kadang-kadang dengan diamati memancarkan cairan susu. Port kedua dan ketiga harus dilepas dengan visi. Upaya harus dilakukan untuk menutup selubung port kamera, tetapi ini mungkin sulit pada individu dengan jaringan subkutan yang melimpah dan dapat dihilangkan. Kulit ditutup dengan jahitan subkutikuler Monocryl.

8.2 Modifikasi untuk RDN Sisi Kanan Port tambahan: port 12 mm ditempatkan 1 cm lebih tinggi dari krista iliaka dan 1 cm di posterior dari garis mid-axillary (Gbr. 8.11). Diseksi berlangsung dengan cara yang mirip dengan nefrektomi sisi kiri. Vena gonad harus diidentifikasi sampai pertemuannya dengan IVC dan dipisahkan dari ureter untuk meminimalkan kemungkinan avulsi. Arteri renalis dapat dibedah untuk jarak yang cukup jauh ke belakang ke IVC. Vena ginjal dibedah, membersihkan IVC di sekitar pertemuannya, dan untuk beberapa sentimeter dalam arah cephalic untuk memungkinkan dinding kavaleri tenda untuk ditarik ke dalam stapler. Setelah pembagian arteri, stapler TA laparoskopi dilewatkan melalui port 12 mm. Ginjal diangkat untuk menempatkan vena renal pada peregangan, dan stapler menembakkan serendah mungkin pada vena, memasukkan manset IVC pada garis staples [14] (Gbr. 8.12). Stapler dilepas dan Endo Shears digunakan untuk membagi jaringan pada sisi graft dari garis staples