Diarrea

Fisiopatología de la Diarrea Int. Cristián Marín L. Alumno Ayudante

Fisiología del Sistema Gastrointestinal • • • • • • • • • • •

Las principales funciones del sistema digestivo son: Digerir alimentos Absorber las moléculas nutritivas hacia el torrente sanguíneo Histología Motilidad Secreción digestión Absorción

• Secreciones gastrointestinales • Saliva 1L • Jugo Gástrico 2L • Bilis 1L • Jugo Pancreático tico 2L • Jugo Gastrointestinal 1L

Intestino Delgado • La absorción de agua se asocia de forma activa y pasiva a la absorción de Na+ y nutrientes

…Fisiología del Aparato Digestivo • Los mecanismos que se han descrito para delgado son: • Directamente como ión por difusiónelectrogénica • Unida al ión cloro • Mediante el intercambio con el ión hidrogeno • Unido a sustancias orgánicas como glucosa o ciertos aminoácidos

…Fisiología del Aparato Digestivo • • • •

Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (electroquímico de los compartimentos

• Control intracelular de la secreción: Cambio de la Permeabilidad • Nucleótidos cíclicos enterocitarios (AMPc yGMPc). • Sistema endógeno de producción de prostaglandinas (PGs). • Calcio intracelular.

• Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción: Nutrientes: Glucosa, Aminoácidos, Péptidos • Ácidos grasos volátiles (colon) Neurotransmisores o • neuromodulares: • Neuropéptido Y • Noradrenalina • Dopamina • Somatostatina • Encefalinas

Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción: • Toxinas bacterianas • Toxina del Vibrión colérico • Toxinas de Escherichia coli • Contenidos del lumen intestinal • Ácidos biliares • Acidos grasos de cadena larga (colon) Neurotransmisores o neuromoduladores • Acetilcolina • Prostaglandinas • Leucotrienos • Serotonina • Histamina

• En el íleon terminal el Na+ se cotransporta junto a las sales biliares • En el colon el Na+ se absorbe a través de canales específicos • Existe un cotransporte Na+-Cl- que permite la entrada de estos iones a la célula intercambiándolos por H+ y HCO3• También existen mecanismos de absorción para Ca+ regulados mediante vit D, H. paratiroidea, calcitonina, y proteínas cotranportadoras de Ca+ • El desplazamiento de potasio en todas las regiones del intestino es pasivo, en respuesta a los gradientes electroquímicos

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COLON Epitelio relativamente impermeable Canal de absorción de Na+ (activo) Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º) Mecanismo secretor activo de K+ Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en altas concentraciones • Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

Definición Diarrea • Alteración de la función intestinal, caracterizada por la evacuación de más de 200 gr. (>10g/kg/24h) de heces por día, de consistencia líquida o semiformada y por una mayor frecuencia de las deposiciones • Definición Clínica • Deposiciones de consistencia disminuida • Aumento de la frecuencia (generalmente > O = 3 veces/día) • Puede asociarse a evidencias de lesión estructuralintestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Clasificación • Diarrea aguda: duración menor a 14 días (Su duración habitual es de 4-5 días) • Diarrea prolongada: duración mayor de 14 días y menor de un mes • Diarrea crónica: duración mayor de un mes

Fisiopatología • ¿Qué necesitamos para no tener diarrea ? • Absorción Adecuada • Secreción Adecuada • Motilidad Adecuada • Indemnidad de la Mucosa

Clasificación • • • •

osmótica secretora inflamatorias motoras

Fisiopatología de la Diarrea Osmótica • Presencia luminal de sustancias con capacidad osmótica (malabsortivas)

• Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+)

Causas: • EXÓGENAS Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Antiácidos (Mg+2) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) • Endógenos Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas) • • •

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos) Ayuno :cede la diarrea Diarreas acuosas (lientéricas o esteatorreicas)

Características: • Cesa con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible • Volumen de las heces es generalmente <1lt día • GAP fecal = > 175 mosmol/kg • pH fecal <5 • tendencia a la hipernatremia

Fisiopatología de la Diarrea Secretoria • Se produce por una inhibición de la absorción o Por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrolitos

Mecanismos de secreción: • Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistémica • • • •

Aumenta el AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secreción de H20 hacia el lumen Inhibición de la absorción

• Estímulo a las celulas enterocromafines Quimiosensibles Mecanosensibles • Secreción de sustancias neuroendocrinas.

• Causas según mecanismo fisiopatológico: • Mediados por AMPc (la mayoría) Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos (OH) Prostaglandinas Medicamentos VIP • Mediado por sustancias neuroendocrinas Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc. • Desconocidos • Adenoma velloso, medicamentos, enf. congénita

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Según el tipo de agente clínico: Exógenas Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc) Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc) Alergia intestinal sin inflamación Endógenas Enterotoxinas bacterianas ( V cholerae, EColi ) Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados) Tumores productores de hormonas Congénitas

Diarrea por Vibrio cholerae

Características clínicas diarrea secretora: • Heces voluminosas >1Ldía • GAP fecal <50 mosmol/kg • Diarrea persistente tras un ayuno de 48 –72 hrs.

Fisiopatología de la diarrea Inflamatoria • Se caracteriza por la exudación de moco • sangre y proteínas procedentes de una • mucosa intestinal inflamada • Daño del enterocitoRpta inflamatoria  • humoral • celular • fagocítica

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Aumento de secreción intestinal aumento de la motilidad

• Daño al epitelio (enterocitos) Alteración de la permeabilidad • Intestino delgado Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas Menor cantidad de disacaridasas Menor cantidad de proteasas epiteliales disminuyen transportadores de absorción de NaCl Mantiene la capacidad de secretar Cl- yHCO3• Colon Criptas regenerativas irregulares e hiperplásticas

Causas: • Infecciosas Invasoras (bacterias, virus, parásitos) Producción de citotoxinas (bacterias, virus) • Inflamatorias (autoinmunes) • Tóxicas • Vasculares • Idiopáticas

• Esprue Celíaco

Fisiopatología de la Diarrea Motora • Se produce por alteraciones en la motilidad intestinal • Peristaltismo ++ o --

Fisiopatología de la diarrea Motora Aumento de la Actividad

Fisiopatología de la diarrea Motora Disminución de la Actividad

Causas: • Hiperperistaltismo: Sd de intestino irritable, DM, hipertiroidismo, carcinoma medular de tiroides, malabsorción de ácidos biliares • Hipoperistaltismo: Esclerodermia, DM, pseudoobstrucción intestinal

Tratamiento Objetivos: • Evitar (o tratar) la deshidratación • Mantener el estado nutricional • Fomentar la recuperación espontánea del • intestino

Terapia Rehidratación oral • La base fisiológica de la hidratación oral es el transporte acoplado de sodio y nutrientes ( glucosa, galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, gracias a Proteínas cotransportadoras.

Transporte instestinal de aminoácidos

Aminoácidos y Maltodextrinas:sustratos orgánicos de las SHO • Los aminoácidos neutros, los dipéptidos y tripéptidos son sustratos que comparten la misma base fisiológica de la glucosa: transporte acoplado de Na+ y sustrato • Los Aa estudiados: glicina, alanina yglutamina • Las maltodextrinas, polímetros de glucosa, producen baja osmolaridad antes de su desdoblamiento • Son digeridas por la sacarasa-isomaltasa yLa glucoamilasa

Soluciones con cereales • Tradicionalmente, se han utilizado bebidas basadas en arroz para suministrar a • Los niños con diarrea • Arroz: 70% de almidón, 7.1% de proteínas • La hidrólisis del almidón: • amilosa y amilopectina • Amilopectina Maltodextrinas  GLUCOSA

• Estos favorecen la absorción de Na+ y agua • Además, contiene una molécula de 1,5 kDa que inhibe la secreción de cloruro a nivel de las criptas de Lieberkum • La hidrólisis de las proteínas:

• Además, ayuda en la reabsorción de una parte de los elementos secretados por el intestino disminuyendo el gasto fecal • Los estudios permitieron concluir: • En adultos con diarrea colérica, el gasto fecal se redujo en un 35% • En niños con cólera, la reducción fue de un 32% • En niños con diarrea no cólerica, fue solo de un 18%

Soluciones electrolíticas de baja osmolaridad

• La solución estándar (331 mOsm/l), posee concentración elevada de Na+, que en el manejo de la diarrea no secretora, existe el riesgo de producir hipernatremia • SHO-R contienen 60 mmol/l de Na+ y osmolaridad total de 200 a240 mOsm/l • Disminuyen de manera significativa el gasto fecal y duración de la diarrea

Sales de Rehidratación disponibles en Chile

Medidas generales

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FIN!!