Diagnosis Tb Anak.pptx

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK Oleh :dr.R SETIYADI,SpA Bag Anak RSUD Kota TEGAL Disampaikan dalam rangka Simposium IDI Kota Tegal Tahun 2018

TRANSMISI TB Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+) > 90 % ditularkan melalui udara (airbor ne), melalui droplet nuclei 1-5 µm

2

Lainnya : oral (susu segar, luka kulit, kongenital)

Patogenesis TB

Inhalasi M. tuberculosis fagositosis oleh PAM basil hidup multiplikasi

basil mati

masa inkubasi (2-12 minggu)

pembentukan fokus primer penyebaran limfogenik penyebaran hematogenik1) Kompleks Primer 2) Uji Tuberkulin TST (+)

Cell mediated immunity (+)

TB disease

TB infection

komplikasi kompleks primer komplikasi hematogenik komplikasi limfogenik

Imunitas Optimal

P r i m e r 3)

Kematian imunitas  reaktivasi/reinfeksi

Sembuh

T B

TB disease4)

Evolusi Kompleks Primer sebagian besar kasus sembuh progresif (3-24 bulan)

Erosi Bronkus (3-9 bulan)

Efusi Pleura (3-6 bulan)

INFEKSI

TB Spondilitis (dalam 3 tahun)

TB Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan)

HIPERSENSITIVITAS

TB Ginjal (setelah 5 tahun)

IMUNITAS DIDAPAT

UJI KULIT TUBERKULIN POSITIF

2 -12 minggu (6-8 minggu)

Risiko tinggi

1 Tahun

Komplikasi Lokal & Diseminasi

Risiko menurun

Risiko terjadinya penyakit tb pada anak yang terinfeksi oleh M. TB Usia saat infeksi primer (tahun)

Tidak sakit (%)

Penyakit di Paru TB Milier, TB SSP, (%) TB Berat (%)

<1

50

30 - 40

10 – 20

1-2

75 - 80

10 - 20

2-5

2-5

95

5

0.5

5 - 10

98

2

< 0.5

> 10

80 - 90

10 - 20

< 0.5

Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1078-1090

Tahapan Tuberkulosis Pada Anak Tahapan

batuk/demam/BB 

Terpajan TB

Infeksi TB

Sakit TB

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Normal

Normal

Biasanya tidak n ormal*

Negatif

Positif

Positif (90%)

Pemeriksaan fisik

Uji tuberkulin

• *Pada 50% anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal 6

Stages of Pediatric TB

TB infection

TB

CMI

TB disease

CMI

TB

Tantangan/ Kendala TB Anak  Overdiagnosis, underdiagnosis, underreported di tingkat Fasyankes  Skoring sistem/ manajemen TB Anak belum tersosialisasi ke seluruh     

provinsi/ kab/ fasyankes Kasus TB Anak di Puskesmas sangat rendah karena petugas cenderung “tidak berani/ ragu-ragu” mendiagnosis dan mengobati TB Anak Kasus TB Anak di RS tinggi, tetapi tidak tercatat dan terlaporkan Ro Thorax  dasar diagnosis TB Anak Terapi profilaksis INH belum dilaksanakan, dilaksanakan tetapi tidak terpantau/ tercatat di tingkat Fasyankes Pelacakan kontak serumah bagi pasien TB BTA (+) untuk menemukan kasus TB Anak  belum dilaksanakan dengan optimal

Bagaimana menegakkan diagnosis TB Ana k? Diperlukan elemen menegakkan diagnosis: 1. Bukti adanya infeksi – Sumber penularan – Uji tuberkulin positif 2. Kumpulan gejala – Demam > 2 minggu – Penurunan BB / BB tidak naik – Batuk persisten – Multi- L

3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB 4. Bakteriologis 5. Histopatologis

Manifestasi Klinis Sistemik

Lokal (Sesuai organ yang terk ena)

•BB turun/sulit naik tanpa

Pembesaran KGB superfisialis

sebab yang jelas •Nafsu makan kurang •Demam kronik dan berulang •Batuk kronik •Malaise , anak tidak seaktif biasanya •Keringat malam?

Konjuntivitis fliktenularis

kaku kuduk skrofuloderma : servikal,

inguinal gibbus, kifosis paraparesis, paraplegia pincang, nyeri pangkal paha / lutut

FOTO TORAKS Baku : Lakukan Foto Toraks AP dan lateral Rontgen lainnya atas indikasi (tulang belakang, sendi dll)

SUGESTIF TB pada foto toraks: pembesaran kgb hilus & mediastinum atelektasis lobus medius gambaran milier pneumonia efusi pleura kavitas pleuropneumoni

RADIOLOGY

Over diagnosis TB by CXR 100

100

Overdiagnosis

80 60

32

40 20 0 Diagnosed by Xray alone

Actual cases

SKORING DIAGNOSIS TB ANAK IDAI-KEMKES

Klinis

0

1

2

3

Tidak jelas

laporan keluarga, BTA (-)/ t idak tahu

diduga, BTA (-)

BTA (+)

(-)

-

-

(+)

Berat Badan (KMS)

-

BGM, BB/U < 80%

Gizi buruk (BB /U < 60%)

-

Demam tanpa sebab yang jelas

-

> 2 minggu

-

-

< 3 minggu

> 3 minggu

-

-

Pembesaran KGB lehe r, aksila,inguinal

-

> 1 KGB, > 1 cm, tidak nyeri

-

-

Pembengkakan tulang /sendi panggul, lutut, falang

-

bengkak

-

-

-

-

Kontak TB

Uji tuberkulin

Batuk

Foto toraks

normal/tidak j sugestif (pembesaran KGB, elas konsolidasi segmental, atel ektasis)

Skor > 6 Pertimbangkan TB Berikan OAT Berikan 2 bulan

Respons klinis (+) TB

Respons klinis (-)/perburukan Teruskan OAT, rujuk ke RS

Teruskan OAT PERHATIAN Munculnya tanda bahaya : • Kejang • Penurunan kesadaran • Kaku kuduk Atau gejala seperti : • Tumor spinal/bungkuk • Limping • Fenomena papan catur  Rujuk ke RS

Reevaluasi di RS rujukan : • Diagnostik • Dosis OAT dan kepatuhan minum • Lengkapi dianostik : • Gejala klinis • Uji tuberkulin • Pemeriksaan radiologis • Pemeriksaan mirobiologis & serologis • Pemeriksaan histopatologis • Prosedur diagnostik & terapi sesuai protokol RS

CATATAN UNTUK SISTEM SKO RING IDAI • • • • •

Diagnosis ditegakkan oleh dokter BB dinilai saat pasien datang  status gizi (BB/TB) Demam & batuk yang tidak respon terhadap tatalaksana standar Rontgen BUKAN alat diagnostik utama Reaksi cepat BCG pasca imunisasi harus dievaluasi dengan siste m skoring • Diagnosis TB bila skor total ≥6 • Skor 5 pada anak < 5 tahun atau curiga kuat, rujuk ke RS • profilaksi INH diberikan pada kasus dengan kontak BTA (+) de ngan skor < 6

I. Kontak TB Bicara : 0-210 partikel

Batuk : 0-3500 partikel

Bersin : 4500 – 1 juta partik el 20

I. Kontak TB Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) : Tidak jelas  Skor 0 Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak

tahu  skor 2 BTA(+)  skor 3

21

II. UJI TUBERKULIN POSITIF  infeksi TB alamiah  BCG (infeksi TB buatan)  infeksi M. atipik  positif palsu

NEGATIF  tidak ada infeksi TB  dalam masa inkubasi (2-

12 minggu)  anergi :

 infeksi virus : morbili, varisela  gizi buruk (bukan gizi kurang)

 sakit TB berat : TB milier,

22

meningitis TB  infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria  malignansi  imunokompromais : terapi steroid, sitostatik, HIV

III. KEADAAN GIZI  Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran

BB / umur dapat membantu  Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada dimensi waktu)  Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi

23

III. KEADAAN GIZI • Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh

dan BB tidak naik dengan adekuat. • Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau berat badan tidak naik dalam dua bulan berturut-turut walau gizi adekuat.

24

Penentuan Status Gizi  Usia < 5 thn : WHO Z score 2007  BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)  Kriteria :  < -3 SD : gizi buruk  < -2 SD : gizi kurang  -2 SD s.d +1 SD : gizi baik

25

Penentuan Status Gizi  Usia > 5 thn : CDC 2000  BB/TB  Kriteria (WATERLOW 1972)

 normal  >80-90%  mild malnutrition  >70-80% moderate malutrition  <70%  gizi buruk  >90-110%

26

gizi kura ng

IV. DEMAM  Merupakan gejala umum penyakit infeksi  Pada TB Anak : Umumnya tidak tinggi (subfebris) Berlangsung > 14 hari Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam tifoid, malaria Dapat disertai keringat malam

27

V. BATUK Bukan merupakan gejala utama pada anak

BKB (Batuk Kronik Berulang) Kronik ≥ 2 minggu Berulang ≥3 episode dalam 3 bulan DD utama : ASMA

Batuk pada TB Anak : Terus-menerus  tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama

makin berat) sebab batuk lain sudah disingkirkan 28

 Bila ada gejala batuk dan atau sesak pada anak maka perlu

dipikirkan juga penyakit penyerta lain seperti Asma dan Pnemonia  Kegiatan PAL (Practical Approach to Lung Health) diperlukan untuk mempertimbangkan kemungkinan diagnosis selain TB dari gejala batuk dan infeksi saluran napas lainnya.  Apabila setelah terapi TB pasien belum menunjukkan perbaikan, maka perlu dipikirkan diagnosis lain dengan strategi PAL.

29

VI. PEMBESARAN KGB Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal

DD/ : Suspek TB : ≥ 1 cm (≥ 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama dengan sekitar  berubah menjadi livide (merah kebiruan). Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari sekitarnya. Bisa juga karena alergi/atopi Terburuk : keganasan Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle

Aspiration Biopsy)

30

VII. PEMBENGKAKAN TULANG/SENDI Sendi Tulang

31

Tb Lutut

Penyempitan ruang sendi. Erosi dan rongga telah menyebar keseluruh sendi.

32

VIII.FOTO TORAKS  tidak khas !

 baku : AP dan lateral  Rontgen lainnya atas

indikasi (tulang belakang, sendi dll)

33

SUGESTIF TB :  pembesaran kgb hilus & mediastinum  atelektasis lobus medius  gambaran milier  pneumonia  efusi pleura  kavitas  pleuropneumoni

Berhati-hatilah dalam membaca foto toraks untuk menghindari overdiagnosis EVALUASI :  Kondisi Foto Toraks  Dosis X-ray : >> atau <<  Inspirasi kurang  Lordosis  Rotasi asimetris

 Kondisi klinis pasien

saat pemeriksaan ; batuk atau selesma>> infiltrat 34

ATURAN UMUM : Ketidaksesuaian antara klinis dan foto toraks (abnormalitas yang signifikan pada foto toraks, tanpa gejala klinis atau gejala klinis minimal  pikirkan TB

Uji tuberkulin

Cellular and molecular immunology, updated edition. Edisi ke-5. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005. h. 298-311. Immunology. Edisi ke-6. London: Mosby-Wolfe; 2001. h. 371-83.

• Raba daerah penebalan di kulit, tentukan batas terluar • Ukur diameter transversal dalam milimeter • Yang dinilai adalah indurasi, bukan daerah hiperemis

Interpretasi hasil uji tuberkulin Infeksi oleh basil tuberculosis → delayed -type



hypersensitivity → uji tuberculin  TST positif :   

Mycobacterium tuberculosis BCG Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)

TST negatif :

   

tidak ada infeksi TB dalam masa inkubasi anergi

Perangkat Diagnosis Komersial

Bermanfaatkah untuk Diagnosis TB Anak ?

Perangkat Diagnostik lainnya Pemeriksaan Mikrobiologi Baku emas : ditemukannya kuman

Mtb dalam biakan Jenis pemeriksaan : 1. BTA 2. Biakan, bila fasilitas ada. Cara memperoleh spesimen : Bilas lambung Sputum : cara langsung induksi sputum

Tidak Direkomendasikan •Laju endap darah (LED) •Darah perifer lengkap :

limfositosis •Serologik (PAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60, 38kD

Pemeriksaan bakteriologis  Pemeriksaan sputum BTA, terutama anak >5 tahun:  Berdahak  Bilas lambung.  Induksi sputum

 Beberapa pemeriksaan bakteriologis:

1.Pemeriksaan mikroskopis BTA, dilakukan minimal 2kali, swaktu dan pagi hari. 2. Test Cepat Molekuler, mendeteksi kuman MTB secara molekuler sekaligus menentukan ada tidaknya resistensi Rifampisin, lebih baik daripada mikroskopis sputum 3. Pemeriksaan Biakan.

41

Kendala skoring TB Anak  Apabila di suatu daerah, tidak ada fasilitas TST dan Foto

Thorax.  Maka diperlukan Alur diagnosis TB  Langkah awal dengan pemeriksaan sputum BTA atau TCM, bila (+)  terapi

OAT  BTA (-)/TCM (-)  uji TST/ Foto Thorax

 Bila Foto Thorax/TST tidak dipunyai:  Riwayat kontak erat penderita TB (+), klinis (+)  dianosis TB Klinis -

terapi OAT

42

43

TST and IGRA are indirect measures of TB i nfection: Immunodiagnostics

45

International Guidelines Clin Microbiol Infect 2011; 17: 806–814

33 guidelines and position papers from 25 countries

and two supranational organizations. The results show considerable diversity in the recommendations on IGRAs • (i) two-step approach of tuberculin skin test (TST) first, followed by

IGRA either when  the TST is negative (to increase sensitivity, mainly in immunocompromised

individuals),  or when the TST is positive (to increase specificity, mainly in BCG vaccinated individuals);

• (ii) Either TST or IGRA, but not both;

• (iii) IGRA and TST together (to increase sensitivity); • (iv) IGRA only, replacing the TST.

47

4/4/2019

TERIMAKASIH