Diabetik Retinopati: Supervisor Pembimbing Dr.dr.vera Sumual, Sp.m (k)

Referat

D I A B ET I K R ET I N O PAT I

S U P E RV I S O R P E M B I M B I N G D R . D R . V E R A S U M U A L , S P. M ( K )

PENDAHULUAN • Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik degeneratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dunia. • Diabetik retinopati merupakan penyulit penyakit diabetes mellitus yang paling ditakuti • Diabetes mellitus dapat menyebabkan perubahan pada sebagian besar jaringan okuler seperti glaukoma, palsi otot ekstraokuler, neuropati saraf optik dan retinopati - Insidennya yang cukup tinggi - Prognosa yang kurang baik bagi penglihatan

• Masalah utama yaitu keterlambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan

DEFINISI Diabetik Retinopati (DR) adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler retina, kapiler, dan vena Keadaan ini merupakan komplikasi dari penyakit diabetes melitus yang menyebabkan kerusakan pada mata dimana secara perlahan terjadi kerusakan pembuluh darah retina atau lapisan saraf mata.

EPIDEMIOLOGI • WHO 2010 : 3% penduduk dunia → buta akibat retinopati DM • Secara global : Urutan ke 4 penyebab kebutaan • Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 117 juta pada tahun 2010 menjadi 366 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan. • Di Indonesia, dari seluruh kunjungan pasien Poliklinik Mata RSCM, jumlah kunjungan pasien dengan retinopati diabetik meningkat dari 2,4 persen tahun 2005 menjadi 3,9 persen tahun 2006.

ETIOLOGI 1. Perubahan anatomis

a) Capilaropathy  Degenerasi dan hilangnya sel-sel perisit. Proliferasi sel endotel.  Penebalan membrana basalis.

b) Sumbatan mikrovaskuler  Arteriovenous shunts  Intraretinal microvaskular abnormalities (IRMA).  Neovaskularisasi  Angiogenic growth factor yang menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru pada retina dan diskus optikus (pada proliferative DR) atau pada iris (rubeosis iridis).

ETIOLOGI 2. Perubahan hematologi a) Peningkatan sifat agregasi trombosit dan peningkatan agregasi eritrosit yang meningkatkan abnormalitas serum dan viskositas darah. b) Abnormalitas lipid serum c) Fibrinolisis yang tidak sempurna

d) Abnormalitas dari sekresi growth hormone

ETIOLOGI 3. Perubahan Biokimia a) Jalur Poliol

b) Glikasi nonenzimatik c) Protein Kinase C

FAKTOR RESIKO Faktor lain yang terkait dengan diabetes mellitus yang dapat mempengaruhi prognosis dari retinopati diabetik seperti; 1. Arteriosklerosis dan hipertensi

2. Hipoglikemia atau trauma yang dapat menimbulkan perdarahan mendadak 3. Hiperlipoproteinemia, mempengaruhi arteriosklerosis sehingga mempercepat perjalanan penyakit 4. Kehamilan pada penderita diabetes juvenile yang tergantung pada insulin dapat menimbulkan perdarahan dan proliferasi.

PATOFISIOLOGI Patofisiologi diabetik retinopati melibatkan 5 proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler: 1. Pembentukan mikroaneurisma 2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah 3. Penyumbatan pembuluh darah

4. Proliferasi pembuluh darah baru (neovaskularisasi) dan jaringan fibrosa di retina 5. Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.

Kebutaan akibat diabetik retinopati dapat terjadi melalui beberapa mekanisme berikut : 1) Edema macula atau nonperfusi kapiler 2) Pembentukan pembuluh darah baru pada diabetik retinopati proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis yang menyebabkan ablation retina (retinal detachment) 3) Pembuluh darah batu yang terbentuk menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus 4) Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan glaucoma.

Mikroaneurisme • Pada DM terjadi persistensi kadar glukosa darah yang tinggi - glukosa yang berlebih dalam aldose reductase pathway terbentuk di jaringan, yang mengubah gula menjadi alkohol (glukosa menjadi sorbitol, galaktosa menjadi dulcitol). • Perisit intramural pada kapiler retina terkena pengaruh dari peningkatan kadar gula darah oleh karena kadar aldosteron reduktse yang tinggi memicu hilangnya fungsi utama dari perisit dalam hal autoregulasi kapiler retina. • Hilangnya fungsi dari perisit menyebabkan kelemahan dinding kapiler sehingga terbentuk kantung pada dinding kapiler (saccular outpouching of capillary walls) yang dikenal sebagai mikroaneurisma. • Mikroaneurisma merupakan tanda paling awal untuk deteksi retinopathy DM.

• Peningkatan permeabilitas yang terjadi menyebabkan kebocoran cairan dan material protein yang secara klinis tampak sebagai penebalan retina dan eksudat. • Seiring dengan progesifitas penyakitnya dapat terjadi oklusi dari kapiler retina yang dapat menyebabkan hipoksia. • Infark pada nerve fiber layer dapat menyebabkan terbentukanya cotton-wool spots (CWS) yang berhubungan dengan stasis pada axoplasmic flow. • Keadaan iskemia retina lebih lanjut memicu produksi dari faktor vasoproliferatif seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) yang memicu pembentukan pembuluh darah baru.

Patofisiologi diabetik retinopati

KLASIFIKASI

Retinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga dengan Background Diabetic retinopathy. – Minimal: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras

– Ringan-sedang: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool spots, IRMA – Berat: terdapat ≥1 tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 quadran atau IRMA pada 1 quadran – Sangat berat: ditamukan ≥ 2 tanda pada derajat berat.

Retinopati diabetes proliferatif diawali dengan kehadiran pembuluhpembuluh baru pada diskus optikus (NVD) atau di bagian retina manapun (NVE). – Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular pada discus (NVD) yang mencakup < ¼ dari daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus. – Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor resiko: • Ditemukan NVE • Ditemukan NVD • Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup > ¼ daerah diskus

• Perdarahan vitreus

Klasifikasi retinopati diabetikum menurut Fakultas kedokteran Universitas Indonesia ialah sebagai berikut : • Derajat I: terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuli • Derajat II: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuli • Derajat III: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak, neovaskularisasi, proliferasi pada fundus okuli.

• Jika gambaran fundus dikedua mata tidak sama, maka penderita tergolong pada derajat berat.

MANISFESTASI KLINIS Gejala Subjektif yang dapat dirasakan : • Kesulitan membaca • Penglihatan kabur disebabkan karena edema macula

• Penglihatan ganda • Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata • Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan vitreus • Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip

DIAGNOSIS ANAMNESIS Pada tahap awal retinopati DM tidak didapatkan keluhan. Pada tahap lanjut dari perjalanan penyakit ini, pasien dapat mengeluhkan penurunan ketajaman penglihatan serta pandangan yang kabur.10

DIAGNOSIS PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI Temuan pemeriksaan oftalmoskopi pada retinopati DM dapat dibagi menurut Diabetik Retinopathy Severity Scale : • Tidak tampak adanya tanda-tanda retinopati

• Nonproliferative retinopati • Proliferative Retinopati

DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Laboratorium Glukosa puasa dan Hemoglobin A1c (HbA1c) merupakan tes laboratorium yang sangat penting yang dilakukan untuk membantu mendiagnosis diabetes. b)

Pencitraan Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein Angiography (FFA) merupakan pemeriksaan tambahan yang tidak terhingga nilainya dalam diagnosis dan manajemen retinopati DM

Moderate nonproliferative diabetik retinopati dengan mikroaneurisma dan cotton-wool spots

Proliferative Diabetik Retinopati dengan neovaskularisasi dan scattered microaneurysm

Proliferative Diabetik Retinopathy dengan neovaskularisasi pada diskus optikus

Nonproliferative Diabetik Retinopathy dengan edema makula signifikan

DIAGNOSIS BANDING Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensi. Tanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau “nicking” arteriovenosa, perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape, cotton-wool spots, dan edema papilla

PENATALAKSANAAN Pengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara intensif pada pasien dengan DM tergantung insulin untuk menurunkan insidensi dan progresi retinopathy DM. • ADA menyarankan bahwa semua diabetes harus mempertahankan level HbA1c kurang dari 7% untuk mencegah atau paling tidak meminimalkan kompilkasi jangka panjang dari DM termasuk retinopathy DM.

Non Medika mentosa Diet • Diet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting untuk semua orang dan terutama untuk pasien diabetes. Diet seimbang bisa membantu mencapai pengontrolan berat badan yang lebih baik dan juga pengontrolan diabetes. Aktivitas • Mempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang teratur penting untuk semua individu, terutama individu dengan diabetes. Olah raga bisa membantu dengan menjaga berat badan dan dengan absorpsi glukosa perifer. Hal ini dapat membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.

• Kontrol Hipertensi Kelompok pasien dengan kontrol tekanan darah secara ketat mengalami penurunan risiko progresifitas retinopati sebanyak 34%.9

Terapi Laser • Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang terletak pada sudut bilik anterior. • Ada 2 metode terapi fotokoagulasi yaitu : 1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP 2) focal photocoagulation and grid photocoagulation

Terapi Bedah • Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif. • Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler. • Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan.

KESIMPULAN • Retinopathy DM adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler retina, kapilerkapiler dan vena. • WHO melaporkan, 4,8 persen penduduk di seluruh dunia menjadi buta akibat retinopathy DM. • Pemeriksaan oftalmologi retinopathy DM secara khas terbagi dalam Diabetic Retinopathy Severity Scale meliputi : Non proliferative, prolifertative dan maculopathy DM dengan masing-masing temuan klinis yang khas pada tiap tingkat perkembangan penyakitnya. • Terapi retinopathy DM mencakup perawatan medis untuk kontrol gula darah dan terapi oftalmologi yang mencakup terapi bedah dan medikamentosa. • Prognosis ditentukan oleh faktor-faktor yang menguntungkan dan merugikan dalam perjalanan penyakit ini serta tindakan yang dilakukan dalam intervensinya.

TERIMA KASIH