Diabetes Mellitus Tipo Ii.pdf

CONTENIDO DE ESTUDIO Area: MEDICINA INTERNA Especialidad: ENDOCRINOLOGÍA Tema: DIABETES MELLITUS Subtema: DIABETES MELLITUS TIPO II

DIAGNÓSTICO, METAS DE CONTROL AMBULATORIO Y REFERENCIA OPORTUNA DE PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ADULTOS EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Prediabetes: se refiere a un estado metabólico con alteración de sensibilidad a la insulina y de la función de la célula beta pancreática, en el que las concentraciones séricas de glucosa oscilan con valores de referencia normal y elevados (100 a 125 mg/dl). Estos valores se reconocen en pacientes que presentan niveles elevados de glucosa sin llegar a presentar cifras diagnósticas para DMT2, pero demasiado altos para considerarse normales. DMT2: se refiere a un conjunto de enfermedades sistémicas, crónico-degenerativas, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales. La DMT2 va precedida por períodos variables de trastornos subclínicos del metabolismo de la glucosa, que se clasifican como “glucemia alterada en ayuno” e “intolerancia a la glucosa”. Inicialmente se encuentra resistencia a la insulina e hiperinsulinemia seguida de agotamiento de las células beta del páncreas y disminución de producción de insulina, que puede llegar a ser total.

La prevalencia de la diabetes mellitus en México, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, es de 9.5% en la población general. Esta frecuencia es mayor en la población urbana. Más de 90% de los casos corresponden a DMT2. En el Consenso Latinoamericano del 2010, reportan que México presenta una prevalencia de hasta 14.4% y que en América Latina los gastos que realizan las familias ante esta situación varían desde 40% hasta 60% de su ingreso total. La DM ocupa en México el primer lugar como causa de defunción. Cada año se presentan 400 000 casos y ocurren más de 60 mil muertes; además, las tendencias de la morbilidad y de la mortalidad van de aumento. FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo son: Inactividad física Sobrepeso u obesidad Familiares en primer grado con DM Riesgo elevado por raza/grupo étnico (afroamericano, latino, nativo americano, asiático estadounidense, isleño del Pacífico) Mujeres con antecedentes de producto con sobrepeso (9 libras, 4 kg), o que hayan sido diagnosticadas con diabetes gestacional Hipertensión (presión arterial ≥ 140/90 mm Hg), con o sin tratamiento Niveles de colesterol HDL < 35 mg/dl (0.90 mmol/l), y niveles de triglicéridos > 250 mg/dl (2.82 mmol/l) Mujeres con síndrome de ovario poliquístico Niveles de A1c ≥ 5.7, glucosa alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa en una prueba previa Otras condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (obesidad, acantosis nigricans) Historia de riesgo cardiovascular

La historia natural de la prediabetes predice que la mayoría de las personas con esta condición progresará a diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) a lo largo del tiempo, y que presentan un incremento de riesgo en enfermedades cardiovasculares, ciertas complicaciones microvasculares típicas de la DMT2, e incluso muerte antes de desarrollar la diabetes. La DMT2 se caracteriza por tres alteraciones fisiopatológicas: trastorno de la secreción de insulina, resistencia periférica a ésta y producción hepática excesiva de glucosa. La obesidad, en especial la visceral o central (como es evidente en el índice cintura-cadera), es muy frecuente en esta forma de diabetes. La resistencia a la insulina que acompaña a la obesidad aumenta la resistencia a la insulina determinada genéticamente de la DM de tipo 2. Los adipocitos secretan cierto número de productos biológicos (leptina, factor de necrosis tumoral alfa, ácidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan la secreción de insulina, la acción de la insulina y el peso corporal, y pueden contribuir a la resistencia a la insulina. En las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células beta pancreáticas compensan aumentando la producción de insulina. A medida que avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo. Se desarrolla entonces IGT (intolerancia a la glucosa), caracterizado por grandes elevaciones de la glucemia postprandial. Cuando declina todavía más la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa, aparece la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Finalmente ocurre el fallo de las células beta. A menudo están elevados los marcadores de la inflamación como IL-6 y proteína C reactiva en la diabetes de tipo 2. 1. Resistencia a la insulina La capacidad disminuida de la insulina para actuar con eficacia sobre tejidos diana periféricos (en particular muscular y hepático) es un aspecto sobresaliente de la DMT2 y es resultado de una combinación de susceptibilidad genética y obesidad. La resistencia es relativa, porque los niveles supranormales de insulina circulante normalizarán la glucemia plasmática. Las curvas dosis respuesta de la insulina muestran un desplazamiento hacia la derecha, que indica menor sensibilidad, y una respuesta máxima reducida, que refleja disminución global del empleo de glucosa (30 a 60% inferior al de los sujetos normales). La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y aumenta la producción hepática de glucosa; ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes. El aumento de la producción hepática de glucosa es responsable predominantemente de los elevados niveles de FPG, mientras que el decremento de la utilización periférica de glucosa produce hiperglucemia postprandial. En el músculo esquelético existe un trastorno mayor del uso no oxidativo de la glucosa (formación de glucógeno) que del metabolismo oxidativo de la glucosa por la glucólisis. La utilización de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no está alterada en la DMT2. Todavía no se ha desentrañado el mecanismo molecular preciso de la resistencia a la insulina. Los niveles de receptor de insulina y de actividad de cinasa de tirosina están disminuidos, pero lo más probable es que estas alteraciones sean secundarias a la hiperinsulinemia y no un defecto primario. Por tanto, se cree que en la resistencia a la insulina el factor predominante son los defectos posteriores al receptor. Los polimorfismos del IRS-1 pueden asociarse a intolerancia a la glucosa, lo cual suscita la posibilidad de que se combinen polimorfismos en diversas moléculas posreceptor para crear el estado de resistencia a la insulina. En la actualidad la patogénesis de la resistencia a la insulina se investiga centrándose en un defecto de la señalización de la cinasa de PI-3, que reduce la transposición de GLUT4 a la membrana plasmática, entre otras anormalidades. Cabe insistir en que no todas las vías de transducción de las señales de la insulina son resistentes a los efectos de esta hormona. La hiperinsulinemia puede incrementar la acción de la insulina a través de estas vías, lo que aceleraría en potencia los trastornos relacionados con la diabetes, como la ateroesclerosis. Otra teoría planteada recientemente propone que pueden contribuir a la patogénesis de la DM de tipo 2 las concentraciones elevadas de ácidos grasos libres, aspecto frecuente en la obesidad. Los ácidos grasos libres pueden obstaculizar el empleo de glucosa por el músculo esquelético, promover la producción de este azúcar por el hígado y trastornar la función de la célula beta 2. Trastorno de la secreción de insulina La secreción de insulina y la sensibilidad a ella están relacionadas entre sí. En la DMT2, la secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio el defecto de la secreción de insulina es leve y afecta de manera selectiva la secreción de insulina estimulada por glucosa. La respuesta a otros secretagogos diferentes de la glucosa, como la arginina, está intacta. Finalmente, el defecto de la secreción de insulina avanza a un estado de secreción de insulina visiblemente inadecuada. A pesar de que se supone que un segundo defecto genético (superpuesto a la resistencia a insulina) lleva al fracaso de las células beta, hasta la fecha una intensa investigación genética ha excluido mutaciones en candidatos a genes de los islotes. El polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por la célula beta y probablemente forma el depósito de fibrillas amiloides que se encuentra en los islotes de diabéticos de tipo 2 de larga evolución. Se ignora si estos depósitos insulares de amiloide son un fenómeno primario o secundario. También el ambiente metabólico puede ejercer un efecto negativo sobre la función de los islotes. Por ejemplo, la hiperglucemia crónica altera de manera paradójica la función de los islotes ("toxicosis por glucosa") y lleva a un empeoramiento de la hiperglucemia. La mejora del control de la glucemia se acompaña con frecuencia de un mejor funcionamiento insular.

Además, la elevación de los valores de ácidos grasos libres ("lipotoxicosis") también empeora el funcionamiento de los islotes. 3. Aumento de la producción hepática de glucosa En la DMT2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución del almacenamiento de glucosa en el hígado en el período postprandial. El aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en una fase temprana de la evolución de la diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de la secreción insulínica y a la resistencia a la insulina en el músculo esquelético.

Datos clínicos Realizar historia clínica que incluya los siguientes elementos: Edad y características de inicio de DMT2 (cetoacidosis, asintomático, hallazgos de laboratorio) Patrón de alimentación, actividad física, estado nutricional e historia de peso en: crecimiento y desarrollo en niñez y adolescencia Historia de educación en DMT2 Revisión de régimen de tratamiento previo y respuesta a terapia (según niveles de HbA1c) Tratamiento reciente de DMT2, medicación y apego a tratamiento, plan de alimentación, patrón de actividad física, disposición para cambio de estilo de vida Resultado de monitorización e interacción con dichos resultados Frecuencia de cetoacidosis, severidad y causas Episodios de hipoglucemia y su percepción, frecuencia y causas Historia de complicaciones relacionada con DMT2, como: Complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial; incluyendo historia de lesiones en pie, autonómicas; incluyendo disfunción sexual y gastroparesia) Complicaciones macrovasculares: enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y arterial periférica Otras: problemas psicológicos y enfermedad dental En la exploración física se buscan intencionadamente síntomas de complicaciones tardías: Neuropatía: dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, diarrea y estreñimiento, mareo al cambio de posición, palpitaciones e impotencia sexual Nefropatía: orina espumosa, deterioro reciente de la presión arterial o de los lípidos séricos y edema palpebral Retinopatía: disminución de la agudeza visual Cardiopatía isquémica: dolor precordial y disnea de esfuerzo Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad en alguna extremidad Enfermedad vascular de miembros inferiores: presencia de claudicación intermitente o dolor ardoroso en piernas durante la noche que disminuye al bajar las piernas La detección de pie diabético es fundamental. Se debe sospechar la presencia de complicaciones agudas (cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar) en presencia de deshidratación extrema con datos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia y estado de choque), aliento cetónico, respiración rápida y superficial. Se debe sospechar hipoglucemia, ante la presencia de síntomas predominantemente adrenérgicos (temblor distal, angustia, sensación de vacío en el estómago, mareo, debilidad, diaforesis) y síntomas autonómicos vágales (náusea y vómito). Laboratorio La DMT2 en su etapa temprana puede cursar en forma asintomática y por tanto, el diagnóstico se establece en forma tardía. Se recomienda realizar pruebas de detección de DMT2 a pacientes que presenten factores de riesgo. En ausencia de éstos, las pruebas de diabetes deben realizarse a partir de los 45 años de edad. La prediabetes se identifica por la presencia de intolerancia a la glucosa en una prueba de curva de tolerancia a la glucosa (CTG) con valores de 140 a 199 mg/dl, 2 horas posterior a la ingesta de 75 g de glucosa alterada en ayuno (GAA) la cual presenta valores de glucosa plasmática de 100 a 125 mg/dl. Se recomienda que a los pacientes con sobrepeso/obesidad o cualquiera de los otros factores de riesgo descritos para DMT2, se les realice prueba de glucosa plasmática en ayuno, y si se detecta el estado de glucosa en ayuno alterada (glucosa plasmática de 100 a 125 mg/dl) se les debe realizar una CTG. Si se reportan valores de 140 a 199 mg/dl, se debe considerar como prediabetes o intolerancia a la glucosa, por lo que se deberá iniciar plan de tratamiento para la misma.

El diagnóstico se realiza utilizando los siguientes criterios: Concentración de glucosa plasmática en ayuno (posterior a 8 h) de 126 mg/dl (en ausencia de hiperglucemia la prueba debe ser repetida), o Concentración de glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl posterior a la ingesta de 75 g de una carga de glucosa oral matutina en ayuno de 8 h, o Síntomas de hiperglucemia descontrolada (poliuria, polidipsia, polifagia) y una concentración de glucosa plasmática aleatoria de ≥ 200 mg/dl, o Niveles de HbA1c de 6.5% o mayor. La prueba de HbA1c se usa únicamente como herramienta de tamizaje. Las mediciones de glucosa plasmática en ayuno o la CTG son pruebas usadas como diagnóstico definitivo. En caso de obtener niveles en las pruebas de laboratorio en dos ocasiones que se encuentren no concordantes (uno por encima y otro por debajo de los puntos de corte) en diferentes pruebas, se recomienda dar seguimiento y repetir los estudios en un lapso de 3 a 6 meses. Si los resultados de las pruebas son normales, deben ser repetidas con intervalos de al menos 3 años. Es importante tener en cuenta que se debe realizar medición anual de perfil de lípidos en ayuno. Los valores de lípidos que deben mantener los adultos con bajo riesgo cardiovascular son: Colesterol LDL < 100 mg/dl Colesterol HDL > 50 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl

METAS DE CONTROL METABÓLICO Se recomienda individualizar las metas de control de niveles sérico de glucosa, tomando en cuenta diversos factores. Las metas de glucemia se deben formular en contexto con el estado psicológico, social y económico. Metas: HbA1c: <7%, pacientes de reciente diagnóstico con mayor expectativa de vida y sin riesgo cardiovascular significativo se sugiere <6.5% Mantener niveles séricos de glucosa en ayuno <110 mg/dl y concentraciones séricas postprandiales de 140 mg/dl a las 2 hrs. Pacientes con diabetes sin riesgo cardiovascular o riesgo mínimo: LDLc: <100 mg/dl, colesterol no-HDL: <130 mg/dl Pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular establecido: LDLc: <70 mg/dl, colesterol no-HDL <100 mg/dl. HDL en hombres >40 mg/dl HDL en mujeres <50 mg/dl Se recomienda realizar pruebas de HbA1c al menos dos veces al año en pacientes que inician tratamiento para evaluar las metas (y quienes presentan control glucémico estable), y realizar prueba de HbA1c trimestral en pacientes que han realizado cambios o quienes no han alcanzado sus metas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Se recomienda que en los individuos con riesgo de desarrollar DMT2 se estructure un programa que enfatice los cambios de estilo de vida, que incluya la reducción moderada de peso (7% de peso corporal) y actividad física regular, con estrategias de dieta que incluyan reducción calórica y de grasa, para reducir el riesgo de desarrollar DMT2. Medidas: Limitar ingesta de bebidas endulzadas Limitar ingesta de bebidas alcohólicas Iniciar programa de actividad física de forma lenta y de acuerdo a las posibilidades del paciente, aumentar el grado de intensidad y duración del ejercicio Evitar fumar Aplicar vacuna contra influenza Vacuna neumococo a todos los pacientes diabéticos y revacunar a los pacientes mayores de 64 años de edad, si éstos fueron inmunizados 5 años atrás. Vacuna contra Virus de Hepatitis B TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se recomienda la adición farmacológica en pacientes con IMC mayor de 27 con DMT2 cuando no se alcanzan las metas de reducción de peso o no logren controlar la hiperglucemia a pesar de las modificaciones en el estilo de vida.

Se recomienda el uso de metformina como monoterapia una vez que el paciente con sobrepeso u obesidad es diagnosticado con DMT2 para reducir complicaciones vasculares, hiperinsulinemia, peso corporal, y mejorar el perfil de lípidos. Si la monoterapia no insulínica en su dosis máxima tolerada no alcanza o mantiene cifras superiores a las metas de HbA1c en un período de 3 a 6 meses, se recomienda la adición de un segundo agente, como agonistas de receptor GLP-1 o insulina. En pacientes con reciente diagnóstico de DMT2, sintomatología marcada o elevación de niveles séricos de glucosa o HbA1c se inicia insulinoterapia, con o sin agentes adicionales desde el inicio. Se recomienda en los pacientes con DMT2 el uso de estatinas como terapia adicional al cambio de estilo de vida, independientemente de los niveles séricos de base de los lípidos, si: Hay aparente riesgo cardiovascular Sin riesgo cardiovascular, pero con edad mayor de 40 años Que presenten uno o más factores de riesgo cardiovascular Si los pacientes presentan bajo riesgo cardiovascular y edad < 40 años, la terapia con estatinas se considerará adicional al cambio de estilo de vida sólo si el colesterol LDL permanece ≥ 100 mg/dl, o si presenta múltiples factores de riesgo cardiovascular. Si las metas de lípidos no se alcanzan con dosis máximas de estatinas, se recomienda la combinación de terapia con otro agente hipolipemiante para alcanzar los niveles deseados. Se considera la adición de terapia con ácido acetil salicílico (75 a 162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en DMT2 en pacientes con riesgo cardiovascular incrementado (riesgo a 10 años ≥ 10%), incluyendo hombres de 50 años o mujeres de 60 años de edad, quienes tienen al menos un factor de riesgo mayor (historia familiar de riesgo cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). En caso de que el paciente con DMT2 sea alérgico al ácido acetil salicílico y requiera de sus beneficios terapéuticos se recomienda el uso de clopidogrel 75 mg/día, siempre y cuando no haya contraindicado. Se recomienda en pacientes con riesgo cardiovascular conocido el uso de: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) Ácido acetil salicílico y estatina (si no están contraindicados) Para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares: en caso de pacientes con infarto de miocardio, los betabloqueadores deben continuarse al menos durante 2 años posterior al evento. Se recomienda el uso de IECA o ARA como tratamiento en pacientes con micro o macroalbuminuria.

PREVENCIÓN PRIMARIA En los pacientes con sobrepeso y obesidad debe promoverse una alimentación y una actividad física adecuada, mantener un peso saludable con un índice de masa corporal (IMC) entre 20 a 24 y evitar el exceso en el consumo de tabaco. Se recomienda que a los pacientes con sobrepeso y obesidad (IMC ≥ 25 y ≥ 30, respectivamente, según la OMS) se les diseñe una estrategia integral en la cual se lleve a cabo un programa donde se proporcione dieta a base de alimentos con índices glucémicos bajos, con la finalidad de disminuir el riesgo de desarrollar prediabetes. Formar grupos de asesoría (médico y nutriólogo), que favorezca el conocimiento de la enfermedad para mejorar el apego terapéutico, con el objetivo de optimizar resultados clínicos y bioquímicos, así como el autocuidado del paciente. En las personas con sobrepeso u obesidad con diagnóstico de prediabetes se recomienda que, como parte del tratamiento realicen cambios de estilo de vida que incluyan como meta inicial la reducción de 5% a 10% de peso corporal y actividad física al menos 40 minutos en días alternos. La ADA recomienda una disminución de peso del 7% mediante actividad física moderada, al menos 150 minutos por semana en pacientes con glucosa alterada en ayuno, intolerancia a los carbohidratos y HbA1c de 5.7% a 6.4%. Se recomienda a los pacientes prediabéticos la adición de metformina y quizá tiazolidinedionas para jóvenes; en pacientes con riesgo cardiovascular agregado incluyendo hipertensión, dislipidemia o síndrome de ovario poliquístico con carga genética y en obesos. La ADA recomienda la adición de metformina para la prevención de DMT2 en pacientes con: Intolerancia a carbohidratos IMC de ≥ 35 Mayores de 65 años de edad Mujeres con historia de diabetes gestacional

Glucosa alterada en ayuno A1c de 5.7 a 6.4%

CRITERIOS DE REFERENCIA Se recomienda valorar a los pacientes con DMT2 que a pesar de las medidas de cambio de estilo de vida y esquema terapéutico farmacológico no alcanza las metas y derivarlos a segundo o tercer nivel, para que se coloque banda gástrica laparoscópica si presentan IMC 30 kg/m2 o bypass gástrico en “Y” de Roux si IMC > 35 kg/m2, para alcanzar a corto plazo reducción de peso, tomando en cuenta sus respectivas medidas y contraindicaciones. Los criterios de referencia al hospital: No alcanzar las metas de control a pesar del tratamiento farmacológico Falta de respuesta al tratamiento farmacológico con hipoglucemiantes orales disponibles en el primer nivel de atención y no tener experiencia en la utilización de insulina Complicaciones agudas Requerimiento de intensificación de la terapia con insulina (insulina basal y bolo) Dislipidemia Hipertensión de difícil control, deterioro de la función renal o de la clase funcional derivado del tratamiento antihipertensivo Neuropatía autonómica Neuropatía sensitiva que no se resuelva con la mejoría del control glucémico en un plazo de 4 a 8 semanas Albuminuria mayor a 300 mg/día en recolección de orina de 24 horas, con elevación de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl Insuficiencia cardíaca, con o sin historia de eventos cardiovasculares Pie diabético Vigilancia del crecimiento y desarrollo puberal en los niños (pediatría) Mujeres diabéticas embarazadas (obstetricia de embarazo de alto riesgo) La referencia y manejo en una unidad especializada de terapia intensiva es necesaria en pacientes con complicaciones agudas o procesos infecciosos severos.

1. Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de Prediabetes y Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 21/marzo/2013. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-093-08/RR.pdf PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: 2. Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de Prediabetes y Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍADESALUD.21/marzo/2013. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/093_GPC_Diabmellitus2/SSA_093_08_EyR.pdf 3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hausersl, Jameson JL, Loscalzoj. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición. Mc Graw Hill. New York, USA. 2012