Devon Pbl B22 Sken 8.docx

Gangguan Cemas Menyeluruh pada Wanita usia 40 tahun Devonata Vigawan 102016183 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510 Telephone: (021) 5694-2061, Fax: (021) 563-1731 [email protected]

Pendahuluan Kecemasan (ansietas) merupakan suatu perasaan manusia yang sifatnya natural terjadi dalam kehidupan manusia sehari-hari, dimana seseorang

merasa ketakutan atau kehilangan

kepercayaan diri. Tiap manusia pasti mempunyai rasa cemas, rasa cemas ini terjadi pada saat adanya kejadian atau peristiwa tertentu, maupun dalam menghadapi suatu hal. Misalkan, orang merasa cemas, ketika tampil dihadapan banyak orang atau ketika sebelum ujian berlangsung. Kecemasan yang dimiliki seseorng yang seperti di atas adalah normal, dan bahkan kecemasan ini perlu dimiliki manusia. Akan tetapi kecemasan berubah menjadi abnormal ketika kecemasan yang ada di dalam diri individu menjadi berlebihan atau melebihi dari kapasitas umumnya.1 Individu yang mengalami gangguan seperti ini bisa dikatakan mengalami anxiety disorder (gangguan kecemasan) yaitu ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar individu atau kelompoknya.1

Anamnesis Anamnesis merupakan suatu pengkajian dalam rangkan mendapatkan data tentang pasien melalui pengajuan pertanyaan-pertanyaan. Tujuan utama suatu anamnesis adalah untuk

1

mengumpulkan semua informasi dasar yang berkaitan dengan penyakit pasien dan adaptasi pasien terhadap penyakitnya. Komunikasi adalah kunci untuk berhasilnya suatu wawancara. Pewawancara harus dapat menanyakan pertanyaan – pertanyaan kepada pasien dengan bebas. Pertanyaan – pertanyaan ini harus mudah dimengerti dan disesuaikan dengan pengalaman medik pasien.1 a. Auto anamnesis Adalah anamnesis yang dilakukan kepada pasien langsung. Jadi data yang diperoleh merupakan data primer, karena langsung dari sumbernya.1 b. Allo anamnesis Adalah anamnesis yang dilakukan kepada keluarga pasien untuk memperoleh data tentang pasien. Ini dilakukan pada keadaan darurat ketika pasien tidak memungkinkan lagi untuk memberikan data yang akurat.1 Bagian-bagian penting dari anamnesis antara lain sebagai yakni, identitas diri pasien, riwayat pasien ( keluhan utama , keluhan tambahan ), riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sosial, alergi dan anamnesis sistem.1 Keluhan utama : keluhan sering merasa was-was, cemas, jantung berdebar-debar dan mengalami insomnia, belum punya anak dan suami sering pulang malam. Riwayat Penyakit Sekarang Latar belakang kronologis dan perkembangan gejala dan perubahan perilaku sampai mencapai puncaknya sehingga pasien meminta bantuan. Keadaan pasien pada saat gejala itu muncul (onset), kepribadian ketika sehat, bagaimana penyakit itu mempengaruhi aktivitas dan hubungan personalnya –perubahan kepribadian, minat, suasana perasaan, sikap terhadap orang

2

lain, cara berpakaian, kebiasaan, tingkat ketegangan, kepekaan, aktivitas, perhatian, konsentrasi, daya ingat, bicara, bagaimana dia menangani kecemasannya.1 Riwayat Penyakit Dahulu 

Dahulu pernah mengeluhkan hal yang sama?



Penyakit mental, Penyakit/ gangguan fisik yang pernah dialami, penyakit jantung, hipertensi, pernah trauma.1

Riwayat Pribadi Riwayat kehidupan pasien mulai dari bayi sampai saat sekarang secara luas yang dapat diingat kembali, emosi, berhubungan dengan periode kehidupan (penuh kencerian, stress, dan konflik). 1 Riwayat Keluarga Dikeluarga ada yang mengeluhkan hal yang sama, riwayat keluarga dengan gangguan mental., dan bagaimana hubungan pasien dengan orang-orang yang ada didalam keluarga.2 Riwayat Kehidupan Sosial - Keadaan lingkungan perumahan atau tempat tinggal - Keadaan sosial ekonomi -Pekerjaan - Merokok dan mengkomsumsi alkohol.2

Pemeriksaan Fisik

3

Kesadaran umum, keadaan umum, dan pemeriskaan tanda-tanda vital. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran umum compos mentis dengan keadaan umum tampak sakit ringan, tanda-tanda vital didapatkan normal kecuali nadi 100x.mnt (takikardi).

Working Diagnosis Gangguan cemas menyeluruh 1.Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ III.4 Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu

saja (sifatnya “free floating” atau

mengambang) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur: a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb) b. Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan c. Overaktivitas autonomic (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic yang berulang dan menonjol. Adanya gejalagejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).2,3

Manifestasi Klinis Gambaran klinis bervariasi, diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh ditegakkan apabila dijumpai gejala-gejala antara lain keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal yang sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk Gangguan Kecemasan Menyeluruh adalah kecemasanya terjadi kronis secara terus-menerus mencakup situasi hidup

4

(cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan`mendapatkan serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur.3 Untuk lebih jelasnya gejala-gejala umum ansietas dapat dilihat pada tabel di bawah: Tabel 1. Gejala-gejala Gangguan Cemas Menyeluruh: Ketegangan Motorik

1. Kedutan otot/ rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku/pegal 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas Otonomik

5. Nafas pendek/terasa berat 6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah/dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/ badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan

berlebihan

dan

13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu

Penangkapan berkurang

14. Mudah terkejut/kaget 15. Sulit konsentrasi pikiran 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung

Differential Diagnosis Gangguan Somatoform Gangguan-gangguan somatoform (terutama gangguan-gangguan konversi atau disebut juga reaksi-reaksi konversi) adalah gangguan-gangguan neurctik yang khas bercirikan emosionalitas yang ekstrem, dan berubah menjadi simtom-simtom fisik. Simtom-simtom fisik 5

itu mungkin berupa kelumpuhan anggota-anggota tubuh, rasa sakit dan nyeri yang luar biasa, buta tuli, tidak berbicara, muntah terus-menerus, kepala atau tangan gemetar. Penderita yang mengalami ganggua somatoform itu mungkin mengalami anesthesia di mana iathesia di mana ia tidak peka terhadap rasa sakit dan tidak merasakan tusukan jarum atau luka bakar.2 Istilah somatoform digunakan karena tidak ada kerusakan fisik, simtom-simtomnya hanya mengambil wujud gangguan somatic.Ada 5 macam gangguan somatoform, yakni somatisasi, hipokondriasis, konversi, perasaan sakit idiopatik, dan gangguan dismorfik. Simtom-simtom utama gangguan somatoform diringkaskan dalam tabel.1,2 Depresi Depresi mempunyai perubahan persepsi tentang waktu dan pembicaranya tidak menyangkut hari depan tetapi berputar-putar sekitar masalah yang telah lalu. Manifestasi klinis utama yang ditemukan pada penderita depresi, yaitu: afek depresif, hilangnya minat dan kegembiraan, serta mudah lelah dan penurunan aktivitas yang nyata. Dapat pula ditemukan gejala tambahan lain. seperti gangguan pemusatan perhatian, berkurangnya rasa percaya diri, ide mengenai rasa bersalah dan rasa tidak berguna bagi lingkungan, pesimis mengahadapi masa depan, ide melukai diri sendiri atau bunuh diri, gangguan tidur, berkurangnya nafsu makan. Trias dari depresi yakni; tidak bisa menikmati hidup, tidak ada perhatian dengan lingkungan, dan lelah sepanjang hari.1,2

Etiologi Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan ansietas menyeluruh tidak diketahui. Namun akhir-akhir ini gangguan cemas menyeluruh didefinisikan gangguan ansietas menyeluruh mungkin mempengaruhi suatu kelompok orang yang heterogen, kemungkinan karena suatu derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, membedakan ansietas normal dan ansietas patologis serta membedakan factor penyebab biologis dan penyebab psikologis yang mungkin memiliki hubungan sulit dilakukan.1 6

1. Teori biologi Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya cemas adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbic dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan sistem serotonergic yang abnormal.Neurotransmitter yang berkaitan dengan GAD adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin.2 2. Teori genetik Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien GWD dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama GWD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.1,2 3. Teori psikoanalitik Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.Pada tingkat yang paling primitive, anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta.Pada tingkat yang lebih matang lagi anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas paling matang).1,2Peran amigdala yang meningkatkan respons takut tanpa rujukan apapun mengenai system memori, tujuan terapi pada pasien anxietas bukan lah untuk menghilangkan semua ansietas tetapi meningkatkan toleransi terhadap ansietas yaitu, kemampuan mengalami ansietas dan menggunakannya sebagai sinyal untuk menyelidiki konflik dasar yang telah menciptakannya. Ansietas muncul sebagai respons

terhadap

berbagai

situasi

selama

siklus

kehidupan,

dan

upaya

menghilangkanya dengan cara psikofarmakologis mungkin tidak berfungsi apapun dalam menyelesaikan situasi yang mencetuskan keadaan ansietas. 1,2 4. Teori kognitif-perilaku 7

Penderita GWD bersepons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.Teori perilaku atau pembelajaran ansietas telah menghasilkan beberapa terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas. Menurut teori ini, ansietas adalah respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. 1,2 Neurotransmiter Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan ansietas berdasarkan studi hewan dan respons terhadap terapi oat adalah norepinefrin, serotonin dan gamma-aminobutyric acid. System saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan ansietas, terutama mereka dengan gangguan panik menunjukan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang dan berespons berlebihan pada stimulus sedang.4 Norepinefrin dalam gangguan ansietas adalah bahwa pasien yang mengalami ansietas dapat memiliki system adrenergic yang diatur dengan buru dan terjadi ledakan aktivitas kadang – kadang. Sel noradrenergic ini terletak apda locus ceruleus di pins pars rostralis dan aksonya kehara korteks serebri, system limbic, batang otak serta medulla spinalis. Eksperimen pada primate menunjukan bahwa stimulasi pada locus ceruleus menghasilkan respon rasa takut pada hewan, sedangkan ablasi pada area yang sama menghilangkan kemampuan hewan membentuk respons takut.2,4 Serotonin terdapat banyak nya reseptor serotonin dan diawali aktivitas antidepresan serotonergik memiliki efek terapeutik pada sejumlah gangguan ansietas mengesankan bahwa kemungkinan hubungan serotonin dengan ansietas. Badan sel sebagian besar neuron serotonergik terletak di raphe nuclei di batang otak pars rostralis dan menyalurkan impulsna ke korteks serebri, system limbic (amigdala dan hipokampus), serta hipotalamus.2,4 gamma-aminobutyric acid atau GABA dalam gangguan cemas paling kuat di dukung oleh efektivitas benzodiazepine yang tidak meragukan, yang meningkatkan aktivitas GABA di reseptor GABAA , di dalam terapi beberapa jenis gangguan ansietas. Walaupun bebzodiazepin potensi rendah paling efektif untuk gejala gangguan cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam efektif dalam terapi gangguan panik. Pada studi menemukan bahwa gejala system saraf otonom pada gangguan ansietas dicetuskan ketiga agonis kebalikan 8

benzodiazepine

beta-karbolin

3-asam

karboksilat

(BCCE)

diberikan.

Antagonis

benzodiazepine, flumazenil menyebabkan serangan panik berat yang sering pada pasien dengan gangguan panik.2,4

Epidemiologi Gangguan ini mengenai 2-5% populasi umum, dengan angka kejadian padaa perempuan sedikit lebih tinggi, tetapi hampir 30% konsultasi “pskiatrik” di praktek umum. Onset gangguanya biasanya pada awal masa dewasa dan perjalanya mungkin kronik. Dengan prognositik lebih buruk terjadi pada perempuan.

Patofisiologi Respons Fight or flight (respons tahap awal) Tubuh kita bila bereaksi terhadap stress, stress akan mengaktifkan sistem syaraf simpatis dan sistem hormon tubuh kita seperti kotekolamin, epinefrin, norepinefrine, glukokortikoid, kortisol dan kortison. Sistem hipotalamus-pituitaryadrenal (HPA) merupakan bagian penting dalam sistem neuroendokrin yang berhubungan dengan terjadinya stress, hormon adrenal berasal dari medula adrenal sedangkan kortikostreroid dihasilkan oleh korteks adrenal. Hipotalamus merangsang hipofisis, kemudian hipofisis akan merangsang saraf simpatis yang mempersarafi: 1. Medula adrenal yang akan melepaskan norepinefrin dan epinefrin. 2. Mata menyebabkan dilatasi pupil. 3. Kelenjar air mata dengan peningkatan sekresi. 4. Sistem pernafasan dengan dilatasi bronkiolus, dan peningkatan pernafasan. 5. Sistem Kardiovaskular (jantung) dengan peningkatan kekuatan kontraksi jantung, peningkatan frekwensi denyut jantung, tekanan darah yang meningkat. 6. Sistem Gastrointestinal (lambung dan usus), motilitas lambung dan usus yang berkurang, kotraksi sfingter yang menurun. 7. Hati, peningkatan pemecahan cadangan karbohidrat dalam bentuk glikogen (glikogenolisis) dan peningkatan kerja glukoneogenesis, penurunan sintesa glikogen. Sehingga gula darah akan meningkat di dalam darah. 9

8. Sistem Kemih terjadi peningkatan motilitas ureter, kontraksi otot kandung kemih, relaksasi sfingter. 9. Kelenjar keringat, peningkatan sekresi. 10. Sel lemak, terjadi pemecahan cadangan lemak (lipolisis); Adapun lebih jelasnya fungsi dari syaraf simpatis yang terangsang saat terjadinya stress. Pada fase pertahanan,

Individu berusaha

mencoba berbagai

macam

mekanisme

penanggulangan psikologis dan pemecahan masalah serta mengatur strategi untuk mengatur stresor, tubuh akan berusaha mengimbangi proses fisiologi yang terjadi pada fase waspada, sedapat mungkin bisa kembali normal, bila proses fisiologis ini telah teratasi maka gejala stress akan turun, bila stresor tidak terkendali karena proses adaptasi tubuh akan melemah dan individu akan tidak akan sembuh.5 Pada fase lelah ini gejala akan terlihat jelas. Karena terjadi perpanjangan tahap awal stress yang telah terbiasa, energi penyesuaian sudah terkuras, individu tidak dapat lagi mengambil dari berbagai sumber untuk penyesuaian, timbullah gejala penyesuaian seperti sakit kepala, gangguan mental, penyakit arteri koroner, hipertensi, dispepsia (keluhan pada gastrointestinal), depresi, ansietas, frigiditas, impotensia. Bila terjadi stress, kecemasan, kegelisahan, maka tubuh akan bereaksi secara otomatis berupa perangsangan hormon dan neurotransmiter, untuk menahan stresor, sehingga penting untuk mempertahankan kondisi mental dan fisik mahluk hidup. Dalam hal ini stress akan merangsang pusat hormonal di otak yang bernama hipotalamus (raja endokrin). Fungsi Hipotalamus disini adalah: mengatur keseimbangan air, suhu tubuh, pertumbuhan tubuh, rasa lapar, mengontrol marah, nafsu, rasa takut, integrasi respons syaraf simpatis, mempertahankan homeostasis. Bila syaraf simpatis terangsang maka, denyut nadi dan jantung akan meningkat, aliran darah ke jantung, otak, dan ototpun meningkat, sehingga tekanan darah pun akan ikut terpengaruhi, pemecahan gula di hati meningkat sehingga gula darah ikut meningkat di darah. Kortisol yang dikeluarkan oleh korteks adrenal karena perangsangan hipotalamus, menyebabkan rangsangan susunan syaraf pusat otak. Tubuh waspada dan menjadi sulit tidur (insomnia). Kortisol merangsang sekresi asam lambung yang dapat merusak mukosa lambung. Menurunkan daya tahan tubuh.5

10

Tatalaksana Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik bila klinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga atau spesialis lain.

Farmakoterapi 1. Benzodiazepine Merupakan pilihan obat pertama.Metabolisme hepar memiliki fungsi untuk klirens benzodiazepine.Namun pola dan nilai dari metabolism tergantung pada setiap obat sendiri.Alprazolam dan triazolam mengalami α-hidroksilasi, dan hasil metabolitnya memberikan efek farmakologi yang pendek karena mereka secara cepat dikonjugasi membentuk glukoronida inaktif.6 Benzodiazepin secara luas digunakan untuk managemen ansietas dan mengontrol panic attacks. Bisa juga digunakan dalam terapi jangka panjang untuk generalize anxiety disorder (GAD). Gejala ansietas dapat dikurangi dengan pemberian benzodiazepine. Pemilihan benzodiazepine utnuk ansietas berdasarkan dari beberapa prinsip farmakologik:6,7 1. Rapid onset of action; 2. Indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai terapi jika terjadi overdosis; 3. Resiko rendah interaksi obat berdasarkan induksi enzim hati; 4. Efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom. Benzodiazepin dapat menyebabkan gangguan kognitif teruatama pada penggunaan jangka panjang. Pemberian dosis benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan dengan sediaan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masatapering off selama 1-2 minggu sebab penghentian benzodiazepine secara tibatiba dapat menimbulkan gejala putus zat.6,7 2. Buspiron

11

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD.Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatic pada GAD.Tidak menyebabkan withdrawal.Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan respon yang baikdengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.6,7 3. SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor) SSRI menjadi lini pertama dalam pengobatan farmakoterapi pada gangguan mood dan ansietas.Terapi awal SSRI dapat memberikan efek seperti meningkatnya ansietas, rasa gelisah, gementar dan agitasi.Oleh karena itu pemberian initial dose harus diberikan dalam dosis kecil, kemudian diitrasi meningkat secara perlahan. Terapi dosis inisial rendah diberikan selama 3 hingga 7 hari., kemudian peningkatan dosis dilakukan perlahan tergantung dari toleransi tiap individu hingga mencapai standar dosis terapi rumatan. Obat diberikan selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga mencegah kekambuhan.7 Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI antara lain adalah sakit kepala, irritable, mual serta gangguan gastrointestinal lainnya, insomnia, disfungsi seksual, meningkatnya ansietas, rasa kantuk dan tremor. Dilihat dari efek sampingnya, SSRI lebih aman dibandingkan antidepresan jenis lain seperti TCA (Tricyclic Antidepressan) dan MAO (Monoamine Oxidase Inhibitor).6,7 Dosis pemberian obat SSRI sebaiknya diturunnkan secara perlahan (tapering) apabila pengobatan akan dihentikan, minimal 7 hingga 10 hari sebelum menghentikan pengobatan. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan discontinuation syndrome pada sistem neurosensorik (parestesia, shock-like reaction, mialgia), gastrointestinal (mual, diare), neurophsyciatric (cemas, irritable), vasomotor (berkeringat) dan berbagaia manifestasi lainnya seperti insomnia, pusing, sakit kepala serta rasa lelah. Apabila terjadi gejala diskontinuitas tersebut, maka terapi SSRI diberikan kembali sesuai dosis terakhir diberikan selama beberapa hari diikuti penurunan dosis secara perlahan.6 Pada kasus gangguan cemas menyeluruh, SSRI jenis sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin.Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat.SSRI selektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi. 12

a. Paroksetin Paroksetin memiliki efek sedative dan membuat pasien lebih tenang.Pemberian dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan. Pemberian awal 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu pertama kemudian dosisnya ditiingkatkan 10 mg setiap 1 sampai 2 minggu hingga dosis maksimum 60 mg. Apabila sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis diturunkan kembali hingga 10 mg per hari dan diganti fluoxetine 10 mg per hari dan dititrasi meningkat.6 b. Sertralin Sertralin merupakan penghambat ambilan (reuptake) serotonin 5-HT yang poten dan spesifik pada Central Nervous System (CNS) neuronal sehingga meningkatkan konsentrasi serotonin 5-HT pada synaptic cleft. Dosis rumatan 100-200 mg/hari.6 Terapi Nonfarmakologis (Psikoterapi) Psikoterapi merupakan terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara psikologis, yang dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus yang menjalin hubungan kerjasama secara professional dengan seseorang pasien dengan tujuan untuk menghilangkan, mengubah, atau menghambat gejala-gejala dan penderitaan akibat penyakit. Psikoterapi dilakukan dengan wawancara atau interview.Hal yang terpenting dalam wawancara dalah tujuan teraupetik dan penegakan diagnosis yang diperoleh dengan menjalin hubungan interpersonal yang baik dari waktu ke wantu setiap kali wawancara dilakukan.

1. Terapi kognitif perilaku Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorisi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.2,6 2. Terapi suportif Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi yang ada dan belum Nampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.2,6 3. Psikoterapi berorientasi tilikan 13

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, memiliki egostrength, relaksasi objek, serta keutuhan diri pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapi dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.2,6

Prognosis Baik tidaknya prognosis pada gangguan cemas menyeluruh tergantung pada stressor dan tingkat keparahan dari kondisi yang terjadi. Tanpa terapi, gangguan cemas menyeluruh bisa terus berlanjut dan terus muncul dalam kehidupan pasien.

Kesimpulan Pasien tersebut menderita gangguan psikis yang disebut dengan gangguan cemas menyeluruh, dimana gangguan ini menyebabkan kecemasan yang berlebihan daripada umumnya, dengan gejala psikis seperti selalu tegang dan tidak bisa rileks, was-was, dan sulit berkonsentrasi. Gejala somatik juga seringkali dikeluhkan seperti insomnia, jantung berdebar-debar, sakit kepala, nyeri ulu hati, dan sesak napas.

Daftar Pustaka 1. Redayabi P. Gangguan cemas menyeluruh. Dalam: Buku ajar psikiatri fakultas kedokteran universitas Indonesia. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.h.230-234. 2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock buku ajar psikiatri klinis. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2010.h.259-363. 3. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993. 4. Nita V. Anxiety disorders. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/286227overview. 17 Mei 2018. Diunduh tanggal 2 Januari 2018. 5. Liza. OTAK MANUSIA, NEUROTRANSMITTER, DAN STRESS. Cirebon . DIunduh tanggal 2 Januari 2018. 14

6. Antidepressan, anxyolitics drugs. MIMS Guideline. April 2011. Diunduh tanggal 2 Januari 2018 7. Lydiard RB, Johnson RH. Assesment and management of treatment-resistance in panic disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011.Vol IX; No.3. Diunduh tanggal 2 Januari 2018

15