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Deterioro en Psiquiatría J. Pérez Blanco Servicio de Psiquiatría Hospital de la Santa Cruz y San Pablo UAB-Barcelona

DETERIORO • Paciente deteriorado: laboralmente, socialmente

• Deterioro cognitivo: ya presenta alteraciones a nivel neuropsicológico • Deterioro paciente anciano: declive físico, fragilidad

DETERIORO •

La propia enfermedad psiquiátrica presenta alteraciones cognitivas (datos en esquizofrenia pero también en TB o DU)

•

No hay datos de si son estables o evolucionan

•

Podrá envejecer y manifestar el deterioro que el envejecimiento lleva

•

O se podrá sobreañadir un deterioro vascular o degenerativo primario……por ser población con factores de riesgo añadidos –desde los vasculares y metabólicos hasta los que aporta la medicación

•

Alta comorbilidad depresión/demencia

•

Quejas subjetivas muy presentes con escasa relación con la ENP

Caso 1. Rosa • Mujer de 55años • A.Familiares: madre con TDM recurrente con buena respuesta a AD+litio. No otros • A.Personales: buen ajuste socio-laboral. Trabaja como administrativa. Lleva la casa • Historia de Ep. Depresivos resistentes a AD. Por historia nos parece que el Dx es de T.B.II

Caso 1. Rosa • Varios intentos de tratamiento con ADT, ISRS, IMAOs, ISRSN, todos en distintas combinaciones con Li, CBZ o VPA, o varios de ellos, Estimulantes y T.3 • Recurrencias cada vez más frecuentes • ECT, y al alta Duloxetina 90 mg + LMG 200mg • En adelante: trabaja, mantiene actividades, lleva la casa, se cuida, conserva sueño y apetito

Caso 1. Rosa • Situación actual: lleva años en remisión sintomática (HRSD < 8) • Pero: quejas de mal rendimiento a nivel cognitivo, que la limita y genera malestar. Exploración NPS no impresiona de deterioro • Impresión subjetiva de malestar y no recuperación funcional

Caso 2. Carmen • Mujer de 50 años con Dx de T.Bipolar I desde los 25 • Antecedentes familiares: madre con T.Bipolar II de inicio tardío, curso tórpido • Buen ajuste socio-laboral premórbido • Tras los primeros episodios se instaura litio y hay una buena respuesta, manteniendose estable hasta los 45 años

Caso 2. Carmen • Dejo de trabajar tras el nacimiento de su hijo, pero lleva la casa y tiene un buen nivel de funcionamiento • A pesar de la remisión clínica, en los últimos años destaca un deterioro a nivel cognitivo, objetivado en la ENP y que limita su autonomía • Desarrolla una IR que obliga a retirar litio

DETERIORO • Alteraciones cognitivas como parte de los trastornos psiquiátricos -psicosis esquizofrenicas -psicosis afectivas. TB -Depresion monopolar •

Importancia de reconocerlos y detectarlos. Modos de medirlos. Posibilidad de abordaje por la repercusión (calidad de vida, funcionamiento social)

•

Evolución

•

Síntomas psiquiátricos de los procesos neurodegenerativos , demencia y otros. Importancia de su detección y tratamiento

•

Situaciones de difícil manejo: pseudodemencia, DCL, pacientes psiquiátricos que inician una demencia, pacientes que inician una demencia o DCL con síntomas psiquiátricos

• •

Casos ilustrativos Consideraciones finales

DETERIORO EN ESQUIZOFRENIA •

El hecho de que la esquizofrenia se definiera clínicamente como un proceso degenerativo cerebral hace que se haya desatendido hasta fechas recientes las alteraciones cognitivas, a pesar de que se puede encontrar ya en la obra de Kraepelin la disminución de la eficiencia atencional en la dementia praecox como parte de la enfermedad

•

La trascendencia en la investigación sistemática de los denominados déficits cognitivos de la esquizofrenia vino de la mano inicialmente de los trabajos de Huber y Chapman (1966) , llevados a cabo a mediados de la década de los sesenta del siglo pasado

(Huber G. Reine Defektsyndrome und Basisstadien endogener Psychosen.Fortschritte von Neurologie und Psychiatrie 1966; 34:409-26. Chapman J. The early symptoms of schizophrenia. Br J Psychiatry 1966; 112: 225-51)

•

Alteraciones cognitivas del esquizofrénico crónico indiferenciables de las presentes en trastornos orgánicos cerebrales (Heaton, 1978)

•

Durante las décadas siguientes y hasta la actualidad han sido numerosos los estudios realizados en sujetos esquizofrénicos utilizando pruebas de medición neurocognitiva , encontrando alteraciones en diversos dominios de la cognición del esquizofrénico como la atención, la memoria de trabajo, otras dimensiones de la memoria (memoria episódica, memoria semántica), funciones ejecutivas y funcionamiento psicomotor y velocidad de procesamiento de la información

(Corrigan PW, Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia.Schizophr Bull1995;21(3):395-403. Green MF.What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996; 153:321-30 Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A.Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: una realidad en el trastorno esquizofrénico. A nales de Psiquiatría 1998; 14:11-25)

Cognitive deficits in schizophrenia: an updated metanalysis of the scientific evidence BMC Psychiatry 2012, 12:64 http://www.biomedcentral.com/1471-244X/12/64 (Mario Fioravanti*, Valentina Bianchi and Maria Elena Cinti) Background: This is an update of a previous meta-analysis published in 2005.

Conclusions: Our results, based on the current scientific evidence, confirm the previous findings that there is a generalized impairment of various cognitive functions in patients with schizophrenia when compared to normal cases.

Cognitive dysfunction in psychiatric disorders: characteristics, causes and the quest for improved therapy Nat Rev Drug Discov. 2012 Feb 1;11(2):141-68 (Millan MJ, Agid Y, Brüne M, Bullmore ET, Carter CS, Clayton NS, Connor R, Davis S, Deakin B, DeRubeis RJ, Dubois B, Geyer MA, Goodwin GM, Gorwood P, Jay TM, Joëls M, Mansuy IM, Meyer-Lindenberg A, Murphy D, Rolls E, Saletu B, Spedding M, Sweeney J, Whittington M, Young LJ)

Nat Rev Drug Discov. 2012 Feb 1;11(2):141-68 Cognitive dysfunction in psychiatric disorders: characteristics, causes and the quest for improved therapy. (Millan MJ, Agid Y, Brüne M, Bullmore ET, Carter CS, Clayton NS, Connor R, Davis S, Deakin B, DeRubeis RJ, Dubois B, Geyer MA, Goodwin GM, Gorwood P, Jay TM, Joëls M, Mansuy IM, Meyer-Lindenberg A, Murphy D, Rolls E, Saletu B, Spedding M, Sweeney J, Whittington M, Young LJ.)

Source Institut de Recherche Servier, 78290 Croissy/Seine, France. [email protected]

Abstract Studies of psychiatric disorders have traditionally focused on emotional symptoms such as depression, anxiety and hallucinations. However, poorly controlled cognitive deficits are equally prominent and severely compromise quality of life, including social and professional integration. Consequently, intensive efforts are being made to characterize the cellular and cerebral circuits underpinning cognitive function, define the nature and causes of cognitive impairment in psychiatric disorders and identify more effective treatments. Successful development will depend on rigorous validation in animal models as well as in patients, including measures of real-world cognitive functioning.

This article critically discusses these issues, highlighting the challenges and opportunities for improving cognition in individuals suffering from psychiatric disorders

fMRI y Función Ejecutiva

Controles Sanos (N)

Esquizofrénicos (S)

(Philip Ward, NISAD Cognitive Neuroscience Research Panel)

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA • Déficit en la mayoría de las funciones cognitivas y deben ser consideradas como una alteración fundamental de la enfermedad • Alteraciones más marcadas: Atención Memoria de trabajo Funciones ejecutivas Memoria declarativa Función motora

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA Estudios en primeros episodios • · · ·

•

Ventaja respecto a estudios con crónicos: evitar factores de confusión como el efecto de prolongados tratamientos farmacológicos. detectar las anomalías puras de la enfermedad no afectadas por la evolución de la misma proporcionar fenotipos válidos para guiar la búsqueda de determinantes genéticos Los déficits neuropsicológicos ya están presentes en los pacientes en su 1º episodio, aunque son variables en función de la habilidad cognitiva valorada; déficits más evidentes en memoria y funciones ejecutivas, junto a un déficit generalizado (-1.5 d.t respecto controles)

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA •

La importancia de las alteraciones cognitivas en las psicosis está fuera de dudas pero a diferencia de otros síntomas psicopatológicos no se dan en todos los pacientes. La prevalencia es variable según los autores, entre 60-80%, cifras similares a las de otros tr. neuropsiquiátricos como la esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson.

• Magnitud relativa del déficit cognitivo: Enfermedad de Alzheimer: 3-4 desviaciones estándar respecto grupos control sanos de la misma edad Tr. Psicóticos: 1-2 desviaciones estándar

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA • Las alteraciones cognitivas en los pacientes con esquizofrenia predicen mejor el funcionamiento en diversas áreas (funcionamiento en la comunidad, solución de problemas sociales, adquisición de habilidades instrumentales) que los propios síntomas positivos y negativos Buchanan RW, Davis M, Goff D, Green MF, Keefe RS, Leon AC et al.A summary of the FDA-NIMH-MATRICS workshop on clinical trial design for neurocognitive drugs for schizophrenia. Schizophr Bull 2005;31:5-19

• Consensuar criterios diagnósticos y de investigación en el deterioro cognitivo de la esquizofrenia y su aplicación a la búsqueda de herramientas eficaces para su tratamiento, el National Institute of Mental Health (NIMH) estadounidense auspició en 2003 la creación de un consenso de expertos que fue denominado proyecto MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) • Mejorar la validez de los instrumentos de medida de los déficits cognitivos en la esquizofrenia

El consenso seleccionó los siete dominios de la cognición más representativos y potencialmente alterados: • memoria de trabajo • atención • razonamiento y resolución de problemas • velocidad de procesamiento • cognición social • aprendizaje y memoria verbal • aprendizaje y memoria visual

• Se establecieron los criterios psicométricos esperables para las escalas de medición (fiabilidad test-retest, medidas de repetición, sensibilidad al cambio tras tratamiento farmacológico, factibilidad y relación con el pronóstico funcional) • Batería compuesta por 10 tests cognitivos (MATRICS Consensus Cognitive Battery, MCCB) y se procedió a su estandarización en la población normal

MATRICS

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA •

Las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia constituyen hoy un nuevo paradigma para entender la enfermedad.

•

Parecen existir marcadas anomalías en la atención, funciones ejecutivas, psicomotricidad y velocidad de procesamiento que propiciarían los déficits funcionales en los pacientes esquizofrénicos

•

Las alteraciones cognitivas han sido propuestas como marcadores biológicos de la enfermedad (endofenotipo)

•

Algunos autores promulgas su inclusión como criterio diagnostico o como especificador en el DSM-V

Conocer el perfil de anomalías cognitivas de los pacientes representa una información clínica necesaria para proporcionar un tratamiento óptimo y para valorar evolución a medio-largo plazo

COGNICIÓN EN ESQUIZOFRENIA TARDÍA • Los objetivos del estudio fueron caracterizar y comparar el perfil cognitivo y la evolución natural de los pacientes que presentan síntomas de aparición tardía (LOPS: inicio ≥ 50 años) con pacientes de edad avanzada (≥ 50 años) que inician la enfermedad antes de los 40 (EOS: inicio <40 años). • Se compararon los perfiles neuropsicológicos de 15 LOPS con los de 17 pacientes ancianos EOS y a los de dos grupos control (n = 11/group) I nt Psychogeriatr. 2011 Oct;23(8):1301-16 Late-onset-psychosis: cognition. Girard C, Simard M, Noiseux R, Laplante L, Dugas M, Rousseau F, Gagnon N, Primeau F, Keller E, Bernier PJ.

• EOS : presentaron mayor alteración de la memoria y trastornos de ejecutivos, en comparación con los controles sanos • No hubo diferencia significativa entre LOPS y sus controles cuando la edad y educación se tuvieron en cuenta • Los clínicos Dx. déficits cognitivos con o sin demencia en la mayoría LOPS (82,3% -94,1%) y EOS (80,0% -93,3%) • En cuanto a la evolución, deterioro cognitivo leve (MCI) y el deterioro cognitivo vascular (DCV) fueron los diagnósticos clínicos más comunes para LOPS (40%) • 20% de LOPS en comparación con el 5,9% de los pacientes EOS cumplieron con los criterios de diagnóstico para la demencia por consenso de los expertos • Anormalidades cerebrales se confirmó (TC, SPECT) en el 73,3% de los pacientes LOPS

• CONCLUSION: • Los resultados sugieren déficits cognitivos (la mayoría de las funciones ejecutivas) y la vulnerabilidad vascular y neurodegenerativos en LOPS

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR •

La creencia de recuperación sindrómica y funcional completa en el tr. bipolar no se sostiene en los estudios de seguimiento

•

Los pacientes bipolares presentan tanto disfunciones cognitivas como dificultades en su funcionamiento psicosocial que van más allá de los propios episodios de la enfermedad (Martínez Arán, 2000; Ferrier yThomson, 2002; Robinson y Ferrier, 2006)

•

Gran parte de los pacientes bipolares presenta sintomatología subsindrómica persistente e incluso aquellos que consiguen una remisión clínica tienen dificultades para alcanzar una remisión funcional

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Diversas áreas alteradas en las fases agudas de la enfermedad: Atención Memoria Funciones ejecutivas Velocidad psicomotora Se mantiene el nivel intelectual general

(pocos estudios realizados con pacientes maníacos por la dificultad de evaluación: peor en funciones ejecutivas y memoria verbal)

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR Relación con factores clínicos • Síntomas subclínicos sintomatología subdepresiva persistente : dificultades en la adaptación sociolaboral

• Duración de la enfermedad Cronicidad-- más déficits mnésicos; disfunciones mnésicas predictor de cronicidad.

• Número de episodios correlaciones entre nº episodios y déficit neuropsicológico

• Síntomas psicóticos síntomas psicóticos o la historia previa -- peor rendimiento cognitivo

• Factores hormonales efectos neurotóxicos de la hipercortisolemia hipotiroidismo subclínico -- peor rendimiento en tareas de memoria verbal.

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR Estudios en familiares •

Las escasas investigaciones apuntan alteraciones leves en las funciones ejecutivas y la memoria verbal.

•

Gemelos sanos: memoria de trabajo y recuerdo demorado

•

Hijos de pacientes: peor rendimiento académico CIverbal manipulativo tiempo de reacción incrementado

Neurosci Biobehav Rev. 2008 Oct;32(8):1426-38. Neurocognitive endophenotypes (endophenocognitypes) from studies of relatives of bipolar disorder subjects: a systematic review. Balanzá-Martínez V, Rubio C, Selva-Vera G, Martinez-Aran A, Sánchez-Moreno J, Salazar-Fraile J, Vieta E, Tabarés-Seisdedos R. Bora E, Yu¨ cel M, Pantelis C. Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives. J.Affect Disord. 2009;113:1–20.

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR

• Es posible que los factores cognitivos puedan tener un valor predictivo y por ello no deberían ser infravalorados o confundidos con síntomas depresivos residuales

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Las deficiencias cognitivas, sobre todo en la atención, el aprendizaje verbal y la función ejecutiva se puede observar a través de múltiples fases de TB, con un déficit durante los episodios agudos que son comparables en gravedad a los reportados en la esquizofrenia (Daban et al, 2006; Martínez-Arán et al, 2000, 2004) • Varios meta-análisis indican que el déficit cognitivo durante la remisión tienden a ser menos severos que los observados en la esquizofrenia, pero el rendimiento sigue siendo inferior a 1 SD por debajo de muestras de comparación sanos (Arts et al, 2008; Bora et al, 2009a; Robinson et al, 2006)

• Déficits persistentes pueden contribuir significativamente a la discapacidad funcional en el TBipolar (Bowie et al, 2010; Burdick et al, 2010; Jaeger et al, 2007; Malhi et al, 2007; Martínez-Arán et al 2007) • Los déficits cognitivos constituyen un objetivo importante para tratamiento futuro (Burdick et al, 2007)

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Atención: hay alteraciones de la atención durante las fases de D o M y pueden persistir en la remisión sobre todo lo concerniente a atención mantenida y la capacidad de inhibición de estímulos

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Memoria: está alterada la memoria verbal durante las fases y en la eutimia mientras que las alteraciones en memoria visuoespacial varía en función de las pruebas empleadas 1/3 de pacientes

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Funciones ejecutivas: todos los aspectos de esta función (planificación, coordinación, comportamientos complejos dirigidos a un fin..)están alterados en las fases sintomaticas; son muy sensibles a la presencia de síntomas residuales. Normal en pacientes asintomáticos

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Comparados con Esquizofrenia: los pacientes bipolares asintomaticos rinden mejor que los esquizofrenicos en general, pero los resultados son parecidos si se evalúan en fase DoM

COGNICIÓN EN TR. BIPOLAR • Comparados con los unipolares: estudios que encuentran mayor disfunción en DB en memoria verbal y aprendizaje y otros que no hay diferencias significativas en el perfil cognitivo entre DB y DU

Hallazgos Neuroanatómicos • Leucoaraiosis (hiperdensidad sustancia blanca) de predominio en lóbulo frontal y ganglios basales -especifica• Dilatación ventricular –similar a la esquizofrenia, inespecifico- no tan consistente

Hallazgos de Neuroimagen • Pocos datos y muy variable la metodología, difícil interpretarlos juntos • Disminución de flujo sanguineo en cortex prefrontal, cingulado anterior y caudado, estado-dependiente (fase D), similar en DU –no especifico, similar en esquizofrenia-

Hallazgos Neuroimagen • Es posible que el hipometabolismo en estas regiones contribuya a las alteraciones cognitivas “fronto-subcorticales” que se ven en los TB • La relación entre las alteraciones estructurales descritas y las alteraciones metabolicas no se conoce

Cognitive Impairment in Schizophrenia and Affective Psychoses: Implications for DSM-V Criteria and Beyond Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 36–42, 2010 (Emre Bora, Murat Yu cel and Christos Pantelis Melbourne Neuropsychiatry Centre, Department of Psychiatry, The University of Melbourne and Melbourne Health, Australia; Orygen Youth Health Research Centre, The University of Melbourne)

• Un meta-análisis realizado por este grupo (Bora y cols.) examinó las diferencias cognitivas entre los pacientes con psicosis afectivas (BD o trastorno depresivo mayor con historia de psicosis) y controles sanos • En este análisis, el deterioro en la codificación de símbolos era el déficit más robusto en pacientes con psicosis afectivas (ES de 1,0), junto con deterioros importantes en una serie de otros ámbitos, como la inhibición de respuesta, el aprendizaje verbal y la categoría de la fluidez

Fig. 2. Prevalence of Cognitive Impairment in Schizophrenia, Affective Psychoses, and Euthymic BD.

J Nerv Ment Dis. 2012 Sep;200(9):773-6. Sustained cognitive impairments after clinical recovery of severe depression Boeker H, Schulze J, Richter A, Nikisch G, Schuepbach D, Grimm S.

• Valoran pacientes con DU en agudo y en la fase de recuperación. • Fase aguda: alteraciones de memoria, aprendizaje visual, atención, memoria de trabajo y funciones ejecutivas • Asintomáticos: solo se recuperan memoria y aprendizaje visual • Esto sugiere que el resto de alteraciones puede ser un rasgo y no una situación de estado

J Affect Disord. 2011 Nov;134(1-3):20-31 Cognitive impairment in the remitted state of unipolar depressive disorder: a systematic review. Hasselbalch BJ, Knorr U, Kessing LV. Eur Psychiatry. 2012 Aug 31. The cumulative load of depressive illness is associated with cognitive function in the remitted state of unipolar depressive disorder. Hasselbalch BJ, Knorr U, Hasselbalch SG, Gade A, Kessing LV.

La persistencia de alteraciones cognitivas en pacientes con DU en remisión clinica La disfunción cognitiva puede estar en relación con el numero de episodios y la presencia de sintomatologia psicotica

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN • La evaluación neuropsicológica estándar ha encontrado diversas dificultades en su integración en la práctica clínica. La gran demanda asistencial en salud mental y el limitado número de profesionales formados en evaluación cognitiva han propiciado el desarrollo de baterías breves. • El tiempo requerido para realizar una evaluación estándar es de unas 2 horas

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Baterías breves • Protocolos de cribado neuropsicológico más usados en la actualidad: MMSE (Folstein, 1975): prueba de lápiz y papel. Tiempo aplicación:10 min. Diseñada para detectar demencia. No evalúa las -

-

-

funciones cognitivas alteradas en esquizofrenia y tr. bipolar. Cognistat (Kiernan, 1987): 10 escalas ( orientación, memoria, lenguaje y razonamiento). Tiempo aplicación:10-20 min. Diseñada para evaluar pacientes con lesión neurológica.Posee estudios con muestra psiquiátrica (Mitrushina, 1994). La principal limitación es que no posee formas paralelas. RBANS (Repeatable Battery for de Assessment of Neuropsychological Status, Randolph, 1998): Tiempo aplicación: 20-30 min. Diseñada para identificar y caracterizar demencia. Evalúa memoria inmediata, habilidad visuoespacial/constructiva, lenguaje, atención o recuerdo diferido. Aplicable como herramienta de cribado en esquizofrenia (Gold, 1999). Presenta 2 formas paralelas. Limitación: ninguna medida de función ejecutiva. BACS (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, Keefe, 2004). Tiempo aplicación: 30 min Evalúa los aspectos que se han hallado más afectados en esquizofenia (memoria verbal, memoria de trabajo, velocidad motora, atención, funciones ejecutivas y fluencia verbal). Presenta 2 formas paralelas.

BCA (Brief Cognitive Asssessment, Velligan, 2004) Diseñada para detectar los cambios cognitivos producidos por los nuevos antipsicóticos en la esquizofrenia. Pruebas: fluencia verbal (fonética y semántica), TMT-A y B y HVLT. ). Tiempo aplicación: 15 min. Dos formas alternativas SCIP (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry, Purdon, 2005) Diseñada para evaluar los déficits cognitivos presentes en las patologías psiquiátricas. Tiempo aplicación: 10-15 min. Tres formas paralelas. Pruebas: memoria de trabajo, aprendizaje inmediato, evocación diferida, velocidad psicomotora y fluidez verbal. Limitación: no incluye prueba de resolución de problemas. Validez en inglés y español (Pino, 2006)

EVALUACIÓN COGNITIVA EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS •

SCIP (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry) Scott Purdon (2005), validada en castellano, en población sana y clínica (Pino, 2006).

5 subescalas: MVinmediata, demorada/FV/MT/VP

•

Características de la prueba:

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tiempo de administración inferior a 15 minutos comodidad de administración (lápiz, papel y reloj con segundero; instrucciones simples y sencillas) disponibilidad de versiones paralelas (evita efectos de aprendizaje; dispone de 3 formas paralelas con buena equivalencia entre ellas) buena validez (correcta validez concurrente) ausencia de fenómenos suelo/techo (frecuencias y porcentajes de individuos con mínima o máxima puntuación) buena fiabilidad (estabilidad temporal) fácil adaptación a diferentes idiomas (su uso se pueda universalizar)

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Evolución

Caso 2 JM.V.B • • • •

Varón de 63 años Diagnosticado de T.B.I desde los 16 años Seguido en el servicio desde el 85 Se casa a los 27 años, pero se separa tras 5 años de convivencia. Tiene dos hijos • En adelante vuelve a vivir con sus padres

Antecedentes familiares • No antecedentes psiquiátricos familiares • Hermano gemelo también con TB • Padre muerto a los 63 años por cardiopatia isquémica • Madre muere a los 85 • Hijos y sobrinos sanos

Antecedentes personales • • • •

Parto gemelar pero sin complicaciones No alteraciones desarrollo psicomotor Enfermedades de la infancia Escolaridad hasta los 13 años, luego inicia vida laboral • Ajuste social adecuado • Ajuste laboral precario mediado por la enfermedad (45 años jubilación)

Antecedentes Somáticos

• Fumador de 1 paquete/día. No otros tóxicos • No patología de interés, no Qx • Traqueostomía tras TS. Afonía residual

Antecedentes Psiquiátricos • Inicio de la enfermedad a los 16 años (ingreso en I.Mental, 9 meses) • Dos nuevos ingresos a los 39 y 40 años • Desde 1979 con sales de litio, que frenan las fases maníacas pero no las depresivas • Primer ingreso en el servicio en el 87, 46 años; luego en el 88 (DM)

Antecedentes Psiquiátricos • Tras añadir Carbamazepina al Litio y manteniendo dosis moderadas de Clomipramina (100-150), buena evolución, no requiriendo ingresos hasta el 2000 • Curso: no episodios maniacos, fases depresivas leves que mejoran con ajuste AD

Antecedentes Psiquiátricos • Jubilado por enfermedad desde los 46 • Vive con sus padres, y luego con su madre al morir el padre (duelo normal) • Mantiene algún trabajo • Mantiene contacto con sus hijos los primeros años tras separarse, luego se distancia y desde el 90 se ven de nuevo

Antecedentes Psiquiátricos • Escasa vida social, entorno familiar • Siempre cumplidor con tratamiento y controles • Analíticas periódicas correctas salvo deterioro de la F.R. en los últimos dos años, e hipercolesterolemia

Antecedentes Psiquiátricos • Noviembre/00 ingreso por sintomatologia psicótica (ideación delirante de perjuicio, de base interpretativa, bien estructurada y que moviliza conducta). Se añade risperidona • Analítica y TAC normales • Ex. Neuropsicologica: leve deterioro de caracteristicas fronto-subcortical

Antecedentes Psiquiátricos • Agosto/02 ingreso por cuadro confusional secundario a fármacos (clomipramina +paroxetina). Cambio a venlafaxina 300mg • Estudio de organicidad negativo • Ex neuropsicologica: alteración de la memoria verbal de fijación y enlentecimiento, alteraciones de caracteristicas fronto-subcortical

Antecedentes Psiquiátricos • Desde principios del 03 debe ir a residencia, buena adaptación • Noviembre/03: ingreso por fase depresiva grave. Se fuerza venlafaxina a 450, resto igual • Alta con mejoría parcial a residencia

Enfermedad Actual • Nuevo ingreso por empeoramiento clínica depresiva en Diciembre/03 • Venlafaxina 600, no cambios • Se suspende litio por empeoramiento FR y CBZ ante la no respuesta • TEC 12 sesiones

Enfermedad Actual • • • • • •

Sindrome de Cottard Se sigue ECT hasta 18 sesiones Se inicia Valproico+tofranil 100 mg Sindrome confusional post-ECT (atípico) Insuficiencia respiratoria aguda (no filiada) Mejoria sind.confusional, recuperación IRA

Enfermedad Actual • Mejoría sintomatologia afectiva • No sintomatologia psicotica • Persiste una fluctuación del estado de ánimo de la normalidad a la irritabilidad, un discurso a ratos incoherente, unas quejas somáticas un tanto abigarradas, una sensación de “no saber que hacer”

Enfermedad Actual • Una incontinencia urinaria ocasional • La Ex. Neuropsicologica: deterioro frontosubcortical (+++) • Estudio de organicidad negativo. RMN normal. Exploración neurologica normal • Tratamiento: valproico+lamotrigina+risperidona

Enfermedad Actual • La OD es de T.Bipolar en remisión sintomática Deterioro Cognoscitivo no especificado • Tratamiento Valproico+lamotrigina+risperidona • El paciente fue trasladado a centro de larga estancia y finalmente a residencia donde falleció por una complicación infecciosa

Caso 1 A.V.H. • Paciente de 49 años, casada, con un hijo seguida en nuestro servicio desde el 98

Antecedentes familiares: • Suicidio consumado en familiar 1º grado • Enolismo crónico de su padre

Antecedentes personales • • • • •

Natural de Córdoba Vive en Barcelona desde la infancia Estudios primarios Ama de casa Historia de buen ajuste socio-laboral premórbido

Antecedentes Somáticos • • • • •

Diabétes Mellitus tipo II, mal control Neoplasia de Colon (Qx en el 92, remisión) Psoriásis de predominio palmo-plantar Esteatósis hepática Fumadora de 40 cigarillos/dia. No otros

Antecedentes Psiquiátricos • Bien adaptada previamente, sociable, extrovertida • Diagnostico de Trastorno Bipolar en el 93, con 38 años (Dx. de la neo de colon) • En los 6 años siguientes: tres episodios depresivos y dos hipomanías. Solo AD, nunca eutimizantes, no mantenimiento

Antecedentes Psiquiátricos II • Primer ingreso en HSP en Agosto/98 por cuadro compatible con fase maníaca franca • Se instaura Perfenacina 48 mg + litio, no respuesta. Se cambia a haloperidol 20mg.+ litio. Remisión del cuadro • En adelante tres nuevos ingresos por clinica depresiva, en octubre/98, febrero/99, octubre/99

Antecedentes Psiquiátricos III • Agosto/99 se suspende litio por diarreas y empeoramiento de la psoriásis. Se inicia Valproico 900 mg. • Diversos tratamientos (ISRS, ISRN, finalmente ECT en dos ocasiones, 8 y 12 sesiones). Fenelzina 75 mg. Remisiones parciales • Tras el alta de octubre/99 se remite a Hospital de Día

Antecedentes Psiquiátricos • Desde el alta en octubre/99 (Hospital de día) progresivo deterioro con abandono de de cuidado personal, tareas de la casa, descontrol de la diabétes, hipobulia, apatía, aislamiento social, con nula conciencia de su situación y sin gran repercusión afectiva

Antecedentes Psiquiatricos • En el 2001 se suspende valproico (alteración VCM y FH) • Principios del 2002, reconsideración diagnóstica, se suspende fenelzina • Nuevo ingreso en febrero/2002 por empeoramiento de la clínica depresivoansiosa (HRS-D de 19, BPRS 20)

Antecedentes Psiquiatricos • Se reinstaura Fenelcina 60 mg.+ nortriptilina 50 mg+benzodiacepinas • Mejoría de la clínica depresivo-ansiosa (HRS-D de 9, BPRS de 9) • Vuelta al nivel previo: alogia, hipobulia, indiferencia afectiva, lenguaje escaso, aislamiento social, nula conciencia de limitación, no cuidado de si misma ni de la DM

Antecedentes Psiquiatricos • Estudio de Demencias tratables: negativo • Exploración neuropsicológica: ligera alteración de la memoria verbal de fijación y de la memoria de trabajo, alteraciones visoconstructivas y visoespaciales y alteración a nivel premotor y prefrontal. Compatible con deterioro de caracteristicas fronto-subcortical (empeoramiento)

Antecedentes Psiquiátricos • Alta de nuevo a Hospital de Día • Ingreso en Subagudos para descarga familiar de marzo a junio de 2003 • Suspenden fenelzina y nortriptilina y mantienen sertralina 200 mg. + metilfenidato 20mg. Escasos cambios

Enfermedad Actual • Alta en junio/03: ninguna actividad, abandono personal, no cuidado de la diabetes, apatía, hipobulia, abuso de clotiapina por quejas de insomnio, se añade incontinencia urinaria, consumo de >de 30 cigarrillos/día, tampoco acude a centro de día

Enfermedad Actual • Ingreso en enero/04: Picnica, desaseada, en pijama de hospital Colaboradora de forma pasiva, indiferente Voz monocorde, sin alt. formales del leng. Poco sintónica Conciente, orientada en T-E-P

Enfermedad Actual Escasa fluencia de lenguaje expontaneo Subjetivamente eutimica, objetivamente aplanada con escasa reactividad del humor No alteración del contenido del pensamiento, si alogia, no alteraciones sensoperceptivas Hipomimia, rigidez y bradicinesia

Enfermedad Actual • Analítica general anodina, salvo VCM alto • Factores de maduración normales • SPECT cerebral: disminución de la captación del trazador en región frontal • BPRS 20 • HRS-D 12 • PANSS: 77 P 7, N 37, G33

Enfermedad Actual • Se mantiene sin medicación salvo trazodona como hipnótico • Neurologia: parkinsonismo secundario consumo clotiapina. Inician Amantadina • Al alta: mejoría a nivel motor • Escasos cambios a nivel psicopatologico

Orientación Diagnostica

• Trastorno Bipolar I • Trastorno motor inducido por antipsicoticos • Trastorno Cognoscitivo no especificado

Esquizofrenia The course of the schizophrenia and its impact on cognition: a review of literature (Olatz Napal, Natalia Ojeda. Pedro Sánchez. Edorta Elizagárate. Javier Peña, Jesús Ezcurra. Miguel Gutiérrez)

Actas Esp Psiquiatr 2012;40(4):198-220 Revisa un total de 31 estudios transversales y 43 longitudinales en pacientes con esquizofrenia. La gran variabilidad de criterios y métodos dificulta enormemente la obtención de conclusiones a partir de los diversos hallazgos Los autores aprecian que hay dos tendencias principales: 1) El deterioro cognitivo evoluciona progresivamente a lo largo de la enfermedad (tesis predominante en los estudios de metodología transversal) 2) El deterioro cognitivo permanece estable una vez que hace aparición (la tesis predominante de los estudios longitudinales)

La pregunta sobre la posible evolución del deterioro cognitivo no puede aún ser respondida por la carencia de suficientes estudios longitudinales con metodología rigurosa y suficientemente extensos .

Esquizofrenia Psychiatr Q. 2012 Jun;83(2):127-44. Is there evidence for late cognitive decline in chronic schizophrenia? Shah JN, Qureshi SU, Jawaid A, Schulz PE.) Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030, USA

•

Solo 3 estudios revisan la evolución hacia una demencia siguiendo criterios DSM-IV o CIE y comparandolos con controles: dos encuentran aumento de prevalencia de demencia en el grupo de esquizofrenia, el otro no

•

Veinte estudios longitudinales comparaban uno o más dominios cognitivos sin el empleo de criterios estándar para la demencia: doce estudios demostraron un patrón heterogéneo de deterioro cognitivo y ocho no . En los estudios generalmente no se controlaron los factores de riesgo conocidos para el deterioro cognitivo, como la educación, los factores de riesgo vascular, el genotipo de apolipoproteína (APOE) y la historia familiar.

•

La evidencia de deterioro cognitivo a lo largo de la evolución en la SZP es mixto, con más estudios que sugieren que se produce. No está claro si está relacionado con los riesgos SZP o de otro tipo de alteración cognitiva

T.Afectivos (Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 May 15;32(4):962-7 Age-related cognitive decline in patients with mood disorders Gualtieri CT, Johnson LG.) •

MÉTODO: estudio transversal de los efectos del envejecimiento sobre la cognición en pacientes con trastornos del estado de ánimo en comparación con los controles normales

•

Los pacientes y los controles fueron evaluados con una batería neurocognitiva

•

OBJETIVO: ver si la tasa de deterioro en relación a la edad es igual de paciente con T. Afectivo o controles sanos. 455 pacientes con trastornos del estado de ánimo, 336 con depresión mayor y 119 con trastorno bipolar afectivo, edad 18-86, y 1003 controles normales, edad 35-90.

•

RESULTADOS:el rendimiento cognitivo de ambos grupos es similar entre los 18 y 45 años, a partir de ahí en el grupo con T.Afectivo el deterioro es más rápido.

•

La tasa de mayor alteración se observó en las áreas de memoria, velocidad de procesamiento de la atención y la función ejecutiva

• Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment (Vonetta M. Dotson, PhD,May A. Beydoun, PhD,Alan B. Zonderman, PhD). Neurology® 2010;75:27–34

• 1239 sujetos, >20 años (Baltimore Longitudinal Study of Aging): pacientes con ep. Depresivos recurrente mayor riesgo de presentar demencia • Jorm AF. History of depression as a risk factor for dementia: an updated review. Aust NZ J Psychiatry 2001;35:776–781. 3 Hipotesis posibles: 1) depresion como prodromo de la demencia 2) depresion afecta al umbral de inicio de las manifestaciones de la demencia 3) depresion lleva a daño en hipocampo a traves de la cascada de los glucocorticoides y favorece la aparición de la demencia

• La depresión tardía relación con daño vascular, posible mecanismo común

CONCLUSIONES: • Parece haber una aceleración del deterioro mayor del relacionado con la edad, en los pacientes con trastornos afectivos. Es probable, que a medida que las personas envejecen, los que desarrollan depresión, o no se han recuperado de los episodios previos, son un grupo de riesgo para desarrollar una demencia • Esto es consistente con el hecho de que la depresión tardía puede ser una manifestación temprana de la demencia • Los datos también son consistentes con la idea de que los trastornos del estado de ánimo son un factor de riesgo, aunque sea débil, para el desarrollo de la demencia.

FIGURE 1. Important Conditions in Differential Diagnosis

Mood Disorder acute episode

Remission, no residual cognitive impairment

MCI Dementia High risk patients

Remission, residual cognitive impairment 1Differential diagnosis mood-associated cognitive impairment versus early dementia; 2residual cognitive impairment in remitted patients with mood disorders; 3identification of high risk patients with mood disorders for development of dementia

Relaciones Depresión/Deterioro • Depresión recurrente que inicien un deterioro • Depresión de inicio tardío (preludio de una demencia, u otra patología neurológica • Demencia a la que se añaden síntomas depresivos • Pseudodemencia

J.C., varón de 71 años ANTECEDENTES: PERSONALES: Casado, vive con su esposa y su hija. Tenia una pequeña empresa. Ahora jubilado. SOMÁTICOS: No AMC. HTA en tto, Dislipemia en tratamiento, DM tipo II en tto con ADO/insulina TÓXICOS: No hábitos tóxicos PSIQUIÁTRICOS: • T. Depresivo Mayor en 1986 (45ª) que requirió ingreso en HSP, con buena respuesta a antidepresivos (Mianserina 30mg y Lofepramina 140mg) • Controles en CCEE con una buena evolución • Nuevo episodio depresivo con inicio a finales de 1996, resistente a varios tratamientos que finalmente mejora a finales de 1997 con citalopran 30 mg.+mianserina+litio

• Nuevo episodio en julio de 2008. Curso más tórpido, resistencia; septiembre de 2010 ingreso para TEC • 7 sesiones que transcurren sin incidencias, pero son mal toleradas a nivel de efectos cognitivos, se suspenden. Hay una mejoría de la clínica depresiva: mejora apetito, conducta, fluencia del lenguaje, ansiedad, aunque las alt. mésicas dificultan la valoración real del paciente. Se decide dar el alta en compas de espera para ver evolución de los efectos cognitivos • Citalopran 30 mg. 0-0-1. mianserina 30 mg.0-0-1, litio 400 1/2-0-1/2 Reboxetina 4 1-0-0 • AAS 100 1-0-0, Hidrosaluretil 1/2-0-0, Rasilez 150 1-0-0, Diamicron 1-1-1, Metformina 850 1-1-1

• Buena evolución, alcanza la remisión completa. Buen funcionamiento hasta jubilarse • Desde finales del 2011 (70 a) la familia refiere notarle fallos de memoria , más irritabilidad puntual, “terco”…que a él no le interfieren subjetivamente • Lo atribuyen a su patología psiquiátrica, posible recaída

Factores de riesgo • Factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos (DM, HTA) • Historia de depresiones recurrentes • Edad

• Mayo 2012 se pide TAC y ENP • TAC atrofia cortical difusa • ENP: El paciente presenta un nivel cognitivo general superior con un rendimiento similar en capacidades verbales y manipulativas. Respete las áreas exploradas, tiene conservada la capacidad atencional, y muestra una alteración en las funciones ejecutivas, en memoria lògico -verbal tanto de fijación como de evocación, no beneficiándose de las pistas de reconocimiento Así pues el paciente presenta un déficit cognitivo caracterizado por dificultades en memoria de evocación y en la capacidad de aprendizaje.

• Control en diciembre de 2012 • ENP: deterioro cognitivo moderado (GDS 4, CDR:1) con leve desorientación temporal, importantes alteraciones mnésicas (alteración de la codificación inicial, incapacidad para realizar un aprendizaje y para recuperar información tras una tarea de distracción sin mejoría con pistas semánticas ni en reconocimiento), déficit de las praxis visuoconstructivas y alteración de las funciones ejecutivas (fluencia verbal, atención, flexibilidad cognitiva). A nivel conductual, se objetivan síntomas de depresión leve. A nivel funcional, éstos déficits cognitivos y conductuales tienen una repercusión inicial en las actividades complejas de la vida diaria

• Orientació Diagnòstica: Deterioro cognitivo en estudio, que podría interpretarse en el contexto de síndrome depresivo crónico, sin poder descartar la existencia de una enfermedad neurodegenerativa primaria

T.P., mujer de 70 años A. Personales: Historia de buen ajuste socio-laboral, casada, con dos hijos Sin antecedentes familiares psiquiátricos A. Somáticos: no AMC, Psoriasis, no otra patología A. Psiquiátricos: Historia de T. Bipolar II, con ciclos D-Hipomanía, ritmicidad estacional, de inicio en la treintena. Inicialmente buen control de los episodios depresivos con AD, persistencia de las hipomanías primaverales que pasan desapercibidas los primeros años de seguimiento. Tras instaurar litio como estabilizador buena evolución y estabilidad

• Con 69 años, AVC por ACxFA, con buena recuperación a nivel motor. Se instaura sintrom. Durante el ingreso retiran la medicación AD+litio • Recaída depresiva que se resuelve tras la reinstauración de duloxetina+litio • En el año posterior al AVC destaca la observación familiar de fallos de memoria, despiste..que empiezan a limitar a la paciente, que no obstante se mantiene estable a nivel psicopatológico • ENP: compatible con deteriro

Relaciones Depresión/Deterioro • Depresión recurrente que inicien un deterioro • Depresión de inicio tardío (preludio de una demencia, u otra patología neurológica • Demencia a la que se añaden síntomas depresivos • Pseudodemencia

C.F. mujer de 59 años A. Personales: natural de BCN. Hija única. Padres fallecidos. Soltera con una hija de 28 años con quien convive. Estudios de derecho y trabaja desde hace 30 años. Buena adaptación a nivel social y laboral. A. Familiares: dos familiares de primer grado con síntomas depresivos no filiados que no requirieron de tratamiento ni seguimiento. Somáticos: • Alérgica a Macrólidos • Hipercolesterolemia en tratamiento médico. • Hipotirodidismo subclínico en tratamiento sustitutivo • Polimialgia reumática en controles por reumatólogo • Hernia discal • Fibroesclerosis vena safena der. • Capsulitis adhesiva del hombro izquierdo (fisioterapia en julio 2011).

Psiquiátricos: • Nunca consultas psicología o psiquiatría ni tratamiento con psicofármacos • Explica dos periodos con mayor tristeza y proclividad al llanto sin otros síntomas acompañantes. El primero en 1983 de unos 4 meses de duración tras el nacimiento de su hija y coincidiendo con ruptura de pareja y el segundo en 1999 durante 2 meses en relación a enfermedad de su madre por lo que requirió de baja laboral durante este tiempo. No consultó en ninguna ocasión •

Tóxicos: Exfumadora desde hace 10 años. Niega otros

•

Tratamiento habitual: Eutirox 25mcg/d; Ezetimiba 10mg/d

E.Actual: Desde 3 meses antes del ingreso solicita la baja laboral por artralgias junto con limitación de movilidad en relación a capsulitis adhesiva del hombro izquierdo. Unos meses antes ya había empezado a presentar una disminución del estado de ánimo aunque es a raíz de la baja laboral que este estado empieza a agravarse de forma progresiva dejando de tener ganas de realizar las actividades domésticas, pasado la mayor parte del tiempo sin salir de casa, sin ilusión, con mayor cansancio, sintiéndose incapaz de superar la situación, que no iba a recuperarse e incluso con ideas pasivas de muerte. Además ha presentado insomnio de conciliación, mantenimiento y despertar precoz y disminución del apetito con pérdida de unos 10kg en 4 meses. En el último mes empieza a notarse con más dificultades para moverse y con rigidez en las extremidades superiores e inferiores con problemas para deambular Dos semanas consultan a Psicologo a nivel privado que deriva a Psiquiatra privado que dada la gravedad del cuadro decide ingreso para tratamiento orientándo el cuadro como un primer episodio depresivo mayor No ha realizado ningún tratamiento ansiolítico ni antidepresivo Su reumatólogo recomendó hace una semana iniciar escitalopram 10mg que tomó en una ocasión y abandonó por iniciativa propia

Exploración psicopatologica: Aspecto conservado, sintónica, colaboradora, correcta Consciente y orientada en las tres esferas. No déficits mnésicos objetivables (si queja subjetiva) Hipotimia subjetiva, objetivamente embotamiento afectivo, leve irritabilidad aunque reconducible. Ansiedad psíquica elevada mostrando actitud aprensiva. Ansiedad física con enervamiento y inquietud durante la entrevista. Apatía y abulia francas. Hipohedonia. Hipoergia sin otras quejas somáticas aparte de dolor en hombro izquierdo. No ideas de muerte, no auto o heteroagresividad. Quejas mnésicas y de concentración marcadas, sentimientos de incapacidad y minusvalía frente situación de enfermedad. No desesperanza franca. No ruina, culpa ni nihilismo. Insomnio de las tres fases Hiporexia con pérdida de peso. Ritmo vespertino de la sintomatología Discurso bastante fluido, sin latencia de respuesta sin otras alteraciones en la forma No contenidos delirantes. No alteraciones sensoperceptivas Gran inhibición psicomotriz. Rigidez de EESS y EEII, marcha de aspecto parkinsoniana con dificultades para realizar giros, hipomimia marcada Buena consciencia de enfermedad Acepta ingreso y tratamiento.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • A/S: Sin alteraciones. TSH normal. Factores de maduración sin alteraciones. Factor Reumatoide y CCP negativos • Rx. tórax: sin alteraciones. • ECG: RS a 82lpm, eje a 0º; no altraciones en la repolarización. • Escala Hamilton al ingreso: 27

Inicio de tratamiento con Duloxetina 60mg/d +Clonazepan Debido a la gravedad de la sintomatología y la marcada inhibición psicomotriz se decide inicio de tratamiento con TEC cinco días después del ingreso, que es bien tolerado inicialmente Mejoría importante de la sintomatología a partir de la 4ª sesión, pero debido a que se observan efectos secundarios a partir de la 6ª sesión en forma de alteraciones mnésicas y leve desorientación y que la paciente ha respondido rápidamente se suspende la terapia en el 8º TEC. HRS-D 12 De mantiene duloxetina 60 mg.

A pesar de la mejoría clinica y de la inhibición, persiste una marcha a pequeños pasos y una hipomomia por lo que se decide realizar interconsulta con el Servicio de Neurología para descartar posible Parkinsonismo Es valorada por Neurología, que recomienda realización de pruebas de imagen. Se realiza DAT-scan donde se objetivan algunas alteraciones en la vía dopaminérgica nigroestriatal y junto con la clínica, orientan como posible parkinsonismo por lo que recomiendan iniciar tratamiento con Sienemet Plus

VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA • Mujer de 58 años ingresada por depresión que ha respondido a TECs y duloxetina • La paciente presenta desde hace aproximadamente un año torpeza en extremidades izquierdas, lentitud y dificultad para realizar algunas acciones como entrar y salir de un coche o escribir a ordenador. Ultimamente también había notado inestabilidad y temblor en extremidades izquierdas. • RM que está informada como normal • DaTscan : gran disminución de captación de trazador bilateral, mayor en el lado derecho (no es del todo valorable debido a que se altera con tto antidepresivo, especialmente duales): hipocaptación putaminal bilateral derecha > izquierda • Estudios analíticos sin alteraciones • Niega haber tomado procinéticos, neurolepticos ... (primperam en una ocasión hace 15 años) • Se ha iniciado levodopa en dosis ascendente

Exploración física • Hipomimia ++. Bradicinesia global • Cinesias 1-2/4 derechas, 2.5/4 izquierdas. Rigidez 2/4 derecha, 3/4 izquierda con aumento al Froment. Axial 2/4. Temblor de reposo 1/4 en ESI y EII • archa con pasos pequeños, disminución de braceo bilateral, mayor izquierda (y temblor en dicha mano). • Reflejos posturales 0. Postura 1. • MOEs normales. Coordinación normal. No piramidalismo. • Al ser interrogada directamente, la paciente también refiere hiposmia, fantosmias, disgeusia, sueños vívidos, fragmentación el sueño, así como alucianaciones de pasaje ocasionales y leves Valoración • Clínica sugestiva de E. Parkinson

Depresión de inicio tardío •

La aparición tardía de la enfermedad se corresponde con pacientes con menor componente genético, más apatía, anhedonia y mayores alteraciones cognitivas

•

La depresión geriátrica se caracteriza por déficit s que recuerdan a la demencia vascular subcortical. Es decir, problemas de atención, de concentración, de rapidez de proceso de información y solo secundariamente de la memoria semántica

•

Se da con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo vascular y lesiones microvasculares en las pruebas de neuroimagen

•

Todo ello refuerza la idea de la necesidad de hacer un seguimiento cognitivo a todos los pacientes mayores con depresión, incluso después de la resolución del cuadro depresivo

Depresión que evoluciona a Demencia • mayor frecuencia de antecedentes de episodios depresivos entre los pacientes que desarrollan una demencia • se debate si estos episodios constituyen un factor de riesgo, un elemento de características causales o bien un síntoma precoz de la demencia, que aparece cuando aún no se han mostrado otros como los síntomas cognitivos • esta cuestión no es privativa de la demencia, sino que se ha demostrado en otras enfermedades del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson o incluso los accidentes cerebrovasculares

Demencia más depresión • 50% de los pacientes con demencia primaria pueden desarrollar un trastorno depresivo en algún momento de su evolución, especialmente en los primeros estadios de la enfermedad

• Causas: -reacción psicológica del paciente que ve mermadas sus capacidades mentales -la propia enfermedad produce déficits en la neurotransmisión que van más allá del sistema colinérgico, alcanzando también al noradrenérgico y serotoninérgico y predisponen al desarrollo de la patología depresiva aún en ausencia de factores psicológicos (Agüera Ortiz L, Losa R, Goez L, Gilaberte I. Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento farmacológico. Psicogeriaría. 2011;3(1):1-8

Depresión que evoluciona a Demencia Situaciones que tenemos que distinguir del inicio de una demencia: -sintomas cognitivos de la propia depresión (pseudodemencia) -sintomas residuales tras el episodio agudo -sujetos de alto riesgo de evolucionar hacia una demencia tras un episodio afectivo

• se han invocado como posibles mediadores entre depresión y demencia factores de riesgo vascular o la influencia negativa de la hipercortisolemia característica de la depresión, sobre el hipocampo • la mayor recurrencia de los episodios y la presencia de sintomas psicoticos • estos hallazgos refuerzan la conveniencia de realizar evaluaciones cognitivas periódicas en todos los pacientes deprimidos ancianos History of depression as a risk factor for dementia: an updated review. Jorm AF. Aust NZ J Psychiatry 2001;35:776–781.

Neurocognitive Impairment and Dementia in Mood Disorders . Andrea Pfennig, Eckhard Littmann, Michael Bauer J Neuropsychiatry Clin Neurosci 19:4, 373-82, 2007

A.S. mujer de 47 años • Historia de T. Bipolar de inicio a los 23 años • A.Familiares: madre con T.Bipolar, hermano con Dx. de personalidad esquizoide

• A. somaticos: hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo. No tóxicos • Varios episodios maniacos y depresivos, requirio tres ingresos, ultimo en el 2007 al alta del cuál solo lleva litio como tratamiento • Historia de buen ajuste socio-laboral (casada, con trillizos, abogada de formación trabajaba como fiscal)

• Tras el último ingreso, (hace 3 años) evolución tórpida por lo que ha requerido cambios en el tto. • Predominio de fases depresivas que no remiten de forma completa, finalmente le dan la incapacidad • Tratamiento actual: litio+valproato+escitalopran 15+bupropion 300+metilfenidato 5+quetiapina 300

Situación actual • • • •

Beck 16 M.Asberg 16 Escala negativa del PANSS 22 Subjetivamente: no tristeza mantenida, predomina la apatía, escasa iniciativa, sentimientos de incapacidad (muy en relación a su sensación subjetiva de torpeza cognitiva) • Objetivamente aspecto de aplanamiento afectivo, escasa sintonía, enlentecimiento motor

• No probable por fármacos • No aspecto clínica afectiva • Aspecto clínica negativa • Deterioro ??

ENP Nivell intel-lectual general Vocabulari (WAIS) Pe=13 Normal-alto Memòria Memòria Remota 5/5 Normal. Memòria Verbal de fixació (AVLT): 6.9.13.11.13 (T=55) Normal. Memòria de Retenció a llarg termini:13 (T=61) Normal. Memòria Immediata (Dígits): 12,9 (Pe=14) Normal alt. Memòria lògica I (WMS): Pe=9 Memòria lògica II (WMS): Pe=11

Pràxis constructives Dibuix rellotge: Normal Funcions frontals: Fluència fonètica: 14 Normal Fluència semàntica: 19 Normal TMT B: T=57 Normal. Velocitat de processament TMT A: T=47 Normal. Clau de números (WAIS): Pe=11 Normal Conclusions. L`exploració neuropsicològica mostra un bon funcionament en totes les àrees explorades (memòria, atenció, funcions executives i velocitat de processament)

• ENP informada como normal • Considerar el nivel previo (medio-alto) • El rendimiento actual en la media supone un deterioro relativo en relación a su nivel previo. Coherente con la disminución de su rendimiento

Pseudodemencia depresiva • deterioro cognitivo sin proceso neuropatológico aparente y frecuentemente asociado a una depresión (Kiloh 1961)

• ya veíamos que la depresión suele cursar con cierta sintomatología cognitiva, sobre todo en la esfera atencional y de memoria a corto plazo • En la pseudodemencia, las quejas subjetivas de mal funcionamiento mental suelen acrecentarse y pueden confundir al clínico

A.C. varón de 59 años Familiares: Familiar de primer grado diagnosticado de trastorno esquizoafectivo de debut a los 42 años, con óptimo ajuste previo, que ha seguido curso muy deteriorante (estuvo ingresado en unidad de larga estancia y actualmente vive en una residencia) Padre con posible deterioro cognitivo ("arterioesclerosis cerebral") y sintomatología psiquiátrica maníaco-depresiva, que requirió varios ingresos hospitalarios, y realización de terapia electroconvulsiva. Debut tardío, curso deteriorante

A. Personales Natural de Barcelona. El segundo de 4 hermanos. Padres fallecidos. Pareja estable durante 7 años. Posteriormente pareja estable durante 14 años, hasta hace 9 años, cuando se separa, 2 hijos. Universitario. Buen ajuste sociolaboral. A. Somáticos No alergias medicamentosas. No enfermedades médicas de interés. Fumador activo. Consumo moderado de OH. No otros

Psiquiatricos: • Sin antecedentes hasta el 2005 (52 años) • El cuadro se caracterizaba por aislamiento social, quejas cognitivas muy francas y marcada apatía e hipobulia y anhedonia • Tras una caída accidental en el rompeolas que no sabe justificar, ingresó para estudio. Dada la relevancia de las alteraciones cognitivas y los antecedentes familiares se hizo screening de demencias tratables que resulto negativo (TAC craneal, punción lumbar, sedimento de orina, analítica y tóxicos en orina , serologías de lúes, VHB, VHC y VIH y niveles de B12 y fólico)

• Se oriento como una pseudodemencia y se inicio tratamiento con antidepresivos

• Se inició escitalopram 20 mg/día, no responde y necesita varias estrategias de potenciación hasta que responde a duloxetina 120+mirtazapina 30 • Consigue una remisión completa con recuperación ad integrum, tras el primer episodio, pero hay tres episodios más por abandono del tratamiento (2006, 08, 11); en el periodo intercrisis aparecen una serie de conductas un tanto inadecuadas, aumento de los consumos de OH, e inicia de cannabis, mentiras sin clara finalidad, cierto abandono personal, incumplimiento y finalmente un tercer ep. Depresivo.

• En el último episodio se requiere una potenciación mayor: duloxetina+mirtazapina+nortriptilina+metilfenidato

• Antes del alta viraje a hipomania que podemos constatar

• Orientado el cuadro como T. Bipolar II, se inicia litio, siendo la evolución en adelante muy buena

• Ahora asintomático, con buen nivel de funcionamiento, han mejorado todas las conductas inadecuadas intercrisis, cesa el abuso de OH y consumo de cannabis

ENP Durant la entrevista el pacient es mostra col·laborador, orientat en tots els paràmetres i amb un discurs estructurat i coherent. Refereix queixes subjectives de memòria. Resultats Cubs: Pe=16 Semblances: Pe=13 Claus: Pe=14 TMTA: T=47 TMTB: T=53 Dígits: Pe=15 Memòria lògica I: Pe=12 Memòria lògica II: Pe=16 RAVLT: 4-4-8-8-10/4 RAVLT suma: T= 33.2 RAVLT evocació T= 31.56 RAVLT reconeixement T=50.7

Intel·ligència general El nivell intel·lectual total del pacient se situa de forma homogènia a la zona superior de la distribució poblacional, estimat mitjançant la capacitat d'abstracció verbal i d'organització en coordenades espacials. Coordinació viso -manual La puntuació obtinguda en la proba Cubs demostra que té un rendiment alt en problemes de coordinació viso -manual i d'organització espacial.

Atenció i concentració El pacient presenta un rendiment en tasques que requereixen atenció i concentració dins la alta de la distribució poblacional. Funcions executives Presenta rendiment mig en tasques que requereixen executar i modificar plans d'acció. Memòria La memòria immediata se situa en la zona baixa de la distribució poblacional, mostrant lleugeres dificultats en tasques de retenció i d'evocació. La memòria lògico-verbal de fixació es troba a la zona mitja de la distribució, manté conservada la memòria lògica de retenció.

Conclusions El pacient presenta un nivell cognitiu general superior amb un rendiment semblant en capacitats verbals i capacitats manipulatives. Obté un rendiment superior en tasques d'atenció i concentració, i té un rendiment normal en les funcions executives. Respecte la memòria, presenta un bon rendiment en tasques de memòria lògica, tanmateix presenta lleugeres dificultats en tasques de memòria verbal immediata

Los datos fundamentales para el diagnóstico diferencial entre un genuino cuadro depresivo y una demencia son:

-Posible presencia de antecedentes depresivos previos -Instauración relativamente breve (semanas o pocos meses) de los síntomas -Presencia de ánimo deprimido, mala autoimagen y sobre todo de anhedonia -Quejas frecuentes de problemas de memoria, que no son disimuladas como ocurre en la demencia sino más bien puestas de manifiesto, en términos como “estoy muy torpe, no sé hacer las cosas, se me olvida todo, no puedo hacer nada -Sensación continua de fracaso en la exploración de las funciones cognitivas, con frecuentes respuestas “no sé” Buena respuesta a la medicación antidepresiva.

A.L.G., mujer 65 años ANTECEDENTES: PERSONALES: Buen ajuste socio-laboral hasta el inicio de la enfermedad actual. Natural de Orense, estudios primarios, trabaja en el campo hasta los 20 años, en que se casa y se viene a Barcelona y trabaja en faenas domesticas en un hotel y casas particulares hasta hace 3 años. Tiene 3 hijos. Buena socialización FAMILIARES: padre con posible T.Psiquiatrico pero desconoce Dx. PATOLÓGICOS: − Somáticos: Sin interés − Psiquiátricos: historia compatible con T. Depresivo Mayor recurrente, que ha requerido varios ingresos, y que no ha respondido a ADT, ISRS, ISRSN y potenciaciones con Li, T4 ni metilfenidato. Evolución tórpida, muy deteriorante y limitante que obliga a su ingreso en residencia asistida en los últimos dos años, ya que ha abandonado muchas de las actividades de la vida diaria

• Inicia enfermedad depresiva a los 52-53 años, coincide con marcha de los hijos de casa, menopausia…varios ttos. No respuesta, acaba ingresando en hospital psiquiátrico. Ingreso corto, tras mejoría parcial, pero no se sostiene • Empeoramiento progresivo, abandono laboral, alt. sueño, ideas suicidas, progresiva agitación, irritabilidad, gran dependencia del esposo, amenazas suicidas, agresividad en ocasiones

• Nuevo ingreso, corto, mejoria muy parcial, alta a Centro de Dia. • Dx. Depresión Neurotica+ T.personalidad • Evolución tórpida: deja el centro de día, abandono actividades en casa, abandono personal, no se organiza, quejas de temores, gran inquietud y semiagitación en ocasiones, no gran alt. de peso ni apetito, actitud llorosa, discurso reiterativo de contenidos pesimistas • Estudio de Demencia: informan como deterioro cognitivo leve • Conductas abigarradas, potomanía (que la lleva a urgencias por una hiponatremia) • Al irse su madre de nuevo a Galicia ella ingresa en centro geriátrico asistido • Tras varios meses alli acuden a nuestras CCEE buscando una segunda opinión

1º visita: “estoy mal, no tengo ganas de hacer nada, solo acostarme”, seguía con abandono personal y de cualquier actividad, sueño no reparador, no perdida de peso, pues más bien hiperfagia, deseos de muerte, constantes llamadas de atención y petición de ayuda, llorosa, discurso muy reiterativo en torno a su malestar, orientada en T-E-P pero con gran dificultad para mantener la atención en nada Ingreso: semiagitada, con gran dificultad de contención, angustia intensa, dificultad para dormir, lenguaje reiterativo y perseverante, tendente a la clinofilia y con deseos de muerte; dificultad para su cuidado personal, tendencia al abandono e hiperfagia

Exploraciones Complementarias • Estudio de demencias tratables sin alteraciones (TSH, factores de maduración, serología luética y de VHC, VIH, TAC, Rx. Torax, analítica estándar, hematología) • Hemograma y bioquimica normal , Litemia con 400 mg. 0.25 mmol/L. EBH sin alteraciones, Rx. Torax y ECG dentro de la normalidad • HRS-D de 20

Dada la historia de resistencia o mala respuesta a fármacos y con la orientación de pseudodemencia depresiva se inicia TEC Se realizan 15 sesiones que transcurren sin incidencias y son bien toleradas La evolución fue muy positiva, progresivamente se controla el nivel de angustia, se normaliza sueño, apetito, el humor pasa a ser más reactivo, se normaliza conducta, es capaz de mantener su cuidado personal y esta colaboradora y subjetivamente eutimica Si persiste discreta inquietud interna, y un cierto temor ante la normalización de su vuelta a casa, pero con sensación de mayor capacidad para ello. El HRS-D era de 7 al alta La ENP mejora respecto a la de un año antes, destacando no obstante un deterioro cognitivo leve, a valorar en exploraciones posteriores la estabilidad o no

Tto. al alta: Duloxetina 60 2-0-0, Quetiapina 100 1-0-2, Plenur 400 1-0-1 Evolución: tras el alta volvió a domicilio, retoma sus ocupaciones de ama de casa, su actividad social. Lleva 4 años en remisión y se mantiene el tratamiento con duloxetina 60 mg. + plenur 800mg.

Para tener en cuenta………. • El curso tórpido y atípico no debe hacernos presuponer un T.Personalidad • La historia de buen ajuste socio-laboral de la paciente y el inicio tardío de la clínica va en contra • Pensar en la ECT ante la resistencia, aún con la existencia del deterioro cognitivo leve pues el beneficio puede ser mayor que los posibles efectos secundarios

A.G.C., mujer de 75 años • Mujer de 75 años que ingresa de forma programada para estudio y tratamiento de cuadro de deterioro de su funcionamiento y perdida de autonomía que la había llevado a una residencia asistida

ANTECEDENTES • FAMILIARES: Sin antecedentes conocidos • PERSONALES: Natural de Santaella (Córdoba), es la 2ª de 11 hermanos, uno de ellos ya fallecido. Estudios básicos. Trabajó en el campo hasta los 28 años, edad a la que se casó y vino a vivir a Cornellá. Tiene 3 hijos Viuda desde julio’08. Había trabajado primero en limpieza en una pensión y luego en un laboratorio, donde permaneció durante más de 20 años hasta su jubilación. Se mantuvo activa desde entonces, autónoma para sus AVD. Buena adaptación sociolaboral hasta el inicio de la enfermedad actual

• PATOLÓGICOS: – Somáticos: Alergia a algún tratamiento tópico, pendiente de estudio. Hipertensión arterial. Antecedentes de trombosis en un ojo; posible glaucoma. IQ: cataratas. – Tóxicos: no hábitos tóxicos – Psiquiátricos: Sin consultas psiquiátricas ni psicológicas previas. Buena adaptación sociolaboral. Su familia explica que era una mujer divertida, activa, autosuficiente, que gustaba de ser el centro de atención, el “alma de la fiesta” •

ENFERMEDAD ACTUAL • En marzo’08, en el contexto de empeoramiento de salud de su esposo, la paciente comienza a desarrollar un cuadro caracterizado por ansiedad psicofísica, demandas continuas de atención, algunas quejas somáticas y disminución de actividades • Comienza seguimiento inicialmente por psicóloga privada y posteriormente en CSM de zona, así como tratamiento farmacológico (no recuerdan cuál) • En septiembre’08 ingresa en un centro de psicogeriatría durante aproximadamente 1 mes

• de octubre’08 a marzo’09 está ingresada en una unidad de agudos siendo trasladada al alta a subagudos y, posteriormente, al centro sociosanitario donde se encontraba antes del ingreso • A lo largo de esos meses el cuadro ha ido empeorando, con gran limitación funcional. Se hicieron varios intentos de externalización que fueron infructuosos

• Los tratamientos habían sido Paroxetina 40 mg, Venlafaxina 300 mg y benzodiacepinas • La OD al alta: TDM resistente, Deterioro cognitivo • Ingresa en nuestro centro como valoración de segunda opinión

AL INGRESO…. • la paciente refiere sentirse triste y, sobre todo, muy ansiosa durante todo el día, inquieta; le molesta estar rodeada de gente que no sea su familia • manifiesta de forma reiterada algunas quejas somáticas (estreñimiento, ausencia de micción, malestar abdominal), solicita reiteradamente agua y la medicación, demanda atención de forma mantenida

• aqueja insomnio global (aunque la familia explica que les consta que la paciente duerme casi toda la noche, despertándose ocasionalmente) • disminución importante de actividades • a lo largo de estos meses había presentado pérdida de peso, pero ya lo ha recuperado de nuevo; ahora refiere hiporexia y que “come porque se fuerza”, pero la familia explica que, cuando come con ellos, sí tiene apetito.

Tratamiento habitual • • • • • •

duloxetina60mg 2-0-0 Quetiapina 200mg 0-0-1+ quetiapina 25mg Mianserina 10mg 0-0-1 Alprazolam 1mg 1-1-1 Alprazolam 0’25mg 0-0-1 Cozaar 50mg 1-0-0, Diltiazem 60mg 1-0-1, Latanoprost 0’005% colirio 1 gota en cada ojo por la noche, Oponaf 10g sobres 0-0-1

ESPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA • aspecto adecuado y conservado Demandas continuas de atención. Vigil. Orientada auto y alopsíquicamente. Sin alteraciones en la atención espontánea; se objetivan durante la entrevista dificultades para mantener la atención, y la familia refiere también alteraciones en la atención espontánea. No quejas mnésicas; durante la entrevista no se objetivan alteraciones groseras de memoria. Marcada ansiedad psíquica (aprensión) y física (sensación de inquietud, malestar abdominal), mantenida a lo largo de casi todo el día; se objetiva durante la entrevista.

• Hipotimia subjetiva, con restricción afectiva; apatía, hipohedonia e hipobulia. No despertar precoz ni ritmo circadiano. Discurso espontáneo, reiterativo, centrado en sus quejas somáticas y sus demandas de atención; también presenta sentimientos de incapacidad. No ideación delirante. No refiere ideación tanaticosuicida. No presenta alteraciones sensoperceptivas, así como tampoco conducta alucinatoria. Ligera inquietud psicomotriz. Insight parcial.

ESPLORACIONES COMPLEMENTARIAS – Analítica: bioquímica Standard y hematológica sin alteraciones significativas. TSH normal. – HRS-D: 21 al ingreso, al alta: 4 – Indice de Newcastle de 5

EVOLUCIÓN • Tras el ingreso se realizan 15 sesiones de TEC, que son bien toleradas, no habiendo complicaciones y presentando solo alteraciones en la memoria de fijación como efecto secundario • Durante las primeras semanas apenas hay cambios y persiste la gran expectación aprensiva, angustia intensa, la incapacidad para su autonomía y para tomar decisiones, la hiperfagia y discurso centrado en sus molestias físicas

• En las últimas dos semanas se produce una mejoría progresiva: normaliza su discurso, ceden las quejas físicas, disminuye la angustia y el humor tiende a la eutimia, se muestra reactiva, colaboradora, con buen nivel de autonomía en su cuidado y se normaliza sueño y apetito. Los permisos a casa transcurren sin incidencias, es capaz de realizar tareas de casa. Durante el ingreso

DIAGNOSTICO • • • • •

Episodio depresivo mayor resistente -HTA. Glaucoma Duelo (muerte del esposo) EEAG en el último año:35 ; al alta: 60

TRATAMIENTO • • • • •

Duloxetina 60 2-0-0 Nortriptilina 25 0-0-1 Olanzapina 5 0-0-1 Ibuprofeno 600 si dolor Resto del tratamiento habitual como siempre

• La paciente se fue a su domicilio, retoma sus actividades, es autónoma • En las visitas de control se mantenía en remisión completa • A lo largo del seguimiento hizo un angor que requirió cateterismo siendo tributaria de dos stems

Para recordar……….. • Los trastornos psiquiátricos cursan con alteraciones cognitivas como parte del cuadro • Estos se relacionan con el funcionamiento social y la calidad de vida de los pacientes • Su detección y seguimiento permitirá que puedan ser diana terapéutica (rehabilitación) y nos permitan reconocer sujetos de alto riesgo para mayor deterioro al envejecer • Conveniencia de la utilización de escalas breves de detección (MMSE, SCIP) además de las de psicopatología

• La evolución de los déficits cognitivos de la esquizofrenia pudiera ser mixta: por la propia enfermedad o por el envejecimiento y factores de riesgo. No tan clara la relación con mayor incidencia de demencia • Los trastornos afectivos (DU) parecen mas claramente relacionados con la aparición tardía de DCL o Demencia

• Dadas las discrepancias entre ENP , Neuroimagen, el juicio clinico y la exploración psicopatologica sigue siendo el elemento en el que nos vamos a basar para tomar deisiones

• Los datos de neuroimagen no nos permiten hoy por hoy resolver el diagnostico (disparidad) • Las ENP, aunque necesarias, tampoco son determinantes • La destreza del clínico sigue siendo de momento parte fundamental para la correcta detección y manejo de la clínica de deterioro

• La ECT juega un papel importante en los T. Psiquiatricos del anciano

• No olvidarnos por la edad, de estrategias que puedan parecer de mayor riesgo como combinaciones, litio..

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