Delirium In Older Persons 1

Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H.; N Engl J Med 2006; 354:115765

Introdução 

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O delirium é uma síndrome clínica caracterizada por um declínio agudo de atenção e cognição É potencialmente prevenível e é comum entre pessoas com 65a ou + Promove perda de independência, um risco aumentado de morbi/mortalidade e gera um alto custo para os serviços de saúde

Epidemiologia Prevalência: 14-24%  Incidência: 6-56%  15-53% em pós-operatório  70-87% em cuidados intensivos  +de 60% após alta de eventos agudos ou em casas de repouso   Prevalência p/ aterminais população geral - 1 a 2% e p/ +de 87% ptes maiores de 85a – 14% 

Epidemiologia 

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Mortalidade dos ptes hospitalizados: 22-76% Tal mortalidade é equivalente à dos pacientes com IAM ou Sepse

Diagnóstico 

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O diagnóstico é clínico e baseado em critérios Em contraste com a demência, o delirium é um estado confusional agudo É subdiagnosticado pq tem um padrão flutuante, às vezes se sobrepõe à demência, por falta de avaliação formal da cognição e por se subestimar a importância do diagnóstico

Critérios diagnósticos – DSM IV 

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Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente) com redução da capacidade de focalizar, manter ou deslocar a atenção Alteração na cognição (como déficit de memória, desorientação ou perturbação da linguagem) ou o desenvolvimento de uma perturbação da percepção, não melhor explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (geralmente de horas a dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o delirium possui mais de uma etiologia (por ex., mais de uma condição médica geral etiológica, uma condição médica geral mais Intoxicação com Substância ou efeito colateral de medicamento)

Critérios diagnósticos – CID 10 

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Comprometimento da consciência e atenção (em continuum de obnubilação ao coma; capacidade reduzida para dirigir, focar, sustentar e mudar a atenção) Perturbação global da cognição (distorções perceptivas, ilusões e alucinações – mais freqüentemente visuais; comprometimento do pensamento abstrato e compreensão, com ou sem delírios transitórios, mas tipicamente com algum grau de incoerência, comprometimento das memórias imediata e recente, mas com a memória remota relativamente intacta; desorientação temporal, assim como, em casos mais graves, espacial e pessoal) Perturbações psicomotoras (hipo ou hiperatividade e mudanças imprevisíveis de uma para outra; tempo de reação aumentado; aumento ou diminuição do fluxo da fala; intensificação da reação de susto)

Continuação – CID 10

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Perturbação do ciclo sono-vigília (insônia ou em casos graves, perda total do sono ou reversão do ciclo sono-vigília; sonolência diurna; piora noturna dos sintomas; sonhos perturbadores ou pesadelos, os quais podem continuar como alucinação após o despertar) Perturbações emocionais, por exemplo depressão, ansiedade ou medo, irritabilidade, euforia, apatia ou perplexidade abismada. O início é usualmente rápido, o curso flutuante ao decorrer do dia e a duração total da condição menor que seis meses. O quadro clínico é tão característico que o diagnóstico pode ser feito mesmo que a causa subjacente não esteja completamente esclarecida.

Etiologia e fatores de risco paciente vulnerável + exposição aos fatores ppts

Fisiopatologia 

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Devido à etiologia multifatorial, a fisiopatologia possivelmente tb engloba múltiplos mecanismos O EEG mostra uma lentificação difusa da atividade cortical e estudos neuropsicológicos e de imagem mostram alterações cerebrais em várias localizações, englobando a área cortical, predominando alterações na área cerebral ñ dominante

Fisiopatologia 

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As ppais hipóteses para a fisiopatologia do delirium baseiam-se no papel dos NTs, da inflamação e do estresse crônico No que se refere aos NTs acredita-se que a deficiência colinérgica e o excesso dopaminérgico estariam relacionados ao delirium Qto à inflamação, parece que IL-1, IL-2, IL-6, TNFα e IFN contribuem para o delirium aumentando a permeabilidade da barreira hematoencefálica e alterando a neurotransmissão E, finalmente, o estresse ativaria o Sistema Simpático e o eixo hipotálamo-hipófiseadrenal, levando à elevação das citocinas e

Avaliação 

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Na admissão de um pte com confusão, fazer a avaliação do “status mental”, isso pode ser feito formalmente com o Mini-Mental, p. ex. A avaliação deve ser diária e contínua Na procura da etiologia, deve-se atentar para IAM, infecção, IRp, uso de medicamentos, alcoolismo EEG pode ser pedido apenas p/ fazer diferencial com dças psiquiátricas e exames de imagem podem ser pedidos qdo houver algum sinal localizatório novo, história de trauma, hipótese de encefalite ou qdo a causa do delirium ñ foi estabelecida claramente e existe dificuldade no