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DEGLUCIÓN EN ETAPAS DE LA VIDA

Flgo. Gabriel Salgado M. Hospital del Salvador. Trastornos de la Deglución USEK

Como sabemos el desarrollo de la deglución y succión dependen del desarrollo prenatal de las estructuras orales, faríngeas y laríngeas. De esta manera la acción de la deglución fetal contribuye a la regulación homeostática del volumen del liquido amniótico y recirculación de solubles intrauterinos y al desarrollo general del feto. Por lo general estas respuestas son influenciadas por una variedad de condiciones materno-fetales, que pueden alterar estas funciones intrauterinas y potencialmente afectar el desarrollo de los comportamientos necesarios para la alimentación, deglución y respiración fuera del útero.

La función embriológica deglutoria se define tempranamente a las 6 semanas de gestación , cuando la lengua a se a diferenciado como estructura, evidenciándose acciones deglutorias. (Schellhorn, 1992) Se plantea que el feto deglute liquido amniótico a las 12 semanas de edad gestacional, pero la succión del neonato con fines nutritivos se establece aproximadamente a las 34 semanas de edad gestacional.

(Behrman, R., Kliegman, R., Jonson, 2001)

La Succión No Nutritiva (SNN) se considera parte normal del desarrollo fetal y neonatal, ya que el feto inicia movimientos de succión y deglución desde las semanas 13 y 16 de gestación. (Pinkham, J. 2001) Se considera que estos movimiento son precursores importantes de la respiración y la deglución, las cuales son necesarias para la vida postnatal.

CLASIFICACIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS. Ha permitido identificar los diferentes grupos de neonatos con diferentes riesgos específicos de enfermedad, muerte y eventuales secuelas, como tambien obliga a establecer el tratamiento adecuado en forma oportuna. Se incluyen diversas variables tales como el Peso de Nacimiento(PN), edad Gestacional (EG) y el grado de crecimiento intrauterino (CIU)

EDAD GESTACIONAL. PRETÉRMINO

NEONATO NACIDO ANTES DE LAS 38 SEMANAS

TÉRMINO

RECIEN NACIDO DE 38 A 41 SEMANAS.

POSTÉRMINO

42 O MAS SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL

CLASIFICACIÓN SEGÚN EDAD GESTACIONAL Extremadamente prematuro: Nacidos antes de las 28 semanas de gestación. Muy prematuro: Nacidos antes de las 32 semanas de gestación. Prematuro tardío: Nacidos entre la semana 34 y 36 de gestación. Prematuro general: Nacidos antes de las 37 semanas de gestación. De post-término: Nacidos después de las 42 semanas de gestación o más

OMS - 2012

DEGLUCIÓN EN EL RECIEN NACIDO.

SUCCIÓN NUTRICIA Corresponde al proceso mediante el cual el lactante obtiene su alimento ya sea leche materna o sucedáneos lácteos. Es un proceso integrado por tres fases.  Expresión – Succión.  Deglución  Respiración

La succión nutricia se considera de dos maneras Succión Nutricia Materna (SNM) – Succión Nutricia Botella (SNB)

SUCCIÓN NUTRICIA Se debe tener presente que la alimentación se ve favorecida en posición inclinada. La relación nariz- boca es de una cuarta parte con respecto de la cara. Incluso la mandíbula es proporcionalmente mas corta que en la etapa infantil y adulta. Estas condiciones favorecen la succión nutricia al prevenir el paso del alimento a las vías respiratorias

SUCCIÓN NUTRICIA La mandíbula del neonato es mas pequeña, tiene una mayor movilidad en sentido antero-posterior y de elevación, lo cual facilita la realización de movimientos ondulados en lugar de ser exclusivamente verticales.

SUCCIÓN NUTRICIA La cavidades proporcionalmente más pequeña a la de un niño o de un adulto debido a la presencia de sus cojinetes grasos.

Además de controlar el volumen de ingesta de la leche, facilita el envío del bolo en una dirección posterior y ayuda a retener el liquido al final de una succión. La lengua del neonato es proporcionalmente más grande que la del adulto, de ahí que su movimiento hacia arriba y hacia abajo durante la succión inicie una onda de propulsión.

SUCCIÓN NUTRICIA Alimento mal situado en la cavidad oral será expulsado de la boca por la lengua. La laringe, es mas corta y fácilmente desplazable hacia adelante en dirección hacia la epiglotis, desplazamiento que es facilitado por movimiento ascendente de la lengua. Condición que le permite una mayor protección de la vía respiratoria baja por un cierre de la glotis y sobre posición de la epiglotis. Respiración de neonatos fundamentalmente y esta asociada a una vía respiratoria mas directa de la cavidad nasal a la tráquea y una longitud corta de las vías aéreas, lo que ayuda en el flujo aéreo laminar con menor resistencia a su movimiento hacia el alvéolo y viceversa.

SUCCIÓN NUTRICIA – FISIOLOGÍA. Expresión - Succión  Lactante genera una presión de extracción de un fluido contenido en un reservorio externo hacia su cavidad oral.  Formado el bolo, el liquido es dirigido hacia la vía digestiva sin pasar por la vía respiratoria.  La eficacia de la succión depende de una adecuada sincronización de las estructuras de los labios, mejillas, lengua, paladar, en la formación del bolo y su propulsión hacia la parte posterior de la cavidad oral.  En RN este proceso necesita ser rítmico y continuo para asegurar una ingesta suficiente de alimento y cubrir sus necesidades metabólicas.  Requiere de coordinación con la respiración.

SUCCIÓN NUTRICIA – FISIOLOGÍA. Expresión - Succión  Se inicia con la compresión del pezón o chupón de la botella.  Compresión se logra debido a la contracción del musculo peri orbicular de los labios del niño, además de la mordida de las encías por el movimiento de la mandíbula anterosuperior.  Compresión genera una presión positiva sobre el pezón y genera la expresión inicial de flujo lácteo hacia la cavidad oral.  Tanto en SNM o SNB se requiere que el menor forme un sello bucal eficiente y hermético para evitar la fuga de leche a través de las comisuras.  Generación de presión negativa, resultante de la retracción de la mandíbula que baja por contracción de Musc. Supra hioideos, acompañado de un movimiento de lengua hacia atrás.  Este movimiento lingual genera una cavidad intraoral formada en su parte superior por paladar, carillas de bichat y atrás por paladar blando.

SUCCIÓN NUTRICIA Expresión - Succión  Los movimiento linguales intra orales (succión) difieren según el tipo de alimentación.  SNM la lengua forma un surco medio, con bordes periféricos y una fosa central (movimiento de ordeña)

 El descenso de la base de la lengua favorece la extracción de la leche.  SNB los movimientos se asemejan a un pistón, con alternancia de la punta y base de la lengua.

LOS MOVIMIENTOS DE MANDIBULA Y LENGUA SON LOS FACTORES MÁS IMPORTANTES PARA GENERAR LA SUCCIÓN.

SUCCIÓN NUTRICIA – FISIOLOGÍA. Deglución  Paso del bolo de cavidad oral al esófago.  El bolo contenido en la depresión de línea media de lengua, es impulsada por una onda peristáltica hacia la faringe, la cual se mueve hacia adelante y se eleva acercándose a la parte inferior de lengua (base).  En el momento de la deglución la respiración se inhibe presentándose una pausa o apnea de deglución.

Respiración  La respiración durante la SN no se detiene.  La extracción de liquido es generada por los movimientos orales, estos movimientos cíclicos del aparato bucal permiten a la respiración integrarse c su propio ritmo sin interrumpirlo.  Durante la SN los recién Nacidos presentan patrones:    

inspirar – deglutir – espirar [IDE]. espirar – deglutir – inspirar [EDI]. Inspirar – deglutir - inspirar [IDI]. Espirar – deglutir – espirar [EDE].

Respiración  Durante el proceso de la S – D- R la secuencia de diferentes componentes de 1: 1: 1, es decir, una succión, deglución y respiración.  La relación puede variar llegando a ser de 2 o 3 :1:1  Aunque va a depender de cada recién nacido, es personal el patrón.

FASES DE LA SUCCIÓN NUTRICIA

SUCCIÓN NUTRICIA Se considera eficiente cuando el neonato obtiene su alimento en un proceso rítmico ente la succión, la respiración y la deglución sin que haya señales de asfixia o de atragantamiento y con una ingesta calórica acorde a sus demandas metabolicas.

SUCCIÓN NO NUTRITIVA Esta es sin flujo nutrientes y se produce al succionar un dedo o chupete. Colabora con el desarrollo de la Succión Nutritiva. y se presenta entre la semana 18 y 24 de gestación.

Tiene un tiempo de duración menor que la SN y se organiza en series de succiones cortas separadas de pausas breves. Su frecuencia es de dos succiones por segundo (La Orden y cols. 2012; Fernández, 2011; Jones & King, 2005).

SUCCIÓN NO NUTRITIVA Dentro de sus funciones se encuentran dar placer y calmar al bebé, ya que el llanto promueve una desorganización psicológica que se reduce al succionar además de propiciar una alimentación segura, funcional y agradable. También es importante durante procedimientos dolorosos debido a que ayuda a disminuir la frecuencia cardíaca y respiratoria. Asimismo actúa en la autorregulación del estado del bebé al optimizar los períodos de alimentación y de descanso (La Orden y cols., 2012; Fernández, 2011; Jones & King, 2005).

SUCCIÓN NO NUTRITIVA Propicia una buena musculatura oral lo que facilita la asociación entre la succión y la saciedad, ayuda en la digestión ya que promueve la movilidad

gástrica aumentando la liberación de enzimas involucradas en este proceso. Aporta a una mayor oxigenación durante y después de la alimentación, lo que posibilita la transición para la alimentación por vía oral más rápida y fácil (Andrade y Cols., 1998; Figueroa, 2013; González, 2006).

DEGLUCIÓN EN ETAPAS DE LA VIDA

Flgo. Gabriel Salgado M. Hospital del Salvador. Trastornos de la Deglución USEK

0 – 1 MES

SUCCIONAR EL PEZÓN

RESPIRACIÓN NASAL.

REFLEJO DE BUSQUEDA PRESENTE

DURANTE LA ALIMENTACION LOS PUÑOS ESTAN APRETADOS Y FLEXIONADOS SOBRE EL PECHO.

CIERRE DE LABIOS INCOMPLETO

INCAPAZ DE SEPARARSE DEL PEZON

ADVERSON, 2002

2 MESES. Movimiento anteroposterior de la lengua.

Movimiento de la Mandíbula.

Patrón de Suckling.

Mejora en el cierre labial.

Abre la boca en anticipación a la comida.

Activación de los labios cuando succiona.

ADVERSON, 2002

3 MESES. Continua la alimentación mediante el pezón.

Orientación a línea media.

Flexión del cuello que ensancha la faringe (V.A)

Líquidos

ADVERSON, 2002

4 MESES.

Disociación de labios y la lengua.

Frunce los Labios

Soplar burbujas con saliva.

Aumento de la imitación de sonido.

Control Voluntario de la Boca.

ADVERSON, 2002

5 MESES.

Sostiene el pezón con parte central de los labios con equilibrio y estabilidad.

Lengua con pequeño rango de movimiento arriba-abajo.

Expulsión Involuntaria de alimentos al retirar cuchara de la boca.

Emerge el patrón Sucking

Líquidos, comer puré.

gags sobre nuevas texturas.

ADVERSON, 2002

6 MESES.

La lengua y la mandíbula se mueven con un amplio rango de movimientos. (A-A / Ad-At).

Dentición

Aumento de la exploración oral con juguetes, dedos y otros objetos.

Reflejo de búsqueda y de mordida han desaparecido.

Reflejo nauseoso disminuido.

Cierre de labios adecuado.

ADVERSON, 2002

7 – 9 MESES. Boca es usada para la investigación del entorno.

Reflejo nauseoso se convierte en protector.

Coordinación de Labios, lengua y mandíbula en todas las posiciones.

Estabiliza el labio inferior al beber de una taza. ( 9 meses)

Babeo con la dentición.

Movimientos laterales de lengua al limpiar una cuchara. .

Cierra la boca al borde de una taza

ADVERSON, 2002

10 – 12 MESES

Come con las manos.

Aumenta la coordinación de la mandíbula , lengua y labios en todas las posiciones.

Destete del pezón.

Cierra fácilmente los labios para limpiar la cuchara.

Logra una mordida sostenida de una galleta.

Mastica de arriba – abajo además de movimientos rotatorios diagonales.

ADVERSON, 2002

13 – 18 MESES Toma todas las Texturas (consistencias)

Movimientos labios

Plenamente coordinada la fonación, deglución y respiración

Bebe líquidos con pajita.

movimiento borde de lengua

ADVERSON, 2002

19 – 24 MESES-

Deglute con los labios cerrados.

Movimientos linguales de arriba – abajo son mas precisos.

Se alimenta solo predominantemente.

Comida masticable

Masticación rotatoria

Ingesta de comida independiente.

ADVERSON, 2002

24 – 36 MESES.

Labios cerrados durante la masticación.

Logra sostener una taza y beber de ella sin derrame.

Solidos

Rotación circular de la mandíbula.

Usa tenedor.

Llena la cuchara con el uso de los dedos.

ADVERSON, 2002

DEGLUCIÓN EN ETAPAS DE LA VIDA

Flgo. Gabriel Salgado M. Hospital del Salvador. Trastornos de la Deglución USEK

La presbifagia se refiere a la habilidad de adaptar gradualmente los cambios en la alimentación y deglución, que se considera natural en el proceso de envejecimiento. Estos cambios ocurren en el mecanismo de la deglución y se presentan en los AM sanos.

Se entiende como una serie de estrategias compensatorias autoaprendidas que enmascaran la fisiología normal de la deglución y que debilitan el reflejo deglutorio a medida que envejecemos .

(Schindler & Kelly 2002)

La presbifagia pone al AM en una posición más vulnerable que al resto de la población a desarrollar una alteración en la deglución. Burda, 2011 – determino que los cambios en la deglución “normal” asociados con el envejecimiento pueden comenzar a observarse a partir de los 45 años.

Se ha descrito además que al envejecer las funciones sensorio-motoras en general comienzan a deteriorarse, junto con la disminución de las velocidades reflejas y de las percepciones sensoriales Hay una disminución en el tamaño de la unidad motora de la musculatura que conlleva a una función contráctil poco eficiente.

El proceso deglutorio debe ser eficiente, coordinado, donde cada movimiento se acopla a otro de tal manera de llevar el alimento de la boca al estomago de forma segura, por ende un retraso en el desencadenamiento del reflejo faríngeo durante la deglución, indiscutiblemente llevará a que el proceso completo se vea alterado.

Schindler & Kelly (2002) mencionan que los cambios que ocurren como parte natural de la senescencia en el complejo accionar de la deglución, son predisponentes a alteraciones como disfagia y aspiración. En un comienzo los síntomas en esta población pasan inadvertidos alrededor del 10% de las personas mayores de 50 años presentan dificultades en la deglución (Kang, Oh, Kim, Gun, Jun, Kim Ryoon. 2010) Leder & Suiter (2009) indican que la disfagia es un síntoma, y aunque el envejecimiento por sí no causa disfagia, el progreso de la edad potencia el desarrollo de trastornos de la deglución.

FERRERO, GARCÍA, BOTELLA & VIDAL “La disfagia en el anciano puede deberse a variedad de alteraciones tanto estructurales como funcionales” • Las primeras afectan a la anatomía de la deglución y obstaculizan el paso del bolo alimenticio. • Las segundas, se consideran las más frecuentes, y se deben a alteraciones en la propulsión del bolo o a un enlentecimiento de reflejos orofaríngeos imprescindibles para la deglución

Ferrero et al. (2012) afirman que la escasa valoración y el poco diagnóstico de disfagia influyen en la variedad de prevalencias de esta alteración en adultos mayores. A su vez mencionan que entre un 7 y 22% de adultos mayores no institucionalizados presentarían disfagia, mientras que la prevalencia de disfagia en adultos mayores institucionalizados se encontraría entre 56 y 78%.

GINOCCHIO, BORGHI & SCHINDLER (2009) Plantean que dentro de las alteraciones que pueden causar problemas de la deglución específicamente en el adulto mayor, se encuentran:       

Las alteraciones anatómicas y enfermedades de cuello como tumores, problemas de la tiroides; Enfermedades neurológicas como accidente cerebro vascular. Enfermedades neurodegenerativas. Enfermedades musculares. Alteraciones en la motilidad esofágica como la acalasia, Obstrucción esofágica intrínseca como complicaciones gastroesofágicas, reflujo, hernia hiatal; Obstrucción esofágica extrínseca como un aneurisma aórtico, dilatación atrial izquierda.

GINOCCHIO, BORGHI & SCHINDLER (2009) Plantean dos tipos de prebisfagia. Primaria / Secundaria

La presbifagia primaria, atribuyéndolo a los cambios que ocurren en el proceso deglutorio dentro del envejecimiento normal.

La presbifagia secundaria cuando las alteraciones deglutorias que ocurren en el adulto mayor se encuentran asociadas a una patología. Dentro de la presbifagia primaria se incluye la entrada de saliva o de alimento en las vías respiratorias inferiores, lo cual se conoce como aspiración y residuos cuando quedan restos de alimento en la faringe.

FASES DE LA DEGLUCIÓN EN EL ADULTO MAYOR.

FASE PREPARATORIA ORAL Ocurren cambios en general por deterioro y pérdida de la fuerza en la musculatura estriada. El deterioro de la lengua, que es un conjunto de músculos, afecta particularmente a la deglución debido a su importante participación Los músculos masticatorios también influyen en el detrimento deglutorio (Schindler & Kelly, 2002)

FASE PREPARATORIA ORAL Mioche, Bourdiol, Monier, Martin y Cormier (2004), registraron

la actividad muscular durante la masticación en sujetos jóvenes y en sujetos de edad avanzada. Segundo grupo existe una actividad muscular mucho más débil que en sujetos jóvenes, por lo que la velocidad de movimiento de la mandíbula y la fuerza máxima de mordida disminuye considerablemente con la edad Plantean que los sujetos de edad avanzada pueden compensar parcialmente la eficiencia masticatoria a través de un aumento de la duración de la masticación.

FASE PREPARATORIA ORAL

Otros cambios que se producen en esta etapa tienen relación con la capacidad sensorial gustativa.

Velasco-Rodríguez, Del Toro-Equihua, Mora- Brambila, Olmedo, Delgado de la Cruz & Cobián-Castellanos el año 2008, demostró que los adultos mayores poseen umbrales gustativos significativamente mayores respecto a individuos jóvenes para todos los sabores básicos a excepción del sabor ácido. ·

FASE ORAL Schindler & Kelly (2002) los cambios en la fase oral tienen que ver principalmente con la dificultad al desplazar y formar el bolo alimenticio Síntomas más bien silenciosos debido a que existen compensaciones de tipo físicas, como masticar más lento y también compensaciones externas, como cambiar la consistencia de los alimentos.

FASE ORAL Ginocchio et al. (2009) dentro del deterioro de las fases oral y preparatoria oral son característicos los siguientes eventos: Reducción de la sensibilidad oral.

Reducción de las habilidades estereognósicas orales.

Menor número de piezas dentarias.

Reducción de la fuerza y coordinación de la musculatura.

Aumento del tiempo de tránsito oral.

Reducción del número de degluciones por minuto.

FASE FARINGEA Las anomalías en la fase faríngea tiene una importancia clínica evidente Esto es debido a que las posibles alteraciones presentes en esta etapa poseen consecuencias gravísimas, una de ellas es la aspiración cuya principal razón es la disminución de la sensibilidad tanto de laringe como de faringe (Ginocchio, et al. 2009) Los sujetos de mayor edad requieren de más degluciones para obtener el paso completo del bolo sin dejar residuos alimenticios Debido a esto el riesgo de aspiración en personas de la tercera edad (aunque sean saludables) aumenta considerablemente

FASE FARINGEA Sin embargo, un retraso en el reflejo deglutorio no se correlaciona necesariamente con una aspiración subglótica (Jun Kim & Ryoon Han, 2009).

La disminución de la sensibilidad faríngea aumenta el riesgo de aspiraciones silenciosas.

La amplitud de la hipofaringe y la duración de las contracciones aumentan en las personas mayores, junto con una prolongación en el tiempo de tránsito faríngeo, lo cual provoca un aumento en la cantidad de residuos de la faringe (Oliveira Dantas, Alves, Juciléia, Manfredi dos Santos, de Aguiar Cassiani & Weslania do Nascimento, 2010)