Definiciones.docx

1. DEFINICIONES: Según: 

ARGENTE : Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior . El dolor encierra diversos significados; puede ser advertencia sobe una agresión o amenaza de la integridad orgánica, un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo., manifestación de la enfermedad, o el objeto para tratar.

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GASTON CHAMORRO: Experiencia sensorial y emocional desagradable y aflictiva de una parte del cuerpo debido a una causa o estímulo interno o externo. Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nuestra experiencia sensorial cotidiana y carecen de importancia médica; El dolor sólo adquiere importancia médica cuando es intenso, persistente o recurrente. La existencia de dolor no implica necesariamente gravedad de una enfermedad, ya que hay afecciones benignas en las que el dolor es muy intenso; Por otra parte, hay enfermedades graves con dolor muy intenso

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SWARTZ: El dolor es uno de los síntomas más debilitantes y tradicionalmente ha sido infravalorado. El dolor no aliviado es muy frecuente y es uno de los síntomasmás temidos de las enfermedades. El dolor agudo es debido a traumatismos o a procesosmédicos; suele ser breve y se calma al resolverse la lesión. El dolor crónico persistemás allá del período de curación o duramás de 3 meses. El dolor no tratado o infratratado afecta a la salud física y psicológica, al estado funcional y a la calidad de vida. En particular, el dolor puede producir un sufrimiento innecesario; disminuir la actividad física, el sueño y el apetito, lo que debilita aún más al paciente; puede aumentar el miedo y la ansiedad de que el final está próximo; puede hacer que el paciente rechace seguir siendo tratado; puede disminuir la capacidad para trabajar de modo productivo; puede disminuir la concentración; puede disminuir la función sexual; puede alterar el aspecto; y puede disminuir el disfrute de las actividades de ocio y las relaciones sociales. Además, el dolor se asocia con un mayor número de complicaciones médicas.

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TIBERIO ÁLVAREZ ECHEVERRI ( IATREIA / VOL 15/No.3) : Serie de signos y síntomas que se presentan en un momento dado y que definen un estado

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DEFINICION FINAL: Sensación molesta de una parte del cuerpo debido a una causa o estímulo interno o externo, que encierra diversos significados, adquiriendo importancia médica cuando es intenso, persistente o recurrente que afecta al estado funcional y a la calidad de vida del paciente

2. FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Los estímulos causantes del dolor se llaman noxas y son detectados por receptores sensoriales específicos llamados nociceptores. Los nociceptores son identificados como fibras C y fibras A δ; responden selectivamente a estímulos. Dichos nociceptores son terminaciones nerviosas libres con cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales con terminación en el asta dorsal de la medula espinal. Los nociceptores se encuentran en todo el cuerpo, pero están más extensamente localizados en: periostio, pared arterial, dientes, superficie articular, bóveda craneana4 Los receptores del dolor y de la temperatura de la piel y de otros tejidos son terminaciones nerviosas libres. Los impulsos dolorosos son transmitidos a la médula espinal por fibras de tipo A-θ de conducción rápida y por fibras de tipo C de conducción lenta. Las fibras de conducción rápida alertan a la persona del dolor agudo inicial, mientras que las fibras de conducción lenta son responsables del dolor urente prolongado. Las sensaciones de calor y de frío se desplazan también por fibras A-δ y C. Los axones que penetran en la médula espinal desde el ganglio espinal posterior continúan hasta la punta de la columna gris posterior, y se dividen en ramas ascendentes y descendentes. Estas ramas recorren una distancia de uno o dos segmentos de la médula espinal y forman el fascículo posterolateral de Lissauer . Las fibras de la neurona de primer orden forman sinapsis con células del asta gris posterior, entre ellas las de la sustancia gelatinosa. Se cree que la sustancia P, un péptido, es el neurotransmisor en estas sinapsis. Los axones de las neuronas de segundo orden cruzan en sentido oblicuo al lado opuesto en las comisuras blanca y gris anterior dentro de un segmento espinal de la médula, y ascienden en el cordón blanco contrala teral como un haz espinotalámico lateral. El fascículo espinotalámico lateral ocupa una posición medial al fascículo espinocerebeloso anterior. Conforme el haz espinotalámico lateral asciende a lo largo de la médula espinal, se añaden nuevas fibras a la porción anteromedial del fascículo. Así pues, en los segmentos cervicales superiores de la médula, las fibras sacras están en posición lateral y las cervicales se encuentran en posición medial. Las fibras que transmiten el dolor se hallan situadas ligeramente por delante de las que conducen la temperatura. Conforme el haz espinotalámico lateral asciende por la médula oblongada, se sitúa cerca de la superficie lateral, y entre el núcleo olivar inferior y el núcleo del fascículo espinal del nervio trigémino. Aquí está acompañado por el fascículo espinotalámico anterior y el fascículo espinotectal para formar juntos el lemnisco espinal. El lemnisco espinal sigue ascendiendo a través de la parte posterior del puente (protuberancia). En el mesencéfalo está situado en el tegmento lateral al lemnisco medial. Muchas fibras del fascículo espinotalámico lateral terminan formando sinapsis con la neurona de tercer orden en el núcleo ventral posterolateral del tálamo . Se cree que aquí se perciben las sensaciones dolorosas y térmicas protopáticas y se inician las reacciones emocionales. Los axones de las neuronas de tercer orden del núcleo ventral posterolateral del tálamo pasan a través del brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada para alcanzar el área somestésica en la circunvolución poscentral de la corteza cerebral.

 Conducción del dolor hasta el sistema nervioso central

El dolor rápido se desplaza por los nervios periféricos en axones θ-A de gran diámetro, a velocidades de entre 6 ms y 30 ms. El dolor lento se desplaza por las fibras C de pequeño diámetro a velocidades de entre 0,5 ms y 2,0 ms. Los impulsos de dolor rápido alcanzan primero la consciencia para avisar a la persona del peligro, de forma que se pueda iniciar una respuesta protectora adecuada. El dolor lento es apreciado más tarde y dura mucho más.  Conducción del dolor en el sistema nervioso central Las fibras aferentes del dolor penetran en la médula espinal, por ejemplo, en las raíces posteriores de un nervio raquídeo, y terminan predominantemente en las capas superficiales del cordón gris posterior. El principal neurotransmisor excitador liberado por las fibras A-θ y las fibras C es el aminoácido glutamato. La sustancia P, un neuropéptido, también es liberada por las fibras C. Mientras que el glutamato es un neurotransmisor localizado de acción rápida, la sustancia P tiene una liberación lenta, difunde ampliamente por el cordón posterior y puede influenciar a muchas neuronas. Las fibras de dolor inicial, punzante, de acción rápida estimulan las neuronas de segundo orden del fascículo espinotalámico lateral. Los axones cruzan inmediatamente al lado opuesto de la médula espinal y ascienden hasta el tálamo, desde donde se transmiten a la circunvolución poscentral sensitiva. Las fibras de dolor urente, sordo, de acción lenta, también estimulan a las neuronas de segundo orden del fascículo espinotalámico lateral en el cordón gris posterior y ascienden con los axones de las fibras de dolor de acción rápida. Sin embargo, actualmente se piensa que la mayoría de las fibras lentas entrantes en la médula espinal toman parte en conexiones adicionales con la participación de varias neuronas del cordón posterior, antes de ascender por la médula espinal. La llegada repetida de estímulos nocivos a través de las fibras C en el cordón gris posterior durante las lesiones graves, conduce a una respuesta aumentada de las neuronas de segundo orden. Este fenómeno de potenciación se atribuye a la liberación del neurotransmisor glutamato por las fibras C. El dolor de tipo rápido se localiza con precisión. Por ejemplo, si nos golpeamos el pulgar con un martillo, no habrá duda de dónde se ha producido el daño. El dolor de tipo lento está mal localizado. Por ejemplo, en el caso de artrosis de la cadera, la persona sólo puede localizar de forma vaga el dolor en el área de la cadera, y no en el sitio específico de la lesión. La diferencia se puede explicar por el hecho de que las fibras del dolor rápido ascienden directamente por la médula espinal por el fascículo espinotalámico lateral, mientras que las fibras del dolor lento establecen múltiple conexiones en el cordón gris posterior antes de ascender hasta los centros superiores.

3. TIPOS DE DOLOR

 En función de la duración 1. Agudo Este tipo de dolor actúa como advertencia de un dolor real o inminente, es de corta duración y contiene un escaso componente psicológico, ya que no da tiempo a pensar

en él y en las implicaciones de aquella lesión que lo causa. Un ejemplo es el dolor que surge tras una contusión o una fractura musculoesquelética. 2. Dolor crónico El dolor crónico es el que dura más de seis meses. La prevalencia de este tipo de dolor en las poblaciones europeas es de aproximadamente el 20%. Se acompaña del componente psicológico, ya que además de ser una experiencia desagradable de por sí, es un recordatorio constante de que hay ciertas partes del cuerpo que están fallando o que no funcionan tal y como deberían. Es, por ejemplo, el dolor que sufren los pacientes con cáncer.

 En función de la fuente del dolor 3. Dolor físico El dolor físico es una sensación dolorosa que realmente existe en alguna parte del cuerpo. Puede ser consecuencia de un ligero golpe o un traumatismo de gravedad (por ejemplo, de una rotura), de una mala postura o por una enfermedad. Algunos ejemplos son: el dolor de espalda o el dolor de muelas. 4. Dolor emocional El dolor emocional es una experiencia subjetiva en la que la persona tiene una herida que nadie ve. Las causas pueden ser diferentes: una ruptura de pareja, un cambio de ciudad, el despido de un trabajo...Independientemente de la causa, tiene su origen en no saber gestionar el cambio de vida y por no disponer de los recursos necesarios para afrontar la nueva situación. 5. Dolor psicológico El dolor psicológico puede parecer lo mismo que el dolor emocional, pero no es exactamente así. El dolor psicológico es el que conoce como somatización del dolor, que tiene su origen en un estado emocional (estrés, ansiedad, tristeza, etc.) y se refleja a nivel a nivel físico o en forma de enfermedad.

 En función de la patogenia 6. Neuropático El dolor neuropático es un dolor punzante, quemante y suele caracterizarse por la sensación de aumento del dolor producido justo después de la lesión. Su causa es un estímulo directo en el SNC o una lesión en las vías nerviosas. Algunos ejemplos son: la neuropatía periférica post-quimioterapia o la compresión medular. 7. Nociceptivo

Es el más común. Ocurre por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. Es un tipo de dolor beneficioso para el organismo ya que se trata de una acción protectora para evitar daños mayores y proceder a la reparación del tejido y a su regeneración. Existen de dos tipos: somático y visceral. SOMÁTICO : proveniente de estructuras como piel, músculo, hueso articulaciones y partes blandas. Se trata de un dolor localizado, punzante o pulsátil. Ciclo Formativo. UCPD Segovia  VISCERAL: Se origina en mucosas y serosas de los órganos, músculos lisos y vasos. Es sordo, profundo, difuso, descrito como presión o tracción. La afectación visceral, puede añadir un componente de dolor cólico típico. 8. Psicógeno A diferencia de los dos anteriores, su causa no es la estimulación nociceptiva ni la alteración neuronal, sino que su causa es psicológica. Algunas variables psíquicas que influyen en este dolor son ciertas creencias, miedos, memorias o emociones. Es un dolor real y, por tanto, requiere tratamiento psiquiátrico de la causa.

 En función de la localización 9. Somático Ocurre por la excitación anormal de nociceptores somáticos en la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. El tratamiento debe incluir la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 10. Visceral Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales, y puede afectar zonas alejadas al lugar donde se originó. Los cólicos, el dolor de la metástasis hepáticas y cáncer pancreático son ejemplos de este tipo de dolor. Para su tratamiento se emplean opioides.

 En función de la intensidad 11. Leve Es el dolor menos intenso. La persona con este tipo de dolor puede realizar actividades cotidianas. El dolor puede llegar a ser tan bajo que bajo ciertas circunstancias no es percibido y "desaparece" totalmente simplemente a causa de las distracciones o de una correcta gestión del foco atencional. Por ejemplo, en muchos casos la inflamación de las encías produce un dolor leve (sin que eso quite que pueda llegar a convertirse en un problema grave si va a más). 12. Moderado

Un dolor con cierta intensidad que interfiere con las actividades cotidianas, si bien no incapacita totalmente a la persona y por lo general esta puede seguir teniendo una vida autónoma en mayor o menor medida. Requiere de tratamiento con opioides menores.

13. Severo Es el dolor más intenso. No solo interfiere con las actividades cotidianas, sino también con el descanso. Su tratamiento requiere opioides mayores e incapacita tanto a la persona que la hace depender de terceros, ya sean amigos, familiares o cuidadores.

4. SEMIOLOGÍA GENERAL DEL DOLOR

Varias características semiológicas del dolor deben investigarse. En muchas ocasiones el análisis cuidadoso y completo del síntoma permite el diagnóstico preciso de la enfermedad que padece el paciente.  Ubicación e irradiación El dolor puede ser localizado a un segmento corporal u, ocasionalmente, generalizado (ej. Dolores musculares – mialgias- generalizadas en la influenza). A su vez, el dolor segmentario puede ser localizado o difuso (ej. Dolor de cabeza [cefalea] generalizado versus dolor de la mitad de la cabeza o hemicránea). En general, un dolor segmentario se origina en el segmento corporal correspondiente; sin embargo, puede haber dolor localizado en un segmento corporal y tener su origen en otro segmento. Asi, habitualmente un dolor abdominal se origina en órganos del abdomen, pero en ocasiones puede tener origen en órganos torácicos o viceversa (ej. Dolor del infarto del miocardio puede sentirse en la parte alta del abdomen, o el dolor ulceroso en el tórax). Un dolor puede generarse en distintas estructuras, superficiales o profundas, de un segmento corporal; por ej. Un dolor precordial puede originarse en la pared torácica, miocardio, pericardio, aorta, esófago o mediastino; o bien puede ser funcional. De aquí que, además de la ubicación, son otras características semiológicas del dolor (irradiación, carácter, factor desencadenante, etc), lo que permite precisar su origen. Por último, respecto a la ubicación de un dolor hay que tener presente algunas condiciones (fisiológicas o anatómicas) que pueden alterar la posición de un órgano: ejemplo de una condición fisiológica, es el cambio de posición del ciego y apéndice que ocurre durante el embarazo; y, de una condición anatómica, las anomalías de origen congénito, de observación muy excepcional (por ej, la mal rotación intestinal en que ciego y apéndice se ubican en la fosa iliaca izquierda). Hay dolores irradiados y no irradiados. Existen irradiaciones típicas, de gran valor diagnóstico. El dolor precordial de origen coronario irradia típicamente al hombre izquierdo y extremidad superior izquierda por su borde interno hasta los dedos. Sin embargo, todos estos dolores pueden no tener irradiación o ser atípicos, lo que dificulta

el diagnostico (por ej dolor coronario puede irradiarse a la mandíbula inferior; y otras veces, el enfermo acusa dolor exclusivamente en un molar o en el velo del paladar). La migración se refiere al cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición. Es de gran valor en el diagnóstico de la apendicitis aguda: el dolor en casos típicos de apendicitis se inicia en el epigastrio o región periumbilical y horas después migra hacia la fosa iliaca derecha.  Carácter Un gran número de dolores son descritos por los enfermos en forma vaga como malestar, pesantez o ardor, etc., lo que es propio del dolor protopático visceral o profundo que, por definición, es impreciso. Existen, sin embargo, algunos tipos de dolor bien definidos y de gran importancia diagnostica. Dolor constrictivo, como apretón o peso en la región retroesternal característica de la angina de pecho. Dolor pungitivo, como pinchazo en la parte lateral del tórax, agudo, transfixiante, propio de los procesos inflamatorios de la pleura (puntada de costado pleural). Dolor cólico o retorcijón, dolor abdominal de tipo ondulante que comienza lentamente, aumentando progresivamente de intensidad hasta alcanzar un máximo, para decrecer paulatinamente atenuándose o desapareciendo por completo, para reaparecer después de algunos segundos o minutos. Neuralgia, dolor superficial de tipo paroxístico (accesos) que sigue el trayecto de un nervio periférico sensitivo o mixto en parte o todo su territorio de distribución, de duración variable (minutos u horas) para desaparecer brusca o progresivamente, dejando solo una sensación de molestia o tensión dolorosa (ej. Neuralgia del trigémino). Forma especial de neuralgia es el dolor, generalmente limitado al territorio de distribución de un nervio periférico, que se acompaña de alteraciones vasomotoras y tróficas de la piel (causalgia) y el dolor fantasma del muñón de amputación.  Intensidad Algunos índices indirectos le permiten al médico formarse una idea de la intensidad del dolor referido por un pariente. La personalidad del enfermo, valorada durante la anamnesis, es un elemento útil: hay enfermos hipersensibles que tienden a exagerar sus molestias (ej. Personalidades histerias) y otros a minimizarlas (ej. Hiposensibles). Cuando el dolor es de cierta intensidad se le asocian manifestaciones físicas y psíquicas; aceleración del pulso y de la frecuencia respiratoria, palidez o rubicundez de la piel, transpiración, aumento de la presión arterial, dilatación pupilar (midriasis), ansiedad o depresión, inquietud psicomotora, rabia o llanto. Generalmente, un dolor que se asocia a sudación fría, sensación de fatiga o perdida fugaz de conocimiento (lipotimia) es intenso; también lo es el que impide conciliar el sueño, obliga al paciente a consultar de urgencia o no responde a los analgésicos corrientes. Un sujeto que sigue en su actividad habitual probablemente no padece de un dolor intenso; si se ha visto obligado a abandonar su trabajo o guardar reposo, probablemente lo es. La intensidad de un dolor tiene su mayor importancia clínica para decidir la urgencia del tratamiento y la naturaleza del analgésico a emplear. En clínica, para mediar la intensidad del dolor que aqueja a los pacientes, se utilizan escalas descriptivas. Una escala descriptiva simple incluye varias categorías, desde al ausencia de dolor hasta dolor severo; el enfermo debe responder en cual de ella se

ubica. Generalmente, se confronta con otra escala descriptiva del alivio del dolor inducido por el tratamiento analgésico. Otra escala de uso común en clínica visual análoga (EVA). Consiste en una línea o columna de 10cm de longitud dividida en centímetros, en la que uno de sus extremos indica la situación “sin dolor” (punto cero) y el otro el “dolor máximo” (punto diez). El enfermo anota el grado de su dolor en centímetros a partir del punto cero (sin dolor). Tiene aceptable correlación con las escalas descriptivas.  Comienzo y evolución. Puede tener comienzo insidioso, brusco o súbito. El dolor de comienzo insidioso se inicia vagamente como un malestar que aumenta progresivamente de intensidad hasta alcanzar su máximo en cuestión de varios minutos u horas: el dolor ulceroso, cólico biliar, cólico renal y dolor en la pancreatitis aguda, suelen ser de ese tipo. El dolor de comienzo brusco o agudo alcanza su mayor intensidad pocos segundos o minutos después de haber comenzado: es el caso del dolor en el infarto del miocardio y en el lumbago agudo por discopatía lumbar. Dolor de comienzo súbito o instantáneo es aquel que alcanza su intensidad desde el momento mismo de su aparición; suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia. Este tipo de comienzo indica ruptura de una víscera hueca: dolor abdominal por perforación de una ulcera péptica. Desde el punto de vista de evolución un dolor puede ser agudo o crónico. El dolor agudo puede a su vez ser continuo, intermitente o paroxístico. Es continuo el dolor anginoso o el cólico biliar, e intermitente el cólico intestinal. Es intermitente también el dolor ulceroso; se presenta a determinadas horas del día en relación a la vacuidad del estómago y es aliviado por la ingestión de alimentos (ritmo horario). Los dolores neurálgicos son típicamente paroxísticos, es decir se presenta en accesos o crisis que duran segundos o minutos, para reaparecer en segundos o minutos después. Hay dolores que duran pocos minutos mientras actúa el factor desencadenante y ceden al eliminar este, Es el caso de la angina de pecho que cede al cesar el esfuerzo; cuando pese al reposo persiste por media o más horas, indica una complicación (necrosis del miocardio o infarto). El dolor crónico puede ser continuo o recurrente (periódico). No son frecuentes los dolores crónicos continuos; se observan en enfermedades malignas, como el cáncer gástrico o pancreático avanzado, en que el dolor puede persistir por semanas o meses antes del desenlace fatal. Recurrente o periódico es un dolor que dura horas o días para reaparecer semanas, meses o incluso años después. Ejemplo típico es el dolor ulceroso; se presenta diariamente durante algunas semanas para desaparecer por completo por periodos más o menos prolongados.  Factores que modifican el dolor. Hay factores desencadenantes o gravantes del dolor y factores que lo alivian, cuya investigación tiene gran valor diagnóstico. Algunos se relacionan con el mecanismo de producción del dolor. El esfuerzo físico, significa para el musculo, mayor exigencia metabólica; cuando un territorio vascular es incapaz de suplir adecuadamente las demandas aumentadas de oxígeno, se produce dolor, por isquemia relativa. Es el caso del dolor anginoso por insuficiencia cardiaca y de la claudicación intermitente por insuficiencia de la circulación arterial en las extremidades inferiores. La angina puede también ser desencadenada por el frio, las emociones o las comidas copiosas, probablemente por un mecanismo

similar. Los alimentos ricos en grasas desencadenan el cólico biliar al estimular una vesícula patológica. Los factores que alivian el dolor son en general opuestos a los desencadenantes. El reposo atenúa o alivia el dolor por isquemia muscular, como en la angina de pecho y la claudicación intermitente, al reducir los requerimientos de oxígenos del músculo.  Actitud del enfermo. Debe observarse la actitud del enfermo aquejado de dolor. En algunos casos el individuo estará muy quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo de miocardio y en los olores por compromiso musculoesquelético (fractura ósea, luxación articular, etc.). En los cuadros abdominales agudos que comprometen el peritoneo (peritonitis aguda) el enfermo permanece quieto en cama. Por otra parte, el sujeto con un cólico renal está quieto inquieto, moviéndose de un lado a otro, lo propio ocurre en el cólico plúmbico y en la crisis gástrica tabética (tabes dorsal).

5. FACTORES ASOCIADOS AL DOLOR (SIGNOS Y SÍNTOMAS): 

Se debe evaluar los signos y síntomas acompañantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirán la clave del diagnóstico.

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Los síntomas acompañantes pueden ser anteriores, concomitantes o posteriores a un dolor.

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Un dolor intenso, cualquiera sea su origen, se acompaña de síntomas neurovegetativos (palidez, sudación fría, sensación de fatiga, etc.).

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Los síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, fiebre, tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. Por ejemplo:  Un dolor torácico acompañado de tos y expectoración lo ubica en el aparato respiratorio.  Un dolor abdominal con vómitos y/o diarrea en el aparato digestivo y sus glándulas anexas.

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El dolor abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta significación que sin ellos: un cólico biliar sin fiebre indica que es un cólico no complicado o simple, en tanto que el que se acompaña de escalofríos y fiebre seguidos de coloración amarilla de la piel y conjuntivas, sugiere una complicación (cálculo en el colédoco o coledocolitiasis).

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Sera diferente la orientación ante un paciente con dolor torácico semejante a una puntada de costado si este está acompañado de disnea (neumotórax o tromboembolismo de pulmón) o por fiebre, tos expectoración mucopurulenta (neumonía con compromiso pleural).

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Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias normales tiene también importancia diagnóstica. Por ejemplo, un dolor abdominal que se acompaña de falta de expulsión de gases y materias fecales plantea una obstrucción intestinal.