De Comunidades A Municipios Saludablesfinal

Generación de Capacidades en Salud y Ambiente

“DE COMUNIDADES A MUNICIPIOS SALUDABLES” MUNICIPIOS RURALES SALUDABLES

Dr Alfonso E Nino Guerrero Enero del 2005

Contenido

1.

INTRODUCCION

2.

SALUD Y DESARROLLO

3.

MARCO CONCEPTUAL

4.

COMUNIDADES SALUDABLES

5.

DE COMUNIDADES SALUDABLES A MUNICIPIOS SALUDABLES

6.

CONCLUSIONES

7.

LECCIONES APRENDIDAS

8.

LIMITACIONES ENCONTRADAS

9.

PERSPECTIVAS

INTRODUCCION El presente documento, intenta dar cuenta de experiencias de trabajo comunitario .en el marco de la promoción de la Salud, desarrolladas e impulsadas por diversos actores sociales e institucionales tanto a nivel Regional como Nacional que empezando en el nivel local, las comunidades rurales, han generado un cambio en los gobiernos locales de los niveles Distritales y provinciales bajo el enfoque de municipios saludables. De esta manera queremos contribuir a la difusión de las experiencias que contribuyan a encontrar nuevos caminos en la operativización de los conceptos y enfoques de la promoción de la salud y apoyar el proceso para hacer realidad la propuesta de comunidades y municipios saludables. En este documento se describe el Marco Conceptual relevante en el que se basaron cada una de las experiencias, para la construcción e implementación de las propuestas, los objetivos trazados, se describe la participación de los actores, su nivel de involucramiento, los componentes, las estrategias de implementación; concluyendo con los logros, limitaciones y lecciones aprendidas, así como las perspectivas que serian necesarias para fortalecer este innovador y novedoso proceso social en curso. El proceso desarrollado se caracterizo más que por la aplicación de una metodología pre establecida, por la creación colectiva y el involucramiento de los protagonistas en la construcción participativa de los diferentes momentos, en las experiencias se evidencian la creatividad de los actores, el interés por el intercambio o benchmarking entre experiencias similares, la reflexión desde la práctica desarrollada y la confianza de los actores en la propuesta . Agradecemos a todos los que han participado en este proceso, a los diferentes líderes de las comunidades, a los Alcaldes y Regidores de las Municipalidades que se involucraron, al personal de todos los establecimientos de salud de las DISAS Cajamarca y Ayacucho, las Redes de Servicios de Cajamarca, San Marcos, San Miguel, Contumaza, Celendin, y en Ayacucho a la redes de Cangallo, Vilcashuamán y Fajardo, a sus Directores de Red, a los diferentes directores de la Dirección de salud de la DISA - Ayacucho, y a los equipos técnicos de los Proyectos APRISABAC ,CARE en Cajamarca y en especial a los gerentes de la redes y el PACD (Ayacucho) Dr David Gordillo,Marcos Cabrera,Luis Miguel y Hugo Huamán, Deyber Rosas,Tania sarmiento, Elga Prado Aidee Figueroa, quienes aportaron a este documento y estuvieron en todo momento comprometidos con la propuesta y el apoyo Político a esta Iniciativa de los Directores Regionales :Dres Rodrigo Quispe,Porfirio Gutierrez y Gualberto Segovia Y Finalmente a los Alcaldes de Vilcashuamán, Los Morochucos, Maria Parado de Bellido, Victor Fajardo,Chuschi,Sarhua.

I.

LA SALUD Y EL DESARROLLO-EL DESARROLLO Y LA SALUD

La salud es un factor clave para el bienestar individual y colectivo y para el desarrollo del ser humano la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, establece el derecho de toda persona a disfrutar de unas condiciones de vida dignas. Entre estas condiciones se incluyen las funciones básicas de la vida: salud, nutrición, reproducción y seguridad. En los años setenta, la organización Mundial de la Salud , definió la salud como el estado de completo bienestar físico ,mental y social y no solo la ausencia de enfermedad, el mensaje esta centrado en el Concepto de bienestar y no en el de ausencia de enfermedad. Este concepto ha sido entendido de manera amplia como un proceso de bienestar bio-psico-social, en el que el equilibrio entre salud y enfermedad está determinado permanentemente por factores interactuantes Si bien este concepto es aceptado y probado por todas las naciones, no ha servido para definir y modificar realmente los modelos y las políticas de salud1. El modelo que define la forma como el sector Salud interviene sesga la intervención ,pues el modelo de atención sigue centrado en la enfermedad, con un margen difuso desde la prevención hasta la rehabilitación; lo cual se agrava cuando aun el marco nacional de políticas en salud que sirven de referencia para formular e implementar los diferentes proyectos y programas se basan en el concepto del modelo medico recuperativo. En cuya hipótesis principal es: «la salud es fundamentalmente la ausencia de enfermedad». Este concepto de salud se viene perpetuando por que los maestros y las aulas están impregnadas del modelo de salud centrado en la enfermedad y el enfoque biomédico, esta concepción hace que la formación de nuevos profesionales de salud privilegien este modelo en su practica. Esta conceptualización de la salud se ha interiorizado también en las autoridades regionales, alcaldes y hasta los políticos quienes de una u otra forma determinan las políticas locales en salud y bienestar del ámbito en el cual ejercen autoridad2 esta visión “ciega” ha reforzado la concepción que la recuperación y el mantenimiento de una buena salud solo se circunscribe al sector salud y en especial a los servicios de salud, este mensaje también ha sido institucionalizado en la cultura institucional de las organizaciones y los trabajadores de salud que por lo tanto no creen necesario que otros actores se inmiscuyan en lo que consideran su tarea, por lo tanto los servicios de salud no identifican la necesidad del trabajo intersectorial para abordar los problemas relacionados a la salud publica. Un ejemplo de esta concepción se traduce en la práctica en formulación de los presupuestos Regionales y locales que están destinados básicamente para la infraestructura sanitaria como estrategia para mejorar la salud de la población y no se consideran proyectos de generación o mejora de capacidades, mejora de procesos en el área social orientados a mejorar la participación y el conocimiento del ciudadano en el cuidado de su salud. El vínculo entre salud y desarrollo es y será siempre recíproco, son conceptos inseparables. no habrá desarrollo sin salud por la repercusión que tiene en la capacidad de trabajo del individuo y en el establecimiento de los climas de estabilidad, tranquilidad personal y de grupo y por otro lado el nivel de desarrollo determinara el nivel de salud de una población, La salud es resultado del nivel y las formas de desarrollo de una sociedad3, el desarrollo social de una comunidad se expresa en disponibilidad de recursos, , es decir el desarrollo determina los límites y la disponibilidad de recursos para el bienestar de las personas y los diversos grupos de la población. Pero además, la salud es un medio que contribuye al fin último del desarrollo. Sólo aquellas poblaciones que disfruten de una buena salud podrán dedicarse de forma activa a otras actividades, como son la educación, el trabajo o la participación política. Desde la óptica del crecimiento de los países, la Comisión de la Organización Mundial de la Salud, en su informe “Macroeconomía y Salud”, estima que cada 10% de mejora en la esperanza de vida se puede 1

Comunidades Saludables;principios de acción,Secretaria de Salud Mexico 2002 E Regidor Polatos. Gestión Sanitaria Innovaciones y desafíos . 1998, Masson S:A 3 Politicas Salud,secretaria de salud Mexico 2002,. 2

asociar con un crecimiento económico de al menos 0,3 o 0,4 puntos porcentuales al año. Una buena salud colectiva favorece una mayor productividad de la fuerza de trabajo. A medida que mejora la salud de la población, disminuyen las tasas de ausentismo y fracaso escolar, y el sistema educativo tiene un mayor impacto, al ser mayor el potencial cognitivo de los alumnos4. Desde la perspectiva de la salud ligada al desarrollo, el tipo de desarrollo que demanda la realidad de nuestro país deberá estar orientado a incrementar la producción, el ingreso económico familiar, el desarrollo de capacidades individuales y colectivas, la mejora de la calidad de los servicios públicos, la participación de la población con el objetivo de lograr el bienestar, la paz y La democracia, la salud será pues el resultado de las formas y nivel de desarrollo de una sociedad. • Capacidades Individuales y colectivas • Participación

Medio ambiente Social

• Ingreso Económico. • Producción.

Medio ambiente Físico

Dotación Genética

Sistema Sanitario

Respuesta individual y colectiva salud de la población

Bienestar Figura No 1: relación entre factores sociales, físicos, individuales y la salud. Tomada de Evans y Stoddart, 1990 II.

ANTECEDENTES

DESARROLLO DEL CONCEPTO DE ENTORNOS SALUDABLES Como respuesta a la crisis de la salud pública, actualmente se plantea una nueva salud pública que responde a un enfoque biopsicosocial y que trascienda los servicios de salud. El paradigma resultante es el de municipios saludables que se extiende a cualquier tipo de espacio para hablar de escuela saludable, lugar de trabajo saludable, y muy posiblemente de hogar o familia saludable. En este nuevo enfoque aparecen otros actores en el escenario de la salud pública que sin ser profesionales salubristas tienen que responder en parte por la salud de la gente: los alcaldes, los Regidores o concejales municipales, maestros y profesores, sacerdotes, pastores de iglesias, militares, y por supuesto los organismos no gubernamentales (ONGs)5. En los años ochenta se inicia una corriente respecto a la promoción de las ciudades sanas en Europa y Canadá y otras ciudades en América del norte, la OMS avala estas propuestas y en 1986 promueve la estrategia de ciudades sanas. De esta manera fueron generándose en 4

Salud y Desarrollo,Estategia de la coo´peracion Española en Salud,2003.AECI 2003

5

El papel del profesional de la salud pública ante los retos del nuevo milenio,Jesús Rico Velasco, Ph.D.

Profesor Emérito, Director de la Escuela de Salud PúblicaFacultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,2002

Europa las redes de ciudades sanas que tiene como principios claves la equidad, la sostenibilidad a través de políticas que favorezcan la propuesta; la cooperación intersectorial que promueve cooperar y aprender unos de otros y finalmente la solidaridad que se expresa en apoyo local, nacional e internacional que facilita la obtención de recursos. En las recomendaciones para su implementación sugieren la importancia del liderazgo y empoderamiento, desarrollo de infraestructura para el cambio, planificación integral y desarrollo sostenible, trabajo en red, monitoreo y evaluación permanente de la propuesta. En América Latina se van desarrollando una serie de iniciativas locales siguiendo el esquema de ciudades sanas en diferentes ciudades como en Managua (Nicaragua), Manizales (Colombia), Cienfuegos (cuba), Valdivia (Chile), San Carlos(Costa rica); Zacatecas en México y (Curitiba) en Brasil. Todas estas experiencias se desarrollaron bajo el marco conceptual en conceptos de descentralización, la participación comunitaria y la colaboración intersectorial, elementos centrales de la estrategia de la Atención Primaria de la salud(APS), todas estas experiencias tuvieron como elementos a: El compromiso político local, liderado por los municipios, la intersectorialidad, la participación y empoderamiento de la población; énfasis en la prevención y protección de la población y la búsqueda de la equidad por la vía del desarrollo social. La organización panamericana de la salud (OPS) favorece y promueve el desarrollo de la propuesta; El concepto de Municipios Saludables se plantea que debe entenderse como un desafío, como una meta, más que como un estado ya alcanzado. La propuesta de municipios Saludables impulsado por la OPS puede identificarse como un movimiento local, nacional o internacional, también puede describirse como una estrategia de desarrollo que explicite un deseo de una nueva función gubernamental, que promueve la participación social o el auto cuidado; la propuesta también puede verse también como una oportunidad ya que se convierte en espacio de intercambio entre la población y las instituciones; puede establecer como programa que sea el punto de convergencia entre las acciones de promoción de salud y la planificación local en salud; finalmente puede verse como una política que permite una reorientación de los servicios de salud en una visión de desarrollo y promueva una nueva alianza entre los servicios de salud(el gobierno) con la sociedad civil.

EL DESARROLLO DE LA PROPUESTA EN EL PERU Durante la década de los 80, conocida como la década perdida en el que el país no experimentó crecimiento económico y donde se agravaron los problemas sociales ampliándose las brechas entre pobre y ricos, entre población urbana y rural6 las acciones de promoción de la salud carecieron de valor y reconocimiento por el propio sector salud. A partir de los 90 la cooperación internacional impulsó proyectos de salud basados en la estrategia de Atención Primaria de la Salud(APS) con la finalidad de cumplir con el objetivo de “Salud para Todos en el año 2000”; bajo este marco conceptual se impulsaron acciones para promover la participación y fortalecer la organización de las comunidades. A partir del año 1994 debido a la aguda crisis sanitaria del país se implementa la estrategia de focalización hacia las zonas mas deprimidas con la finalidad de ampliar la coberturas de los servicios de salud, una de las estrategias puestas en marcha fue el programa de Salud Básica y la cogestión de servicios de salud bajo la modalidad de Comités Locales de Administración de Salud(CLAS). A mediados de los noventa liderado por la OPS, surge como un concepto de avanzada “Comunidades y Municipios Saludables”, esta nueva concepción de la salud encuentra el auge de los programas verticales y la rigidez de los conceptos que descalificaban cualesquier propuesta que saliera de los servicios de salud, aun así; el programa Mujer Salud y Desarrollo de la Dirección de Planificación del MINSA impulsaba la propuesta de comunidades saludables ,apoyo que le dio aval político nacional a propuestas incipientes como la de Cajamarca. Desde el 7 de abril de 1996 ,día mundial de la salud ,se viene implementando la iniciativa de Municipios y Comunidades saludables para un desarrollo sostenido .promovidas por el Ministerio de Salud ,con apoyo de agencias de cooperación como OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNESCO, DFID y USAID y con el impulso de la OPS, mediante una declaración suscribir un acuerdo de cooperación entre estos y los municipios participantes, el 2 y3 de diciembre de 1999 los alcaldes y regidores y las autoridades de diversos sectores, los representantes de las instituciones y entidades publicas y privadas, se reunieron en un encuentro de intercambio de experiencias de municipios y comunidades saludables conformando comités multisectoriales suscribiendo una declaratoria de compromisos para la acción ,reafirmando la necesidad de fortalecer la iniciativa de municipios y comunidades saludables, y comprometidos a implementar políticos publicas saludables a nivel local, en esta misma fecha se firmo la declaración de compromiso para constituir una instancia nacional de coordinación de municipios y comunidades saludables, en ella redeclara la formación de una red de comunidades y Municipios saludables a nivel local. Provincial y nacional para mejorar los diferentes procesos. El 15 de septiembre del 2000 se instala la red de municipios y comunidades saludables de lima y callao convocados por la OPS_OMS que ha continuado brindando su apoyo al proceso los municipios participantes fueron. Lima, Barranco, Surco, Magdalena, La Molina, Ventanilla, Villa el Salvador, La Federación de mujeres de Comedores Populares y luego se han sumado, Jesús Maria, San Juan de Lurigancho y San Juan de Miraflores y en proceso de incorporación San Miguel, Comas y el Rimac7 LA EXPERIENCIA DE CAJAMARCA(1991-2000) La experiencia desarrollada en la Región de Cajamarca a través de la Dirección de salud(DISA) Cajamarca con apoyo del ¨Proyecto de Atención Primaria de la Salud (APRISABAC) y financiamiento de la cooperación Holandesa 1991-2000, desarrolla una propuesta de articulación de la salud con el desarrollo a través del trabajo en salud en las comunidades denominado como ”Trabajo comunitario” ejecutado por los servicios de

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Caracterizacion Social y política del País enla decada de los 80, Juan Arroyo laguna 1997. Red de Municipios y Comunidades Saludables de Lima y Callao, Plan Estratégico 2002-2005

salud de la DISA Cajamarca principalmente en las Redes de: Contumaza, San Marcos, San Miguel, San Pablo, Celendín y en menor grado la Red Cajamarca, En la implementación los equipos técnicos de las redes promueven la acción “extramural”, del personal de los servicios tomando como punto de partida la articulación de los servicios de salud con la comunidad, como primer paso se asignaron de responsabilidades al personal de salud sobre cada una de las comunidades bajo su ámbito, esta designación generó un clima de nueva presencia de los servicios de responsabilidad compartida por la salud y se establece competencias entre ellos para hacer de su comunidad mejor que la otra, instalándose indirectamente ,también un proceso de mejora continua. El punto de quiebre entre el enfoque de prestación de salud extramural y el enfoque de desarrollo comunal tuvo como origen el enfoque conocido como de “Investigación - Acción Participativa (IAP) de salud integral y desarrollo “que fue implementado por el equipo de la DISA y Redes con apoyo de APRISABAC en Cajamarca La propuesta de trabajo comunitario se definió en la DISA Cajamarca como “el conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o caseríos bajo su responsabilidad, en coordinación con los agentes de salud y otros líderes de la comunidad 8 . El trabajo comunitario buscó ampliar el campo de relación entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo así un conocimiento mutuo y compartir intereses comunes esto sensibilizó al personal de salud y promovió la organización de servicios en base a las nuevas necesidades identificadas en las comunidades La comunidad con el conocimiento de sus problemática y sus potencialidades organiza su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir responsabilidades para solucionar sus problemas y necesidades identificadas dejando de lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema ,se abre paso a la autogestión del problema. El trabajo comunitario comprendía: la Atención integral de un paquete mínimo a cargo de los responsables de cada comunidad o sector; es decir se provee una atención que se orienta hacia las personas como una unidad con sus diferentes áreas de desarrollo: físico, mental y social, y no sólo a las molestias o enfermedades, teniendo en cuenta ya las etapas o ciclos de la vida. Comprendía la atención básica al niño, a la mujer en edad fértil , a la gestante y al recién nacido, al adolescente y al adulto, y el saneamiento ambiental. El trabajo comunitario estaba orientado a realizar diversas acciones la primera acción relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las comunidades ,mediante seguimiento y educación continua a los agentes comunales de salud : promotores, parleras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS), Equipos Comunales de Salud (ECOS), mejora de los botiquines comunales y promoción de la medicina tradicional,-la segunda acción fue implementar con el enfoque de riesgo: búsqueda de una metodología que lleve a la identificación de personas, familias o comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalización de la intervención y seguimiento a los casos de riesgo sea este individual o colectivo, en tercer lugar la Educación comunitaria en salud y en algunos casos investigación en salud, otras actividades fueron :Fortalecimiento de la organización y gestión comunal mediante el asesoramiento para la identificación, Priorización y solución de sus problemas de salud y desarrollo (Análisis Comunitario de Salud, Planes Comunales, proyectos), Promoción de la participación comunal, en la en la gestión de los servicios de salud (Encuentros intercomunales, Planificación Local , Trabajo con enfoque genero: Búsqueda de igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres.

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Manual de trabajo Comunitario,APRISABAC 2000

Atención Integral l Trabajo con Sistema Comunal de

Componentes operativos en el primer nivel de atención

Trabajo con organizaciones comunales

Trabajo en genero Trabajo con mesas de concertación y gob locales

El trabajo comunitarios tenia momentos en su implementación, A)el primer momento fue la conformación de un EQUIPO O UN COORDINADOR DE TRABAJO COMUNITARIO que generalmente estaba en Centros de Salud, esto seria posible dependiendo de la disponibilidad de recursos humanos existentes, en un inicio los responsables de trabajo comunitario eran el personal que tenia la responsabilidad de apoyar el trabajo de promotores de salud o parteras o de acciones de saneamiento ambiental. B)un segundo momento este equipo hacia un inventario de las comunidades responsables y se calificaba el nivel de riesgo de las comunidades del ámbito.,después se realizaba la asignación de comunidades o sectores a cada trabajador de salud a esto se llamo sectorización, a partir de esto se hacia la programación de salidas a comunidades, de acuerdo al riesgo de la comunidad y a las etapas del trabajo comunitario de acuerdo al nivel de desarrollo o avance en la que la comunidad se encontraba ,C) un tercer momento se realizaba en los establecimientos que mediante reuniones mensuales con todo el personal, se evaluaba los avances del trabajo comunitario, en ellas los responsables de cada comunidad presentan sus resultados obtenidos y necesidades de apoyo técnico, se consolidaba la información de actividades mensuales de los agentes comunales (Promotores, Parteras y Juntas de Agua y saneamiento(JAASs), asegurándose de que sean incluidas en la producción del establecimiento de salud y finalmente se realizaba el Asesoramiento a las organizaciones de agentes comunales de salud (Asoc. de Promotores de Salud(APROMSA) en acciones de capacitación, educación continua, educación comunitaria, gestión y participación en instancias de concertación interinstitucional, como las mesas de concertación Los resultados del trabajo comunitario se expresaron en: incremento de coberturas de atención de los diferentes programas de salud, mejora de la capacidad de gestión comunal para resolver sus problemas de salud, agentes comunales de salud (ACS) con capacidad para atender problemas de salud mas frecuentes de la comunidad y su mecanismo para prevenirlos, mayor conocimiento comunal de servicios oficiales de salud, nuevas formas de relación entre comunidades e instituciones, en esta interrelación los promotores de salud , parteras tradicionales las Juntas de agua potable comunales(, JAAS) equipos comunales de salud(, ECOS) jugaron un rol importante en la búsqueda de soluciones integrales a los problemas de salud y determinó un mayor y mejor conocimiento del personal de salud respecto a la problemática comunal a esto denominamos “el conocimiento y manejo del espacio” bajo lo cual se desarrollaron propuestas de investigación y acción participativa utilizando instrumentos para recoger información sistematizarla y socializarla a la comunidad. El trabajo comunitario permitió al personal de salud entender e interpretar los problemas de salud de manera integral cuyo origen radica en problemas sociales, culturales, educativos,

de organización, económicos, etc. Por lo que, para solucionarlos le hace reflexionar sobre la necesidad de buscar nuevos socios o actores para abordar las carencias o problemas relacionados con la vida de las comunidades, se hace necesario la concertación y coordinación con otros sectores, bajo esta lógica de análisis se vuelve el centro de la acción la mejora de las condiciones de vida (ingresos, educación, saneamiento, etc.) y a la vez contribuye a mejorar la salud o prevenir las enfermedades de la población, especialmente de las zonas rurales.

III.-MARCO CONCEPTUAL O MARCO TEORICO DE LA INTERVENCION Brecha y Espacio de Cambio: El concepto de Brecha fue introducido por Frits Muller9, responsable Holandés del Proyecto APRISABAC, cuando hablaba de Brecha se referiría a la distancia que existía entre las comunidades (la población) y las instituciones dentro de las que se encontraba salud. En su lógica de análisis ,enfatizaba que, de un lado las instituciones desarrollaban estrategias, actividades, metodologías, instrumentos para responder a las comunidades según su mirada institucional sin considerar las perspectivas a la comunidad con sus necesidades, sus formas de resolver los problemas y sus potencialidades; es decir que la interrelación entre comunidad e instituciones era inexistente por lo cual coexistían “dos mundos paralelamente diferentes” con muy pocos puntos de encuentro. Esta distancia o brecha entre instituciones y comunidad se expresa en indicadores sociales y sanitarios que pueden ser negativos o positivos Espacio de cambio

La brecha

La brecha

Tanto las instituciones como las comunidades no tenían mayor interés en converger, sino que se relacionan puntualmente en razón de sus intereses o necesidades en cuales se perciben como imprescindibles. Propuesta de APRISABAC era el fortalecimiento y mejora de la oferta en cantidad y calidad y por otro lado el fortalecimiento de la capacidad de negociación de la población10,se propone que esta brecha sea acortada o disminuida a través del conocimiento, la confianza y el trabajo horizontal continuo entre estos dos mundos, conjuntamente con al brecha se va generando un “espacio de cambio” 11que es generado por aquellos actores o instituciones que tienen interés de reducir la brecha y fortalecer la convergencia a través de apoyo técnico, recursos materiales y financieros, por condiciones coyunturales de la sociedad global, se dan, a veces, espacios de cambio que permiten al grupo superar sus condiciones, esto también es valido aun en estratos muy pobres Deuda sanitaria con comunidades pobres: El desarrollo social del país, ha tenido un ritmo de crecimiento económico lento y por debajo de los estándares que garanticen invertir en programas sociales; por lo que ha sido imposible sostener políticas publicas y programas sostenidos hacia la población mas vulnerable, esta carencia de continuidad ha acrecentado la inequidad y la exclusión12 polarizando cada vez mas a los sectores ricos y pobres y generando brechas cada vez mas grandes. La pobreza extrema13 en 9

Frits Muller,Pobreza,Participación y Salud,casos latinoamericanos,Universidad de Antioquia,1991 Aprisabac : Vigencia de la APS en el proceso de modernización del sector Cajamarca 1999. 11 Un espacio de cambio,se define como una apertura en un sistema màs o menos cerrado que se llena con conceptos,una practica y unos ejemplos claves,y que permite innovación por un periodo dado. 12 Indes. La inequidad en Perú y América Latina 13 Población que vive con menos de1 dólar diario 10

la última década se incrementó en un tercio esto expresa en forma concreta el abandono, falta de una política de focalización, poco interés del estado en la población de menor desarrollo y con menores ingresos. Los programas de salud y educación favorecieron a las poblaciones con mayor acceso y cercanas a las grandes ciudades o capitales de departamentos. La población que se ha empobrecido se encuentra en zonas rurales de sierra y selva, este empobrecimiento se expresan en indicadores de calidad de vida que se encuentran por debajo de los promedios nacionales14 ; para revertir esta situación es necesario una lógica de análisis social y sanitaria; pero no para buscar culpables si no de sensibilizarse socialmente para no mantenerse indiferentes ante esta situación; por lo cual el estado debe iniciar acciones orientadas al resarcimiento social de las comunidades y población excluida empobrecida. La principal estrategia de intervención es pues la focalización integral debiendo incorporarse a los ciudadanos a participar en las decisiones que tengan que ver con su desarrollo, considerar las opiniones sobre su desarrollo individual y colectivo, respetar su identidad y realzar sus valores y comportamiento positivos, es decir construir el desarrollo con y para los ciudadanos. Exclusión Social: Las políticas públicas implementadas por el estado han excluido a la población mas pobre y vulnerable, esta exclusión social tuvo un impacto negativo en la calidad de vida. La Población empobrecida dado los pocos beneficios percibidos desde el estado concibe un sentimiento de pertenecer a una sociedad que los excluye y los margina por su condición social, sienten que como ciudadanos no pertenecen a la sociedad, que no son importantes para el estado y que no contribuyen al desarrollo por sus limitadas capacidades individuales y comunales. La pobreza mas allá de la carencia de recursos se agrava por la baja autoestima de la comunidad, escasa visión de futuro hacia el desarrollo, limitadas capacidades, escaso nivel de ciudadanía que genera un proceso a automarginación y exclusión por el cual es mas difícil insertarlos en un proceso social en red. La situación de exclusión sanitaria es signo de la exclusión social, por lo tanto la inclusión sanitaria es un paso necesario para la inclusión social. A través de los servicios de Salud como derecho se puede, generar conocimientos y competencias que permitan acceso a los circuitos de desarrollo e inserción a la modernidad, por lo que la atención no debe estar restringida solo a la atención de casos si no también debe estar orientada a la prevención y garantizar que los ciudadanos no enfermos se conviertan en elementos dinamizadores de la economía, la democracia y el desarrollo.

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Mapa de pobreza de Foncodes 2002 .......

IV.-COMUNIDADES SALUDABLES, DESARROLLO DE LA PROPUESTA: En una sociedad democrática la CIUDADANIA consiste en el derecho de las personas a definir las reglas del juego, los derechos y las obligaciones y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos, La concepción de participación ha variado desde la interpretación rudimentaria de entender la participación como beneficiario que considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atención, lo preocupante es que esta visión Se ha quedado como una cultura en los Servicios de Salud una relación vertical ,que asigna pocos espacios de participación a las personas. tenemos que ir hacia una Visión más moderna que reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como el usos eficiente de los recursos, se demanda mayor responsabilidad del sistema sanitario frente a la ciudadanía En las etapas iniciales el enfoque de trabajo extramural fue entendido como colaboración y movilización de la población para un objetivo concreto como las jornadas de vacunación , la atención de brotes o epidemias, progresivamente se amplia el trabajo con promotores de salud y parteras tradicionales , la atención de desastres, se inician acciones de vigilancia comunal de enfermedades transmisibles, el trabajo con voluntarios en la erradicación de la malaria ,etc ; todas estas acciones y estrategias de trabajo se centraron en la prevención y/o control de daños. En Cajamarca, entre 1991 y 1997 se fue implementando la propuesta de trabajo comunitario con enfoque de salud y desarrollo ,en 1998 se buscó articular la propuesta inicial en un nuevo marco conceptual como tránsito hacia la construcción de espacios saludables. La construcción de la propuesta de Comunidades Saludables de Cajamarca además de los conceptos de OPS se alimenta del concepto de seguridades de medios de vida del Hogar (SMVH) impulsada en esta década por CARE PERU en el cual definía al SMVH como “El acceso adecuado y sostenible a los ingresos y otros recursos que permita a los hogares satisfacer sus necesidades básicas, los medios de vida están seguros cuando los hogares disponen de recursos y medios para satisfacer las necesidades básicas de todos sus miembros”15; es decir, la SMVH consideró que los hogares deben tener acceso a 8 aspectos seguridades fundamentales para alcanzar una calidad de vida satisfactoria y convertirse así en comunidades seguras, estos aspectos son: Economía, Salud, Alimentación, Vivienda, Educación, Nutrición, Medio ambiente y participación en la sociedad Civil, las que se consideran como parte importante del ejercicio de los Derechos Humanos Básico de toda persona16 Con estas 8 seguridades de la familia busca alcanzar el equilibrio social, económico y ecológico, las estrategias necesarias para impulsar la propuesta fueron el asocio y la multisectorialidad. El asocio permite que diferentes actores institucionales y comunales sumen esfuerzos para abordar la mayor cantidad de inseguridades de las familias y permite una acción complementaria. La multisectorialidad permite la intervención sobre la realidad en forma integral y no sobre una porción segmentada, estableciendo relaciones entre los diferentes factores, tanto en sus influencias positivas como negativas17 El acceso a las 8 seguridades determinará el nivel de desarrollo que alcanzarán las familias, esto puede evaluarse con un diagnóstico que nos proporcionará información sobre el estado específico de cada Área de seguridad a través de indicadores, se puede utilizar uno o un conjunto de indicadores, los indicadores están ligados directamente a necesidades específicas y a los medios para alcanzarlas18. 15

Diagnostico Rural Participativo-SMVH,Care Peru-Ministerio de Salud.1999 Vigo Vargas Violeta-SMVH.Care Cajamarca 1999. 17 Diagnostico Rural Participativo-SMVH,Care Peru-Ministerio de Salud.1999 16

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Diagnostico Rural Participativo-SMVH,Care Peru-Ministerio de Salud.1999

CARE Cajamarca decidió implementar la propuesta SMVH en Cajamarca en la Provincia de Celendín en cuyo ámbito se desarrollaban diferentes proyectos de CARE, además ya en dicho ámbito se desarrollaba la propuesta de trabajo comunitario impulsado por la Red de Salud de Celendín con apoyo de APRISABAC, además estaba en funciones una mesa de concertación (CISEPROC). Estos factores previos determinaron condiciones que garantizaban el éxito de la implementación del binomio entre la propuesta inicial de Comunidades Saludables, basadas en la concepción de la OPS y el concepto de seguridades básicas de CARE y dieron origen a una nueva denominada “ Comunidades Seguras Y saludables”(CCSSSS), este concepto fue apropiado por el personal de los establecimientos de salud de la RED Celendín y posteriormente por falta de coordinación e insistencia el concepto de seguridades se va diluyendo hasta quedar legitimado en los actores el concepto de comunidades saludables. Después de un largo trecho recorrido y con aportes de los diferentes actores locales como ONGs, Municipios Provinciales, Ministerio de salud, Lideres Comunales, Organizaciones de Base y mesas de Concertación en la DISA Cajamarca se define CCSS de la siguiente manera:

“Comunidad Saludable es una comunidad organizada con visión de futuro capaz de articular esfuerzos de las familias para su desarrollo integral, tienen acceso y generan recursos que les permita satisfacer sus necesidades, en una comunidad saludable las familias y organizaciones comunales han adquirido el compromiso de mejorar continuamente sus condiciones de vida y bienestar, desarrollo de la capacidad de tomar decisiones, negociar e intervenir en su autodesarrollo y hacerlo sostenido”. Sus componentes están definidos en base a las principales seguridades de vida y son consideradas cinco : Salud: Educación: Medio Ambiente: Organización y participación ciudadana: Económico productiva: Hacia finales del año 2000, en Cajamarca se logró incorporar el concepto de comunidades saludables en el plan estratégico de la DISA considerando como lineamientos claves: Alianzas estratégicas a favor de comunidades saludables (primer lineamiento) y promoción de la participación social y equidad en género (sexto lineamiento). Y finalmente la formalización Institucional de la propuesta se logró, al incorporar el concepto de comunidades saludables en el plan maestro (estratégico)del Consejo transitorio Regional de Cajamarca(CTARCajamarca),Para el periodo 2000-2010

V.-IMPLEMENTACION Y DESARROLLO DE LA PROPUESTA EN AYACUCHO (1998-2003) Con el apoyo de la Cooperación de los Países Bajos (Holanda) se impulso el desarrollo de un modelo de atención a las comunidades dispersas del país, el MINSA Identifico a la zona de Ayacucho como una zona del desarrollo de la experiencia inicial ,se identifico a la zona de la red Cangallo o red Centro en Ayacucho

MODELO DE ATENCIÓN A POBLACIONES DISPERSAS (EL PROYECTO MASPODIPA) 1998-2000 El desarrollo de la propuesta en Ayacucho se inicia bajo el marco conceptual y la influencia de la experiencia de trabajo comunitario y Comunidades y saludables de Cajamarca, Específicamente en la microred de Salud de Pomabamba que abarca tres Distritos de las provincias de Cangallo y Victor Fajardo;El trabajo es impulsado desde la Dirección de salud(DISA) Ayacucho a través de la implementación del Proyecto “modelo de atención a poblaciones dispersas de Ayacucho”( MASPODIPA) que es apoyado financieramente por el Reino de los Países Bajos(Holanda),que promueve que se tome como referente las experiencias desarrolladas del proyecto APRISABAC (Cajamarca) que también tuvo la misma fuente financiera, la experiencia se ubica en la Microrred que comprende los distritos de Maria Parado de Bellido y Sarhua que tenia como sede la localidad de Pomabamba. Como primera acción el personal técnico de esta microred realizaron una pasantia al ámbito de la DISA Cajamarca para conocer in situ la experiencia desarrollada por la DISA con apoyo de APRISABAC ,además recibieron apoyo técnico en la implementación por parte del equipo de Cajamarca, si bien este proyecto tuvo tres componentes relacionados a la propuesta de comunidades saludables 19 ,sin embargo en la práctica MASPODIPA se focalizó en dos actividades :el fortalecimiento de la organización comunal y el fortalecimiento de la gestión y negociación comunal Fortalecimiento de la organización Comunal Para fortalecer la organización comunal, se formaron los Comités locales de salud (CLS) constituidos por representantes de las organizaciones comunales, autoridades y líderes interesados en buscar de manera conjunta la solución de problemas ,se les capacitó en Planificación Local tomando el modelo de Cajamarca ,pero sin una metodología sólida y consistente no permitió la sostenibilidad de este proceso Se generó un proceso inicial en el marco del desarrollo, a través de la formulación de planes comunales en los que se plasmaron los problemas y potencialidades de las comunidad; sin embargo éstos quedaron a la espera de ser atendidos, las instituciones locales aún no lograron trabajar en una lógica de oferta organizada y una demanda priorizada por las propias comunidades.

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Salas carranza Carmen, Sistematización de la experiencia MASPODIPA,PACD setiembre 2001

A nivel Distrital se conforman los Comités Interinstitucional de Desarrollo Distrital – COMUDI, equivalente a una mesa de concertación,con el propósito de articular a los diferentes actores y abordar los problemas comunales de manera concertada. El COMUDI estuvo conformado por las autoridades y líderes del distrito, quiénes se organizaron en comisiones para plantear alternativas de solución a una problemática cada vez más creciente, con limitadas posibilidades económicas y con falta de asesoramiento técnico; estos espacios quedaron sin conseguir logros concretos, las posibilidades de abordar estos problemas se vieron limitados por lo la falta de recursos institucionales: sumado a ello la propia visión del sector salud que enfatizaba el cumplimiento de objetivos relacionados al campo asistencial y recuperativo. Gestión y negociación comunal en salud A través de los COMUDIS, se impulsa la solución de los problemas identificados en los planes comunales; sin embargo, no se promueven espacios de negociación que permitiera un encuentro entre las oferta organizada de las Instituciones y la demanda priorizada. Los COMUDIS no tenían un direccionamiento hacia el desarrollo local, se orientaron a la solución de los problemas de Salud. en esta propuesta el promotor de salud jugo un rol importante impulsándose el Sistema de Vigilancia Comunal esta estrategia jugo un rol como un ente articulador Servicios de Salud comunidad y como elemento clave de fortalecimiento del Sistema Comunal de Salud, los promotores de salud, se organizaron en una asociación de Promotores de Salud, llamada APROMINSA(asociación de Promotores de salud del Ministerio de Salud ) y luego APROMSA, producto de la definición de que no son parte del Ministerio de salud sino pertenecen y son parte de su comunidad ,el trabajo estuvo condicionado al apoyo financiero del proyecto, reforzando el enfoque asistencialista. Brigadas de atención itinerante En los Servicios de Salud el énfasis estuvo dado en la atención a las comunidades dispersas (La no accesibilidad con vehículos motorizados y las distancias mayores de 3 horas fueron criterios para considerar a una comunidad como dispersa).a través de la oferta móvil (brigadas de

atención ) conformada por un medico, odontólogo, obstetriz, enfermera y un antropólogo, la brigada visitaba mensualmente un numero limitado de comunidades consideradas como dispersas, por la distancia, en donde daban atención medica, según el perfil del profesional de la brigada, la enfermera atendía niños, la obstetriz gestantes, el medico atención de adultos y urgencias siempre a la demanda, como estrategia innovadora, esta brigada en su contacto con la comunidad promovían la participación social, pero por el énfasis de la entrega de servicios de atención médica de manera no ordenada ni programada, quedo relegada en importancia. 16 comunidades fueron seleccionadas por sus índices de pobreza y muertes maternas. Adicionalmente se mejoro la infraestructura y equipamiento del Centro de Salud de Pomabamba, que era el establecimiento piloto (CS Poma bamba). En el tema de negociación los Comités Locales de Salud, sirvieron de tribuna democrática para la negociación no logrando prosperar y aunque no se evidenciaron resultados concretos, se promovió la coparticipación y responsabilidad de la comunidad en la búsqueda de soluciones a los problemas identificados. DE COMUNIDADES DISPERSAS A COMUNIDADES SALUDABLES EL PROYECTO DE ATENCION A LAS COMUNIDADES DISPERSAS(PACD) 20002003 En base a las experiencias previas ya descritas, en base a las misiones de evaluación de ambos proyectos se inicia la reformulación y extensión de la propuesta inicial del proyecto MASPODIPA, focalizando la atención a una zona mas amplia que comprendía a tres provincias o Redes de Salud Cangallo, Fajardo y Vilcashuamán ,que involucraba a las comunidades, servicios de salud y autoridades de los gobiernos locales provinciales y distritales, este proyecto toma la denominación de “Proyecto de atención a Comunidades Dispersas” (PACD) Ayacucho ,que asume el marco conceptual de la propuesta de Cajamarca e incorpora dos nuevos conceptos :el enfoque de redes sociales y salud y desarrollo como alternativa de intervención en estas comunidades pobres y alejadas.

ÁMBITO DE INFLUENCIA - PACD AYACUCHO

Vilcashuaman, Cangallo, Víctor Fajardo. 21/06/2004

Deyber Rosas

2

CONTEXTO SOCIO-SANITARIO EXPERIENCIA

EN

EL

CUAL

SE

DESARROLLÓ

LA

Las comunidades de la zona de intervención en la Red Cangallo,quecomprende(cangallo, Vilcashuaman y Fajardo) están caracterizadas tanto por elementos considerados desde nuestra perspectiva negativos y otros positivos que los consideramos, a la vez, como oportunidades de cambio y desarrollo. Entre los negativos: la pobreza se expresa en altas tasas de analfabetismo, falta de necesidades básicas, desnutrición especialmente infantil y débil saneamiento básico que condicionan enfermedades respiratorias y digestivas de tipo infeccioso y fundamentalmente la exclusión social relacionada al no acceso de los circuitos o corredores económicos, por razones de economía, falta de medios y vías de comunicación, asistencia técnica, aspectos culturales que limita la interrelación con las instituciones. La violencia social de la última década ha debilitado la organización comunal y desestructurado las redes sociales en general el tejido social y los gobiernos de turno han reforzado un comportamiento asistencialista y conformista, las comunidades no tienen limitada su visión de futuro, se esbozan con debilidad las propuestas para encarar el reto del cambio., se mantienen problemas ancestrales como la exclusión de la mujer de los proceso de decisión de los acuerdos o tareas comunales. Dentro de los aspectos positivos cabe rescatar algunas características como el Ayni , MinKa ,donde se rescatan los valores como la reciprocidad ,la solidaridad ,la unión, el trabajo colectivo comunal , de alguna manera se ve el cuidado y conservación de su tierra el suelo y aguas y lo mas importante la conservación de su identidad cultural como sus costumbres ,sus bailes ,tradiciones ,vestimenta ,idioma , mitos, la cultura y la familia como eje son lazos importantes para la reconfiguración de la red social. se han mantenido organizaciones de base como las comunidades campesinas, y se han generado otras nuevas que se están aperturando al cambio las autoridades en la mayoría de ellas están legitimadas, en el contexto del mundo andino nuevos lideres como los promotores de salud cumplen un rol importante para avanzar, la mujer esta iniciando un proceso de mayor protagonismo a partir de la participación en organizaciones de base como el vaso de leche o los club de madres y participación en la comunidad, las religiones diversas en la comunidad de alguna manera juegan un rol importante en la generación de mejores estilos de vida saludables, valores y conformación de nuevas organizaciones sociales en donde los lazos familiares se fortalecen ,la presencia de la medicina tradicional es otro elemento positivo que permite la articulación de los servicios de salud con la comunidad. LA POBREZA A nivel departamental, el 83.3% de la población es considerada como Población Pobre y el 50.8% como población extremadamente pobre20. En el ámbito departamental las tres provincias ámbito de intervención, son consideradas como población MUY POBRE 21 , ocupando V. Fajardo el 1er lugar, Vilcashuamán el 4to lugar y Cangallo el 5to. lugar; dentro del departamento. En el Mapa de la Pobreza para el año 2000, la Provincia de Cangallo es considerada como POBRE . MEDIO AMBIENTE Y VIVIENDA Las viviendas se caracterizan por ser de material rustico en su mayoría de una sola habitación que determina el hacinamiento, aumentando la probabilidad de contagio intra domiciliario la mayor propagación de enfermedades y la limitada privacidad de sus miembros. en su mayoría se carece de servicios básicos de agua y disposición de excretas, en donde hay sistemas hay poco mantenimiento y educación sanitaria.

20

21

Mapa de Necesidades Básicas insatisfechas de los Hogares, Nivel Distrital. Tomo I 1994. Mapa de la Inversión Social, FONCODES, UNICEF, I. CUANTO 1994.

ECONOMIA Las comunidades tienen una connotación de subsistencia, se dedican mayormente a la producción para autoconsumo en agricultura y ganadería y están débilmente articulados a los corredores económicos, el cual genera una migración temporal de la población joven a las capitales de departamento en busca de oportunidades de trabajo la población económicamente activa , representa el 27.83% de la población, siendo 27.55% , en Cangallo, 21.57% en Vilcashuamán y de 27.0% en Fajardo22. El área de ocupación de la PEA es la agricultura con el 78.60% en Cangallo, 80.40% en Vilcashuaman y el 84.20% en Víctor Fajardo. el desarrollo económico esta centrado en el esfuerzo personal y lejanamente del Estado, los gobiernos locales no han priorizado ni se han interesado en el área de generación de empleo EDUCACION Las condiciones de educación en estas comunidades se desarrollan con docentes débilmente capacitados, infraestructura inadecuada materiales educativos insuficientes , culturalmente no adecuados y metodologías tradicionales. Si bien las familias priorizaban la educación de sus hijos sin embargo en los últimos años de estudio, en su mayoría hay deserción de mujeres por necesidades múltiples de actividades familiares, embarazo prematuro y la convivencia conyugal. “.....mi profesora me dijo que ya no estudie mas , por que ya no doy mas ,por eso mi mama me saco de la escuela....”( Testimonio de estudiante) La tasa de analfabetismo de la población femenina mayor de 15 años es 31.2% en Vilcashuaman, 28.7% en V. Fajardo y 19.7% en Cangallo. Estos valores se encuentran muy encima del valor nacional (12.8%). SALUD 16% de la población no ha tenido acceso a ningún tipo de atención de salud, la atención a la población pobre recae en establecimientos tipo puestos de salud en su mayoría atendidos por personal no profesional ,si bien se ha extendido la cobertura de atención, estos servicios son marginales a la calidad y la continuidad de la atención debido a la débil organización y la crónica carencia de recursos de todo tipo, la gestión aún orientadas por normas burocráticas esta desarticuladas del proceso de atención ,centralizada a nivel departamental o en las capitales de provincia en donde generalmente hay una Red ,que asume pobremente su función de soporte y administración, se ha generado una cultura institucional de trabajo fragmentado y no articulado con énfasis en lo curativo y orientadas al cumplimiento de metas, la carencia y la magnitud del problema sin embargo no se ha expresado en la focalización de la atención o la priorización de acciones, el activismo prevalece sobre las acciones previamente planificadas todo esto ha contribuido a tener Recursos Humanos desmotivados, con un trabajo rutinario, reactivos a las circunstancias impuestas por el nivel inmediato superior y con temor a la innovación y el cambio, sus intervenciones no se adecuan a satisfacer las necesidades del usuario, por lo tanto la percepción de la utilidad por parte población es muy pobre Población que recibió atención en los establecimientos de salud de las Redes de Salud de Vilcashuamán, Cangallo y Víctor Fajardo según tipo

Tipo de Comunidad Si ha recibido atención en E. S.

Nunca ha recibido atención en E. S.

Comunidad dispersa

76.2 %

23.8 %

Comunidad no dispersa

87.0 %

13.0 %

84.2 % Total Fuente: La Demanda y oferta de servicios de salud en el ámbito del PACD, 2001. 22

INEI censo 1993

15.8 %

Debido a múltiples factores estructurales y la desinformación de la oferta de los servicios el acceso de la población es limitado, por lo tanto hay una débil corresponsabilidad para el cuidado de su salud, ni los servicios ni los pobladores asumen el cuidado integral y no establecen un nivel de confianza mutua. El programa Salud Básica para Todos, el responsable administrativo y técnico de la extensión de coberturas oriento sus acciones básicamente hacia lo prestacional y de seguimiento de casos, y no así al trabajo de prevención o en promoción de la salud ,lo cual genera una brecha entre los servicios y la organización de la población, alimentada con el sesgo que tienen el personal de salud desde la formación con énfasis en lo medico biológico. Las actividades realizadas por el personal de salud en la parte comunitaria generalmente estuvo enfocado a la prevención de salud con el desarrollo de campañas de vacunación, atención de emergencias y urgencias y brotes epidémicos, la actividad educativa centralizada en charlas, elaboración y reparto de volantes afiches, y movilizaciones digitalizadas por el interés de los diferentes programas y con poca retroalimentación con las organizaciones comunales ,gobiernos locales y el propio personal de los servicios de salud , “..... con visitas esporádicas a las comunidades por cumplimiento de metas de los programas...(Testimonio de personal de salud 2000 SITUACION INICIAL DE LAS INSTITUCIONES: Otro actor relevante en esta zona son las Instituciones publicas y privadas que se interrelacionan con las comunidades, las mas cercanas a estas son los municipios distritales que tenían una vida propia ,con acciones circunscritas a la problemática urbana en detrimento de las comunidades rurales, los municipios cuentan con personal poco motivado, con actitudes que refuerzan la exclusión y el paternalismo ,la rendición de cuentas se hacia arriba y no hacia abajo ,las obras de infraestructura son consideradas como la únicas formas relacionadas con el desarrollo, por lo que la generación de capacidades no es considerada como relevante. “… Todo tipo de ayuda nunca ha llegado a las comunidades a lo menos a nuestras comunidades más alejadas” (autoridad comunal de Yananaco, 2001) En el caso de la ONG,s era pocas y con una oferta predeterminada que generalmente reforzaba el asistencialismo y la dependencia a las instituciones o con las siguientes características: MARCO CONCEPTUAL Enfoque de red social: La guerra social que afecto la zona en las ultimas décadas tuvo un gran impacto social al destruir o fragmentar de alguna manera las redes sociales existentes, entre familias y entre comunidades, para generar un proceso de inclusión sanitaria y luego social era necesario Rearmar y mejorar el tejido social tanto a nivel comunal, a nivel Distrital y Provincial ,por lo que será necesario la convocatoria y promover la participación amplia de todos los actores ,simultáneamente será importante destacar lo positivo de las redes sociales existentes, enfatizar los valores existentes en las personas y en las comunidades como la confianza y el trabajo comunal como herramientas de articulación y de trabajo conjunto, complementariamente, será necesario generar competencias en los lideres en temas como concertación, tolerancia, participación democrática, pro actividad y liderazgo. este enfoque facilito la conformación de organizaciones comunales y asociaciones productivas o grupos de interés especialmente en mujeres y agricultores.

para no desvalorar el concepto de concertación se recomendó que las acciones concertadas tiene que tener las características de “ punto fijo” es decir que las acciones concertada sea sobre la base de temas de interés común, acciones concretas y visibles. Enfoque de Desarrollo Humano: El desarrollo humano entraña mucho más que el simple aumento o disminución del ingreso nacional. Significa crear un entorno en el que las personas puedan hacer plenamente realidad sus posibilidades y vivir en forma productiva y creadora de acuerdo con sus necesidades e intereses. Los pueblos son la verdadera riqueza de las naciones y, por ende, el desarrollo consiste en la ampliación de las opciones que ellos tienen para vivir de acuerdo con sus valores. Por eso el desarrollo significa mucho más que crecimiento económico, el cual solamente constituye un medio, aunque muy importante, para ampliar las opciones de la población. Un elemento fundamental para la ampliación de esas opciones es el desarrollo de la capacidad humana, es decir, las múltiples cosas que la gente puede hacer o ser en la vida. Las capacidades esenciales para el desarrollo humano son vivir una vida larga y sana, tener conocimientos, tener acceso a los recursos necesarios para alcanzar un nivel de vida decoroso y poder participar en la vida de la comunidad. Sin ellas sencillamente no se dispone de muchas opciones ni se llega a tener acceso a muchas oportunidades que brinda la vida. Esta manera de percibir el desarrollo, la cual suele olvidarse frente a la preocupación inmediata por acumular bienes y riqueza financiera, no es nueva el desarrollo humano comparte una visión común con los derechos humanos. El objetivo es la libertad humana, la cual resulta vital para el desarrollo de las capacidades y el ejercicio de los derechos. Las personas deben tener libertad para hacer uso de sus opciones y participar en las decisiones que afectan sus vidas.23 El desarrollo humano entraña necesariamente una preocupación por la cultura –la forma en que las personas deciden vivir juntas–, porque es la sensación de cohesión social basada en la cultura y en los valores y creencias compartidos lo que plasma el desarrollo humano individual. Si la gente vive bien junta, si coopera de manera de enriquecerse mutuamente, amplía sus opciones individuales. De esta forma, el desarrollo humano se preocupa no sólo por la gente como individuos, sino además por la forma en que éstos interactúan y cooperan en las comunidades.”24 La salud es un componente fundamental del desarrollo social no solo se relaciona con el contexto salud –enfermedad de las personas y su entorno comunal, sino relacionándolo con los niveles de productividad, movimiento de recursos financieros y la generación de competencias para el trabajo y la producción. La declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 , establece el derecho de toda persona a disfrutar de unas condiciones de vida digna. Entre estas condiciones se incluyen las funciones básicas de la vida : salud, nutrición, reproducción y seguridad. Además, la salud es un medio que contribuye al fin último del desarrollo. Solo aquellas poblaciones que disfruten de una buena salud podrán dedicarse de forma activa a otras actividades, como la educación ,el trabajo o la participación política. En familias de ingresos bajos, cuanto menor sea la carga representada por el gasto en salud, mayor cantidad de recursos pueden dedicarse al cuidado, atención y educación de sus propios hijos25.

23

24 25

Infomre sobre eldesarrollo Humano 2001.ONU

PNUD, 1996, 63 Lineamientos de la Cooperación Técnica Española,2002

Amartya Sen26, ha puesto de relieve la interdependencia existente entre el desarrollo y libertad. La Salud es un requisito necesario para la libertad y la participación social, y esta relación se alimenta de forma reciproca, pues la libertad influye decisivamente sobre la salud. Los indicadores de salud de los países tienden a ser mejores cuanto mayor es el reconocimiento de los derechos civiles, políticos y sociales, mas igualitaria es la participación de la mujer en la sociedad, y más elevado nivel educativo que tiene la población IMPLEMENTACION DE LA PROPUESTA La solución o mejora de los problemas sociales y sanitarios de las comunidades rurales y pobres van mas allá del abordaje y de las posibilidades resolutivas de los servicios de salud, por lo tanto será necesario la intervención de una serie de actores individuales e institucionales , en este contexto la concertación es una estrategia clave Al inicio de la implementación de la propuesta en el 2001 se tuvo resistencia inicial de algunos funcionarios de la Dirección de Salud(DISA) Ayacucho, en vista que no había un marco oficial que ampare la implementación de la misma, en esta fase inicial el único sustento fue la información sobre promoción de la Salud difundida por el proyecto PACD en la implementación de un diplomado realizado por la Universidad Cayetano Heredia en Cangallo. A mediados del 2001 ,con el ingreso de un nuevo Gobierno, se aprueban los lineamientos Política del MINSA 2002-2006 que enfatiza la promoción de la salud ,con este lanzamiento esta resistencia conceptual se ve reducida. El Ministerio de Salud, dentro de sus lineamientos de política, pone énfasis en la implementación de un modelo de atención que enfatiza la acción integral y el enfoque de promoción de la salud, se promueve mejorar la calidad de la prestación, favoreciendo el acceso universal y buscando contribuir con el desarrollo de las personas, familias y comunidades; los cuales están expresadas en su Misión y Visión; así, al señalar su visión, expresan que: “A mediados de la década 2010 - 2020, la salud de todas las personas del país será expresión de un sustantivo desarrollo socioeconómico, del fortalecimiento de la democracia, de los derechos y responsabilidades ciudadanas basados en la ampliación de fuentes de trabajo estable y formal con mejoramiento de los ingresos, en la educación en valores orientados hacia la persona y una cultura de solidaridad, así como en el establecimiento de mecanismos equitativos de accesibilidad a los servicios de salud mediante un sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, y desarrollando una política nacional de salud que recoja e integre los aportes de la medicina tradicional y de las diversas manifestaciones culturales de nuestra población.”27 Dentro de Los lineamientos del sector el primer y sexto lineamiento referidos a la Promoción de la Salud y al impulso del Nuevo Modelo de Atención en Salud. Indirectamente estos favorecieron la implementación de la propuesta de Comunidades Saludables. Poner en práctica los lineamientos por parte del MINSA requirió referentes nacionales, y en lo que concierne a Promoción de la Salud, la DISA Ayacucho por intermedio de las Redes del centro en donde apoyaba el proyecto a comunidades Dispersas (PACD), fueron y se convierten en referentes importantes para la propuesta nacional. Comunidad Saludable. La comunidad , caserio o estancia, es el núcleo orgánico básico de la sociedad andina que expresa la organización nuclear de familias que a través de un nombre y de unos limites arbitrarios han delimitado un espacio geosocial, políticamente reconocido y que cuenta con autoridades políticas(teniente gobernador) y representantes de municipio distrital (agente

26 27

Amartya Sen Lineamientos de Politica de Salud 2002-2006,MINSA 2002

municipal),sin embargo en algunos lugares aún persisten actitudes tendientes a la fragmentación , creándose anexos ,otras comunidades han superado este problema creando barrios o sectores. Siendo la comunidad el núcleo de lo local, es través de esta unidad que se pretende focalizar las actividades en este entorno comprometiendo a todos los sectores de la sociedad a invertir no solo en salud, sino en el desarrollo integral de esta para crear nuevas oportunidades a los ciudadanos, para esto se debe acercar a la comunidad el acceso al conocimiento, la tecnología y el compromiso social que los facilite. el concepto de Comunidades Saludables(CCSS) es el proceso de identificar y resolver problemas que afectan a las familias de una comunidad con la colaboración de todos y convertir sus visiones en una realidad. Este Involucramiento de diversos individuos, grupos e instituciones para mejorar a la comunidad, podrá ser una vía para la reducción de las disparidades en la educación, la salud y acceder a mejores oportunidades económicas, en base a este enfoque se trata de poner en primer plano el bienestar de todos como agenda prioritaria de la comunidad que implica en primera instancia contar con los servicios públicos básicos en la comunidad y lograr un estadio mejor de vivir. El movimiento en pro de CCSS requiere y da vigencia al proceso de descentralización, requiere descentralización para la decisión este cerca de la acción y fortalece la capacidad local para tomar decisiones y controlar el uso de los recursos, la propuesta contribuye a capacitar a los pueblos a que participen en “ reinventar nuevas formas del gobierno y toma de decisiones” y proporcionar oportunidades a las personas para participar en decisiones públicas y en decisiones que les conciernen en relación a su familia y su comunidad. La OPS también ha formulado una propuesta y define como comunidad Saludable:”es aquella comunidad organizada capaz de intervenir y resolver sus problemas de salud y desarrollo” Implementar la propuesta en Ayacucho ,aplicando como referencia el concepto de comunidades saludables de Cajamarca, tuvo como objetivo inicial brindar una mejor atención de salud en las comunidades mas pobres de las zonas de la red Centro, con la convicción que solo mejorar la oferta de los servicios no seria suficiente para mejorar los indicadores sanitarios, la pobreza en la zona andina no solo había generado enfermedad física y mental y falta de atención sino también una exclusión del resto de la sociedad ,esta propuesta que inicialmente estuvo orientada a las comunidades excluidas tuvo una gran acogida en las comunidades que no eran dispersas En el proceso del desarrollo del proceso de implementación, una estrategia que apoyo el proceso fue la definición Conjunta de redes de salud y lideres comunales a la comunidades saludables como:

COMUNIDAD SALUDABLE AYACUCHO “Es una comunidad organizada con visión de futuro, en la que todo sus miembros y organizaciones se comprometen a mejorar continuamente sus condiciones de vida, desarrollando capacidades para tomar decisiones, negociar e intervenir en su desarrollo sostenido”.

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Sin embargo esta definición no limitó que cada comunidad rural tuviera una propia definición o interpretación de lo que querían y entendían como comunidades saludables una comunidad excluida que lo definió así: “Es una comunidad donde sus autoridades están organizadas, unidas, con capacidad de gestionar y la población es activa, donde las calles son limpias, con buena disposición de la basura, con agua potable y letrinas, con escuela adecuada, Iglesia habilitada, botiquín comunal, donde los niños, mujeres y hombres están sanos”. Comunidad Occo Chirura , Vilcashuamán. Se consideró que una comunidad para considerarse saludables debe desarrollar progresivamente por lo menos los ocho componentes siguientes: Educación, desarrollo del medio ambiente, Alimentación, Economía y producción, Salud, vivienda, participación y ciudadanía y recursos para el desarrollo, veremos que elementos contenía cada componente: COMPONENTES 1. Educación determinada como la posibilidad que tienen las familias e individuos de la comunidad para acceder a una educación con calidad, oportuna , equitativa y adecuada a su cultura , que les permita desarrollar sus potencialidades y habilidades a fin de participar creativa y críticamente en su desarrollo personal y social, se plantearon algunos indicadores relacionados con: Acceso a la educación de niños y niñas .Mantener y desarrollar su propia Identidad cultural, que la población tenga acceso a información de acuerdo a su lengua y costumbres 2. Medio ambiente Determinado como la Capacidad que tiene la comunidad para contar con un sistema Consumo de Agua segura. Disposición adecuada de las excretas y Eliminación Adecuada de la Basura, capacidades para mantener el ecosistema limpio, optimizando el uso de los recursos naturales para asegurar su disponibilidad equitativa y sostenible a largo plazo. 3. Alimentación

Definido como la Capacidad de las familias dentro de la comunidad para tener acceso(producción, venta o intercambio), disponibilidad y consumo de alimentos nutricionalmente balanceados de manera estable y sostenible, las acciones deberían estar relacionados a tener Niños bien alimentados, Conocer y utilizar los alimentos propios de la zona,Patrones alimenticios nutricionales adecuados. 4. Economía y producción Se alcanza cuando un hogar posee la capacidad de generar ingresos suficientes para satisfacer sus necesidades básicas de la familia y mantener o aumentar los bienes necesarios para la estabilidad de la economía familiar los indicadores estarían relacionados con:Familias que generan ingresos a partir de sus productos. Uso de sus ingresos para vivir mejor (alimentos, vestido, vivienda, educación).se incorpora a las mujeres en la generación de ingresos. 5. Salud Determinada como la Capacidad permanente de las familias e individuos para identificar y prevenir riesgos para la salud, con acceso a un paquete básico de servicios preventivos y recuperativos de calidad por etapa de vida, este componente busca, los indicadores deberían estar relacionados con: Tener acceso a los servicios de salud básicos, continuidad de la atención a través del Seguro Integral de Salud(SIS), Personas, familias y comunidad con comportamientos saludables. apoyo de Promotores de Salud Capacitados en prevenir y cuidar la salud autoridades, líderes informados y preocupados por mejorar la Salud de La Comunidad. 6. Vivienda Definido como la Capacidad de las familias a tener acceso a viviendas adecuadas según contexto social, para garantizar mejores condiciones de vida y dignidad. Familias con viviendas adecuadas y mejoradas de acuerdo a sus costumbres, que elimine el hacinamiento y de la sensación de un ambiente agradable y saludable. 7. Participación y ciudadanía Determinado como el acceso de los individuos y familias de comunidades a desarrollar capacidades y mecanismos que garanticen el ejercicio de sus derechos humanos y civiles y fortalecer su capacidad de decidir los indicadores estarían relacionados con: Organización y desarrollo comunal Participación de varones y mujeres en la toma de decisiones comunales Fortalecer la capacidad de organización y gestión comunal para un acercamiento y una capacidad de negociación con las instituciones 8. Recursos para el desarrollo Definido como la capacidad que tiene la comunidad y la familias para hacer uso de sus capitales o recursos de desarrollo a invertirlos para mejorar sus condiciones de vida, los indicadores deberían estar relacionados con: Capital natural: recursos naturales, Capital económico-financiero: ahorro, crédito, infraestructura etc. Capital social: Calidad: Confianza y normas compartidas. Cantidad: Redes sociales y redes de seguridad Capital humano: Conocimientos .actitudes y practicas de las familias que condicionan la actitud de asumir el reto de cambios para mejorar sus condiciones de vida.

PROCESO METODOLOGICO DE IMPLEMENTACION DE LA PROPUESTA Para la implementación de la propuesta se selecciono una metodología participativa inducida por el conocimiento previo de una experiencia (Benchmarking)en trabajo comunitario en Cajamarca, la discusión del marco conceptual y teórico y un proceso de adaptación progresiva de la implementación de la propuesta a Las características culturales sociales de Ayacucho que varían sustancialmente con la experiencia inicial de Cajamarca. el desarrollo de la propuesta se hizo trabajando inicialmente en dos campos a)los servicios de salud y b)la comunidad

ESTRATEGIA PROPUESTA PARA ESTRECHAR LA BRECHA

COMUNIDAD

•CODECOS •ACS •LLACTANCHICK •Plan Comunal •Perfiles de proyectos. •Negociación de proyectos.

•Calificación de comunidades saludables.

C O N C E R T A C I O N

SERVICIOS DE SALUD

•Sensibilización del equipo •Conocimiento del ámbito •Sectorización y responsabilidad

•Sistema de registro y seguimiento. •Articulación Microrred-Red •Mejora de la Gestión para optimizar la capacidad de respuesta

•Desarrollo de una propuesta de Calidad.

A)TRABAJO DESDE LOS SERVICIOS DE SALUD i)SENSIBILIZACIÓN Y CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE SALUD La etapa de sensibilización se inicia con una pasantia del Equipo técnico del PACD y de los equipos técnicos de las Redes involucradas(Cangallo, Vilcashuaman, Fajardo) a Cajamarca, donde se visitó Centros Modelos donde se desarrollan la propuesta: San Marcos, Celendín, Baños del Inca. En esta pasantía se recogió las experiencias y metodología desarrollada, una segunda fase fue el acompañamiento en los establecimientos de salud de Ayacucho con personal de salud de la DISA Cajamarca que tenían la experiencia en el trabajo de campo, realizándose talleres con el personal de salud complementándose una inducción en las mismas comunidades, enfatizando la construcción colectiva de los conceptos y la operativización de los mismos. Además se realizaron acompañamientos personalizados de los asesores a los responsables de comunidades de los servicios de salud en las mismas comunidades. Los pilotos iniciales se impulsaron en la micro red de Los Morochucos y en comunidades que estuvieron bajo la experiencia del Modelo implementando por el proyecto MASPODIPA en

Pomabamba. Se identificaron otras comunidades en donde se veía acogida de la propuesta y el avance de la inducción era convincente. Conjuntamente con la capacitación al personal de salud de los diferentes niveles a través de talleres en la propuesta se afino el“paquete metodológico” y se contó con material mínimo para iniciar el trabajo. En cuanto a capacitación casi simultáneamente se realizo un curso de capacitación para los equipos técnicos de las redes y microrredes en la modalidad de postgrado en la modalidad de diplomado en Gestión de Servicios de Salud a través de la facultad de Salud publica de la Universidad Cayetano Heredia, esta capacitación realizada en la ciudad de Cangallo dio el aval académico y teórico a la propuesta, es de enfatizar que en esta etapa el MINSA no había formalizado la propuesta de promoción de la salud, por lo cual el énfasis en la promoción de la salud no fue valorado por la mayoría del equipo técnico de la DISA al calificarlo como “ perdida de tiempo” o “Cosas del proyecto”. ii)SECTORIZACION Y ASIGNACION DE AMBITOS : Después de la inducción o sensibilización, se plantea compromisos con los establecimientos, desde las Microrredes piloto se discute y se “mapea” y analiza el nivel de riesgo de las comunidades dependientes del establecimiento, se seleccionaron a estas en base al nivel de riesgo y luego se asigna la responsabilidad del personal de salud respecto a cada comunidad esto se hace en forma voluntaria o sorteo, el numero de comunidades asignadas a cada personal depende del numero de trabajadores de salud de cada establecimiento, los responsables de cada comunidad se hacen cargo del diagnostico, la aplicación de instrumentos el seguimiento y monitoreo en todas las actividades asistenciales y “comunitarias”en cada una de ellas. iii)SELECCIÓN DE AMBITO Después de la sectorización y asignación de ámbitos el paso siguiente fue la selección de las comunidades en donde se desarrollara la propuesta a manera de propuesta para lo cual se utilizaron tres criterios como - Accesibilidad, comunidades cercadas con vías de comunicación. - Apertura de las comunidades para impulsar la propuesta - Existencia de un mínimo de tres organizaciones de la comunidad que estén en funcionamiento - Existencia de un Promotor de salud que este activo iv)MANEJO DE INSTRUMENTOS CLAVES. Luego de este proceso el personal responsable elaboraron el croquis de la comunidad juntamente con el promotor de salud y las autoridades que conocen a la comunidad, se implementa un sistema de registro familia por familia para esto es utilizo como instrumento la denominada FICHA FAMILIAR, se enseña el llenado de estas fichas al personal de salud y al Promotor de Salud ,con estas Fichas se permite identificar la información basica de la comunidad ,los riesgos individuales ,complementariamente a esto se implemento un libro de registro por cada comunidad llamado libro de trabajo extramural (LTE) que organizado en base a las etapas de vida, al final de este proceso de diagnostico se cuenta una información integral de lo que hay en la comunidad desde punto de vista de las personas, las familias y los actores principales en cada comunidad ,otro instrumento complementario clave fue manejar un instrumento especifico de diagnostico comunal denominado LLACTANCHIK(nuestra comunidad) v)NUEVA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Uno de los aspectos importantes para la implementación de la propuesta de comunidades saludables desde el sector, fue la reorganización de los servicios, a partir de la propuesta del Nuevo Modelo de Atención en Salud, que tenia como centro de su definición la contribución de

los servicios de salud al bienestar de la población en donde el abordaje de la enfermedad es uno de los temas, el modelo hacia énfasis en la atención integral y en la Promoción de la Salud ,relacionado a conocer y mejorar los factores condicionantes de la salud , una acción concreta fue la implementación del enfoque de familia como unidad de la atención sanitaria, en segundo lugar organizar la atención por ciclos de vida y no por enfermedades como estaba anteriormente ,una manera concreta de hacer tangible esta interpretación del modelo fue una nueva organización funcional de las redes y microrredes que incorpora dos componentes los de gestión y prestación ,identificándose responsables de los componentes y de las áreas de operación que daba sentido a la nueva organización(ver organigrama)además se crearon nuevas metodologías, instrumentos lo cual llevo en la practica una reorientación de la atención y del accionar de los servicios de salud. Operativización del modelo en las Redes DIRECCION DE LA RED EQUIPO DE GESTIÓN AMPLIADO

SUBDIRECCION DE GESTIÓN SANITARIA

DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ADMINITS RACIÓN

FINANCIAMIENTO PROYECTOS Y SIS

INTELIGENCIA SANITARIA

DESARROLLO DE SERVICIOS Y DE CALIDAD

SUBDIRECCION DE PRESTACIÓN

SALUD INDIVIDUAL

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD

21/06/2004

APOYO AL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y LA REHABILITACI ÓN

MEDICAMENTOS E INSTRUMENTOS

SALUD COLECTIVA

PROMOCIÓN DE LA SALUD INTEGRAL

Deyber Rosas

CONTROL DE ENFERMEDAD ES TRASMISIBLES Y NO TRASMISIBLES

SALUD AMBIENTAL

NUTRICIÓN

INTERVENCIÓN EXTRAMUROS

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Con la Intervención en las comunidades, la participación de otros actores se hace evidente que los servicios de salud no son los únicos espacios conseguir salud, que el modelo tenia que incluirlos, la población, las comunidades, los Municipios, Las instituciones publicas y ONGs son actores que forman parte del contexto de la intervención y por lo tanto tienen que tomarse en cuenta en el enfoque del nuevo modelo de atención En el grafico se muestra las expectativas que se tuvieron para desarrollar en cada una de las áreas de intervención, fue el horizonte que orienta al modelo de atención en la propuesta de ayacucho

COMUNIDADES

SERVICIOS DE SALUD Universalidad de la atención. Continuidad en la Atención. Definición de Niveles resolutivos Atención con calidad Acceso a Través del SIS

Conocimiento de su realidad. Promoción Organización y empoderamiento de la Salud, comunal. articulación Fortalecer el al servicio Sistema Comunal en Salud. Espacios de de Espacios Concertación y Saludables Redes sociales Generación de Negociación y capacidades

Redes de Salud

acciones conjuntas

Corresponsabilidad Ciudadana Promoción de los derechos en salud Fortalecimiento de redes sociales. Promueve el Control social de los servicios.

INSTITUCIONES

En Julio del 2001 se instala un nuevo gobierno Nacional, que en el sector salud ,propone lineamientos de política para el periodo 2002-2006 ,que incorpora la propuesta de modelo de atención y promoción de la salud como lineamientos centrales, este hecho ,de algún manera, legitima la propuesta desarrollada en la Red Centro Cangallo de Ayacucho, inicialmente la DISA Ayacucho había mostrado rechazo a las propuestas sanitarias de promoción, bajo el enfoque de comunidades saludables , consideraban como perdida de tiempo y que distraían el tiempo para la ejecución de los programas de salud además de considerar lasa acciones propias del proyecto y por lo tanto no eran reconocidas como oficiales, sin embargo la propuesta terminó siendo apropiada por los equipos técnicos de las Redes Vilcashuaman ,Cangallo y Fajardo ,este proceso de desarrollo de la promoción, calidad en los servicios e integralidad fueron la base del nuevo modelo de atención impulsado por estas tres redes ,que después fue denominado como el modelo de salud Ayacucho. Se definieron pilotos o unidades modelo a establecimientos como Pampa Cangallo, Pomabamba, Chuschi ,VilcasHuaman y Canaria ,se eligieron entre los que mostraron mayores avances y mayor compromiso, a estas comunidades se les dio una asesoria directa y luego se realizaron Pasantías del personal de salud de otros establecimientos para motivarlos o copiar de la experiencia ,esto fue un apoyo para iniciar la expansión de la propuesta, que se generalizo a todos los establecimientos de las tres redes y luego progresivamente de manera diferenciada a las 13 redes de salud de Ayacucho. vi) DISCUSION Y EVALUACION PERMANENTE. Las tres Redes son convocadas, por acuerdo previo, por el equipo técnico del proyecto PACD a reuniones denominados “Gabinetes” en estos espacios se presentaban los avances mensuales y se presentaban temas de capacitación y la presentación de experiencias exitosas, promovían la

innovación y la creatividad generando a la par una competencia entre las tres Redes, inicialmente estas reuniones FUERON mensuales ,en el segundo año se realiza cada dos meses y finalmente trimestrales que coincidían con las evaluaciones integrales de los establecimientos y Microredes. Los gabinetes se convierten en importantes espacios de discusión y socialización de la propuesta , en estos espacios se evaluaban a las redes con indicadores trazadores del trabajo en comunidades y los servicios, se valoraban los avances, las limitaciones encontradas y las lecciones aprendidas en estos espacios se evaluaba también la atención a comunidades excluidas mediante las brigadas, en el último día se presentaban las experiencias que cada red consideraba como exitosas, esto motivaba la creatividad y la innovación pero también la transferencia de conocimientos y experiencias. b) TRABAJO EN LA COMUNIDAD. i.-SENSIBILIZACION A LA COMUNIDAD Una ves identificada y calificada la comunidad a intervenir en base a criterios de riesgo , en coordinación con el promotor de salud y las autoridades se convoca a la comunidad a una reunión o asamblea comunal en donde el personal de salud ,generalmente el responsable de la comunidad ,explica la propuesta y mediante la metodología participativa e induce la propuesta de Comunidades saludables haciendo énfasis en las ventajas que podría tener la comunidad. Al culminar esta primera reunión y en todas las posteriores reuniones se realiza un acercamiento y la generación de confianza en el cual el personal y los servicios y la comunidad se comprometen a realizar determinadas actividades y se fija un cronograma de trabajo conjunto ii) EL FORTALECIMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL: En una segunda reunión después de generar el interés y la importancia de fortalecer la organización para el logro de una Comunidad Saludable, se induce para la formación del Comité de Desarrollo Comunal (CODECO), que es un comité que articula todas las organizaciones existentes en la comunidad, este comité puede ser la misma organización de la Junta Directiva de la comunidad, para que no sea considerada como una organización adicional o paralela , de igual manera debe inducirse la presencia de la mujer dentro de esta organización, para dar consistencia a esta actividad se pueden desarrollar talleres participativos. Que concluyen con la elección y la formalización del CODECO, esto es el proceso clave en la implementación de la propuesta de COMUNIDADES SALUDABLES. iii) CAPACITACION DE LOS CODECOS Para realizar la capacitación a los CODECOS se utilizaron dos tipos de metodología una que puede ser realizada en la misma comunidad con toda la población, con la finalidad de involucrar y dar continuidad en el proceso de desarrollo de su comunidad y la otra metodología es convocar a varios comités y realizar la capacitación de manera grupal en donde se reúnen varios CODECOS con la finalidad de intercambiar experiencias y de enriquecer mas el proceso con la presencia de distintas realidades comunales, generalmente en este taller se convoca a por lo menos cinco integrantes del CODECO las capacitaciones se desarrollaron a través del abordaje de diversos temas. En el primer taller se aborda los Elementos conceptuales de Comunidades Saludables, Visión de la Comunidad la cual se hace utilizando dibujos, con la participación de toda la población se identifica la situación actual de la comunidad y luego se dibuja la expectativa que seria la visión hacia un determinado tiempo, en el segundo taller se formula el concepto de comunidades saludables y se trata de identificar sus diferentes componentes y luego ,también se discuten y definen las funciones de los CODECOs, en talleres posteriores se desarrollan temas de reforzamiento y el abordaje de temas relacionados al Análisis Comunal de Desarrollo a través del llenado del Llactanchik, Plan Comunal que determinara un listado de problemas comunales a ser solucionados, y el momento final es la capacitación en la formulación de Perfiles de Proyectos como estrategia de solución y

finalmente la Negociación y Gestión de proyectos. Esta capacitación se desarrollo en tres talleres de un día de duración cada uno. Otra de las estrategias que se utilizo para motivar a los CODECOS e interioricen mejor la propuesta fueron las pasantias de estos comités a comunidades modelos, sin embargo recomendamos realizar una combinación de ambas metodologías para tener mejores resultados En las siguientes reuniones se realiza la revisión de los acuerdos y compromisos asumidos por ambas partes. iii)ANALISIS O DIAGNOSTICO COMUNAL El análisis se realiza en la misma comunidad con participación de toda la población la cual debe ser convocada por los CODECOS y facilitado por los mismos miembros con el acompañamiento del personal de salud RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD o el equipo de salud en pleno, la información tiene como base los datos recogidos en las fichas familiares, información oral o escrita de los comuneros , registros de los distritos, etc. Que permite abordar conocimiento más detallado en aspectos sociodemográfico comunidad, todos estos procesos se realizan de manera participativa.

de la

Este análisis permite tener información más detallada de la realidad de la comunidad en los diferentes aspectos como la historia de la comunidad, costumbres, fechas de actividades comunales, salud. Educación, agricultura, vivienda, medio ambiente, organización, gestión el cual servirá de insumo para la identificación de los diferentes problemas esta recolección de datos se realiza teniendo como instrumento el Llactanchik que se convierte como la “historia clínica” de la comunidad una vez de llenado este documento se socializa con la comunidad para validar su contenido ,en este espacio se hacen correcciones o mejoras iv)PLANIFICACION COMUNAL PARTICIPATIVA Se concluye el Llactanchik con la formulación de un listado de problemas de la comunidad, luego estos problemas son priorizados a través de una matriz simple y consensuada, se identifican entre tres a cinco problemas prioritarios, en base a estos problemas definidos se procede a la elaboración del plan comunal que en base a una matriz-guía simple en donde se identifica la forma como se abordara el problema, quiénes serán los responsables y la fecha probable del abordaje del problema. El plan comunal se convierte en un documento de gestión que permite a la comunidad buscar alternativas de solución a estos problemas priorizados a través de la negociación asumiendo pobladores , autoridades y organismos de cooperación compromisos con la comunidad , v) ELABORACION DE PERFILES DE PROYECTOS. Tradicionalmente la población identificaba sus problemas y la vía para la solución de estos, era la elaboración de un documento de pedidos y solicitudes tradicionales el llamado “memorial” que contenía además del pedido una serie de firmas y huellas digitales que era enviado generalmente a las autoridades municipales o del Ejecutivo para que a su criterio solucionen el problema, en este documento no se definía con claridad el problema y no se tenia idea de costo por lo cual era probable que este tramite quede solo en el pedido o demore la solución Lo novedoso de esta metodología era que la propuesta de solución a los problemas se expresaban en un perfil de proyecto que define mejor el problema determina un costo estimado de la solución, determina un plazo de ejecución ,se identifica a los responsables y se valoriza el aporte de la comunidad. vi) NEGOCIACION DE PROYECTOS.

Los perfiles de proyectos elaborados en base a los problemas comunales identificados y priorizados tienen tres vías para lograr su negociación y concretización de la respuesta social a) la negociación Directa a través de la identificación y acceso directo a una institución que cuente con los recursos y tenga responsabilidad y especialización de solución de los problemas identificado, es necesario conocer las instituciones y sus líneas de financiamiento, la existencia de un directorio de instituciones financieras y de asistencia técnica es vital b) La otra vía, es presentar los perfiles o proyectos a los espacios de concertación(mesa de concertación) a fin de que en estos espacios puedan ser enviados o negociados con instituciones técnicas y financieras conocidas que mediante la mesa podrían co-financiar estos proyectos c) Y la tercera es la negociación de proyectos en las ferias de salud y desarrollo que enfatizaremos líneas abajo

MECANISMOS DE NEGOCIACION NEGOCIACION DIRECTA

NEGOCIACION EN FERIAS DE DESARROLLO

NEGOCIACION EN MESAS DE CONCERTACION

vii) FERIAS DE SALUD Y DESARROLLO Las Ferias de integración y desarrollo o también denominadas de “salud y desarrollo” se constituyen en un importante espacio que articula los procesos de concertación local y regional desde los niveles comunales, distritales y provinciales. Las comunidades ofrecen sus necesidades y problemas expresados en sus perfiles de proyectos comunales que presentan la forma como abordaran la solución del problema, los responsables directos de la ejecución, un estimado de costo y en donde incorporan el aporte comunal valorizado y el periodo estimado de ejecución; por otro lado las instituciones sensibilizadas del proceso “compran” estos perfiles a través del financiamiento de sus proyectos, el financiamiento será de todo un proyecto o cofinanciamiento con otras instituciones. El éxito de las ferias depende mucho de las capacidades de gestión y convocatoria de los líderes, además de las acciones realizadas previamente de manera concertada por los diferentes actores con las instituciones. Las ferias tienes etapas bien establecidas, donde las actividades pre feria son fundamentales, del mismo modo las post feria sirven de monitoreo. Dentro de las actividades de pre feria están el Encuentro de Comunidades e instituciones, donde las

comunidades expresan sus necesidades y problemas y las instituciones exponen sus condiciones y requisitos para futuras financiamientos, estos encuentros sirven de plataforma para que la negociación de los proyectos sea efectiva. En las diferentes ferias realizadas siempre se ha conseguido apoyo para las comunidades, los municipios especialmente los Distritales se han convertido en nuevos y potentes financiadotes de proyectos, sin embargo aun las ONGs y entidades del estado no tienen la flexibilidad suficiente para adecuarse a las necesidades y pedidos comunales. en el cuadro siguiente vemos los resultados de la primera feria en la Provincia de Cangallo, después de esta se han realizado dos ferias mas con resultados satisfactorios.

INVERSION DE LAS INSTITUCIONES EN LA FERIA DE SALUD RED CANGALLO 2002 1600000

1388255

1200000

800000

513417.6 400000

270350 199234 114422 500 3500

6000

68000 74169

7448 31694

88785 62400

13400 2500 1300 35900 5414

PA C D C an ga llo C O O PO FO P N C O D ES PR M es O C IS a on de AB ge AR C rs on is ta ce C r ta ha ci ve on z C hu Pr ch oy on ec to Si C er TA ra R C en tro Su r PE SC S SE N AS A PR M I SM an ue A la R am Ag os en ci SE a N Ag SI ra C ria O C an ga llo R ed

Po lic G ia ob N er ac na io M ci na on un l M ic C un ip a ng al ic ip id al al ad lo id pr ad ov D in is ci t. al Al ca m en ca

0

FUENTE: INT. SAN. CANGALLO

VIII)CALIFICACION DE LAS COMUNIDADES En esta propuesta de Comunidades Saludables es necesario incorporar en la actitud comunal dos conceptos nuevos ,a) la medición de los procesos y b)la mejora progresiva, para esto buscamos una metodología equivalente a la calificación que se hace de establecimientos como los Hoteles que se otorga una estrella según los servicios que prestan, esta idea que se inicio en Cajamarca funciono pero desde los servicios que calificaban a las comunidades en una hasta cinco estrellas, sin embargo las comunidades estaban ajenas a esta calificación y no se apropiaron de esta idea de mejora. En la experiencia de Ayacucho El proceso de calificación de las comunidades es realizado por la misma comunidad a través de sus líderes comunales, La calificación es realizada ya sea en eventos como el encuentro de comunidades o en la misma comunidad. La calificación se realiza a través de niveles de desarrollo que una comunidad puede alcanzar; en la experiencia de las comunidades del ámbito de intervención del PACD, se ha visto por conveniente establecer cinco niveles, donde el quinto es la expresión de un máximo desarrollo aceptable como Comunidad Saludable. Entendido el proceso , en un encuentro entre comunidades se definen los símbolos para calificar en un debate publico y se discuten una serie de indicadores para definir los avances

hacia una comunidad saludable, sugerimos que el numero de indicadores sean por consenso en un numero mayor de doce (ver ejemplo) La calificación se realiza cada semestre o cada año dependiendo de las mismas comunidades CALIFICACION DE COMUNIDADES COMUNIDAD:.........................................

DISTRITO:.........................................

1

salud

educación

participación y organización

ambiente producción vivienda

niños y niñas < de 1 año vacunados y controlados con peso y talla Parejas que planifican su familia parto atendido por personal de salud niña matriculada que abandonaron el año escolar mujeres que participan en la toma de decisiones de la organización comunal.

2

EESS:........................

3

4

5

menos del 20%

entre 21 y 40%

entre 41 y60%

entre 61 y80%

mas del 80%

Menos del 20%

Entre 21 y40%

Entre 41 y60 %

Entre 61 y80 %

Mas del 80%

Menos del 20%

Entre 21 y 40 %

Entre 41 y 60 %

Entre 61 y 80 %

Mas de 80 %

Mas del 15 %

Entre 11 y 15 %

Entre 6y 10 %

Entre 1 y 5 %

0%

No participa

Participa pero no es parte de la decisión

Comunidad con capacidad de gestión

Sin plan comunal

Plan comunal actualizado

Participa y es Lidera parte de la decisiones decisión Perfil de proyecto elaborado de Proyectos acuerdo al plan negociados comunal

comunidades que apoyan y reconocen el trabajo del promotor

No reconocen

Reconocen pero no apoyan

Apoyan solo en emergencias

Apoyo activo (Referencia -vec)

Menos del 20 %

Entre 21 y 40 %

Entre 41 y 60 %

Entre 61 y 80 %

Mas del 80 %

Entre 41 y 60 %

Entre 61 y 80%

Mas del 80 %

familias que cuentan con pozos de basura uso de letrina Familias que adoptan la producción tecnificada consumo de agua clorada familias que adecuan sus ambientes

Menos del 20 %

Entre 21 y 40 %

Toma de decisiones y hace seguimiento Proyectos ejecutados Hace seguimiento y evalúa a su promotor

Menos del 10 %

Entre 10 y 30 %

Entre 31 y 50 %

Entre 51 y 80 %

Mas del 80 %

Menos del 20 %

Entre 21 y 40 %

Entre 41 y 60 %

Entre 61 y 80 %

Mas del 80 %

Menos del 20 %

Entre 21 y 40 %

Entre 41 y 60 %

Entre 61 y 80 %

Mas del 80 %

Total de puntaje Puntaje de calificación

Comunidades ABEJAS

1- 11

1

12- 22

2

23-33

3

34-44

4

45- 55

5

El Objetivo será tener comunidades en un nivel de desarrollo óptimo el cual calificaría como una comunidad saludable que cumple con cinco símbolos seleccionados(varas, hormigas, Pachacutec o abejas); pero teniendo en cuenta que estos procesos son dinámicos y se recrean continuamente, es decir siempre las comunidades tendrán capacidades y limitaciones que le faciliten e impidan mantenerse en un desarrollo sostenido por lo que será necesario crear o adecuar nuevos indicadores cada cierto tiempo.

V.-DE COMUNIDADES SALUDABLES A MUNICIPIOS SALUDABLES COMUNIDADES SALUDABLES EN EL MARCO DE LA PROPUESTA DE MUNICIPIOS SALUDABLES. Los retos de seguir mejorando la calidad de vida requieren de nuevas acciones y estrategias, debe buscarse nuevos espacios, actores y socios mas allá de los servicios salud , fomentar alianzas entre los sectores públicos y privados ,en este escenario, tenemos que involucrar a espacios geo-sociales pequeños y obviados como son las comunidades rurales, incorporar a socios tradicionalmente no incorporados en los procesos de concertación como es la empresa privada, asociaciones de comerciantes, ambientalistas y medios de comunicación. En el campo de la propuesta de promoción de la salud de enfatizar el concepto de bienestar, de desarrollar nuevos y mejores estilos de vida y de identificar alianzas entre personas e instituciones para tener bienestar la OPS ha venido impulsando y desarrollando la propuesta de Municipios saludables a través del sector salud. La propuesta de Municipios saludables significa llevar adelante un proceso de búsqueda de las condiciones idóneas para una vida sana para un ámbito de una municipalidad provincial o Distrital para la OPS planteaba tres estrategias básicas, la decisión política de abordar un a determinada problemática sanitaria, alianzas estrategias para abordar el problema sanitario y solución o mejora del problema abordado. La OPS define municipios saludables de la siguiente manera: “Un municipio empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de sus habitantes” El desarrollo de la propuesta ha devenido en un decálogo: medio ambiente limpio y seguro, un ecosistema sustentable, un alto porcentaje de participación social, un aumento de la población con necesidades básicas satisfechas, una economía local diversificada e innovadora, orgullo y respeto por la herencia biológica y cultural, servicios de salud accesibles a todos, un alto nivel de salud, una comunidad solidaria y finalmente acceso a otras experiencias contar con los recursos suficientes, contactos interacción entre pares y comunicaciones permanentes. En el país esta propuesta ha tenido una connotación mas urbana y casi circunscrita a la Costa en Especial Lima, igual que en la experiencia latinoamericana ,se centra en ciudades urbanas de poblaciones medianas, no se había desarrollado la propuesta en pequeños municipios o en ciudades pequeñas, en este sentido la propuesta generada en Ayacucho es como a partir del desarrollo de la propuesta de comunidades rurales saludables que se han comportado como nuevos núcleos sociales que han forzado desde “abajo” la propuesta de Municipios saludables. ENTORNOS SALUDABLES Esta Experiencia ha contribuido a entender que los servicios de salud no son los únicos espacios en donde se puede encontrar o dar salud, el trabajo con las comunidades, familias y escuelas también han demostrado ser espacios en donde podemos construir y mejorar estilos de vida, si construimos y mejoramos todo nuestro entorno y lo hacemos saludable esto repercutirá en la salud individual de los habitantes de la zona de intervención. La propuesta de implementación de comunidades saludables conlleva a involucrar a las familias y organizaciones de las comunidades en este proceso participativo de ser mejores, vivir en mejores condiciones y contribuir al desarrollo local y regional, esta estrategia rompe con esquemas tradicionales de paternalismo y esperar todo del Estado o sus autoridades y da la convicción que el Estado es nuestro y que los servicios públicos están para servir y no para apoyar a la población . La generación de nuevos comportamientos, el mantener los valores ,la recuperación de la identidad cultural deben involucrar a nuevos escenarios como son la familia, el hogar y la escuela y a nuevos actores como son los miembros de la familia(padres e Hijos) los maestros y

alumnos ,la inducción de la mejora se hará personalizada.

con metodología constructivista y educación

EL LIDERAZGO DEL GOBIERNO LOCAL La experiencia de comunidades saludables en Cajamarca, impulsadas por el personal de los servicios de salud con apoyo de proyectos de cooperación, tuvo problemas de sostenibilidad relacionados con el limitado apoyo de las autoridades de Salud, recordemos que se desarrollaron en una etapa previa a la formalización de promoción de la salud por el MINSA, y el no involucramiento suficiente de los gobiernos locales ,en base a estas lecciones la experiencia de Ayacucho busco involucrar tempranamente en las acciones al gobierno local especialmente el Distrital se utilizaron Cuatro estrategias: a) Formación y organización de CODECOS b) Planificación comunal c) La presión social de los CODECOS d) La conformación de las oficinas de desarrollo comunal en los municipios Ambas estrategias estuvieron centradas en buscar la participación activa de los alcaldes y regidores en todos los procesos y que el empoderamiento de las organizaciones comunales articuladas (asociación de CODECOS),han conminado a los gobiernos locales a darles soporte técnico y financiero, además esta estrategia participativa facilita la elaboración de los presupuestos participativos.

ESTRATEGIAS CLAVES EN LA IMPLEMENTACION GENERACION DE CAPACIDADES DE EQUIPOS REORDENAR LA OFERTA DE LOS SERVICIOS

TECNICOS

PARA

™ Generación de capacidades y destrezas técnicas del personal de los servicios de salud, a través de talleres, cursos, Pasantías, asistencia técnica personalizada (consultorias) Diplomados y Maestrías en salud publica, es fundamental la presencia de equipos facilitadotes que lideren y acompañen los procesos, direccionando las iniciativas hacia la construcción de entornos saludables GENERACION DE CAPACIDADES de LA COMUNIDAD Y SUS LIDERES ™ Mejora de las capacidades de lideres de la Comunidad en elaboración de diagnostico participativos, el proceso de planificación local y gestión local en general que le da mejores condiciones de relacionamiento y negociación con las instituciones presentes en la zona, la identificación de líderes y comunidades piloto ayudo mucho a la extensión de la propuesta a otras comunidades. ™ El liderazgo de los Promotores de Salud en su comunidad, como articuladores entre las comunidades y los servicios fue un factor importante para fortalecer la organización y empoderamiento comunal en todas las fases del proceso ™ METODOLOGIA PARTICIPATIVA Y CONSTRUCTIVISTA No se impuso un paquete metodológico previamente determinado, si no en base a una propuesta se fue construyendo con las organizaciones y personas la propuesta, los conceptos fueron generados en cada comunidad, redefinidos y adecuados a su realidad, no se impuso nada ™ UNA PROPUESTA , UNA EXPERIENCIA PREVIA. La experiencia desarrollada en Cajamarca, las lecciones aprendidas, la pasantía del equipo técnico de Ayacucho a conocer la experiencia de campo en Cajamarca, el dialogo con los propios actores(comunales e institucionales) y finalmente la asesoría in situ del personal que trabajo en la propuesta de Cajamarca en Ayacucho y la interacción en el tiempo con los equipos técnicos de la zona permitieron una adaptación creativa de la propuesta inicial. ™ MANEJO DE INFORMACION A NIVEL COMUNAL El manejo de la información generalmente se han circunscrito al área institucional, sabemos que manejar información empodera a quien la tiene y la utiliza, esta brecha entre estar o no informado ha sido un factor de exclusión hacia las personas y comunidades, se indujeron metodologías simples para recoger información cuantitativa y cualitativa a lideres y a los CODECOS, saber cuantos somos, en general ,en grupos especiales, información cualitativa pero también medir los avances, que y cuanto hemos cambiado, la calificación de las comunidades en símbolos , el uso de los indicadores que contenían información cuantitativa y cualitativa, son elementos de empoderamiento indispensables en esta nueva propuesta

COMPROMISO DE LOS MUNICIPIOS ™ DECISION POLITICA El respaldo político de los Alcaldes Distritales fue un proceso clave en el desarrollo del proceso, al entender el proceso y experimentar que este proceso articula al gobierno local con las comunidades apoyaron con decisiones políticas expresadas en normas y aporte de recursos técnicos y financieros. ™ AREAS DE DESARROLLO SOCIAL O COMUNAL EN MUNICIPIOS Históricamente los municipios han sido ajenos a la participación social, esta solo se limitaba a esporádicas reuniones denominados cabildos abiertos, que terminaban por discutir problemas domésticos o personales, siendo la unidad del Estado mas cercana a la población que cuenta con recursos, es la institución llamada a direccionar el proceso de desarrollo ,sin embargo el enfoque tradicional relaciona el desarrollo directamente con la infraestructura, por esta razón los municipios cuentan con oficinas de infraestructura , ingenieros, planos, mesas de dibujo, pero para lo social, nada. En distritos que mostraron interés por desarrollar la propuesta de municipios saludables y en un municipio provincial se instalaron las oficinas de desarrollo comunal, que tenian como funciones la de articular y ser nexo entre las comunidades y el Gobierno Local, bajo la metodología de trabajo comunitario, buscando el desarrollo de las comunidades. En la experiencia desarrollaron competencias nuevas como: fortalecimiento de los equipos comunales, apoyaron a la formación de lideres comunales, manejaban y consolidaban información del desarrollo social,promuven el encuentro e intercambio entre comunidades, definir los indicadores de medición del avance de la propuesta y participar en la evaluación de los avances hacia comunidades saludables, involucran a todo el personal del municipio en esta propuesta y asesoría técnica en la elaboración ,negociación y ejecución de proyectos comunales y realizar el seguimiento del cumplimiento de los compromisos adquiridos en las ferias o eventos o reuniones de negociación directa. ™ APOYO FINANCIERO La presencia del municipio no solo fue en la movilización social o la decisión política de implementarlos, se plasmo en el aporte de recursos financieros concretos para el Cofinanciamiento de proyectos comunales, apoyo al proceso través del financiamiento de encuentros comunales PROMOVER LA PARTICIPACIÓN SOCIAL ™ El enfoque principal fue involucrar a la población en el proceso desde la etapa de definición y diseño, dejando el espacio para construir la propuesta, sentar bases en generar una cultura que favorece el control social, la participación social y la intersectorialidad, la salud mas allá de las puertas del establecimiento Las comunidades, representados por sus autoridades solicitan ser incorporados en los procesos de Comunidades Saludables. Los CODECOs promueven representación en espacios de concertación Distritales. Los actores locales como promotores, líderes locales impulsaron en las comunidades la implementación de la propuesta. La viabilidad de la propuesta hace que desde los actores locales: CODECOs, Mesas de Concertación, Organizaciones de base, se continúe con la implementación de la propuesta. ™ La concertación de las instituciones presentes en la zona, generando alianzas entre ellos para obtener el objetivo común, el trabajo multisectorial es necesario ,pero también una nueva competencia que se tiene que aprender y aplicar para obtener una vía de desarrollo común lo publico y privado tienen trabajar conjuntamente INSTRUMENTOS Y METODOLOGIAS CLAVES

Para impulsar la propuesta si bien es importante contar con el marco conceptual si no básicamente con instrumentos que permitan recoger información, instrumentos de ordenamiento e implementación y evaluación y monitoreo para ver los avances y retrazo, referiremos a algunos de ellos El Libro de Trabajo Extramural: Los servicios de Salud implementaron un nuevo sistema de recolección de la información integral por cada comunidad Barrio o sector, que ordenada por ciclos de vida que recoge una información comunal en aspectos individuales, familiares y también de la comunidad en general. La Ficha Familiar: Los servicios de salud pasan del registro clínico individual a un registro Familiar que da una visión del entorno del individuo para identificar factores directos e indirectos que favorecen la enfermedad, el numero de la ficha familiar se relacionaba con el numero de la vivienda que favorecía la atención rápida en los establecimientos, esta ficha familiar fue un insumo básico para el sistema de registro(LTE) y para el Llactanchik El Llactanchick mas que un documento de acopio de información, es un instrumento de recuperación de historia, su identidad que genera un sentido de pertenencia a las personas de esas comunidades. ƒ Fuente de generación de áreas criticas y potencialidades de la comunidad ƒ Ordenamiento de la necesidad en base a un plan comunal participativo ƒ Trasformar los problemas en perfiles de proyectos ƒ Evaluación del proceso de desarrollo

ENFOQUE DE INTERCULTURALIDAD La Región centro sur de Ayacucho, es una área de pluralidad étnica y cultural, conformada por los descendientes del etnias quechuas y Waris y grupos étnicos en la selva, gran parte de la población tiene como lengua materna el quechua pero no solo hablan quechua piensan como quechuas. En el ámbito sanitario esta pluralidad cultural se manifiesta en múltiples concepciones deL PROCESO salud-enfermedad y en la coexistencia de múltiples sistemas médicos28 (indígena, popular y occidental): ellos representan recursos a los cuales la población recurre en forma paralela y complementaria para resolver los problemas de salud-enfermedad. Más aún existe una percepción de baja calidad de los servicios públicos de salud y educación por parte de la población indígena y una resistencia al uso del sistema que se afianza en una tradición de rechazo y desconfianza hacia todos los servicios del estado (educación, justicia, salud etc.).imposible sostener los altos costos de las prestaciones médicas; por otra parte la lejanía de los centros de salud genera una enorme dificultad de poder acceder a los servicios, en condiciones que sean útiles a reestablecer la salud de la persona. En este contexto, sin embargo, las barreras lingüístico-culturales y de comunicación intercultural juegan también un papel muy significativo. La población rural tiene reparos culturales para acercarse a la medicina convencional, que son fruto ya sea de experiencias negativas, ya sea de miedo y/o desconfianzas sobre su funcionamiento. La escasa información que se entrega a la población sobre el sentido y la necesidad de algunos tratamientos (vacunación, inyecciones, exámenes, extracción de sangre etc.) termina por distanciar definitivamente los actores del proceso terapéutico: Medico y paciente no solamente hablan dos idiomas distintos sino que manifiestan visiones del mundo que se contraponen sin encontrar ningún punto de contacto intercultural. Esta incomprensión se acrecienta en el momento en que 28

En términos generales entendemos por sistema medico como “ el conjunto organizado de recursos humanos, tecnologías y servicios, especialmente destinados al desarrollo y la práctica de una medicina para la atención de la salud individual o colectiva

el medico y el equipo de salud manifiestan dudas y desprecio acerca del funcionamiento de la medicina tradicional y de sus agentes que en el contexto sociocultural de las comunidades rurales gozan de un alto prestigio entre la población. Esta contradicción es parte del constante fracaso de los programas de salud que se implementan en las áreas rurales y andinas. Operativamente se ha implementado el proceso descrito en la piramide

ESTRATEGIA DE INTERVENCION ENCUENTRO: Construcción de ciudadanía, democracia, derechos humanos, justicia social

Comunidad Saludable

DERECHO A LAS DIFERENCIAS: Con equidad de género, pluralismo e interculturalidad.

ASOCIARSE Compartir Objet. y Proy. CONFIANZA COOPERAR Compartir actividades y/o recursos SOLIDARIDAD COLABORAR Prestar ayuda espontánea RECIPROCIDAD CONOCER Conocimiento de lo que el otro es o hace INTERÉS RECONOCER Destinadas a reconocer que el otro existe ACEPTACIÓN

Adaptado de Rovere.M29 INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS™ ENCUENTRO DE COMUNIDADES Una estrategia que acelero los proceso fue el encuentro periódico de comunidades que presentaban sus avances ,logros y dificultades además estos espacio permitieron el intercambio de experiencias sobre los procesos que han desarrollado en las comunidades en forma participativa, estos eventos sirvieron para definir u homogenizar conceptos como el concepto de comunidades saludables, el establecimiento del símbolo de comunidades saludables siendo para Fajardo la LAS ABEJAS. Cangallo la HORMIGA y la VARA y para Vilcashuaman el Pachacutec, la definición y validación de los indicadores de calificación de Comunidad Saludable, pero también fue un espacio de aprendizaje mutuo al presentar y compartir sus experiencias. ™ UNIDADES MODELO Y PASANTIAS ROVERE, Mario. REDES – Hacia la construcción de redes de salud: los grupos humanos, las instituciones, la comunidad. Instituto de Salud Juan Lazarte. Rosario. Argentina. 1998

29

El desarrollo de unidades modelo, es decir comunidades, familias o servicios que han desarrollado en mayor medida los procesos y especialmente que sean visibles, son utilizados como espacios para recibir a sus pares que estén en estadios iniciales y en un dialogo constructivo van observando y aprendiendo de una practica, la que llevaran a su lugar de origen para reproducir un proceso similar o mejorado de la experiencia visitada ™ CONSULTORES COMUNALES En este proceso se consolidaron liderazgos de miembros de la comunidad, de los servicios de salud y de los municipios, los promotores de salud o lideres de comunidades que lograron mayores avances eran invitados por otras comunidades para dar su acompañamiento a procesos en otras comunidades, las comunidades les pagaban sus pasajes y alimentación, estos “expertices” de promotores de salud, de presidentes de CODECOS y otros líderes, fueron elementos que también dinamizaron el proceso ™ COMPETIR ,APRENDER Y PREMIAR En la implementación de procesos sociales relacionado con la promoción de la salud hay una triada estratégica que ha resultado ser crucial para el avance de los procesos, es la generación de competencia entre personas, organizaciones o espacios similares, esta competencia es la energía que impulsa los procesos, es una competencia por ser mejor ,por hacer mejores cosas y lleva el mensaje implícito de ser ganador, la vez que compites conoces la experiencia del otro, incorporar nuevas vías para mejorar su trabajo y finalmente es necesario que los facilitadotes e impulsores premien estos esfuerzos, estos premios individuales y colectivos para la institución u organización ,de cualquier tipo, efectivo o virtuales ,son alicientes para seguir mejorando procesos CONCLUSIONES: Resultados del Desarrollo de la propuesta*: COMUNIDADES EN PROCESO de CCSS …………….. 246 CODECOS FUNCIONANDO.............……………………..246 FAMILIAS SALUDABLES…….........…………………………104 MUNICIPIOS SALUDABLES …………...........……………..06. PROMOTORES DE SALUD IMPULSAN PROPUESTA..267 ASOCIACIÓN DE PROMOTORES CONFORMADAS……05 PROYECTOS NEGOCIADOS EN FERIAS………………..1000 Montos negociados en ferias de salud y desarrollo……………………….4´000,000 45 Trabajadores de salud capacitadas en DIPLOMADO de GESTION DE SERVICIOS DE SALUD Establecimientos de Salud involucrados……………………………………………….60

CALIFICACION DE COMUNIDADES C AL IFIC AC ION D E C OM U N ID AD E S

54

60 50

39

40 30

42

37

22

16

20

15

10 0

11

2 1 IN C A

2 IN C A S

3 IN C A S 4 IN C A S

5 IN C A S

1 IN C A

2 IN C A S

3 IN C A S 4 IN C A S

20 0 2

2002

COMPARATIVO DE CALIFICACIONPORCOMUNIDADES 2002 - 2003

2003

10

5 IN C A S

2003

45

0

40

42

35

21

30

11

29

25

23

20

03

15

28

10

25 15

14

00

13

12 3

2

5 0

03

2002

2003

CHINCHEROS, MORCOLLACHICO,CHIHUIRE

1

2

3

4

5

RIESGO FAMILIAR

100%

15%

40%

41%

28%

31%

32%

28%

75%

40%

50%

25%

45%

0%

2001

2002 ALTO RIESGO

MEDIANO RIESGO

2003 BAJO RIESGO

*Datos: Diciembre 2003(DISA Ayacucho)

LECCIONES APRENDIDAS. •

Que el enfoque de construcción de comunidades saludables no puede centrarse solo en la organización comunal, si no en el desarrollo de capacidades individuales y colectivas que permitan interpretar la realidad y dar propuestas de mejora ,en donde la articulación de la red social con la red de servicios es determinante manteniendo un enfoque de salud y desarrollo.

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La propuesta de comunidades saludables puede convertirse en una propuesta de inclusión sanitaria y social de comunidades alejadas, dispersas y olvidadas. La propuesta ha generando organizaciones comunales, Distritales y provinciales en donde el núcleo de ellos es la concertación intercomunal e interinstucional . La experiencia de Ayacucho ha demostrado la utilidad y el enfoque de los CODECOS como una articulación de todas las organizaciones de la comunidad tiene mejores resultados que crear una organización más. El desarrollo de unidades modelo de trabajo o pilotos han apoyado a la inducción de la propuesta en otras zonas como modelos a seguir, igualmente el intercambio de experiencias entre comunidades a través de encuentros y pasantias entre comunidades ha facilitado la implementación del proceso de las comunidades saludables. Difundir la propuesta a través de los mismos lideres comunales y la evidencia visible de cosas diferentes y mejores genero mayor aceptación por parte de la población. El acercamiento entre las comunidades e instituciones como los encuentros de comunidades e instituciones facilito el reconocimiento mutuo de potencialidades y áreas criticas de ambos, conocer las metodologías de trabajo y flujos de acceso a apoyo o asesoria. El proceso de planificación local participativa que terminaba en perfiles de proyectos comunales han sido insumos valiosos para que los municipios Distritales y provinciales elaboren sus presupuestos participativos Evidenciar con resultados es muy importante para el compromiso de actores sociales. Tanto comunales como institucionales Que la implementación de la propuesta no debería quedar enmarcado solo en el sector salud, sí bien salud ha sido el inductor de la propuesta esta debe ser transferida y liderada por los gobiernos locales con el soporte de espacios de concertación El nuevo posicionamiento de los gobiernos locales, especialmente los Distritales, como lideres del desarrollo social Comunitario, la apertura y formalización en la organización municipal de las oficinas de desarrollo social y comunal ,es un gran avances

LIMITACIONES ENCONTRADAS •

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Hemos despertado expectativas en las autoridades, comunidades y familias que generan la necesidad de tener metodologías, Asesorías continuas y recursos que van mas allá de la capacidad de respuesta del sector salud y los municipios Distritales. La rigidez en la programación y financiamiento por parte de la instituciones públicas y privadas que no consideran dentro de sus líneas de acción el financiamiento a proyectos comunales, lo cual limita el aporte de estas a pesar de su deseo expreso de apoyar. El desarrollo de la propuesta de familias saludables es un proceso a largo plazo que tiene que ir articulada a la propuesta de comunidades y municipios saludables

III.

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El enfoque de desarrollo basado solo en la inversión en infraestructura y equipamiento, por parte de las autoridades locales es generalizado y culturalmente aceptado.

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El impulso de proceso de Vigilancia Epidemiológica Comunal tipo SIVICOS tienen que estar sustentada en una organización comunal previa que sensibilizada priorice esta actividad y no al revés que el SÍVICO va a generar una organización comunal

PERSPECTIVAS • • • • • • • •

Generar capacidades en los gobiernos locales ,organizaciones de CODECOS, instituciones de cooperación local y los servicios de salud con miras a la sostenibilidad de los procesos. El área u oficina de promoción de desarrollo de los municipios debe ser al área que asuma el liderazgo y responsabilidad en la continuación de los procesos como en el monitoreo y evaluación de los resultados Que los gobiernos locales formalicen la articulación y coordinación con las organizaciones comunales como los de los CODECOs y se establezca una relación fluida y sostenida entre comunidad y su municipio. Que la elaboración de los presupuestos participativos anuales tengan como base la planificación comunal realizada por los CODECOS. Organización de los Municipios que han desarrollado la propuesta en red de municipios saludables y que se puedan integrar a la red nacional de municipios saludables. Incorporación de esta Red de Municipios Rurales Saludables a la red Nacional de Municipios Saludables. Es necesario posicionar en los decisores Políticos del Gobierno Regional, Alcaldes Provinciales la importancia del desarrollo de capacidades y el desarrollo humano, como estrategia fundamental en la lucha contra la pobreza y el desarrollo sostenible Cuantificar y evidenciar los procesos de cambio en las comunidades y Municipios utilizando metodologías cuantitativas y cualitativas.

Lima ,Diciembre 2004