Daftar_peserta

DAFTAR PESERTA

NOMOR PESERTA

LOMBA BARIS-BERBARIS

ANTAR PELAJAR TINGKAT SMA & SMP/SEDERAJAT SE-KOTAWARINGIN BARAT

PRAMUKA SAKA BHAYANGKARA KOBAR Nama Sekolah

………………………………………… : ……….

Alamat Sekolah

: ………………………………………… ……….

No .

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Kela s

NAMA PASUKAN:

NIS / NTA

Tinggi Badan (cm)

Keteran gan

1.

KOMANDA N

1.

PENJURU

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1.

CADANGA N

2.

CADANGA N

3.

CADANGA N

…………………, …..…………….…… 2010 Pendamping Kontingen/Instruktur,

______________________ NIP .

Komandan Pasukan,

NIS Kepala Sekolah,

___________________ .

___________________ NIP # disertakan saat pendaftaran

.

PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA KEGIATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA : NIP : NAMA SEKOLAH : NO INDUK SEKOLAH : ALAMAT SEKOLAH : Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) mengikuti Kegiatan Lomba Baris Berbaris I Antar Pelajar SMA dan SMP /Sederajat Se-Kotawaringin Barat Tahun 2010 yang akan diselenggarakan oleh Pramuka Saka Bhayangkara Cabang Polres Kotawaringin Barat pada tanggal 29 s/d 31Januari 2010. ______________, ________________2010 Kepala Sekolah/yang mewakili

____________________________ NIP. *) coret yang tidak perlu

# disertakan saat pendaftaran

=================================================== ===================== NOMOR PESERTA

DAFTAR KOMANDAN PASUKAN LOMBA BARIS-BERBARIS PRASBHARA POLRES KOBAR DATA PRIBADI NAMA LENGKAP : NIS/NTA : TEMPAT TANGGAL LAHIR : AGAMA : BERAT & TINGGI BADAN : KG; ALAMAT : : NO. TELEPON/HP : MOTO HIDUP : DATA SEKOLAH NAMA SEKOLAH : ALAMAT SEKOLAH : TELEPON & FAX : E-MAIL : MOTIVASI IKUT SERTA KEGIATAN :

L/P

FOTO 3X4

CM

……………, ….. Januari 2010

(………………..……)

DATA ANGGOTA PASUKAN Nama Sekolah Alamat Sekolah

Pas Foto 3x4

: :

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap : Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

Pas Foto 3x4

Pas Foto 3x4

Pas Foto 3x4

: L/P

: : L/P

: :

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap : Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

L/P

:

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap : Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

Pas Foto 3x4

:

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap : Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

L/P

:

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap : Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

Pas Foto 3x4

Nama Pasukan

L/P

: :

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap :

L/P

Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

Pas Foto 3x4

: :

Nama Lengkap : Tempat & Tanggal : Lahir Alamat Lengkap : Telepon / HP Motivasi Ikut Serta

: :

L/P