Daftar Riwayat Hidup Asn.docx

ANAK LAMPIRAN “C” KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 10 TAHUN 2001 TANGGAL : 17 APRIL 2001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.KETERANGAN PERORANGAN 1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan Golongan Ruang

4.

Tempat Lahir/Tgl Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan

8.

Alamat

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda a.Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi

9.

Keterangan Badan

a.Tinggi b. Berat Badan c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat Tubuh

10.

Kegemaran ( hoby )

x). Coret yang tidak perlu

x).

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

1

2

3

1

SD

2

SLTP

3

SLTA

4

DI

5

D II

6

D III/AKADEMI

7

D IV

8

S1

9

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi ........................

JURUSAN 4

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR 7

TEMPAT

5

6

2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

NO

1

NAMA/KURSUS/LATIHAN

2

LAMANYA/TGL/ BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN

3

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN

4

TEMPAT

5

KETERANGAN

6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO 1

PANGKAT 2

GOL RUANG PENG GAJIAN 3

BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL 4

GAJI POKOK 5

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

6

7

8

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO 1

Jabatan/ Pekerjaan

MULAI DAN SAMPAI

GOL.RUANG PENG GAJIAN

GAJI POKOK

2

3

4

5

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

6

7

8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2

TAHUN PEROLEHAN 3

NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG MEMBERI 4

V. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

1

2

3

4

YANG MEMBIAYAI 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTRI /SUAMI NO

NAMA

1

2

TEMPAT LAHIR 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL NIKAH 5

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

2. A N A K NO 1

NAMA 2

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

PEKERJAAN 6

KETERANGAN 7

3. Bapak dan Ibu Kandung NO 1

NAMA 2

TGL LAHIR / UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

TGL LAHIR / UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

4. Bapak dan Ibu Mertua NO 1

NAMA 2

5. Saudara Kandung NO

NAMA

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NO 1

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO 1

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai NO 1

NAMA ORGANISASI 2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3

DALAM TH S/D TH 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

VIII. KETERANGAN NO

NAMA KETERANGAN

1

2

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

KETERANGAN LAIN YANG DI ANGGAP PERLU

SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3

TANGGAL

4

5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

...................,..........................

Mengetahui

Kasrin Meha, AMK Mayor Laut (K) NRP 14097/P

Yang Membuat

(........................................)

PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak/balok dengan tinta hitam 2. Jika ada yang harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar Dituliskan diatas atau dibawahnya dan di paraf 3. Kolom yang kosong diberi tanda -