Cv10 Rehabilitacion Osteoporosis

Trabajo científico

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO: OSTEOARTROSIS Gemma del Pueyo Montesinos, Soraya Guillorme de Miguel Hospital Veterinario Los Madrazo [email protected]

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asta hace unos años, los profesionales veterinarios actuábamos de forma reactiva frente al problema existente en el animal geriátrico, esto es, esperábamos a que el propietario, en base a unos síntomas evidentes de enfermedad, buscara nuestra ayuda. Actualmente, la postura que adoptamos es más proactiva, así, combinando las herramientas diagnósticas y terapéuticas de que disponemos y la educación de los propietarios, logramos una medicina veterinaria de mayor calidad para el animal mayor. Esta búsqueda de calidad no sólo implica al personal profesional sino también a los propietarios. Éstos están cada vez más informados y tienen altas expectativas de los servicios veterinarios; su mascota, con la que han convivido varios años, es parte de su familia y están dispuestos a pagar por esa atención sanitaria de calidad. Hemos logrado que nuestros pacientes sean más longevos, pero ahora el reto consiste en elaborar nuevos programas de cuidados y proponer nuevas filosofías de tratamiento. Dentro de estos programas hemos de incluir, por su valor preventivo y terapéutico, la rehabilitación y fisioterapia veterinarias. A la hora de diseñar un plan de rehabilitación para el paciente geriátrico es importante realizar una buena valoración y un buen diagnóstico. Además, debemos reevaluarle de forma regular para ajustar el plan de tratamiento a él mismo, obteniendo, así, el máximo beneficio.

Definiciones La Rehabilitación Veterinaria comprende el examen y la valoración de pacientes con alteraciones, limitaciones funcionales, discapacidad, y otras situaciones relacionadas con la salud para determinar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento mediante el uso de técnicas no invasivas, excluyendo la quiropraxia veterinaria, para la rehabilitación de lesiones y sus secuelas en animales.

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Entre estas técnicas se incluyen: cinesiterapia activa o ejercicios terapéuticos; técnicas terapéuticas manuales (masaje, cinesiterapia pasiva o movilización y manipulación de articulaciones, remodelación de tejido cicatricial); electroterapia (electroestimulación, láser terapéutico, etc.), modalidades térmicas o termoterapia (aplicaciones de calor y frío superficiales y profundas); aplicación de ortesis y prótesis; técnicas de limpieza de vías aéreas.

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La Fisioterapia es, según la Confederación Mundial de Fisioterapeutas (WCPT), “el Arte y la Ciencia del tratamiento físico, es decir, el conjunto de técnicas que, mediante la aplicación de medios físicos, curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”. Entre estos pacientes tenemos a aquellos con alteraciones, limitaciones funcionales, discapacidad, y otras situaciones relacionadas con la salud. La fisioterapia además alivia alteraciones y modifica limitaciones funcionales mediante el diseño, la implementación, y la modificación de tratamientos terapéuticos. Además de solucionar, la fisioterapia ayuda a prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidad. El Masaje es una técnica terapéutica en la que la persona utiliza sólo sus manos y su cuerpo para masajear tejidos corporales blandos. Existen diferentes técnicas de masaje con diferentes objetivos dentro del tratamiento de rehabilitación.

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Los efectos causados por el envejecimiento son progresivos e irreversibles y la mayoría de enfermedades que sufre el paciente geriátrico requieren un tratamiento de por vida y la colaboración del propietario

El paciente geriátrico La edad a partir de la cual podemos considerar a un paciente como geriátrico varía en función del tamaño y peso del animal, aunque en general podemos afirmar que a partir de los 7 años, nuestro paciente pasa a formar parte del grupo de mayores. “El envejecimiento en sí mismo no es una enfermedad, sino la acumulación de cambios corporales progresivos que causan o se asocian con enfermedad, deterioro funcional fisiológico y muerte”. Hay una serie de factores, además de la genética, que influyen en el proceso de envejecimiento (enfermedad adquirida, estresantes ambientales). El equilibrio entre estos factores es el que determina los efectos del envejecimiento (Tabla 1). Dichos efectos a veces pueden confundirse, por su manifestación clínica, con los producidos por otras enfermedades sistémicas que a esas edades puede sufrir el animal (endocrinopatías, neoplasia, enfermedades neuromusculares, etc). El propietario nos informa de cambios en el comportamiento de su animal de compañía: descenso de actividad, menor apetito, cambios en el patrón de sueño; y lo atribuye a la artritis o al envejecimiento per se, pero, aunque en cierta medida pudiera tener razón, nosotros hemos de valorar la posibilidad de que enfermedades concomitantes estén agravando esos efectos del envejecimiento. Es fundamental realizar un buen examen y un buen diagnóstico, además de entender los efectos que estas enfermedades producen, para que el plan de rehabilitación diseñado para el animal geriátrico tenga éxito. Existen algunas enfermedades sistémicas que causan problemas neuromusculares (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, etc) y que pueden interferir, por tanto, con la buena marcha del plan de rehabilitación. Debe tenerse en cuenta, además, que estos efectos causados por el envejecimiento son progresivos e irreversibles y que, la mayoría de enfermedades que sufre el paciente geriátrico requieren un tratamiento de por vida y la colaboración del propietario.

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TABLA 1 (D. Millis, D. Levine, R. Taylor) Efectos Metabólicos • Descenso de la tasa metabólica • Disminución de la inmunocompetencia • Disminución de la capacidad de fagocitosis y quimiotaxis (menor capacidad para combatir enfermedades) • Desarrollo de enfermedades autoinmunes Efectos Físicos • Incremento del porcentaje corporal de grasa • Cambios en la piel: hiperpigmentación, engrosamiento, pérdida de elasticidad • Hiperqueratinización de las almohadillas plantares y uñas quebradizas • Pérdida de masa muscular, ósea y de cartílago, posible desarrollo de artritis • Pérdida de elasticidad del pulmón, fibrosis y secreción pulmonar más viscosa • Capacidad vital disminuida • Disminución del reflejo tusígeno y de la capacidad excretora • Incontinencia urinaria • Descenso del gasto cardiaco • Disminución del número de células nerviosas

Plan de Rehabilitación del paciente geriátrico con osteoartrosis Entre las enfermedades degenerativas más comunes en el paciente geriátrico y que es susceptible de ser tratada mediante rehabilitación y fisioterapia, se encuentra la osteoartrosis (OA). Ésta es una enfermedad progresiva e irreversible de las articulaciones que provoca alteración del cartílago articular y cambios degenerativos y proliferativos, conduciendo todo ello a la aparición de dolor y pérdida de funcionalidad de las articulaciones. Hasta un 20% de la población canina padece OA, aunque se especula que sólo aquellos animales con un grado de artrosis de moderado a severo presentan signos clínicos.

Figura 1: Modelo de osteoartrosis (adaptación del British Journal of Rheumatology 1994) Biomecánica de las articulaciones

Genética Edad Sexo 6

Factores sistémicos

Susceptibilidad de la OA

Localización y gravedad de la OA

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La enfermedad degenerativa articular u osteoartrosis se produce como consecuencia de cambios en la biomecánica de la articulación; estos cambios pueden ser debidos a inestabilidad articular (laxitud), incongruencia articular, enfermedades articulares inflamatorias y/o fracturas intraarticulares. Existen, sin embargo, variaciones individuales en la localización y la gravedad de la OA, aun a pesar de compartir la misma causa inicial (Figura 1). Los animales que padecen OA presentan, generalmente, rigidez y reducción del arco de movilidad articular, que empeora después de reposo prolongado o en condiciones ambientales de frío o humedad y que suele mejorar tras un corto período de actividad de bajo impacto. Hay rechazo o dificultad para el ejercicio (correr, saltar, incluso caminar), disminución de la carga sobre la extremidad afectada y/o cojera, las articulaciones pueden estar inflamadas y crepitar a la palpación, y hay evidencia de atrofia muscular (Foto 1). Existen diferentes técnicas para el diagnóstico de la OA, de ellas, la principal es la exploración radiológica. El análisis del líquido sinovial, la artrografía, la resonancia magnética, la ecografía, y la artroscopia,

Foto 1: Spaniel Bretón macho de 10 años con cojera en estación grado 2 y atrofia muscular.

entre otras, se utilizan como técnicas complementarias. Aunque la radiología sea esencial para confirmar la presencia de OA en las articulaciones y descartar otras alteraciones que cursen de forma similar, no debería utilizarse para determinar la gravedad clínica de la enfermedad. Para ello, hemos de tener en cuenta, además, los síntomas clínicos y el comportamiento del paciente. Muchos de estos síntomas están causados por la presencia de dolor y es fundamental valorar éste para determinar las necesidades terapéuticas del individuo y la efectividad de las medidas aplicadas. Según Dieppe y Lahmander, 2005 “No existe correlación entre los signos radiológicos y el dolor que el paciente presenta” (Foto 2 y 3). Una vez diagnosticada la OA y valorado el paciente, procederíamos a diseñar el plan

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Foto 2: Displasia de cadera del perro de la fotografía 1.

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Foto 3: Detalle de la cadera de un Gos D’atura hembra de 7 años con dolor agudo del tercio posterior y marcha envarada.

de tratamiento. El diseño de un plan de rehabilitación geriátrico debe realizarse siempre a la medida del paciente y debe adaptarse a los cambios que de forma dinámica van produciéndose en éste. En general, los objetivos a largo plazo del plan serían: 1. Control del dolor 2. Mejoría y mantenimiento del rango de movimiento articular 3. Ralentizar el progreso de la patología 4. Lograr la máxima funcionalidad y la vuelta a la actividad diaria del paciente 5. Mejorar su calidad de vida De forma práctica, contamos con una serie de metas simultáneas a corto plazo, que son, a su vez, las que van a determinar los pasos a seguir durante el plan de rehabilitación: 1. 2. 3. 4. 5.

Control del dolor Control del peso Mejora del entorno y tratamiento de enfermedades concomitantes o complicaciones Tratamiento de la enfermedad osteoarticular en sí misma Recuperación de la actividad física (Fisioterapia)

Control del dolor Aunque el proceso de envejecimiento cause de forma natural una pérdida de movilidad, en el paciente con OA gran parte de ésta se debe a la presencia de dolor. El paciente entra en un círculo vicioso: le duele y no se mueve, no se mueve y continúa la degeneración articular, degenera y le duele aun más,... Nosotros debemos intentar parar ese ciclo, pero hemos de hacerlo con medidas que no causen un gran impacto en el frágil organismo del paciente geriátrico. Así pues, lo ideal es combinar terapias farmacológicas (AINEs, opiáceos) con medidas físicas que minimicen el dolor (Electroestimulación, aplicación de frío y calor superficial, ultrasonidos terapéuticos, masaje, etc.), de forma que la dosis del fármaco utilizado sea la mínima efectiva.

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AINEs: en general, tienen efecto analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antitrombótico sobre el organismo, a nivel molecular su principal acción es la inhibición de las enzimas COX-1 y COX-2 (recientemente se ha aislado una COX-3 en el cerebro del perro) con diferentes grados de selectividad. Según estudios recientes, es necesario un alto nivel de inhibición de los mediadores de la inflamación (80-95% de inhibición de la PGE2) para eliminar la cojera presente en el perro con OA. Los más utilizados hasta el momento son el carprofeno, ketoprofeno y meloxicam; y desde hace unos meses, el firocoxib.

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OPIÁCEOS: Interactúan con los receptores de opiáceos del SNC que activan los sistemas endógenos de supresión del dolor. Algunos ejemplos de este grupo incluyen: morfina, buprenofina, butorfanol, fentanilo, etc. ELECTROESTIMULACIÓN: basada en la aplicación de corrientes eléctricas sobre el individuo con diferentes objetivos terapéuticos. Utilizando corrientes interferenciales actuamos a nivel sensitivo bloqueando las fibras nociceptivas y produciendo cambios en la permeabilidad de las membranas, disminuyendo de esta forma la inflamación y la sensación de dolor. Aplicando la electroestimulación neuromuscular actuamos sobre las fibras musculares induciendo su contracción y favoreciendo, de esta forma, el mantenimiento de la masa y el tono muscular (Foto 4). CRIOTERAPIA: consiste en la aplicación de frío superficial (profundidad de penetración: 1 cm) sobre la articulación lesionada para disminuir la inflamación, el edema y provocar analgesia (Foto 5).

Foto 4: Electroestimulación interferencial en un caso de RLCA con artrosis de la rodilla.

TERMOTERAPIA: aplicación de calor superficial (profundidad de penetración: 1 cm) para lograr el incremento de la irrigación y la relajación de las fibras musculares. Usado principalmente para el tratamiento de las sobrecargas y contracturas musculares.

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Foto 5: Aplicación de crioterapia (frío superficial).

ULTRASONIDOS: modalidad de aplicación de calor profundo (3 cm) efectiva para la rehabilitación de alteraciones del sistema locomotor como la disminución del arco de movilidad articular, el dolor y los espasmos musculares y la cicatrización de heridas. MASAJE: mediante las diferentes técnicas de masaje podemos lograr la relajación de la musculatura, la disminución de la sensación de dolor y la mejoría de la circulación sanguínea y linfática (Foto 6).

Control del peso La obesidad suele ser un problema añadido al paciente geriátrico con OA. Existen estudios que demuestran que un 25% de reducción en la ingesta diaria de alimento Foto 6: Masaje general.

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Foto 7: Algunos pacientes necesitan ser asistidos con cabestrillo para caminar.

incrementa la esperanza de vida y retrasa la aparición de los signos clínicos de enfermedades crónicas. Una reducción de peso de entre 11 y 18% en el animal obeso, mejora de forma significativa la cojera asociada a la OA de cadera. Actualmente, las dietas comerciales diseñadas para animales geriátricos contienen, no sólo la cantidad adecuada de calorías, sino la formulación correcta otros nutrientes esenciales para la salud del paciente. Además, contamos con dietas para reducción de peso y para el tratamiento de enfermedades específicas, incluída la OA (con glucosamina, condroitín sulfato y ácidos grasos omega 3 añadidos). Es importante concienciar al propietario de la importancia terapéutica de la pérdida de peso y animarle activamente a conseguirla.

Entorno y enfermedades concomitantes Es necesario realizar un chequeo del paciente geriátrico al comenzar un plan de rehabilitación. Como se ha mencionado anteriormente, la presencia de enfermedades concomitantes, que además tengan un efecto neuromuscular, puede agravar los signos clínicos y en general el cuadro de OA. Algunas de las pruebas básicas recomendables serían: análisis de sangre, análisis de orina, ECG, radiografía y/o ecografía. Una vez determinado si existe o no enfermedad concurrente, pondremos el tratamiento adecuado para asegurarnos así el éxito de nuestro plan. El paciente con OA tiene un impedimento físico, una discapacidad y debemos eliminar todas aquellas barreras que le impidan llevar a cabo su actividad diaria y mejorar sus condiciones ambientales para facilitarle dicha actividad. Podemos ofrecerle una cama cómoda (acolchada) para evitar que duerma directamente en el suelo, colocarlo cerca de una fuente de calor o en un lugar con una temperatura adecuada para disminuir la rigidez que se produce por la inmovilidad, usar rampas para subir y bajar del coche o intentar minimizar la subida y bajada de escaleras. En algunos casos es incluso necesaria la utilización de cabestrillos para ayudarle a caminar (Foto 7).

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Foto 8: La cinesiterapia pasiva se puede aplicar desde las primeras fases del plan de rehabilitación.

Tratamiento de la enfermedad osteoarticular Tratamiento farmacológico: Existen actualmente en el mercado una serie de fármacos, suplementos o nutracéuticos destinados al paciente con OA, que implementan de forma bastante aceptable aunque controvertida la recuperación funcional del paciente con OA. Entre ellos encontramos la glucosamina y el condroitín sulfato, el ácido hialurónico y/o los ácidos grasos esenciales omega-3 (EPA). Tratamiento quirúrgico: En algunos casos, es necesario el tratamiento quirúrgico para controlar el dolor y mejorar la funcionalidad de la articulación afectada (displasia de cadera, displasia de codo, rotura de LCA...) y conseguir, así, la mejoría del cuadro clínico y el éxito de nuestro plan de rehabilitación.

Fisioterapia

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El uso combinado de terapias físicas (Electroestimulación, ultrasonidos, frío y calor superficial) y cinesiterapia (ejercicios terapéuticos de bajo impacto) contribuyen a la mejoría del paciente con OA. Los objetivos básicos son la disminución de la sensación de dolor, la disminución de peso, el aumento del rango de movilidad articular, el incremento de la masa muscular y la estimulación del metabolismo del cartílago articular.

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Nunca debe forzarse el ejercicio (sobre todo si el animal está en fase aguda), debemos adecuarlo a la situación del paciente. Si tras una sesión de cinesiterapia el paciente presenta un dolor de mayor intensidad que al inicio, debe disminuirse la actividad en un 50% e ir aumentando de nuevo progresivamente según evoluciones el individuo.

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Nunca debe forzarse el ejercicio (sobre todo si el animal está en fase aguda), debemos adecuarlo a la situación del paciente

Al comienzo del plan de fisioterapia es mejor realizar 3 sesiones de 20 minutos a una sesión de una hora. En un plan de rehabilitación sin incidencias, la actividad ha de incrementarse a razón de un 20% semanal. Es recomendable no administrar AINEs tras incrementar el ejercicio porque podrían enmascarar una posible intolerancia a dicho incremento.

Foto 9: Los cavalettis son un ejercicio de bajo impacto para la reeducación de la marcha y para trabajar la flexibilidad de las articulaciones.

El plan de rehabilitación va a presentar una serie de fases que vienen determinadas por la situación clínica del paciente; por ello, es importante realizar una valoración funcional correcta del mismo (grado de dolor, grado de cojera, medida del arco de movilidad articular, medida de la atrofia muscular, capacidad para

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realizar las actividades diarias...) para establecer el nivel de actividad de partida y las medidas terapéuticas adecuadas. A continuación se propone un modelo de plan de rehabilitación y fisioterapia para el paciente geriátrico con OA, el tiempo empleado es orientativo y depende de la situación del paciente (no incluye las medidas farmacológicas, dietéticas y quirúrgicas empleadas puesto que éstas dependen del caso). Algunas de las técnicas se emplean en la fase inicial del programa, cuando la actividad física está aun limitada por el dolor: 1. Calentamiento: 10 min. Promueve la circulación sanguínea, la flexibilidad de los tejidos y del colágeno, y disminuye el dolor, los espasmos musculares y la rigidez de las articulaciones. Se puede lograr mediante masaje, aplicación de calor superficial o ultrasonidos. Está contraindicado en caso de presencia de edema e inflamación en las articulaciones. 2. TENS (electroestimulación interferencial): utilizarla, si es necesario, para reducir el dolor y facilitar el apoyo y la carga sobre las extremidades. Contraindicado en caso de cardiomiopatía no compensada. 3. Cinesiterapia pasiva: conjunto de movimientos articulares pasivos utilizados fundamentalmente en la fase inicial del plan de rehabilitación para recuperar el arco de movilidad articular. Se pueden realizar, también, como calentamiento previo a la cinesiterapia activa. 4. Paseo controlado con correa, caminata sobre cinta andadora, hidroterapia (ejercicios de bajo impacto). Los paseos deben ser bien marchando o bien al trote ligero y minimizando las paradas. Según vaya mejorando la situación física del animal se puede complicar el paseo añadiendo cuestas, escaleras u obstáculos. (20 min.) (foto 9). 5. Enfriamiento (cool-down): 10 min. Disminuir la velocidad del paseo, hacer masaje y estiramientos. 6. Si es necesario, aplicar frío superficial en las articulaciones más afectadas para disminuir la inflamación post-ejercicio.

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