Cv10 Mixomatosa

Trabajo científico

ENFERMEDAD VALVULAR MIXOMATOSA IDENTIFICACIÓN Y PACIENTE CON TOS

Tarsicio Marco Valero Hospital Veterinario Centro de Medicina Animal. Valencia.

Introducción La enfermedad valvular mixomatosa (EVM) es, con diferencia, la patología cardiaca adquirida más frecuente del perro adulto1. No es una enfermedad especialmente sofisticada: puede diagnosticarse en muchos casos simplemente con la reseña, historia clínica y auscultación cardiaca, no es una preocupación de criadores (salvo en la raza Cavalier King Charles Spaniel), no es susceptible de curación quirúrgica y si no se complica, el manejo es sencillo (el paciente asintomático no requieren tratamiento ni dieta especial; en medicina humana no se recomienda tratamiento vasodilatador en pacientes asintomáticos con regurgitación mitral severa y función ventricular izquierda normal 2). Sin embargo es la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca en el perro3 y representa la causa más importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular 4. Es indefectiblemente progresiva y en muchos casos va a originar sintomatología y complicaciones difíciles de manejar.

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En este artículo sólo se va a realizar una breve introducción a la enfermedad (identificación y reseña del paciente) y se va a tratar el motivo más frecuente de visita a la clínica veterinaria de estos pacientes: el perro tose. Hay otras situaciones clínicas graves y también frecuentes en esta enfermedad que por motivo de espacio no se abordarán en este artículo pero deben conocerse y saber siempre como actuar ante ellas (edema agudo de pulmón -presentación aguda más común en esta enfermedad-, fibrilación auricular -motivo frecuente de descompensación clínica, teniendo una auscultación muy característica, clave para su identificación-, insuficiencia cardiaca -la tos puede ser una manifestación de ella, pero hay otras-, síncope,

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La raza Cavalier King Charles Spaniel puede padecer EVM desde cachorro.

disfunción miocardio, etc.) por lo que deben de revisarse en la bibliografía5 y tenerse siempre en mente cuando tratemos estos casos. Afecta principalmente a las valvas y cuerdas tendinosas de las válvulas mitral y tricúspide (en un 60% de los casos se ve afectada sólo la válvula mitral, en un 30% la válvula mitral y la tricúspide y en un 10% sólo la tricúspide)6. Es una enfermedad adquirida (no presente en el nacimiento), crónica y progresiva caracterizada por el acúmulo de proteoglicanos en la capa esponjosa valvular. La etiología es desconocida aunque se han planteado diferentes hipótesis. La deformación valvular supone que ésta sea incompetente, permitiendo el flujo de sangre del ventrículo hacia la aurícula durante la sístole ventricular. Se produce una sobrecarga de volumen con dilatación de aurícula e hipertrofia ventricular excéntrica que puede evolucionar a insuficiencia cardiaca izquierda (EVM mitral) y/o derecha (EVM tricúspide), arritmias cardiacas y síncope.

Identificación En todo centro veterinario se atienden semanalmente de uno a varios pacientes con esta enfermedad. En muchas ocasiones estos pacientes llegan a la clínica veterinaria por un motivo diferente de la enfermedad cardiaca, por lo que la identificación de ellos pasa necesariamente por la auscultación del tórax de todo paciente que entre en nuestra consulta. Identificación pacientes 1. Perro adulto de cualquier raza o cruce 2. Raza Cavalier King Charles Spaniel (CKCS) de cualquier edad 3. Soplo cardiaco de regurgitación mitral y/o tricúspide

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Dilatación severa de aurícula izquierda.

La EVM se caracteriza por regurgitación valvular mitral y/o tricúspide en perros adultos (en perros de la raza Cavalier King Charles Spaniel -CKCS- sucede también en animales jóvenes), por lo que la auscultación es un modo muy sensible y económico de detectar estos pacientes (soplo sistólico de regurgitación mitral y/o tricúspide). La identificación casual de la enfermedad (Ej. en una vacunación u otra visita rutinaria) no va a suponer intervención terapéutica alguna en dicho momento pero si que va a permitir: tener un punto de referencia inicial del estado de la enfermedad (en ese momento está indicado realizar, cuanto menos, una radiografía de tórax para valorar la silueta cardiaca -especialmente la AI- y si se dispone de ecógrafo se deberían obtener determinados índices ecocardiográficos; si se ausculta arritmia cardiaca realizar electrocardiograma), dar a conocer al propietario la enfermedad que sufre su perro y advertirle la posible evolución, complicaciones y sintomatología que podrá desarrollar (o no) en un futuro, así como recomendar, según el grado de enfermedad, las sucesivas visitas a realizar de cara a controlar la evolución de la EVM. En otras ocasiones la primera visita será motivada por sintomatología clínica producida por la evolución de la enfermedad. En este caso la presentación más frecuente es por sintomatología respiratoria (tos, taquipnea y en casos severos o agudos, disnea) aunque pueden también presentarse por primera vez al suceder síncopes y menos frecuentemente por distensión abdominal (ascitis) como motivo de la consulta en una primera visita.

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Diagnósticos Diferenciales 1. Enfermedades congénitas en cachorros Cavalier King Charles Spaniel o no detectadas en adultos de cualquier raza 2. Endocarditis bacteriana 3. Cardiomiopatía dilatada idiopática perros adultos de razas predispuestas

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO: OSTEOARTROSIS - DEL PUEYO, G. Y GUILLORME, S

Reseña Pese a que la EVM la van a sufrir principalmente caninos geriátricos de talla pequeña, puede suceder y provocar sintomatología clínica en todo perro adulto (normalmente de seis o más años de edad) de cualquier raza pura grande (Ej. Pastor Alemán, Boxer, Dobermann, etc.), pequeña (Caniche, Yorkshire Terrier, Shih Tzu, Pequinés, etc.) o cualquier cruce. También en Cavalier King Charles Spaniel cachorros o jóvenes puede detectarse esta enfermedad. Las razas pequeñas son más propensas a sufrir EVM mientras que la cardiomiopatía dilatada (CMD) se da principalmente en razas puras grandes, gigantes y algunas medianas (razas spaniel - especialmente Cocker Spaniels Inglés y Americano-, Bull Terrier, Bulldog Inglés), siendo rara en los cruces7. El examen físico de ambas enfermedades es diferente. Por todo ello, si se visita un paciente geriátrico de talla pequeña o mediana de raza no predispuesta a sufrir CMD, se detecta un soplo de regurgitación mitral y/o tricúspide y no presenta indicios de endocarditis infecciosa (historia clínica y examen físico son diferentes) ni hay sospecha de una enfermedad congénita no diagnosticada previamente -el soplo se ha desarrollado en edad adulta-, podemos pensar en la EVM como origen del soplo. Posteriormente realizaremos las pruebas diagnosticas que consideremos oportunas. Sin embargo, si tenemos un paciente de raza grande o gigante o de raza mediana predispuesta a CMD en edad adulta con signos de insuficiencia cardiaca tenemos que tener en mente tanto la EVM como la CMD ya que cualquiera de las dos enfermedades podría ser el origen de la insuficiencia cardiaca. En perros jóvenes (menos de cinco años) con sintomatología del sistema cardiovascular no hay que pensar inicialmente en EVM (salvo en los CKCS), sino en enfermedades congénitas, CMD en razas predispuestas u otras enfermedades. En ningún caso hay que olvidar en cualquier rango de edad y reseña antes comentados otras enfermedades, por ejemplo, dirofilariosis, endocarditis bacteriana, neoplasias, enfermedades del pericardio, respiratorias, enfermedades sistémicas con repercusiones cardiovasculares, etc.

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Engrosamiento mitral a causa del EVM.

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EVM mitral.

Tos La progresión de la EVM resulta clínicamente en la mayoría de los casos en sintomatología respiratoria, siendo la tos una manifestación clínica muy frecuente en estos pacientes. En muchos casos (la mayoría de los casos son perros geriátricos de talla pequeña) coexisten enfermedades respiratorias primarias, con sintomatología indistinguible de la producida por la EVM y con cierta frecuencia estos perros también sufren de síndrome de Cushing, enfermedad que puede manifestar taquipnea. Pacientes con esta tríada (EVM, enfermedad respiratoria crónica y síndrome de Cushing) pueden suponer un reto diagnóstico y de manejo, así como los que sufren EVM y enfermedad respiratoria crónica. Es por ello que no en todo perro geriátrico de talla pequeña con soplo sistólico de regurgitación mitral y tos o taquipnea dicha sintomatología está provocada por la EVM. Debemos distinguir siempre que sea posible el origen del cuadro clínico para no administrar incorrectamente a pacientes que no lo necesitan (a pesar de tener enfermedad cardiaca) pastillas para el corazón de por vida. Etiología de la TOS 1. Edema de pulmón 2. Compresión vía aérea por dilatación de aurícula izquierda 3. Enfermedades concomitantes (colapso traqueal, bronquitis crónica, etc.)

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Los pacientes con EVM tosen únicamente por tres motivos: 1. Edema de pulmón 2. Compresión vía aérea por dilatación de aurícula izquierda 3. Enfermedad concomitante (muy frecuentemente colapso traqueal o bronquitis crónica, aunque también por otros procesos -infecciosos, parasitarios, neoplásicos, inflamatorios, micóticos, etc.-)

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Para que la EVM pueda producir síntomas tiene que haber evolucionado a un grado tal la lesión valvular que haya regurgitación mitral considerable, detectable mediante la auscultación: podemos considerar que si un perro no tiene soplo no tiene sintomatología por EVM (normalmente la auscultación no es dificultosa y se detecta fácilmente pero otras veces hay que asegurarse que no tiene soplo con una auscultación minuciosa ya que el paciente puede estar agitado, ser obeso, etc.).

Claves en el diagnóstico de la TOS 1. Tamaño Aurícula Izquierda 2. Frecuencia respiratoria mientras el perro duerme 3. Enfermedades concomitantes Para que se den los dos primeros motivos de tos (edema pulmonar y compresión vía aérea) la aurícula izquierda tiene que estar moderada a severamente dilatada: si un paciente con soplo y EVM no tiene la aurícula izquierda (AI) dilatada no tiene tos por EVM ya que la compresión de vía aérea se produce por aurícula izquierda muy dilatada y el edema pulmonar se produce por un aumento de presión hidrostática en los capilares pulmonares derivada de un aumento de presión en AI, y este sólo se produce con dilataciones moderadas a severas de AI (anteriormente ha habido una adaptación de la AI al volumen regurgitante dilatándose sin repercutir en una elevación de presión). Por lo tanto, el estudio del tamaño de la AI (radiografía, ecocardiografía) es imprescindible en la valoración de pacientes con EVM. La única excepción es

EVM tricúspide.

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regurgitación mitral aguda (rotura cuerdas tendinosas) en cuyo caso la AI de tamaño normal no puede acomodarse al volumen regurgitante agudo y se produce un aumento de presión que provoca edema de pulmón siendo el tamaño de la AI normal (siempre que esta regurgitación aguda se produzca en estadios iniciales de la enfermedad; si se produce en casos moderados a severos la AI ya está dilatada). También hay que considerar endocarditis infecciosa como etiología de edema pulmonar cardiogénico aparentemente agudo y no explicable por ausencia de dilatación de AI. Fibrilación auricular paciente EVM.

Si un paciente tiene tos, soplo por EVM y dilatación moderada a severa de AI puede toser por cualquiera de los tres motivos citados (edema pulmón, compresión vía aérea, enfermedad coincidente). Algunas claves y para intentar diferenciar el origen de la tos son:

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Cuando el motivo de la consulta es una tos crónica de semanas o meses suele ser de origen primario respiratorio (bronquitis crónica, colapso traqueal, etc.) y no cardiogénico (el edema habría progresado sin tratamiento y sería moderado a severo con el paso de los días y semanas) salvo toses crónicas por dilatación de AI y compresión de vía aérea (en este caso puede haber sucedido antes - o no- algún episodio de edema pulmonar ya conocido)

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Si se sospecha edema pulmonar por cualquier motivo (Ej. visualización en radiografía de congestión venosa o patrón compatible con edema o taquipnea en reposo; la auscultación pulmonar no es específica para detectar edema pulmonar ya que puede producir exactamente el mismo sonido edema leve o moderado y enfermedad respiratoria primaria crónica) hay que iniciar tratamiento con furosemida (puede iniciarse una dosis media de 2 mg/kg c.12 horas sabiendo que hay un margen amplio de dosis desde 1mg/kg c.24-48 horas hasta 4 mg/kg c.8 horas -dosis oral máxima-; buscar siempre la dosis mínima efectiva y sólo dar diuréticos si hay congestión; si requiere dosis superiores a 4 mg/kg c.8h se considera resistencia y puede añadirse un diurético tiazida) e iniciar siempre simultáneamente tratamiento con IECA (de por vida, incluso si después hubiese periodos asintomáticos esta terapia se mantiene tras el primer episodio de insuficiencia cardiaca). El momento de iniciar tratamiento con pimobendan es controvertido entre los expertos (hay quien lo reserva para casos avanzados, refractarios o con disfunción miocárdica y hay quien lo inicia, también como el IECA, desde que se diagnostica insuficiencia cardiaca). Paciente colapso traqueal y EVM.

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Pastor alemán tos, EVM, dilatación aurícula izquierda, fibrilación auricular...y diforilariosis clase III (severa)

Si sospechábamos de edema pulmonar pero la tos no se resuelve con diuréticos pensar que puede haber otra causa subyacente no cardiogénica o es un grado avanzado de enfermedad con dilatación severa de AI que produce compresión de vía aérea y tos que no responde al tratamiento. Si la tos mejora pero no se resuelve con diuréticos pensar en enfermedad respiratoria crónica que pueda también mejorar levemente con los diuréticos (bronquitis crónica -efecto broncodilatador de la furosemida-,

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Radiografía dilatación severa aurícula izquierda.

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Regurgitación mitral EVM.

colapso traqueal -furosemida resuelve el posible edema producido por la dificultad respiratoria de estos pacientes-) •

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Si el paciente mientras duerme profundamente tiene menos de 30 respiraciones por minuto (rpm) es improbable que tenga edema pulmonar. Esta es una prueba muy fácil de realizar por casi todos los propietarios y nos proporciona información muy útil y orientativa respecto al tratamiento que debemos administrar. A los propietarios de mis pacientes les explico que cada vez que el perro hincha el tórax se cuenta como una respiración. Cuando vean al perro completamente dormido (esto es muy importante) le tienen que contar en 15 segundos cuantas respiraciones tiene. Les doy un impreso y anotan el día, la hora y la frecuencia respiratoria. Esto sirve para: 1. si tiene edema pulmonar, valorar la respuesta al tratamiento. 2. si tienes dudas si la tos era por edema pulmonar, tener una orientación para decantarte hacia etiología respiratoria primaria crónica/compresión vía aérea o edema pulmonar (si es edema tendrá que estar en el rango de las 30 rpm); si ha tenido edema de pulmón y ya no está en tratamiento con furosemida, para valorar cuando puede estar volviendo a desarrollar edema (según el caso clínico pueden contar la frecuencia respiratoria cada día o cada varios días y en el momento que se acerque a las 25-30 rpm -más de 6 respiraciones en 15 segundos- puedes plantearte volver a iniciar furosemida). Muy importante: el perro tiene que estar COMPLETAMENTE DORMIDO. Puede parecer poco práctico de realizar pero hay muchos clientes con esta pauta y lo realizan con gusto e incluso interés ya que se sienten colaboradores activos del manejo de la enfermedad. Siempre lo planteo salvo casos aislados en los que comenten que el perro duerme escondido en algún sitio o duerma fuera de casa (normalmente no sucede ya que suelen ser perros pequeños caseros) o si el cliente por su situación particular no va a poder contar y apuntar las respiraciones. Cuando la frecuencia respiratoria contada por el propietario nos parezca excesiva para la evolución o estado clínico del perro asegurarse que la cuentan cuando el perro esté dormido completamente, de lo contrario siempre obtendrán valores elevados.

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Si se detecta enfermedad concomitante a la EVM y se sospecha de edema pulmonar, actuar como en el paso anterior (tratar el edema pulmonar). Si no se resuelve la tos con furosemida tratar la enfermedad concomitante. Si no se resuelve la tos y la aurícula izquerda está severamente dilatada puede estar tosiendo por compresión de vía aérea por la AI. Puede en estos casos intentarse realizar tratamiento con dilatador arteriolar (amlodipino o hidralazina) para permitir que en la sístole ventricular más sangre fluya hacia la aorta-circulación sistémica, menos hacia la AI y así disminuir el tamaño de la AI y evitar compresión bronquial. Para que el tratamiento sea efectivo es necesario tomar la presión arterial sistémica antes de iniciar el tratamiento y constatar que se reduce en 10-15 mmHg respecto a la determinación basal, pudiendo ser necesarios varios incrementos de dosis (hasta que no se consiga la reducción en la presión arterial no se consigue el objetivo deseado y es como si no diésemos medicamento). Con la hidralazina son frecuentes efectos colaterales digestivos y con ambos fármacos hay que vigilar la aparición de hipotensión (determinada o sospechada por debilidad, incluso síncopes) (ya que estos pacientes están tomando también otras dos drogas con efectos vasodilatadores arteriolares -IECA, pimobendan- el riesgo de hipotensión es mayor y hay que comenzar con el rango de dosis más bajo posible tanto del amlodipino o hidralazina; nosotros hemos tenido pacientes con hipotensión incluso en el rango más bajo de dosis descritos con la combinación de los tres fármacos citados, habiendo tendido que administrar dosis inferiores a las descritas del amlodipino o hidralazina). Si no hay respuesta a amlodipino o hidralazina puede intentarse antitusígenos (Ej. codeína) o glucocorticoides a dosis antiinflamatorias. También puede suceder que esté tosiendo por la enfermedad concomitante y esta última no haya respondido a su tratamiento o no se haya detectado correctamente la enfermedad asociada que padece.

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Si se detecta enfermedad concomitante y no hay sospecha de edema pulmonar tratar la enfermedad asociada. Los pacientes con bronquitis crónica responden muy bien a dosis antiinflamatorias de glucocorticoides, por lo que pueden utilizarse como tentativa terapéutica empírica ante la sospecha de tos originada por dicha enfermedad. Los clientes con perros con colapso traqueal pueden comentar que en momentos de excitación o al beber agua, el perro tose. La radiografía torácica nos orientará en muchos casos hacia el diagnóstico de estas dos enfermedades que con mucha frecuencia suceden en perros con EVM aunque en otros puede ser necesaria la realización de otras pruebas diagnósticas adicionales. La tos producida por enfermedades infecciosas, parasitarias o micóticas no se resolverá hasta que no actuemos sobre el agente etiológico (pensar también en estas etiologías cuando un perro geriátrico con soplo y tos no responde al tratamiento), siendo necesario la toma de muestras de las vías respiratorias en muchas ocasiones en las que no hay respuesta a tratamientos empíricos iniciales. La radiografía de tórax también nos orientará hacia el diagnóstico de etiología neoplásica.

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