Curso De La Paz

RESUMEN CURSO DE ENDOMETRIOSIS Hospital Universitario La Paz

PRESENTACIÓN_ Dr. J. de Santiago_ HULP

Endometriosis: un desafío continuo Dr. J. Ordás_ HULP Recorrido histórico: En 1989 se utilizaron por primera vez para el tratamiento de la endometriosis los análogos de la GnRH (M. R. Henzl). Camran R. Nezhart crea por primera vez una asociación para las afectadas de endometriosis en 1995. El principal problema que surgía con esta patología era llegar a su diagnóstico. En EEUU había una media de 11’7 años para llegar a este punto. En la actualidad esa media se ha reducido hasta 4’6 años. En el Reino Unido, esta media se establece en 8 años, y en Noruega se estima en 6’7 años. Vías de investigación abiertas *Proteómica y Genómica. *”Vacunas” contra la endometriosis. *Inhibidores del desarrollo vascular. *Nuevas técnicas quirúrgicas. *Fotosensibilización y fototerapia con láser.

Bases biológicas: ¿qué sabemos de la enfermedad? Dr. G. Barrenetxea _ Clínica Quirón (Bilbao) Su Etiopatogenia___Es un enigma Su Tratamiento____No está definido Por Asociación______Existen problemas de fertilidad Es una enfermedad que responde al estímulo hormonal, lo que provoca que la disminución o el aumento de estas hormonas, afecte a la evolución de la enfermedad, inhibiéndola temporalmente o reactivándola. La endometriosis se asocia al flujo menstrual retrógrado (el retorno a través de las trompas del flujo y su posterior salida de la cavidad uterina a otras localizaciones). El tejido ectópico (el que se encuentra en el exterior del útero) responde del mismo modo que el eutópico (del interior del útero), con sangrados e inflamación de los tejidos afectados, lo que provoca las adherencias, los implantes, la formación de nódulos y, en ocasiones, dolor. El tratamiento clásico consiste en suprimir la menstruación con diversos tratamientos hormonales.

¿QUÉ ES LA ENDOMETRIOSIS? Una enfermedad que persiste, que progresa y que provoca inflamación. El reflujo de fragmentos tisulares endometriales provoca alteraciones en los procesos celulares del endometrio eutópico. Un peritoneo intacto actuaría como barrera para evitar la adhesión de células endometriales, pero el tejido endometrial se adhiere a las lesiones peritoneales ya existentes provocando que también se adhiera a las superficies no lesionadas del peritoneo y a los tejidos colindantes provocando su progreso y extensión. La progesterona disminuye la expresión de MMP 7 (metalo-proteasa) . La progesterona es la hormona encargada de facilitar la implantación del cigoto (embrión) dentro del útero, y de mantener el embarazo. Un endometrio normal y sano es sensible a la progesterona, sin embargo, un endometrio patológico se hace resistente a la progesterona, lo que puede dificultar dicha implantación y mantenimiento del cigoto dentro del útero. La expresión de la aromatasa en mujeres con endometriosis produce estradiol, mientras que un endometrio normal no lo produce. Ese estradiol no se convierte en estrona en una paciente de endometriosis, como lo haría en una mujer sana. La progesterona actúa como anti-estrógeno. ¿Qué es lo que provoca el dolor? *La hemorragia focal de las lesiones: micro-sangrado de los implantes en tejidos afectados durante la menstruación. *La fijación de estructuras anatómicas: las adherencias provocan que los órganos se fijen unos a otros suprimiendo la movilidad natural de los mismos, y provocando a veces lo que se denomina “pelvis congelada”, que consiste en la fijación de los órganos pélvicos unos a otros, quedando en bloque y con poca movilidad. *La Infiltración en las estructuras nerviosas: los implantes pueden situarse en el recorrido de algún nervio, lo que provoca la alteración de la funcionalidad del mismo y dolor. *La liberación inflamatoria: los tejidos y órganos afectados pueden sufrir una inflamación por el proceso que siguen las células del endometrio implantadas en su superficie. ESQUEMA DEL PROCESO: MASTOCITO-----|DEGRANULACIÓN-----|HISTAMINA-----|NEURONA-----|NGF-----|ESTIMULACIÓN RECEPTORES NOCICEPTIVOS-----|DOLOR

En su etiopatogenia se encuentra una expresión génica diferente a la de una mujer no afectada por la enfermedad.

Diagnóstico no invasivo: hacia la prevención de la enfermedad Dr. J. A. Gª Velasco _ IVI Madrid La heredabilidad o predisposición a padecer endometriosis se encuentra en un locus localizado en el cromosoma 10. Un locus es un factor heredable que se encuentra situado en una parte de un cromosoma determinado, pudiéndose manifestar o no en el fenotipo o el genotipo del embrión, del mismo modo que cualquier otra característica genética y fisiológica (predisposición a padecer alguna patología, o cualidad física como el color del pelo). Este locus situado en el cromosoma-par 10 también indica la incidencia de cáncer de ovario asociado a la endometriosis. Una mutación genética puede ser un cambio de lugar de una parte del cromosoma (sustitución, inserción, delección, inversión…) o un cromosoma de más en el par (trisomía). En el caso de la endometriosis se trata de una mutación en el par 10 cromosómico de los valores 5G-4G. En la actualidad, el Dr García_Velasco trabaja junto al Dr R. Matorras en un estudio proteómico para el diagnóstico precoz de la endometriosis a través del análisis de marcadores existentes en el fluido endometrial, de los cuales alguno sufre variaciones en el caso de las mujeres afectadas por endometriosis. Este estudio precisa de investigación, ya que en la actualidad se hace inviable, al tener que aislar y analizar una cantidad muy elevada de estos marcadores para su posterior estudio. Se pretende llegar con esta investigación a una simplificación del proceso y de los costes que conlleva.

Tratamiento médico de la endometriosis con sustancias que afectan al proceso de angiogénesis Dr. A. Pellicer _ IVI Valencia La endometriosis pélvica tiene un 10% de incidencia en mujeres de edad fértil. Cursa con dolor, esterilidad o ambas en una proporción del 35’5% de las mujeres afectadas. Es recidivante (se reactiva) y requiere tratamiento médico en cierto grado de hipo-estrogenismo (disminución de los estrógenos). El VEGF (factor de crecimiento vascular) es liberado por macrófagos peritoneales en mayor cantidad que una mujer no afectada. Los Agonistas de la Dopamina tienen un efecto anti-angiogénico para evitar la creación de vascularizaciones* provocadas por la enfermedad. (*Vascularizaciones: formación de pequeñas venas que anteriormente no existían y que actúan como focos activos de la enfermedad nutriendo a las células endometriósicas) *Una lesión roja sería una lesión activa (nueva). *Una lesión blanca sería una lesión activa de mayor vida. *Una lesión negra sería una lesión antigua que estará inactiva. (Tiene más receptores dopaminérgicos) Se estima que en un año se ampliarán estos estudios.

Endometriosis y cáncer. ¿Causalidad o casualidad? Dra. C. Martí _ HULP

Los factores inflamatorios aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer de ovario. Las alteraciones inmunológicas permiten la implantación del endometrio ectópico, al existir una alteración en la creación de anticuerpos por parte del organismo, y en la formación de leucocitos B (anticuerpos leucocitarios) en pacientes con endometriosis. Debido a la baja incidencia de malignización de los nódulos de endometriosis o endometriomas, la relación entre padecer endometriosis y desarrollar posteriormente cáncer ovárico se considera más casualidad que causalidad. La endometriosis no se considera finalmente un factor de riesgo para desarrollar cáncer ovárico. Mesa redonda El Dr. Ordás reconoce el cambio que ha experimentado en los últimos años el tratamiento paliativo para el dolor provocado por la endometriosis. Es un punto de inflexión, de parada, de cambio. Hay que poner mayor esfuerzo en el diagnóstico precoz de la enfermedad. No hay avances en la curación de la enfermedad. Los embarazos ectópicos no se correlacionan con el diagnóstico de endometriosis; es una situación que se da casualmente. El Dr. García-Velasco opina que en el último año se ha publicado poco acerca de la enfermedad. El Dr. Pellicer piensa que es importante que se desarrollen dispositivos intra-vaginales de liberación continuada. Es posible que en un margen de dos a cinco años, el tratamiento sea combinado. La Dra. Martí aclara que la hiperplaxia no correlaciona con el cáncer; simplemente hay que vigilar más esas situaciones.

Técnicas de reproducción asistida en la paciente con endometriosis Dra. Sonia Lobo _ HULP Se obtienen menos tasas de gestación tanto en IA como en FIV en mujeres afectadas de endometriosis con respecto a otras mujeres que no padecen la patología. En endometriosis leve el tratamiento médico no aumenta la posibilidad de embarazo. Con cirugía previa practicando adhesiolisis y ablación de las lesiones, sí mejora la estadística de embarazos en el caso de endometriosis leve. La estimulación con Gonadotropinas también mejora las tasas de gestación. El IVI mejora con estimulación ovárica controlada. El meta-análisis de Barnhart expresa la reducción de la probabilidad de gestación en los casos de endometriosis más severa.

El tratamiento médico previo a FIV y posterior a laparoscopia puede mejorar las tasas en endometriosis moderada-grave. La tasa de implantación ovocitaria es equivalente en pacientes con o sin endometriosis (ovodonación); tiene el mismo porcentaje de éxito en ambos casos. HATCHING: perforación de la membrana. Sólo existe un ensayo con esta técnica y no proporcionó ningún efecto de cambio en la tasa. La intervención ovárica previa a la FIV está contraindicada por el riesgo de infección y por reseccionar parte del tejido sano con potencialidad ovocitaria. Las tasas de gestación en FIV no mejoran tras una cirugía; no se aconseja la exéresis previa. En una paciente con endometriosis del tabique recto-vaginal, existe un riesgo de lesiones vesicales (vejiga) en la cirugía del 4 al 10%. La cirugía mejora la clínica de la paciente, pero no mejora su estado para someterse a FIV. En endometriosis leve es aconsejable estimulación ovárica durante IA. La FIV es un factor adecuado cuando las lesiones son recurrentes. En endometriomas ováricos de 3 a 6 cm, la cirugía puede reducir la reserva ovárica al correr el riesgo de extirpar tejido sano con potencial ovocitario.

Reserva ovárica en la paciente con endometriosis Dr. E. Garijo _ HULP El potencial reproductivo de una paciente depende tanto de la cantidad como de la calidad ovocitaria. ¿Cómo afecta la endometriosis a la reserva ovárica? 1º El microambiente inflamatorio que se crea. 2º Las vascularizaciones que provoca la enfermedad. 3º Los niveles de estradiol y de FSH son más altos en pacientes afectadas por endometriosis. 4º La presencia de endometriomas ováricos se asocia a una disminución de la respuesta a las gonadotropinas. 5º Existe un menor número de embriones-folículos-ovocitos en endometriosis bilateral operada. 6º Se han encontrado TNF-a e INF-y en embriones de dos células, lo que provoca apoptosis y estrés oxidativo que son tóxicos para el embrión. 7º Hay una mayor presencia de macrófagos lo que también aumenta el estrés oxidativo. 8º Existe un mayor riesgo de aborto espontáneo en mujeres con endometriosis. 9º En los casos de aborto espontáneo se encuentran anticuerpos anti-laminia en mayor proporción. 10º La FSH es mayor en pacientes de endometriosis.

11º El grupo de mujeres con endometriosis de 35 años responde igual que el grupo de mujeres no afectadas de 39 años. La endometriosis empeora el pronóstico FIV-ICSI en pacientes afectadas respecto a las que no lo están.

Preservación de la fertilidad en la mujer con endometriosis Leyre Herrero _ Bióloga _ IVI Madrid La criopreservación es el proceso en el que las células o tejidos son congelados y quedan detenidas sus funciones biológicas. Las tasas de gestación con embriones congelados se han acercado mucho a las tasas obtenidas con embriones frescos. La criopreservación de gametos pone a la mujer en desventaja con respecto al hombre, ya que es más fácil congelar semen que congelar un ovocito. Los ovocitos se pueden romper por formación de cristales de agua, por su gran contenido de este líquido. El enfriamiento +15º- 5º C, afecta a los lípidos* de la membrana celular, microtúbulos del huso meiótico* y al endurecimiento de la ZP (efecto chilling). (* Lípidos de la membrana celular: éstos hacen que la célula en su exterior sea hidrofóbica, es decir, insoluble en agua; si la condición hidrofóbica de la membrana celular se ve afectada, ésta perdería su condición de insolubilidad, y el agua producida en la congelación podría afectarla). (* Meiosis: proceso de división y reproducción de las células sexuales, necesario para que posteriormente el gameto porte la mitad de información genética de cada progenitor. Durante la meiosis, en la metafase, los cromosomas se adhieren a un huso formado por fibras, y si éste se ve afectado, el proceso meiótico también estará afectado y la reproducción y división celular no podría llevarse a cabo con normalidad). La vitrificación permite que el medio no cristalice como es el caso de la criopreservación. Ausencia de cristales de agua con este método. La aplicación clínica de la vitrificación es más lenta que la criopreservación. CRYOTOP: es el método usado en IVI Madrid. Tiene el 81’9% de tasa de supervivencia de ovocitos, el 72’2% de fecundación, el 44’7% de tasa de gestación, el 26’1% de implantación y el 26’2% en fecundación. Está aconsejado en pacientes con mal pronóstico.

Tratamiento quirúrgico en pacientes estériles Dra. V. Caballero _Hospital Universitario de Valme _Sevilla Cuando se adopta una actitud radical para abordar la enfermedad se daña la función. Cuando se adopta una actitud conservadora la enfermedad prosigue aunque no se dañen las funciones. Para preservar la función reproductora, sexual, digestiva y urinaria se aconseja una cirugía conservadora. Hay menor capacidad de implantación en un endometrio parcialmente alterado. ¿Qué se pretende con la cirugía?

*Reducir el dolor. *Mejorar la fertilidad. *Evitar la recidiva. ¿Qué se debe estudiar en cada paciente? • • • •

Síntomas Edad Estadio Cirugías previas

El objetivo es extirpar todo el tejido dañado. Es mejor la exéresis (extirpación) de los implantes que la coagulación de los mismos. Cuando los endometriomas son mayores de 4 cm resulta más aconsejable la quistectomía (extirpación del quiste ovárico), aunque con ésta se está dañando la gónada sana. La única cirugía recomendada es por la recidiva (por la reactivación de la enfermedad). Los efectos beneficiosos de la cirugía para la fecundación posterior están sobrevalorados. Sólo en algunos casos resulta aconsejable la cirugía previa a la fecundación. No es aconsejable la cirugía en los siguientes casos: • Cuando no hay estenosis ureteral o intestinal (si no están afectados los uréteres o el intestino). • Cuando los síntomas dolorosos son tolerables y el dolor no condiciona a la paciente. • Cuando el endometrioma ovárico es menor de 4 cm.

Lo que supuso para mí ser enferma de endometriosis Juana _Afectada de endometriosis No hay enfermedades sino enfermos; cada caso es único. La enfermedad sufrida supuso MIEDOS. La enfermedad consultada supuso TIPIFICACIÓN. La enfermedad expresada supuso CONFUSIÓN. No sabes cómo mirar tu nueva realidad; afecta: *Autoestima *Dolor *Imagen corporal *Autoconcepto Debes aprender a perder: *Posibilidad de maternidad

*El deseo sexual *La salud *Cuestionas tu atractivo sexual *Socialmente te ponen etiquetas Los facultativos deben saber atender, responder a nuestras preguntas, y personalizar cada caso. Deben emplearse más medios para la investigación. Su frase: “Esperanza es decidir triunfar en cada circunstancia que nos toca vivir”. Juana es una paciente de endometriosis que fue diagnosticada con 31 años cuando estaba preparando su boda. Todos sus esquemas cambiaron al tener que afrontar esta enfermedad. Ha sido intervenida en varias ocasiones, y la última vez vio extirpadas sus posibilidades de maternidad con una cirugía radical. En la actualidad tiene 40 años y no tiene descendencia. Tuvo que decantarse por su salud.

Ecografía ginecológica Dr. R. Rodríguez _HULP Clasificación de la endometriosis: • • • •

Peritoneal (incluye ovario) Profunda Uterina (adenomiosis) Extra pélvica (pulmones, ombligo…)

La ecografía trans-vaginal es poco adecuada en caso de endometriosis profunda. Métodos diagnósticos: • Enema bario • Relleno vaginal/rectal con gel o solución acuosa para RMN • Eco-doppler Los ligamentos útero-sacros generalmente no se ven por ecografía abdominal. En endometriosis ovárica y peritoneal en la que no es presumible afectación profunda se puede apreciar líquido libre en Douglas (saco del fondo uterino). La ecografía trans-vaginal ofrece una visión adecuada de la pared rectal. Los resultados de las ecografías trans-vaginales correlacionan con los hallazgos de la cirugía en un alto porcentaje de pacientes. La ecografía trans-vaginal no tiene mucho éxito en localización retro peritoneal posterior, pero sí en las demás localizaciones.

Resonancia Magnética Dra. P. Hidalgo _HULP Localizaciones en vejiga, uretra, ligamento redondo, etc.

La RMN con gel permite una valoración y relación entre órganos pélvicos, fondo de saco de Douglas y tabique recto-vaginal. Localizaciones y ventajas: • • • •

Adherencias Fibrosis Elevada exactitud Muy indicada para endometriosis profunda

Enema bario de doble contraste Dr. M. Lama s_ Digestivo _HULP Ventajas del enema Bario en endometriosis con afectación intestinal: Su uso ha permitido localizaciones complicadas y ha permitido rectificar diagnósticos erróneos anteriores al diagnóstico de endometriosis como “colon irritable”. En la Escuela de Verona se utiliza el enema bario de doble contraste como método diagnóstico.

Ecografía endoscópica Transrectal Dra. C. Froilán _HULP Ultrasonografía endoscópica-rectal (Eco-Endoscopia). Es un método aconsejado en los siguientes casos: • Estadiaje tumoral • Lesiones sub-mucosas • Lesiones perineales Para la realización de esta prueba se le aplica a la paciente sedación. Tiene mayor sensibilidad para confirmar afectación recto-sigmoidea. Aconsejable para endometriosis profunda. Ventajas: • • • •

Es sencilla y de bajo coste. Es inocua y segura con muy baja morbilidad. De disponibilidad creciente en los centros. Es complementaria a otros métodos diagnósticos (RMN, Eco transvaginal, etc.)

Permite establecer “a priori” la modalidad más adecuada de tratamiento quirúrgico.

Papel actual de la terapia médica en la endometriosis. DIU de Levonorgestrel Dra. I. Cristobal _Clínica la Zarzuela_ Madrid Desde hace 20 años el tratamiento de la endometriosis está basado en un método observacional de la evolución de la enfermedad.

El dolor no correlaciona con la severidad de las lesiones en muchas ocasiones. Una endometriosis leve puede producir dolor intenso, mientras que una endometriosis severa en ocasiones cursa con ausencia de dolor. El impacto psicológico en las pacientes puede ser devastador. Los dolores pélvicos se hacen crónicos. Provoca infertilidad. Es causa de estrés en la paciente. Causa una limitación de las tareas cotidianas. La tasa de recurrencia del dolor en las pacientes ya tratadas es del 60%. Es importante informar a la paciente de los efectos de la enfermedad y de la estrategia terapéutica a seguir. Hay que tener en cuenta las cirugías previas, la edad de la paciente, el deseo de gestación, etc. El objetivo a seguir es mejorar la calidad de vida de la paciente. Hay que enfocarse hacia el problema causado, no hacia la lesión. Tratamiento del dolor: • Anticonceptivos • Gestágenos • Análogos GnRH Se deben evitar las recidivas con un tratamiento médico tras la cirugía. Para el tratamiento del dolor: • En 1ª línea: ACO : anticonceptivos orales, anillo, parches (gestágenos). A los 6 meses de abandonar el tratamiento la enfermedad recidiva. Se puede hacer un tratamiento continuado sin descansos durante dos años para la retirada de la menstruación. Tiene una eficacia del 80%. El Acetato de Ciprosterona (CPA) se usa en pacientes con contraindicación de estrógenos. El DIU provoca una atrofia endometrial, mejora la congestión, mejora la dismenorrea, inhibe los mediadores inflamatorios. El DIU Mirena en endometriosis peritoneal grado I_II_III, consigue un 50% de mejoría en dismenorrea (dolor menstrual) en seis meses, y un 60% de mejoría en dispaurenia (dolor con las relaciones sexuales). Los efectos secundarios pueden ser sangrados, aumento de peso, cefaleas, tensión mamaria, dolor pélvico y disminución de la libido. La inserción del DIU post-cirugía tiene buenos resultados en dismenorrea, dispaurenia y disquecia (dolor al defecar). En caso de Adenomiosis (endometriosis uterina) disminuye el volumen uterino y también está indicado para el resto de síntomas. A largo plazo, la inserción del DIU mejora la calidad de vida.

• En 2ª Línea: Análogos de la GnRH: Danazol, Gestrinona (en desuso por sus efectos secundarios). Decapeptyl, etc. (En uso). Induce una menopausia transitoria. • En tercera línea: Métodos en investigación: Una actuación más selectiva en el endometrio ectópico. Inhibidores de la Aromatasa, SERM, SPRM, Inmunomoduladores.

Alternativas analgésicas en la endometriosis refractaria al tratamiento habitual Dra. Blanca Martínez _Anestesióloga de la Unidad del Dolor _HULP PREGUNTAS FORMULADAS: *¿Por qué los AINEs (anticonceptivos) no son eficaces en algunos dolores provocados por la endometriosis? *¿Por qué a veces se manifiesta el dolor como “descargas eléctricas”, “ardor”, “pinchazos de alfileres”? *¿Por qué sin ver la patología macroscópicamente el dolor permanece? *¿Por qué muchas pacientes contraen el suelo pélvico ante exploraciones vaginales indoloras? *¿Por qué es tan difícil tratar y aliviar ese dolor?

Se entiende por dolor pélvico el dolor pelviano de 6 o más meses de evolución, lo bastante intenso como para ocasionar incapacidad funcional o requerir tratamiento quirúrgico. El dolor pélvico crónico se puede definir como un dolor terebrante de localización unilateral e intensidad variable. Su incidencia en mujeres puede alcanzar el 20%. Aunque se desconoce su causa, se considera de origen psicológico. Tipos de dolor: • Dependiendo del tiempo puede ser agudo (intenso pero temporal) o crónico. • Su origen puede ser nociceptivo (somático o visceral), Neuropático, y entre estos dos tipos, también inflamatorio. El dolor más frecuente entre pacientes de endometriosis es el dolor visceral. El dolor de origen neuropático (afectación de algún nervio pélvico) es muy difícil de tratar. Existe una convergencia víscero-somática de inervación conjunta que facilita la sensación de dolor. Puede ser cíclico y no cíclico. Este tipo de dolor pélvico crónico se convierte en un síndrome (DPC). Pocos analgésicos actúan directamente sobre el dolor visceral. • Origen Social _frecuentemente es tratado por otros especialistas (psicólogos, etc.) • Origen Biológico _modelos animales de dolor visceral con nociceptores peor definidos. En muchas pacientes en las que falla el diagnóstico, el dolor es catalogado como psicógeno.

Cualquier estructura en el abdomen o en la pelvis puede provocar que sea difícil localizar el origen del dolor. Es un dolor difícil por los siguientes motivos: • • • • • •

No respeta la línea media. Es sordo, vago y profundo. Es pobremente localizado y mal definido. Puede ser bilateral. Escasa relación entre la extensión de la enfermedad y la intensidad del dolor. Los estrógenos presentes incrementan la sensibilidad al dolor.

Formas del dolor: • • • • • • •

Dismenorrea (dolor menstrual) Dispaurenia (dolor al mantener relaciones sexuales) Dolor pélvico Dolor abdominal bajo Dolor lumbar Disquecia (dolor al defecar) Disuria (dolor al orinar)

Mecanismos de dolor: • • • • • • • •

Sangrado de los implantes. Inervación de implantes peritoneales. Tipos de lesiones macroscópicas. Localización anatómica. Micro-sangrados cíclicos recurrentes de los implantes. Endometriosis infiltrante. Compresión o infiltración de nervios sub-peritoneales (en órganos y tejidos colindantes). Adherencias entre estructuras orgánicas.

Experiencia de la UD en la Paz: • El ginecólogo se encarga de las revisiones médicas, ofrecen pautas y alternativas terapéuticas, realizan pruebas complementarias y determinan si es necesaria una cirugía. • El anestesiólogo establece una filosofía del manejo del dolor (el curso cíclico induce a errores), y pauta medicación oral. Puede efectuar bloqueos nerviosos (pudendos), bloqueos simpáticos (hipogástrico, impar) o neuromodulación. En la UD del Dolor para pacientes de Endometriosis del HULP, en la actualidad hay 208 pacientes que acuden a la consulta semanal (Lunes). En las pacientes de endometriosis: • El 15% presenta dismenorrea intensa. • El 10% dolor en suelo pélvico. • Menos del 10% presenta alteración del pudendo.

• Porcentajes muy bajos (menos del 5%) de dolor urológico, proctalgia, etc. La edad media de las pacientes es de 38’6 años (24-49). La media de tratamiento se establece en dos años. El 90’1% llegan con una intervención quirúrgica a la primera consulta. El 59’1% llega con tratamiento hormonal. Opciones terapéuticas: • Tratamiento no invasivo: Programa de ejercicios, acupuntura, terapia psicológica. • Tratamiento farmacológico: AINEs, opioides menores y mayores (tramadol, oxicodona, morfina, fentanilo, etc.) Coadyuvantes: antidepresivos tricíclicos, anticomiciales, etc. • Bloqueo nervioso analgésico: Inyección de determinadas sustancias ( corticoides…) en la proximidad de estructuras nerviosas ( nervios pudendos, raíces nerviosas, ganglios, etc.) con la finalidad de interrumpir la transmisión del impulso nervioso doloroso, bloqueando su conducción y disminuyendo la percepción del dolor. Tratamiento intervencionista: • • • • • • •

Bloqueo simpático lumbar. Bloqueo epidural/caudal. Bloqueo de nervios pudendos. Bloqueo del plexo hipogástrico. Bloqueo del ganglio impar. Neuro-estimulación. IQ.

Conclusiones: • • • •

Dolor de difícil control. Nuevas perspectivas de tratamiento. Mejoría importante del estado de ánimo. Neuro-estimulación que ofrece ventajas: es reversible y tiene pocos efectos secundarios. Alta eficacia.

La escala analgésica que se sigue en el caso de enfermos oncológicos, no se sigue en las pacientes de endometriosis en los mismos plazos de tiempo. En el caso de las pacientes de endometriosis, los tiempos entre fases se acorta por precisar una atención más agresiva.

Endometriosis genitourinaria. Experiencia del HULP Dr. M. Pérez Utrilla _HULP Frecuencia de localización en el tracto urinario: • Vesical 83% (vejiga) • Ureteral 14%(uréteres)

• Renal 2% (riñones) • Uretral 1% (uretra) Sintomatología inespecífica ( disquecia, disuria, dismenorrea). Algias pélvicas crónicas cíclicas. Síntomas: Vesical (vejiga): • • • •

Sangrado miccional cíclico más dolor supra-púbico. Polaquiuria. Urgencia miccional. Menuria (hematuria con la menstruación) con menos frecuencia.

Ureteral-Renal: • Asintomáticas en el 50% de los casos. • Dolor lumbar o abdominal. El diagnóstico se consigue con la historia clínica, examen físico, pruebas de imagen y pruebas invasivas. Las pruebas de imagen usadas son los ultrasonidos, TAC con contraste, RMN, ultrasonidos más UIV (urografía)… Las pruebas invasivas son LPS (laparoscopia) exploradora, cistología, pielografía retrógrada/anterógrada, cistoscopia, ureterorrenoscopia, PAAF renal… Los tratamientos usados son lo estrógenos/progestágenos (ACO, Acetato Medroxiprogesterona), inhibidores del GnRH (Danazol), Análogos del GnRH ( Goserelina, Leuprorelina, Triptorelina, Buserelina). Tratamiento de la endometriosis vesical: El tratamiento médico puede conseguir una remisión total o parcial de la sintomatología, pero con una alta tasa de recidivas (hasta el 56% de las pacientes vuelven a padecer los síntomas). El tratamiento quirúrgico no presentó recidivas en las 21 pacientes tratadas. Las opciones en endometriosis ureteral: • Ureterolisis. • Resección. • Nefrectomía. Conclusiones: • Es una enfermedad poco frecuente, la localización vesical es la más habitual y provoca un síndrome miccional cíclico sin ITU (infección del tracto urinario), lo que pede parecer una infección por las molestias sufridas sin que ésta exista. • Se llega al diagnóstico con ultrasonidos, RMN, y exploraciones endoscópicas.

• Su tratamiento más eficaz es el quirúrgico, y la cistectomía parcial ofrece mejores resultados que RTU-V (resección en la vejiga).

Papel de la cirugía coloproctológica en la endometriosis Dr. García Olmo _HULP En el estudio preoperatorio, los cirujanos colorrectales se ayudan con el diagnóstico, Ecografía (cuando hay afectación esfinteriana) y RMN de recto-sigma. Para la preparación de la paciente no se han observado beneficios en el lavado anterógrado, los enemas y la profilaxis antibiótica (ATB). Durante la cirugía: La estrategia quirúrgica: • ¿Resección local (discoide) y coloplastia? • ¿Resección segmentaria? (Recomendada en infiltración superior a 5 mm). La vía de abordaje: • Laparotomía. • Laparoscopia. • TEM ( microcirugía trans-anal para endometriosis del tabique recto-vaginal). Protección de la anastomosis: • ¿Se deben hacer estomas? (colostomía, ileostomía). Sólo en casos excepcionales. • ¿Drenajes? Sólo en casos excepcionales. En post-operatorio: • ¿SNG? (Sonda nasogástrica). Sólo en casos excepcionales. • Alimentación precoz. Exponer a la tolerancia gástrica en un breve intervalo de tiempo. • Deambulación precoz. Exponer a la paciente a recuperar su movilidad en un breve intervalo de tiempo. En las complicaciones: • Dehiscencia anastomótica (plantear colostomía, diagnóstico precoz). • Fístula recto-vagina.

Experiencia y resultados del tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda en el HULP Dra. Alicia Hernández _HULP Se debe procurar realizar una aproximación lo más exacta posible de la extensión de la enfermedad antes de la cirugía. La filosofía del tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda es el tratamiento de pacientes sintomáticas y la extirpación completa de todas las lesiones en un solo procedimiento.

Clasificación del HULP de las localizaciones de endometriosis: • Compartimento anterior: comprende la vejiga, la uretra, y el ligamento redondo. • Compartimento posterior: comprende 3 tipos; tres secciones a diferente altura del tabique rectovaginal. • Compartimento lateral: comprende uréter, fosa ovárica y pared pélvica. En el estudio preoperatorio se tiene en cuenta la historia clínica de la paciente, la exploración vaginalrectal, FSH el tercer día del ciclo, Ecografía transvaginal/abdominal/renal, RMN con gel, si hay sospecha de afectación en recto-sigma una ecografía endoscópica transanal, EBDC, UIV, cistoscopia, otras. Hay que tener en cuenta la edad de la paciente, el deseo de gestación, el resultado del FSH, la experiencia del cirujano (equipo), la localización de las lesiones, el número de lesiones y los órganos involucrados. Manejo quirúrgico en la endometriosis profunda: • Tratar sólo pacientes sintomáticas. • Información exhaustiva y adecuados consentimientos informados. • Mayor radicalidad (si hay estenosis ureteral o intestinal, más del 50%). Contraindicaciones: • Si la paciente no acepta la resección. • Afectación parametrial bilateral. La laparoscopia tiene ventajas con respecto a la laparotomía: • • • • •

Mejor visualización de las lesiones. Menor riesgo de adherencias. Mejor función tubo-ovárica. Mejor recuperación post-cirugía. Menor estancia hospitalaria.

Preparación prequirúrgica: • Ingreso 24 horas antes de la cirugía. • Preparación intestinal. • Profilaxis antibiótica. Profilaxis anti-trombótica con hbpm. La edad media de la paciente que llega a consulta en la primera visita es de 33’9 años. La edad media de la paciente intervenida por primera vez es de 36’4 años. El porcentaje de afectadas con antecedentes familiares es de 4’73%. Hay un riesgo mayor de hipotiroidismo en pacientes de endometriosis (26%). Hay un riesgo mayor de alteraciones en la coagulación (20%). Hay un riesgo mayor de alteraciones en el estado de ánimo (13’3%).

El síntoma que más se acusa es la dismenorrea (82’5%), seguido por la dispaurenia (71’4%) y por la disquecia (66’6%). Dolor pélvico en el 28’6% de los casos, disuria en un 2’3%, pseudo-oclusión intestinal en el 2’3% y dolor perianal en el 1’6%. Estreñimiento en el 3’2% y esterilidad en el 30%. Las pruebas de imagen utilizadas/frecuencia: • • • • • •

Eco vaginal al 100% de las pacientes. RMN al 89% Eco trans-anal al 28% Eco endoscópica (desde septiembre del 2008) Enema de bario de doble contraste al 22% Recto-sigmoidoscopias al 23’8%

Otras pruebas realizadas con una frecuencia inferior al 4%: • • • • •

Urografía IV. TAC. Renograma isotópico. Cistoscopia. RM tórax.

Para la cirugía la estancia media de las pacientes es de 9’4 días. El 50% de las pacientes es menor de 40 años. Un 47’6% de histerectomías. Un 31’7% de resecciones intestinales. Resección discoide Vs Resección segmentaria: • En la resección discoide no es frecuente la infiltración de la pared intestinal. • En la resección segmentaria pueden surgir complicaciones intraoperatorias como la apertura accidental del sigma y la vejiga. Se puede producir una lesión ureteral. Las complicaciones postoperatorias los diez primeros días pueden comprender abscesos, perforación del intestino delgado y lesión urológica. Se suele utilizar en nódulos superiores a 3 cm, infiltraciones superiores al 40% de la pared intestinal, nódulos en sigma y multifocalidad o multicentricidad. Las complicaciones funcionales pueden ser atonías vesicales, diarrea, estreñimiento, estenosis, incontinencia, anorgasmia (incapacidad para alcanzar el orgasmo) y falta de lubricación. Conclusiones: • La paciente debe estar muy bien informada. • Se utiliza resección segmentaria cuando hay afectación de sigma. • Hay mejores resultados con equipos multidisciplinares (varias especialidades).

GRACIAS

Desde AMAE queremos agradecer a la organización del Curso de Endometriosis para profesionales en el Hospital Universitario la Paz, la oportunidad que nos ha brindado de asistir para recabar información de primera mano, y así poder compartirla con todas las afectadas por esta patología a través de este portal.