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VACUNAS, PNI Y VACUNACIÓN SEGURA

INNOVACIÓN CAPACITACIONES Independencia 647, Oficina 108, Chillán - [email protected] +569 64124965

MÓDULO I INMUNIZACIÓN Y VACUNAS La inmunización previene enfermedades, discapacidades y defunciones por enfermedades prevenibles mediante vacunación, tales como el cáncer cervical, la difteria, la hepatitis B, el sarampión, la paroditis, la tos ferina, la neumonía, la poliomielitis, las enfermedades diarreicas por rotavirus, la rubéola y el tétanos. Es indiscutible que no hay intervención sanitaria preventiva más costo efectiva que la inmunización, que evita entre 2 a 3 millones de muertes anuales por difteria, tétanos, tos ferina y sarampión. Sin embargo, si se mejorara la cobertura de vacunas a nivel mundial se podrían evitar otros 1,5 millones.

SISTEMA INMUNOLÓGICO El Sistema inmune está conformado por una serie de órganos, tejidos y células esparcidas de manera amplia por todo el cuerpo. Desde el punto de vista de sus características estructurales podemos encontrar órganos macizos como el timo, el bazo y los ganglios linfáticos y estructuras tubulares como los vasos linfáticos que se encuentran intercomunicando algunos de los órganos mencionados anteriormente. Si se toma en cuenta las funciones que realizan, entonces se pueden clasificar dichos órganos en primarios y secundarios. En los primeros tienen lugar la generación de las células que conforman al sistema inmune (linfopoyesis) y además existe un microambiente idóneo de modo que los linfocitos adquieren su repertorio de receptores específicos para cada tipo de antígeno. Mientras que los segundos se encargan de hospedar las células capacitadas funcionalmente para interactuar con microorganismo o antígeno, atrapados por estos órganos, en un entorno adecuado para que las mismas interactúen con dichos agentes extraños al organismo y los eliminen. Como ya habíamos dicho anteriormente, estos órganos están interconectados por vasos sanguíneos y vasos linfáticos, de forma tal que se constituye un sistema unitario, entrelazado y bien comunicado. Estos vasos transportan las células del sistema inmune, de las cuales el actor principal es el linfocito.

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*Los linfocitos constituyen el 25% de los leucocitos sanguíneos, y el 99% de las células linfáticas. Existen unos 10 billones de linfocitos en el cuerpo humano, que equivalen a la masa del cerebro. Células que conforman el sistema inmune Células linfoides: Desde el punto de vista funcional podemos encontrar tres tipos de células linfoides; los linfocitos originados de la medula ósea, cuyo órgano sinónimo en las aves de denomina Bursa de Fabricio y por esta razón se nombran linfocitos B, los que se originan del Timo, los linfocitos T y las células asesinas naturales o comúnmente denominadas NK (del inglés Natural Killer). Los linfocitos T y B son los responsables de la respuesta inmune específica. Estas células en su estadio de no contacto con el antígeno (Ag) específico denominados vírgenes, son pequeños de aproximadamente unos 6 µm de diámetro, con poco citoplasma, el cual forma un anillo estrecho alrededor del núcleo de cromatina condensada; poseen escasas mitocondrias, y un retículo endoplásmico y complejo de Golgi pobremente desarrollados. Esta variante celular en ausencia de Ag específico, tienen un vida corta, entre unos días a unas pocas semanas y son eliminados mediante una muerte celular programada. En cambio si se ponen en contacto con el antígeno a partir de sus receptores específicos, salen de la fase G0 y entran en el ciclo celular (G0, G1, S, G2 y M). En la fase G2 corresponden a los denominados linfoblastos: aumentan su tamaño (15 µm), el núcleo se vuelve de cromatina laxa, aparece un nucleolo patente y la proporción del citoplasma con relación al núcleo se hace mayor, donde se puede observar la presencia de retículo endoplásmico rugoso (RER) y Aparato de Golgi, así como abundantes mitocondrias. Estos linfoblastos proliferan y finalmente se diferencian en dos subpoblaciones: 1. células efectoras, de vida corta, con RER bien desarrollado en capas concéntricas, y vesículas de Aparato de Golgi. 2. células de memoria, que están en G0, con vida larga (algunas duran toda la vida del individuo). Sin embargo a pesar de las características morfológicas semejantes de estos dos tipos de linfocitos, existen otros aspectos que los diferencian, como son los denominados grupos de diferenciación más conocidos como los CD (del inglés Cluster of Diferentation) y las funciones que ellos realizan por tal razón veremos a continuación cuales son los aspectos fundamentales que los definen. Linfocitos B. Reconocen al antígeno en forma soluble, por medio de sus inmunoglobulinas de membrana (mIg), que forman parte del complejo receptor de las células B (BCR). En cada linfocito hay unas 150.000

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moléculas de mIg (de las clases M y D), que han sido sintetizadas por él. Todas estas moléculas poseen la misma especificidad antigénica. En ausencia de estímulo antigénico, estos linfocitos B maduros vírgenes mueren por apoptosis al cabo de unos pocos días. Si, en cambio, se une por su BCR al Ag complementario específico (y con la ayuda de señales de macrófagos y células T), se pone en marcha la selección y proliferación clonal, que termina (al cabo de 4-5 días) con la diferenciación de dos subpoblaciones: una de células plasmáticas secretoras de Anticuerpos (Ac), y otra de células B de memoria. La trasformación de este linfocito en célula plasmática trae como consecuencia un cambio evidente en sus características morfofuncionales lo cual se pone de manifiesto en que: 1. Carecen de Inmunoglobulina de membrana. 2. Son mayores y con más proporción de citoplasma que las B de las que proceden. 3. Su RER está muy desarrollado, así como su Aparato de Golgi. Esto explica la gran cantidad de Ac secretados que producen; esos anticuerpos poseen la misma especificidad antigénica que la de las mIg de la célula B original. 4. No circulan por la sangre ni por los vasos linfáticos, sino que se localizan en los órganos linfoides secundarios y los lugares de la respuesta inmunológica. 5. Viven unos pocos días; al ser células en fase de diferenciación terminal, carecen de capacidad mitótica, y mueren por apoptosis. En cambio los linfocitos B de memoria pueden mantenerse en estado de reposo (G0), largos períodos de tiempo (más de 20 o 30 años). Cuando se exponen al Ag específico, dan una respuesta inmunitaria más rápida, más intensa, y con mayor afinidad. Su aspecto es similar al de los linfocitos B vírgenes.

Linfocitos T: Poseen un receptor de membrana (TCR) asociado no covalentemente al llamado complejo CD3, lo que conjuntamente se denomina complejo receptor de las células T. Existen dos tipos de TCR, que definen dos poblaciones diferentes de linfocitos T, las denominadas TCR2 y TCR1. La mayoría (85%) de las células T poseen el TCR2, y a su vez se pueden dividir en dos tipos: Las TCR2 CD4+ denominadas células auxiliadoras o cooperadoras (TH), las cuales reconocen el Ag expuesto en el Complejo de Histocompatibilidad Mayor de tipo II (MHC-II) presentes en las células presentadoras de Ag, lo que desencadena su activación, secretando citoquinas, las cuales a su vez

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juegan un papel clave en la activación de otras células (B, T, etc.). A microscopio, la mayoría muestran el llamado corpúsculo de Gall (un grupo de lisosomas primario junto con gotitas de lípidos). La otra población son las TCR2 CD8+ que generalmente funcionan como células T citotóxicas. Un 65% de ellas poseen cuerpo de Gall. Reconocen el Ag expuesto en moléculas del Complejo de Histocompatibilidad Mayor del tipo I (MHC-I) de aquellas células infectadas con virus o cancerosas, lo cual, junto con las señales adecuadas de citoquinas, provoca la activación y proliferación clonal, con diferenciación a linfocitos T citolíticos (CTL), que eliminan a las células propias enfermas. Aunque durante mucho tiempo se habló de una tercera población de células T las denominadas de supresión o se conoce que esta función esta también dada a la población de linfocitos T CD8, sin que se haya podido demostrar diferencias morfológicas que las caracterice. De igual manera que en el caso de los linfocitos B, paralelamente a la activación, proliferación y diferenciación, tiene lugar una subpoblación de linfocitos de memoria. Los linfocitos TCR1 sólo corresponden al 15% de los T totales, no son circulantes, se localizan en ciertos epitelios (por ejemplo, los linfocitos intraepiteliales del intestino). Al parecer están especializados en reconocer ciertos patógenos como son por ejemplo, las micobacterias, que tienden a entrar por las mucosas. Los linfocitos T intervienen en la respuesta denominada celular Célula Asesinas Naturales (NK): de una manera diferente a los linfocitos, estas células carecen de especificidad y de memoria, por lo que forman parte del sistema de inmunidad natural o inespecífico. Su maduración se realiza extratímicamente, representan el 15-20% de los linfocitos sanguíneos, sus marcadores distintivos son CD16 y CD57, pero carecen de marcadores de los linfocitos del sistema específico. Se caracterizan por ser células grandes granulosas. Su citoplasma es mayor que el de los linfocitos T y B activados. Poseen mitocondrias y ribosomas libres, poco RER, un Complejo de Golgi desarrollado y la presencia de unos gránulos electrón denso rodeados de membrana es lo que más se destaca al microscopio electrónico. Posee dos tipos de funciones: 1. Acción citotóxica. 2. Acción reguladora del sistema inmune a través de las citocinas que produce.

Células complementarias del sistema inmune.

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Sin embargo no solo esta célula conforman este complejo sistema, existen otras que también juega un importante papel el desarrollo de la respuesta inmune a) Células accesorias; principalmente los macrófagos y otras células presentadoras de antígenos (APC) como las células de Langerhans y las dendríticas (interdigitante y foliculares). b) Células ambientadotas; fibroblastoides (médulas ósea) y reticulares epiteliales (Timo). c) Células efectoras; los granulocitos (neutrofilos, eosinofilos, basófilos), las células cebadas y los macrófagos.

Tejido Linfático. Los tejidos linfáticos y mieloides son tejidos hematopoyéticos (formadores de células de la sangre) y en este capítulo solo consideraremos al tejido linfático, el cual realmente no es un tejido primario en sí, sino una variedad de tejido conjuntivo en el que predominan, como componentes fundamentales, los elementos del tejido reticular; fibras, células reticulares y células libres, principalmente linfocitos que se localizan entre la malla del tejido reticular. Sin embargo podemos ver organizado este tejido de diversas maneras: Laxo o difuso. Red reticular, linfocitos T, macrófagos, células plasmáticas, células dendríticas. Lámina propia del aparato digestivo, respiratorio y genitourinario. Denso. Red reticular, gran cantidad de linfocitos T paracorteza ganglios linfáticos, vainas linfáticas periarteriales, cordones linfáticos medulares. Nodular. Red reticular, linfocitos B, macrófagos, células reticulares dendríticas Nódulos linfáticos. Como ya habíamos dicho con anterioridad, este tejido está encargado de producir y madurar los linfocitos, además proporcionar el ambiente para que los mismo puedan llevar a cabo la respuesta inmune frente a los antígenos que entrar al organismo constituyendo la barrera principal en la defensa del mismos.

Órganos Linfáticos. Órganos primarios Como órganos primarios tenemos al timo, donde maduran los linfocitos T, y la médula ósea, sitio de linfopoyesis y maduración de los linfocitos B. En etapas tempranas del desarrollo fetal, el hígado

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asume estas funciones, aunque paulatinamente se ve sustituido por la médula el cual es el otro órgano primario que por su importancia en la hematopoyesis. Timo. Es un órgano localizado en el tórax, por encima del corazón. Su origen embrionario es endodérmico, de la tercera y cuarta bolsa faríngea en donde las células epiteliales crecen adentrándose en el mesénquima y formando cordones sólidos que pierden sus conexiones con sus lugares de origen. Esta manera semejante a la formación de las glándulas endocrinas fue la causante que durante mucho tiempo se pensara que este órgano pertenecía al sistema de secreción interna. Dos lóbulos conforman el timo, rodeados ambos por una delgada cápsula de tejido conjuntivo que emite tabiques hacia el interior del mismo, los cuales forman trabéculas que a su vez dividen los lóbulos, en múltiples lobulillos incompletos, constituyendo una parte del estroma del órgano. Estos lobulillo están llenos de células linfoides denominadas timocitos, distribuidas en una corteza de gran densidad celular y una médula de menor densidad celular. Existe un gradiente de maduración de estas células tímicas que van desde las más inmadura en la corteza hasta las que se encuentran en una etapa de maduración más tardía en la médula. Tanto en la corteza como la en la médula se encuentra una red de células no linfoides que constituyen el estroma tímico, y que consta de varios tipos celulares: A. De seis tipos de células reticuloepiteliales: 1. en la corteza más externa, las células nodriza (tipo I y II) 2. en la corteza, células corticales epiteliales (tipo III y IV) 3. en la médula, células medulares epiteliales (tipo V y VI). Aunque algunos autores consideran que solo existen tres tipos y las restante son variantes funcionales de las mismas. B. Células dendríticas interdigitantes sobre todo en el límite cortico-medular. C. Macrófagos, con una localización similar a las dendríticas. Todas estas células no linfoides del estroma expresan en sus superficies moléculas MHC de tipo I y/o II, y participan en la maduración y selección de los timocitos hacia células T maduras. El proceso de proliferación, diferenciación y maduración de los timocitos hasta linfocitos T es complejo y están involucradas no solo las células, sino también factores solubles que intervienen en los mismos.

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A continuación exponemos de una manera breve como se lleva a cabo en este órgano dichos procesos. Los progenitores linfoides de los linfocitos, procedentes de la médula ósea, entran en el timo y comienzan a dividirse activamente en la corteza; sin embargo, una buena parte de los mismos (más del 95%) mueren por apoptosis, y eliminadas por los macrófagos, pues durante este procesos han ido interactuando con las células estromales provistas de MHC en sus membranas (células nodrizas, corticales epiteliales y células dendríticas) dando lugar a dos fases de selección. Una fase de selección positiva, donde solo sobreviven aquellos timocitos capaces de reconocer con su TCR las moléculas MHC propias con una adecuada afinidad, mientras que los otros mueren por apoptosis. Y una segunda fase de selección denominada negativa, en la cual sólo sobreviven aquellos timocitos que no reconocen lo propio es decir que no son autoreactivos de manera tal, los sobrevivientes van emigrando hasta la médula, donde terminan de madurar, y salen del timo como células T vírgenes maduras (inmunocompetentes), por medio de las vénulas postcapilares del timo. De esta forma sólo salen como linfocitos T maduros aquellas célula autotolerantes (no inmunidad a lo propio) y capaces de reconocer antígenos (moléculas extrañas al propio individuo) en el contexto del haplotipo propio del MHC. Este fenómeno de selección y maduración nos permite explicar las características morfológicas de este órgano. Como se ha podido observar la corteza es la parte periférica del timo y en ella se encuentra una alta densidad de timocitos que junto a los componentes del estroma dan una coloración más oscura a esta zona, encontrándose células de gran tamaño semejantes a los linfoblastos descritos al inicio. Por su parte en la médula se observa una aclaración dado al menor número de células linfoide. En el interior de esta se encuentran unas formaciones acidófilas que reciben el nombre de corpúsculos de Hassall y están constituidos por estructura de células epiteliales dispuestas concentricamente en cuyo centro se pueden observar signos de degeneración como son los núcleo pignóticos, material hialino y queratinización.

Vasos sanguíneos. El riego sanguíneo está representado por la arteria mamaria interna y la tiroidea inferior, las cuales envían arterias lobulillares que atraviesa la corteza dirigiéndose a la médula donde se convierte en arteriola y capilares que la riegan. La corteza esta irrigada solamente por capilares procedentes de arteriolas que corren en la unión corticomedular y de la corteza va a la cápsula. Las vénulas de regreso pasan principalmente hacia la médula y luego a las trabéculas interlobulillar para drenar por

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último en el tronco braquiocefálico izquierdo y en las venas tiroideas. Barrera hemotímica. Esta estructura cobra un gran importancia en este órgano debido a la minuciosa selección que se lleva a cabo en el mismo, para la cual se requiere un estricto control de que los componentes que viajan por el torrente sanguíneo no pasen a los compartimentos internos del timo y modifiquen la maduración de los linfocitos T vírgenes y que van a realizar su función en lugares distantes cuando son estimulados por un antígeno específico. Por estas razones la barrera esta formada por estos elementos fundamentales: 1. Endotelio continuo, zonas ocluyentes del capilar 2. Lámina basal gruesa y pericitos 3. Espacio pericapilar con macrófagos 4. Células reticulares epiteliales tipo I y su lámina basal.

Con estos elementos es difícil de que exista la posibilidad de que un antígeno que viaje en la sangre, pueda atravesar esta barrera para ponerse en contacto con los timocitos que están llevando a cabo la transformación necesaria para convertirse en una célula inmunologicamente competente. Desarrollo y evolución del timo. En humanos, al nacer, el timo pesa 10-15 g, alcanza su máximo desarrollo en la adolescencia, época en la que llega a pesar 30-40 g, y va involucionando con la edad, de modo que en la vejez (> 60 años) pesa entre 10 -15 g. Por lo tanto, en la vida adulta, la producción de linfocitos T en el timo decae bastante, aunque siempre existe una actividad residual. En la fase adulta, cuando el timo ha involucionado, sigue habiendo maduración de linfocitos T en otros lugares, principalmente en el epitelio intestinal, donde se produce linfopoyesis de célula T que permanecen en el epitelio intestinal o migran a la lámina propia.

Órganos secundarios Los órganos secundarios están representados por el bazo, el cual procesa los antígenos que transitan en la sangre, los ganglios linfáticos que lo hacen de los existentes en los tejidos y por último tenemos el tejido linfoide asociado a mucosa, que se encarga de realizar esta función en las mucosas de los

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órganos como el pulmón, las vías digestivas y el tracto urinario. También se debe de tener en cuenta que en la respuesta secundaria la médula ósea se comporta como un órgano secundario. Bazo. El bazo es el mayor de los órganos linfoides ubicado dentro de la cavidad abdominal. Varía mucho su volumen de acuerdo a con la cantidad de de sangre que retenga en su interior y según la actividad hematopoyética que realice. Su color purpúreo se debe a la gran cantidad de sangre que contiene. Es una víscera blanda y muy friable, lo cual tiene importancia para los traumatismos abdominales. Al M/O se observa que está rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo que tiene células de músculo liso y fibras colágenas y elásticas. La cápsula es lisa externamente porque está cubierta por una túnica serosa peritoneal con células mesoteliales, Las trabéculas se extienden hacia el interior del órgano desde el hilio que es la parte del bazo en que hay una identacion profunda y por donde entra y sale la sangre. Algunas trabéculas parten desde la cápsula. El resto de la armazón del bazo está formado por fibras reticulares que constituyen una verdadera trama intertrabecular que se internan en el órgano. Todo esto, cápsula, tabique y armazón reticular forman el estroma que se encuentra relleno de los elementos de integran el parénquima, la pulpa esplénica, la cual puede ser de dos tipos blanca y roja. La pulpa blanca esta constituida por tejido linfoide en forma de cordones acompañando el trayecto de una arteria a manera de vaina o formando nódulos linfáticos el cual se distingue de los demás órganos linfáticos por presentar una arteria central. Es en estas zonas blanquecina del bazo es donde se encuentran los linfocitos en distintas etapas de maduración. Entre los nódulos linfáticos y la pulpa roja se observa una zona marginal no bien delimitada, formada por tejido linfoide laxo, con linfocitos, macrófagos y numerosas células dendríticas. En dicha área se retienen gran cantidad de antígenos que viajan en la sangre, los cuales son expuestos a los linfocitos del Bazo. Los linfocitos que conforman la vaina periarterial corresponde a linfocitos T mientras los cordones de Billroth pueden variar de espesor en dependencia del estado de distensión de los sinusoides. Además de las células reticulares estos cordones contienen macrófagos, monocitos, plasmocitos, linfocitos, plaquetas, granulocitos y eritrocitos. La células que revisten los sinusoides son alargadas, con un eje mayor paralelo a este. Las mismas están rodeadas por fibras reticulares dispuestas principalmente de manera transversal, mientras que otras lo hacen en diversas direcciones formando una trama en torno a las células. Dentro de los sinusoides se encuentran los hematíes los cuales al completar su ciclo de vida pueden ser eliminados de la circulación sanguínea, mediante la degradación de los mismos por los macrófagos existentes en

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los cordones esplénicos. La digestión de los mismos por las enzimas lisosomales de los macrófagos dan lugar a la bilirrubina y a hierro, por el desdoblamiento de la hemoglobina. En el primer caso, la bilirrubina es transportada hacia el hígado donde es excretada como uno de los componentes de las bilis, En el caso del hierro puede ser almacenado como la ferritina, o pasar a la sangre donde se combina con una proteína para formar la transferían, la cual será captada por los eritoblasto y utilizada en la formación de nuevos hematíes. Vasos sanguíneos y circulación. La arteria esplénica u sus venas satélites se dividen en el interior del bazo, en forma de abanico en seis u ocho ramas, las cuales al pasar a las trabéculas son denominadas arterias trabeculares. Estas son arterias típicas musculares, que cuando el diámetro de ellas se reduce a 0,2 mm, abandonan la trabécula y se adentran en el parénquima esplénico. Aquí la adventicia adquiere carácter de tejido reticular y constituye un ―manguito‖ o vaina de tejido linfoide periarterial el cual habíamos visto la acompaña en su recorrido. Esta vaina linfoidea en algunos lugares forma verdaderos folículos linfoides que reciben el nombre de cuerpos o corpúsculos de Malpighi, los cuales son atravesados por la arteria algo excéntricamente, aunque reciben el nombre de arteriolas centrales. En el transcurso de su trayecto por la pulpa blanca, la arteriola se ramifica en numerosas ramas colaterales que van a irrigar el tejido linfoides circundante. Al seguir su trayectoria y salir de la pulpa esta arteriola va a dar lugar a ramas más finas de la misma que se van a internar en la pulpa roja dando lugar a las arteriolas peniciladas, formadas por un endotelio que se apoya en una gruesa lámina basal y una fina adventicia. Solo en pocas ocasiones pueden observarse músculo liso en su pared. Algunas ramas de las arteriolas peniciladas pueden presentar un engrosamiento o elipsoide, constituido por macrófagos, células reticulares y linfocitos. De manera peculiar se puede observar que en esta zona, a pesar de que el endotelio arterial es continuo, su lámina basal es discontinua. Posterior a los elipsoides se observan los capilares que van a poner en contacto las sangre arterial con los sinusoides del bazo. La sangre que fluye por los senos esplénicos van luego a las venas pulpares las cuales se unen unas a otras hasta entrar en las trabéculas y finalmente a la cápsula periférica. Aun es motivo de discusión como circula la sangre de los capilares a los sinusoides. Existen dos teorías una que afirma que dicha circulación se realiza de manera cerrada es decir que los capilares se conectan directamente con los sinusoides, de manera tal que siempre la sangre se encuentra dentro de vasos sanguíneos y la segunda o teoría de la circulación abierta, la que postula que la sangre pasa el espacio extracelular y que luego entra de nuevo a los sinusoides. Estas teorías se han visto asociadas al estado funcional del órgano y hay quienes plantean que en el caso de que le bazo se encuentra distendido por un volumen

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elevado de sangre en su interior, ocurre la circulación abierta, mientras que cuando hay poca sangre en los capilares, tiene lugar la circulación cerrada. En realidad los estudios funcionales y morfológicos de este órgano en el humano no han sido capaces de dar más información que permita llegar a una conclusión definitiva. Por todo lo anterior podemos decir que el bazo esta involucrado en varias funciones importantes entre las que se encuentran la activación de linfocitos para convertirlos en células inmunologicamente competentes que participan en la defensa del organismo. En el se lleva a cabo la eliminación de los glóbulos rojos o hemocatéresis, permitiendo el reciclaje de los componentes de la hemoglobina, también en situaciones de estrés, este órgano puede influir en la cantidad de sangre circulante, enviando por contracciones de la musculatura lisa de la cápsula y las trabéculas, un mayor volumen de sangre al torrente circulatorio. Y por otra parte en ciertas ocasiones patológicas puede asumir la producción de células hemáticas, y convertirse en un órgano hematopoyético. Por lo cual podemos resumir que son tres las funciones en que se encuentra involucrado el bazo, las cuales son: 1.- Producción de células de la sangre 2.- Defensa del organismo. 3.- Hemocatéresis.

Ganglios linfáticos. Es la primera estructura linfoide organizada que se encuentra un antígeno que proceda de los espacios tisulares y están especialmente diseñados para retener antígenos, que vienen en la linfa la cual al circular por su interior pone en contacto a los antígenos con los linfocitos y las otras células inmunocompetentes, responsables de iniciar la respuesta inmune específica. Estos órganos son encapsulados y se encuentran en el trayecto de los vasos linfáticos. Suelen medir entre 2 y 10 mm de diámetro. Tiene forma arriñonada, con una parte convexa por donde entran los vasos linfáticos aferentes y otra cóncava denominada hilio por donde penetran una arteria, sale una vena y los linfáticos eferentes. Aunque la forma y estructura de los mismos varía en dependencia del estado funcional, vamos a describir su organización estructural general. Cada ganglio linfático está rodeado por una cápsula de tejido conectivo denso compuesta por fibras colágenas, elásticas y algunos miocitos lisos, la cual envía trabéculas a su interior dividiéndolo en compartimiento incompletos. Desde el punto de vista morfológico se puede decir que el parénquima

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está formado por una región cortical oscura, la corteza (ausente en el hilio) que se encuentra por debajo de la cápsula de tejido conectivo, y una región más clara central, la médula. Entre ambas se puede observar una zona mal definida donde encontramos linfocitos T denominada paracorteza. La corteza tiene poco espesor y es un área rica en linfocitos B. En ella se pueden distinguir estructuras nodulares que reciben el nombre de folículos primarios, en los cuales encontramos linfocitos B maduros en reposo. También pueden observarse folículos secundarios, los cuales se han formado a partir de los primarios, debido a una estimulación antigénica dando lugar a dos zonas; la del manto y una central germinal. Estos folículos se hallan separados de la cápsula por una tejido linfoide laxo denominado senos subcapsulares, o peritrabecular cuando su localización se encuentra entre los folículos y los tabiques. Dichos senos constituyen una zona densa delimitada por células reticulares y macrófagos que tienen la función de filtrar la linfa procedente de los vasos aferentes y que se dirige hacia la zona central (la médula), para terminar saliendo por los vasos linfáticos eferentes. La médula está formada por cordones celulares de linfocitos B que se anastomosan entre sí. Entre ellos se encuentran células plasmáticas y linfocitos de mediano tamaño. Integra también la médula los senos medulares, quienes reciben la linfa procedente de los senos de la zona cortical y se comunican con los vasos linfáticos eferentes. La paracorteza está formada por tejido linfoide denso donde predominan los linfocitos T. Todas estas estructuras responden a que en este órgano se llevar a cabo una respuesta inmunológica específica, frente a la entrada de un antígeno al organismo y se debe tener en cuenta que estos eventos acontecen de manera dinámica cambiando la morfología del ganglio en dependencia de la actividad funcional en que se encuentra en el momento que se extrae y procesa para su observación. Para poder tener una idea más clara de esto, a continuación vamos a describir brevemente que ocurre con la entrada de un agente extraño por cualquiera de las vías posibles tales como la piel, sistema digestivo, pulmón, riñones etc. Cuando un antígeno llega al ganglio a través de los vasos linfáticos aferentes, sólo o transportado por células presentadoras de antígenos como pueden ser las células de Langerhans de la piel u otra, se produce una transformación de la misma en la paracorteza, convirtiéndose en células dendríticas interdigitantes, las que procesan el Ag y lo presentan en sus MHC-II a los linfocitos, provocando la activación de las células T de esta zona y éstas a su vez activan a algunas células B. Al cabo de 3 o 4 días, un grupo de células B se diferencian a células plasmáticas secretoras de IgM e IgG. Sin embargo la mayor parte de los linfocitos B activados junto con algunos del tipo T migran hacia la corteza, a los

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folículos primarios. Es en esta zona del ganglio donde se producen interacciones entre células dendríticas foliculares, macrófagos, linfocitos T y B dando lugar al folículo secundario en cuyo centro germinal comienzan a proliferar los linfoblastos o también llamados centroblastos, diferenciándose en dos subclones: A. células B de memoria que por lo general quedan en la zona del manto del folículo. B. células plasmáticas secretoras de anticuerpos. Dichas células emigran a la médula, y las grandes cantidades de Ac secretados salen a la circulación linfática. Tanto para la activación de las células B como para la generación de células de memoria, las células dendríticas foliculares (FDC) del centro germinal, con sus largos procesos de membrana donde quedan atrapados los complejos Ag-Ac, poseen un papel esencial. Después tanto células plasmáticas como los anticuerpos producidos pasa a los senos linfáticos medulares, luego a los vasos linfáticos eferentes y finalmente a la circulación sanguínea para ser distribuidos a todo el organismo. Vasos linfáticos Los vasos linfáticos tienen su origen en los espacios de tejido conjuntivo, en terminaciones ciegas como capilares anastomosados y también como evaginaciones o yemas de las venas. Su contenido, la linfa, la transportan, como hemos dicho, en una sola dirección. Ellos drenan del tejido conjuntivo coloides y moléculas de gran tamaño que no pueden pasar a los capilares sanguíneos.

Capilares linfáticos Los capilares linfáticos son estructuras de hasta 100 μm de diámetro, y su pared está formada por una sola capa de células endoteliales; no poseen membrana basal y sólo presentan fibras colágenas y reticulares que se adhieren a la pared. La carencia de membrana basal explica en parte la capacidad que presentan para absorber macromoléculas. Los capilares linfáticos forman una verdadera red de gran complejidad y terminan en los vasos colectores. Su estructura es parecida a la de las venas y están constituidas por las tres capas estudiadas en los vasos sanguíneos, íntima, media y adventicia. La íntima o interna está constituida por el endotelio, la membrana basal y las fibras elásticas; la media está formada principalmente por fibras musculares lisas en disposición circular y oblicua; por último, la adventicia de tejido conjuntivo se presenta generalmente algo desarrollada y con fibras musculares lisas. Los vasos colectores tienen más cantidad de válvulas, las cuales se encuentran más próximas

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entre sí que las observadas en las venas. Estas válvulas están formadas por dos láminas que sobresalen en la luz del vaso colector y que no son más que repliegues del endotelio, reforzados por algunas fibras de tejido conjuntivo procedente de la íntima. Dichas láminas le dan a los vasos linfáticos el aspecto de abultamientos sucesivos. La linfa concluye su recorrido en los gruesos troncos linfáticos (conducto linfático derecho y conducto torácico), que presentan una estructura muy parecida a la de una vena de gran calibre pero con una capa media más desarrollada y con más células musculares lisas dispuestas en haces longitudinales y circulares.

Órganos no encapsulados asociados a mucosas (MALT). Las mucosas de los tractos respiratorio, digestivo y urogenital, constituyen una extensa superficie en la cual existe la posibilidad de abrirse puertas de entrada a diferentes agentes patógenos. Es por esto que durante la evolución se han desarrollado diversas zonas inmunologicamente especializadas, capaces de responder localmente frente a cualquier agresión del medio externo. Estos puntos de defensa corresponden a organizaciones del tejido linfoide que pueden formar desde acúmulos dispersos de linfocitos, hasta estructuras bien organizadas como las del ganglio linfático, pero con la ausencia de una cápsula que las rodee. Por ello reciben el nombre de tejido linfoide asociado a mucosas (no encapsulado) (MALT). La importancia de estos tejidos esta en ser la primera línea de defensa de esta gran superficie, para lo cual el organismo tiene una reserva mayor de células plasmáticas en los tejidos MALT que las suma de las existentes en bazo, ganglios y médula ósea. Estos agregados de tejido linfoide no encapsulados pueden estar localizados en la lámina propia y áreas submucosas de los tractos gastrointestinal, respiratorio y genitourinario. Los acúmulos difusos están constituidos por; células plasmáticas y fagocitos, localizados en los pulmones y en la pared intestinal, mientras que los folículos linfoides aislados pueden ser observados de diversas formas. Formando grupos densos: 1- Las amígdalas linguales, palatinas y faríngeas. En ellas pueden observarse nódulos linfoides no encapsulados con linfocitos B que se organizan en numerosos folículos, incluyendo secundarios con su centro germinativo. También están presentes macrófagos, granulocitos y mastocitos. Poseen un papel defensivo de los epitelios que revisten las fosas nasales y la cavidad oral.

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2- Las placas de Peyer del íleon: son 30 a 40 nódulos no encapsulados en esta parte del intestino delgado. 3- Apéndice, en el inicio del intestino grueso. En algunos de estos casos (tracto respiratorio, digestivo y urogenital) el epitelio respectivo está especializado en transportar antígenos desde la luz del conducto al tejido linfoide subyacente.

Medula ósea. Durante mucho tiempo no fue tenido en cuenta, el papel que desempeña la medula ósea en la respuesta secundaria. Durante esta respuesta, los órganos secundarios "clásicos" responden rápidamente, pero durante poco tiempo. En cambio, la médula ósea con una respuesta lenta pero más prologada de producción de anticuerpo llega a ser responsable de aproximadamente el 80 % de la respuesta secundaria. Es por esta razón que debe de incluirse dentro de los órganos secundarios aunque también juegue un papel fundamental como órgano primario, en el suministro de las células que intervienen en la defensa del organismo.

El sistema inmunitario consta de varias "líneas de defensa" principales: La Inmunidad innata (natural o inespecífica): es el sistema de defensa que permite controlar a mayor parte de los agentes patógenos que llegan al organismo. La inmunidad adquirida (adaptativa o específica): proporciona al organismo una respuesta específica frente a cada agente infeccioso. Se caracteriza por presentar memoria inmunológica específica, la cual evita que el mismo agente infeccioso provoque enfermedad en una segunda infección. Las barreras naturales: que lo protegen de la infección de los agentes patógenos.

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VACUNAS

Se entiende por vacuna cualquier preparación destinada a generar inmunidad contra una enfermedad estimulando la producción de anticuerpos. Puede tratarse, por ejemplo, de una suspensión de microorganismos muertos o atenuados, o de productos o derivados de microorganismos. El método más habitual para administrar las vacunas es la inyección, aunque algunas se administran con un vaporizador nasal u oral.

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Es evidente que no basta "inocular" o vacunar a un ser humano para protegerlo de una determinada enfermedad. En este procedimiento deben cumplirse algunos requisitos que pueden resumirse en: 

Cantidad y calidad del antígeno



Vía de administración



Capacidad de respuesta inmunológica del sujeto.

En adelante nos referiremos especialmente a este último aspecto.

INMUNIDAD. Se entiende por inmunidad la capacidad de defensa del organismo vivo frente a los agentes patógenos. Dentro de este concepto se distingue un componente inespecífico y otro especifico, los que en general interactúan entre ellos: 1.— Factores inespecíficos: a) generales o anatomo fisiológicos: — estado nutricional — integridad de piel y mucosas — hormonas (paratiroides, corticoesteroides) b) celulares: — leucocitos (fagocitosis y Lisis) — macrofagos (SRE de bazo y ganglios linfaticos). c) humorales: — sistema complemento — properdina (lisina plasmatica) — lisozima y beta-lisina — interferon (factor antiviral intracelular)

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2.Factores especificos: a) celulares: linfocitos T (timo-dependiente) b) humorales: linfocitos B (bursa-dependiente o proveniente de medula osea). — celulas plasmaticas: inmunoglobinas plasmaticas (TgM e IgG) e inmunoglobulinas de secretion (IgA).

Simplificando se puede decir que el sistema defensivo trabaja de la siguiente manera: El agente agresor foráneo (antígeno) vence las barreras naturales (piel y mucosas) y penetra al organismo. En el lugar de penetración es fagocitado por los macrófagos del sistema reticuloendotelial local. Esto se hace en el bazo si el agente llega por vía sanguínea o en los ganglios si lo hace por vía linfática. Los macrófagos tienen enzimas liticas que degradan al antígeno. Una fracción de este es presentada en forma soluble (unida al ácido ribonucleico mensajero o RNA-m) a los linfocitos T, los que tienen la propiedad de reconocer lo propio y de reaccionar inmunológicamente contra lo extraño adquiriendo propiedades quimiotácticas, citotóxicas, de inmovilizar a macrófagos y de transferir esta formación a otros linfocitos. De ellos depende la inmunidad celular, la que se expresa primordialmente en la llamada hipersensibilidad retardada (ejemplarizada en la reacción a la tuberculina) y en el rechazo de injertos. Simultáneamente el antígeno directamente o por medio del linfocito T inmunocompetente transmite su información o "activa" a varios linfocitos B que de este modo se transforman en células hiperbasofilas grandes que proliferan por división para transformarse luego en células plasmáticas, las que a su vez comienzan la formación de inmunoglobulinas específicas. La fracción macroglobulínica o IgM al unirse al antígeno activa al sistema completo (C), adquiriendo este así propiedades líticas, y dando también origen a substancias quimiotacticas (atracción de leucocitos) y anafilactotoxicas (vasodilatación, aumento de la permeabilidad). El proceso inflamatorio tiene a este nivel una de sus génesis, la que polariza el sistema defensivo hacia el sitio amagado. Simultáneamente, en forma mas Ienta y dependiendo cuanti y cualitativamente del antígeno aparece la inmunoglobulina G o IgG que alcanza mayor concentración y duración que IgM y representa la respuesta inmunológica definitiva (secundaria). La vida media de la IgG es de 25 dias. La IgG, a diferencia de la fracción IgM, pasa al líquido intersticial y en general no fija complemento a menos que

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sus moléculas estén muy próximas. Estimula la fagocitosis de las partículas de antígeno a las que se adhiere y acelerando su retire y destrucción por micro y macrófagos. Un tercer tipo de inmunoglobulina esta representado por la IgA (US) que es producida por las células plasmáticas sub-epiteliales y destinada a aparecer fundamentalmente en las secreciones: lágrimas, saliva, leche, mucus respiratorio, jugos digestivos, orina. La IgA resiste la digestión y es responsable de la importante protección de las mucosas, especialmente respiratoria y digestiva, a las que confiere una especie de barniz inmunológico. Como se ha podido apreciar, es clara la estrecha interrelación entre los factores inespecíficos y los específicos, formándose una cadena complementaria e interdependiente. —La respuesta inmunológica primaria (10 a 14 días) —En la respuesta inmunológica secundaria (segundo estímulo y subsiguientes) se acorta significativamente el tiempo de latencia a mas o menos 5 días. Esto se explica por la presencia de pequeña cantidad de anticuerpos que actúan como opsoninas acentuando la fagocitosis y por consiguiente dando un mayor estímulo al sistema. Además ya existen linfocitos sensibilizados (memoria inmunológica) capaces de responder directamente al antígeno lo que determina su proliferación y la aparición mas rápida y en mayor cantidad de las inmunoglobulinas. Cuando se alcanza entonces una cantidad importante de inmunoglobulinas (M, G o A) estas neutralizan totalmente al antígeno y se obtiene la inmunidad completa: no se aprecia la respuesta externa del organismo a la introducción del agente patógeno, no hay enfermedad. Con el tiempo desciende la tasa de anticuerpos, pero se restablece una respuesta inmediata ante la llegada de nuevas dosis del antígeno. Siempre permanece una reserva de linfocitos T con memoria inmunológica ya que tienen una vida larga sin dividirse (hasta 5 años). Existen algunas variaciones con respecto a la respuesta inmunológica en relación a las infecciones virales. En este caso las partículas antígenas son tan pequeñas que no pueden ser fagocitadas como tales. En la surge las plaquetas sirven de vehículo absorbiendo e incluso fagocitando las partículas virales. Ahora el complejo plaqueta-virus si puede ser fagocitado. En la respuesta es fundamental la participación del complemento sobre el complejo virus-anticuerpo, lo que determina la lisis de la membrana viral y luego del microorganismo al ser atacado por otras lisinas.

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Se debe recordar además que los virus son intracelulares para su metabolismo y reproducción, dependiendo del sistema biosintético intracelular (microsomas, ribosomas). A este nivel actúa el interferón, substancia producida por la célula que intercepta el RNA mensajero viral interfiriendo así la información enviada por el virus para la síntesis celular de proteínas indispensables para él y también la posibilidad de sintetizar nuevo RNA o DNA, paralizándose así la multiplicación viral.

Desarrollo del sistema inmunitario: El feto se desarrolla en el claustro materno en un aislamiento prácticamente completo del mundo exterior y, en condiciones normales, aislado también de su madre. Al comenzar la diferenciación de las células del sistema inmunológico, tienen ellas como primera tarea el aprender a reconocer lo propio y no reaccionar en su contra. Es este un proceso activo denominado tolerancia y que en general se completa durante la primera mitad del embarazo. Simultáneamente y ya desde sexta semana, se inicia el paso de inmunoglobulina materna a través de la placenta, siendo esto un proceso activo y selectivo ya que pasa solo la fracción IgG y en consecuencia la protección inmunológica que en ella posee la madre. Los niveles aumentan progresivamente hasta alcanzar su máximo (igual concentración que la materna) entre las semanas 36 y 38. Esta protección prestada por la madre y la ausencia de estímulos antigénicos hacen que el niño normal nazca en un estado de virginidad inmunológica. Sin embargo, durante la segunda mitad del embarazo el feto es capaz de respuesta inmunitaria activa cuando es estimulado: aparecen células plasmáticas, IgM y una pequeña proporción de IgG, en casos de lues, rubeola y toxoplasmosis congénita. El recién nacido normal emerge bacteriológicamente estéril y sin experiencia inmunológica hacia un medio ambiente rico en estímulos antigénicos y en microorganismos patógenos. El éxito con que enfrenta este cambio sugiere que los mecanismos de defensa son suficientes para sobreponerse a la situación. Gran parte de esta defensa es inmunidad antiviral y antibacteriana adquirida pasivamente a partir de las IgG maternas. Sin embargo, al estudiar la capacidad de respuesta activa del recién nacido se puede concluir lo siguiente: —Es capaz de respuesta inmunológica celular (linfocitos T), como lo prueban el viraje tuberculinico después de la vacuna BCG y el rechazo de injertos, lo que es sin embargo algo más lento que en adulto. —Responde activamente con formación de anticuerpos frente a enterovirus, Coli patógeno, Salmonellas, Pertussis, etc. Siempre que la tasa de IgG transmitida por la madre sea baja o

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inexistente. Bajo estas condiciones se ha observado respuesta al toxoide diftérico administrado antes de los 28 días de vida. Frente a la salmonella no responde al antígeno somático 0, pero si al antígeno flagelar H con producción de IgM, lo que se prolonga por 20 o 30 días, apareciendo la IgG correspondiente en forma tardía y en título bajo. Cabe recordar que la respuesta a los gérmenes Gram negativos es predominantemente en base a IgM. La presencia de IgA en la leche materna proporciona una protección pasiva al tubo digestivo del niño y anula o inhibe en el las respuestas a enterovirus y bacterias patógenas que llegan por vía enteral. La protección pasiva dada por la IgG maternas disminuye progresivamente y desaparece casi totalmente entre los 3 y 6 meses de edad. Se ha demostrado que si el titulo inicial para el sarampión es muy alto puede persiste hasta los 8, 10 e incluso 12 meses de edad. Durante su primer año de vida deberá el niño afrontar entonces su propia defensa de un modo progresivo tanto en inmunidad celular como a través de la producción de inmunoglobulinas. —En cuanto a IgM e IgA el niño depende en los primeros 3 meses de su capacidad de producirlas. La IgG de la madre lo protege contra virus y bacterias Gram positivos y cuando es alimentado con leche materna la IgA de ella le protege de enterovirus y patógenos Gram negativos digestivos. Durante los primeros meses igualmente, y por la baja tasa de IgM e IgA el niño es vulnerable a Gram negativos y virus respiratorios. —Entre los 2 y 3 meses se alcanza la tasa más baja de inmunoglobulinas (hipogamaglobulinemia fisiológica), observándose desde entonces un aumento progresivo de las tres fracciones alcanzándose a los 6 meses de edad un 50% de la tasa del adulto en IgA, un 60% en IgG y un 70% en IgM, y al año de vida, 70%, 80% y 90% respectivamente. En el segundo año de vida se completa la concentración definitiva de IgM e IgG. La de IgA no lo hace en forma total sino hasta la adolescencia. En el lactante y preescolar los niveles de IgA son bajos y su ascenso es lento, explicando así la mayor tendencia a infecciones respiratorias y digestivas durante los primeros dos o tres años de vida. De todo lo expuesto cabe agregar algunos alcances de importancia:

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—En los síndromes de inmunodeficiencia, ya sea celular, humoral o mixta, no precede la intención de aumentar las defensas mediante la vacunación, lo cual incluso involucra riesgos importantes cuando es a gérmenes vivos atenuados: BCG diseminado, poliomielitis paralitica por vacunación. -—Los esquemas de vacunación deben tomar en cuenta, además de las condiciones epidemiológicas

TIPOS DE INMUNIDAD Las personas tienen tres tipos de inmunidad: innata, adquirida y pasiva - Inmunidad innata: todas las personas nacen con inmunidad innata (o natural), que es una forma de protección general. Muchos de los gérmenes que afectan a otras especies no nos hacen daño. Por ejemplo, los virus que producen leucemia en los gatos o moquillo en los perros no afectan a los seres humanos. También se observa el caso contrario: algunos virus que producen enfermedades en los seres humanos (como el virus del VIH/SIDA) no afectan a los gatos o los perros. La inmunidad innata también incluye las barreras externas del cuerpo, como la piel y las membranas mucosas (por ejemplo, las que recubren la nariz, la garganta y el tracto gastrointestinal), que constituyen la primera línea de defensa para evitar que las enfermedades ingresen al cuerpo. Si esta barrera defensiva exterior se rompe (como por un corte), la piel intenta sanar la ruptura rápidamente y las células inmunitarias especiales de la piel atacan a los gérmenes invasores. - Inmunidad adquirida: la inmunidad adquirida (o activa), que se desarrolla durante el transcurso de nuestras vidas. La inmunidad adquirida comprende la actividad de los linfocitos y se desarrolla a medida que las personas se exponen a las enfermedades o se las inmuniza contra ellas mediante la vacunación. - Inmunidad pasiva: la inmunidad pasiva se "pide prestada" a otra fuente y dura poco tiempo. Por ejemplo, los anticuerpos de la leche materna inmunizan temporalmente al bebé contra las enfermedades a las que la madre estuvo expuesta. Esto puede ayudar a proteger al bebé de las infecciones durante los primeros años de la infancia.

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No existen dos sistemas inmunitarios idénticos. Algunas personas parecen exentas de contraer infecciones, mientras que otras parecen enfermarse constantemente. Con el transcurso de los años, el sistema inmunitario de las personas entra en contacto con cada vez más gérmenes y adquiere inmunidad contra ellos. Por este motivo, los adultos y los adolescentes tienden a resfriarse menos que los niños: sus cuerpos han aprendido a reconocer y atacar inmediatamente a muchos de los virus que provocan los resfriados.

PROBLEMAS DEL SISTEMA INMUNITARIO Los trastornos del sistema inmunitario se clasifican en cuatro categorías principales: - Trastornos de inmunodeficiencia (primarios o adquiridos): aparecen cuando una parte del sistema inmunológico no está presente o no funciona adecuadamente. Puede ser congénita o manifestarse en etapas posteriores de la vida. También pueden adquirirse a través de una infección o ser producto de medicamentos. - Trastornos autoinmunitarios (el sistema inmunitario del cuerpo ataca su propio tejido como si fuera una sustancia extraña): en este caso, el sistema inmunitario ataca por error a tejidos y órganos sanos como si fuesen invasores externos. Las enfermedade autoinmunes incluyen lupus, artritis reumatoidea juvenil, esclerodermia, espondilitis anquilosante, entre otras. - Trastornos alérgicos: el sistema inmunitario reacciona exageradamente ante un antígeno. Inncluyen asma, rinitis, eczema, entre otros. - Cáncer del sistema inmunitario

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MÓDULO II

PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIÓN

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VACUNAS DEL CALENDARIO

INMUNIZACIONES EN LA INFANCIA

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Las vacunas son productos biológicos que contienen antígenos capaces de estimular el sistema inmune, desencadenando una respuesta celular y/o humoral. Esto produce un efecto de memoria inmunológica en la persona que recibió la vacuna, logrando que cuando se vea enfrentada a la infección verdadera pueda activar rápidamente sus defensas en contra de la infección. El Plan Nacional de Inmunizaciones (PNI) es un beneficio universal, gratuito, que corresponde a la categoría de bien público nacional. Es fundamental que los profesionales de la salud que realizan la supervisión de salud fomenten la vacunación de todos los niños y niñas y puedan explicar a las familias sobre los beneficios que ellas tienen, tanto a nivel individual como a nivel poblacional. También los equipos deben conocer los efectos adversos que pueden estar asociados a su uso y contribuir a educar a la población sobre los riesgos reales y desmitificar sobre efectos perjudiciales de las vacunas, tanto a corto como a largo plazo que no tienen una base científica real.

VACUNAS PROGRAMÁTICAS

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El calendario de vacunas programadas se actualiza regularmente según la realidad epidemiología y los lineamientos entregados por organizaciones internacionales a través del Comité Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI) de inmunizaciones, durante el año 2018 el calendario vigente es:

a) Vacuna BCG - Bacillus Calmette-Guerin La vacuna BCG protege de la tuberculosis en su forma miliar y extra pulmonar (meníngea, ósea y sepsis), lo que hace imprescindible su aplicación antes del egreso del recién nacido de la maternidad. La enfermedad se caracterizada por una diseminación amplia en el cuerpo de pequeñas lesiones granulomatosas, afectando a un gran número de órganos. Descripción del producto: Vacuna inyectable, en base a una cepa de Mycobacterium bovis atenuado.

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Requisitos de administración: Durante la estadía del recién nacido en la Maternidad y cuyo peso de nacimiento sea de 2.000 gramos o más. Contraindicaciones: Peso de nacimiento menor a 2.000 gramos; recién nacido con infección VIH sintomática,

eritroblastosis

fetal,

enfermedades

cutáneas

extensas

sobreinfectadas

o

que

comprometan el área de vacunación, o enfermedades con grave compromiso del estado general: tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunosupresoras. Reacciones de la vacuna: • Esperables: Entre dos y tres días aparece un nódulo plano de 3mm, con reacción eritematosa que puede desaparecer rápidamente o persistir hasta la tercera semana, en que aumenta de tamaño se levanta y adquiere un tono rojizo produciéndose una pequeña ulceración con salida de material seropurulento de lenta cicatrización. Luego se establece una cicatriz característica. • Adversas: Dentro de los efectos adversos destaca la linfadenitis (inflamación de un ganglio) axilar que puede supurar; ulceración persistente, abscesos, infección diseminada con el bacilo (CalmetteGuerin) y osteítis en pacientes con compromiso inmunológico. Ante esta sintomatología el niño o la niña debe ser atendido en el servicio de urgencia.

Indicaciones a los padres y cuidadores: – Frente a la aparición de una pequeña úlcera, advertir a los padres que esta no debe manipularse y no aplicar cremas ni alcohol sobre la lesión. – Que existe un porcentaje de niños y niñas que no presentan dicha reacción y su ausencia no es signo de una menor respuesta inmune (no se debe revacunar). – Explicar las reacciones de las vacunas esperables y adversas y el conducto a seguir.

b) Vacuna Pentavalente (DTP- Hib - Hep B) La vacuna pentavalente protege contra la difteria, tétanos, influenza tipo B, hepatitis b y tos convulsiva, a saber:

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Difteria: Provocada por el agente causal Corynebacterium Diphtherae cuya vía de transmisión es por contacto directo con enfermos o con portadores a través de secreciones, especialmente respiratorias. Las manifestaciones clínicas varían según la localización anatómica de la enfermedad (nasal, faringoamigdalar, laringotraqueal, cutánea, conjuntival ótica y vaginal) y se caracterizan por inflamación de ganglios e la aparición de una membrana gris. Dentro de las complicaciones se encuentran la polineuritis, miocarditis y alteraciones renales. Tétanos: Provocada por el bacilo tetánico Clostridium Tetani cuya vía de transmisión es por medio de esporas del bacilo que penetran en la piel a través de heridas cutáneas, traumáticas o quirúrgicas. No se trasmite de persona a persona y los casos de tétanos neonatal son a través de la cicatriz umbilical. Se distinguen 3 formas manifestaciones clínicas: la localizada, con espasmos musculares localizados en zonas contiguas a una herida; la generalizada, con rigidez inicial y contracciones descendentes que se extienden de forma progresiva a grupos musculares, risa sardónica, espasmos laríngeos; se acompaña de fiebre moderada; y la cefálica, que se origina a partir de una herida en la cabeza o por penetración directa de esporas a través de orificios naturales (por ejemplo: otitis media crónica supurada) y puede cursar en forma localizada o generalizada. Dentro de las complicaciones se identifica la laringoespasmo, fracturas óseas, hipertensión arterial, sobre infecciones, embolismo pulmonar y neumonía aspirativa. Enfermedades por Haemophilus Influenza tipo B (Hib): Provocada por la bacteria Haemophilus influenzae tipo b (Hib), cuya vía de transmisión es de persona a persona por contacto directo o por gotitas, colonizando la nasofaringe. Las manifestaciones clínicas depende del tipo de enfermedad, su forma invasora se caracteriza por septicemia, meningitis aguda, celulitis, artritis, neumonía, pericarditis, epiglotitis, bacteremia sin foco t la diseminación canalicular por otitis media, sinusitis, adenoiditis agudas, conjuntivitis, celulitis peri orbitarias consecutivas a sinusitis aguda. Hepatitis B Provocada por el virus de la hepatitis B (VHB) perteneciente a la familia de los Hepadnaviridae. Las vías de transmisión son de madre a hijo en el momento del parto (vertical), por exposición a sangre y derivados de una persona infectada (horizontal parenteral), y por transmisión sexual o por compartir útiles de aseo personal con una persona infectada (horizontal no-parenteral). Las manifestaciones clínicas son infección aguda (lo que es más común entre los adultos), anorexia, náuseas, vómitos,

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astenia, artromialgias, cefalea, y posteriormente, ictericia y hepatomegalia dolorosa. En esta etapa la recuperación tras tratamiento es en un período de 3 a 4 meses, mientras que la infección crónica conlleva a daño hepático crónico, carcinoma o hepatocelular (más común en niños y niñas que en adultos). Tos Convulsiva o Coqueluche Es causado por un bacilo aerobio bordetella pertussis y se transmite por la vía respiratoria por lo que es altamente contagiosa. Las manifestaciones clínicas son inflamación traqueo bronquial y accesos típicos de tos violenta, espasmódica con sensación de asfixia, que terminan con un ruido estridente durante la inspiración. Dentro de las complicaciones se encuentra la neumonía, encefalitis (debido a la falta de oxígeno) y la muerte, especialmente en niños menores de 6 meses. Descripción del producto: Vacuna inactivada, inyectable, contiene antígenos para cinco agentes infecciosos: – Toxoides diftérico y tetánico inactivado – bacterias inactivadas bordetella pertussis de células enteras (tos convulsiva o coqueluche) – Fracciones antigénicas de superficie del virus de hepatitis B – Polisacárido capsular de haemophilus influenzae tipo B (Hib) Requisitos de administración: Se administra a niños y niñas de 2, 4, 6 y 18 meses de forma ambulatoria.

Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna – Signos de hipersensibilidad tras administración anterior de la vacuna. –Si en dosis previas de vacuna con componente pertussis el menor presentó Encefalopatía de causa desconocida, reacción anafiláctica. – Si en dosis previas de la vacuna se presenta trombocitopenia transitoria o complicaciones neurológicas.

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– Contraindicación temporal: Se debe posponer en cuadros severos de enfermedad febril aguda, sin embargo, la presencia de una infección leve no es una contraindicación de la vacuna. Reacciones de la vacuna: • Esperables: Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, inflamación y reacciones generales como pérdida del apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad, cefalea, síntomas gastrointestinales, mareos, artralgia, mialgia, rash, prurito, urticaria, excepcionalmente pueden presentar reacciones anafilácticas inmediatas, en este caso consultar con medico APS. • Adversas: Las reacciones debidas al componente bordetella pertussis son llanto persistente que dura más de 3 horas; convulsiones; episodios de hipotonía e hipo reactividad; encefalopatía. Consultar en forma inmediata en Servicios de Urgencia o SAPU. Indicaciones a los padres y cuidadores: – Indicar las reacciones esperables y adversas y la conducta a seguir en caso de que se presenten.

c) Vacuna dTpa (acelular) Protege contra difteria, tétanos y tos convulsiva o coqueluche, patologías descritas anteriormente. Descripción del producto: Vacuna combinada, con dosis reducidas de antígenos de difteria, tétanos y componente pertussis acelular, suspensión inyectable. Edad de administración: Se administra a niños y niñas que cursen primero y octavo básico. Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna – Signos de hipersensibilidad tras administración anterior de la vacuna.

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– Si en dosis previas de vacuna con componente pertussis el menor presentó Encefalopatía de causa desconocida, reacción anafiláctica. – Si en dosis previas de la vacuna se presenta trombocitopenia transitoria o complicaciones neurológicas. – Contraindicación temporal: Se debe posponer en cuadros severos de enfermedad febril aguda, sin embargo, la presencia de una infección leve no es una contraindicación de la vacuna. Reacciones de la vacuna • Esperables: Reacciones en el lugar de inyección como dolor, enrojecimiento, inflamación y reacciones generales como fiebre, dolor de cabeza, fatiga y malestar general. Menos frecuentes son las náuseas y mareos. • Adversas: Puede presentarse síncope (desmayos), por lo que es importante que el profesional que aplica la vacuna implemente los procedimientos o espacios para evitar las lesiones por desmayos. Indicaciones a los padres o cuidadores: – Indicar las reacciones esperables y adversas y la conducta a seguir en caso de que se presenten. d) Vacuna Polio oral o Sabin La vacuna polio oral protege contra la poliomelitis, cuyo agente causal es el polio virus (entero virus) que se transmite a través del contacto oral, con fecas, con secreciones respiratorias o contagio transplacentario. Afecta al sistema linfático y nervioso, es una enfermedad aguda cuyos manifestaciones van desde una infección asintomática hasta una enfermedad paralítica. Descripción del producto: virus polio vivo atenuado, trivalente de virus polio I, II y III, administradas por vía oral (gotas). Requisitos de administración: A todos los niños y niñas de 2, 4, 6 y 18 meses de vida en forma ambulatoria, no estar hospitalizado o inmunodeprimido. Contraindicaciones: – Hipersensibilidad conocida a la neomicina y polimixina B (por posibilidad de encontrar trazas en la vacuna).

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–

Personas

con

inmunodeficiencia

congénita

o

adquirida;

contactos

de

personas

con

inmunodeficiencia (por riesgo de diseminación fecal oral). – Contraindicaciones temporales: vómitos, diarrea moderada a severa, enfermedades febriles con compromiso del estado general, y niños y niñas hospitalizados. Reacciones: • Esperables: Reacciones generales como pérdida de apetito, fiebre, somnolencia e irritabilidad. • Adversas: Poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV) en vacunados y en personas que han estado en contacto con ellos debido a mutaciones del polio virus vacunal dando lugar a la aparición de cepas más virulentas produciendo parálisis post vacunal, especialmente en contactos con adultos susceptibles e inmunodeprimidos. El riesgo es mayor con la primera dosis y menor para las subsiguientes. Indicaciones a los padres: – Hay que instruir en el cuidadoso manejo de las deposiciones de los niños y las niñas que han sido vacunados durante un mes (desechar de inmediato pañales, lavado de manos después de cada muda), especialmente en caso de familiares con inmunodepresión. – Indicar las reacciones esperables y adversas y la conducta a seguir en caso de que se presenten. e) Vacuna neumocócica conjugada La administración de la vacuna neumocócica conjugada protege contra enfermedades neumocócicas causadas por S. pneumoniae (incluyendo sepsis, meningitis, neumonía, bacteremia y otitis media aguda) y contra las otitis media aguda causada por el Haemophilus innfluenzae No Tipificable. La vía de transmisión es nasofaringe es el nicho ecológico natural de la bacteria, desde ahí se transmite a través de las secreciones respiratorias. Las manifestaciones clínicas varían según la enfermedad desarrollada y los síntomas dependen del sitio de infección, a menudo son leves, pero puede causar síntomas graves. Descripción del producto: Vacuna conjugada contra 10 serotipos de Streptococcus pneumoniae (decavalente).

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Requisitos de administración: Todos los niños y las niñas a los 2, 4 y 12 meses de vida. En aquellos de nacieron con menos 37 semanas de gestación se les deben administrar las mismas dosis y agregar una adicional de refuerzo al año de edad. Contraindicaciones: – Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la vacuna y enfermedades agudas severas. Reacciones: • Esperables: Dolor, enrojecimiento e inflamación en el sitio de punción, fiebre, somnolencia, irritabilidad y pérdida de apetito. • Adversas: Lo más frecuente es la induración en el sitio de punción, también se han reportado trombosis, sangrado o hematoma en el sitio de la inyección, con mucha menos frecuencia se reporta diarrea o vómitos, llanto prolongado, apneas (especialmente en prematuros), convulsiones, reacciones alérgicas como erupción de la piel o urticaria. Indicaciones a los padres: – Indicar a los padre que los niños pueden presentar dolor, enrojecimiento e inflamación en el sitio de punción, fiebre e irritabilidad – Indicar las reacciones esperables y adversas y la conducta a seguir en caso de que se presenten.

f) Vacuna Meningococo A partir del año 2014 se incorpora en el Decreto de vacunación la administración obligatoria de una dosis de vacuna Meningocócica, la cual confiere protección frente a neisseria meningitidis de los grupos A, C, W-135 cuya vía de trasmisión es por contacto directo y próximo, a menos de 1 metro, con secreciones nasofaríngeas. Las manifestaciones clínicas de la infección van desde un proceso febril sin foco con buen estado general hasta un cuadro de sepsis fulminante pasando por meningitis, sepsis, neumonía, artritis y pericarditis. Descripción del producto: vacuna conjugada contra el meningococo, se componen de una combinación de polisacáridos purificados, extraídos de 4 serogrupos de meningococos: A-C-Y-W135.

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Requisitos de administración: Administrar dosis única a los 12 meses. Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes Reacciones • Esperables: Fiebre, inflamación, dolor y enrojecimiento en el lugar de inyección, fatiga, pérdida de apetito, irritabilidad, adormecimiento, cefalea. • Adversas: Reacción anafiláctica (reacción de hipersensibilidad aguda grave) posvacunación. Indicaciones a los padres o cuidadores: Los niños pueden presentar eritema, dolor e induración en el lugar de la inyección de 1 a 2 días de duración.

g) Vacuna Tres Vírica (SRP) La vacuna tres vírica protege contra el sarampión, rubéola, parotiditis, a saber: Sarampión: Enfermedad causada por el agente causal morbillivirus de la familia de los paramyxovirus, la vía de transmisión es por medio del contacto directo con gotitas de secreciones nasofaríngeas infectadas o, más raramente, por diseminación aérea. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran el sarpullido, fiebre alta, tos, rinorrea, conjuntivitis, manchas de koplik y más tarde un exantema maculo papuloso que dura 4 a 7 días. Las complicaciones son otitis media, laringotráqueobronquitis, neumonía, diarrea y muy raramente encefalitis. Rubéola: Enfermedad causada por el agente causal rubivirus de la familia de los togaviridae cuya vía de transmisión es por contacto con las secreciones rinofaríngeas, por diseminación de gotitas o por contacto directo con personas enfermas. Las manifestaciones clínicas son exantema eritematoso maculopapular, adenopatías y/o fiebre, puede haber poli artralgias y poli artritis transitoria (raras en

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niños y niñas, pero frecuentes en adolescentes y adultos). Dentro de las complicaciones se encuentra la encefalitis o trombocitopenia. Parotiditis: Enfermedad causada por paramyxovirus de la familia de los paramyxoviridae, cuya vía de transmisión es por diseminación de gotitas de las vías respiratorias y por contacto directo con la saliva de una persona infectada. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentra la mialgias, dolor de cabeza, malestar general y fiebre baja, aumento de volumen de glándulas parótidas, uni o bilaterales. Las complicaciones van desde meningitis, inflamación de los testículos u ovarios, inflamación del páncreas y sordera (generalmente permanente), nefritis, miocarditis y/o artritis. Encefalitis y secuelas neurológicas permanentes son complicaciones de muy rara presentación. Descripción del producto: Vacuna inyectable de virus atenuados contra sarampión, rubéola y parotiditis (paperas), otorga inmunidad de larga duración. Requisitos de administración: Niños y niñas de un año de vida y que cursen el primero básico. Contraindicaciones: – En sujetos inmunodeprimidos. – En niños y niñas que hayan recibido gammaglobulina, debe diferirse la vacuna, según dosis recibida. – Reacción alérgica posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna (Ej. gelatina, neomicina). Reacciones • Esperables: Fiebre y exantema entre los días 5 y 12 posteriores a la administración de la vacuna. • Adversas: Convulsiones febriles, parotiditis leve, trombocitopenia o reacción alérgica severa (anafilaxia). Indicaciones a los padres: Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Puede aparecer rash (erupción en la piel que afecta a su color) o parotiditis leve aproximadamente 5 a 12 días post administración.

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h) Vacuna Anti-virus Papiloma Humano La vacuna se administra para la prevención de cáncer cervical, vulvar y vaginal, lesiones precancerosas o displásicas, verrugas genitales e infección causada por el Virus de Papiloma Humano (VPH) a través de transmisión sexual, contacto cutáneo, transmisión perinatal por escamas infectadas directa o indirectamente dependiendo del genotipo de la lesión clínica. Descripción del producto: Dos dosis con intervalo mínimo de 12 meses de Vacuna Tetravalente Anti Virus Papiloma Humano (Tipos 6, 11, 16, 18). Requisitos de administración: La primera dosis se entregará a todas las niñas que cursen el cuarto básico y segunda dosis en quinto básico Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a las sustancias activas o a cualquiera de los excipientes de la vacuna. – Aquellas niñas que desarrollan síntomas que indiquen hipersensibilidad después de recibir una dosis de la vacuna, no deben recibir más dosis. Reacciones • Esperables: Eritema, dolor, prurito y hematoma en sitio de inyección;. •Adversas: Cefalea, mareos, trastornos gastrointestinales, nauseas, dolor de extremidades, fiebre Indicaciones a los padres: Sincopé o reacción vaso-vagal ocurre inmediatamente antes, durante o en los minutos posteriores a la administración de la vacuna, como resultado de hiperventilación secundaria a ansiedad o temor. Recomendaciones generales a los padres posteriores a la vacunación Posterior a la vacunación se pueden presentar algunas reacciones, en generales leves y transitorias, esperables como: • Fiebre con temperatura mayor a 37.5ºC • Inflamación, enrojecimiento y dolor o aumento de volumen en la zona de la inyección

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• Decaimiento. Pueden durar desde las primeras 24 horas hasta 3 días. Si presenta otra manifestación o estas se prolongan por muchos días referir al menor al centro de salud más cercano para avaluación médica. Dentro de las acciones a seguir pos vacunación por parte de los padres, se aconseja: • Dar a tomar bastante líquido o pecho si es un lactante. • Colocar compresas frías (temperatura ambiente) si existe dolor local. • No abrigar en exceso. • No tocar la zona donde se ha vacunado. i) Hepatitis A La hepatitis A es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis A (VHA). Éste se transmite principalmente cuando una persona no infectada (y no vacunada) come o bebe algo contaminado por heces de una persona infectada por ese virus. Período de incubación de 28 a 30 días en promedio (rango de 15 a 50 días). A partir del 1º de marzo del año 2018, se incorporara a la vacunación programática, la vacuna contra hepatitis A, a todos los lactantes e 18 meses del país, con una dosis de vacuna contra el virus de Hepatitis A. Descripción del producto: vacuna purificada, inactivada, absorbida en suspensión inyectable de 25 U/0,5ml Requisitos de administración: Administrar dosis única a los 18 meses.

Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes Reacciones • Esperables: dolor/sensibilidad en el sitio de inyección (6.8%-42.1%) y fiebre (12.3% -18.5%) • Adversas: Reacción anafiláctica (reacción de hipersensibilidad aguda grave) posvacunación.

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Indicaciones a los padres o cuidadores: Consulte con su médico: Si usted ha tenido alguna reacción alérgica previa a una dosis. Esta vacuna puede contener trazas de un antibiótico llamado neomicina y una sustancia llamada formaldehído, que se utilizan en el proceso de fabricación de la vacuna y pueden estar presentes en cantidades traza en la vacuna. Si usted ha tenido problemas de coagulación de la sangre provocando la fácil aparición de cardenales o sangrados prolongados causados por heridas menores (por ejemplo debido a un trastorno de la coagulación o tratamiento con medicamentos anticoagulantes). Si usted tiene un sistema inmune debilitado, debido a cáncer, tratamientos que afectan el sistema inmune, o cualquier otra enfermedad. La vacuna puede no proteger tan bien como a las personas con un sistema inmune sano. Si es posible, se recomienda retrasar la vacunación hasta que finalice el tratamiento o la enfermedad. El envase de este medicamento contiene goma de látex. La goma de látex puede causar reacciones alérgicas graves.

i) Hexavalente Hexaxim® está indicada para la primovacunación y como dosis de refuerzo en lactantes y niños a partir de las 6 semanas hasta 24 meses de edad contra la difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B, poliomielitis y las enfermedades invasoras causadas por Haemophilus influenzae tipo b. NO SE HA ESTABLECIDO LA SEGURIDAD Y EFICACIA DE HEXAXIM EN NIÑOS MAYORES DE 24 MESES

Descripción del producto: Suspensión inyectable en jeringa prellenada o en vial. Hexaxim® es una suspensión turbia, blancuzca.

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Requisitos de administración: La vacunación consistirá en 2 dosis de 0,5 ml a los 2, 4, meses. La tercera y cuarta dosis serán completadas con vacuna pentavalente y polio oral. . Contraindicaciones: – Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna – Signos de hipersensibilidad tras administración anterior de la vacuna. –Si en dosis previas de vacuna con componente pertussis el menor presentó Encefalopatía de causa desconocida, reacción anafiláctica. – Si en dosis previas de la vacuna se presenta trombocitopenia transitoria o complicaciones neurológicas. – Contraindicación temporal: Se debe posponer en cuadros severos de enfermedad febril aguda, sin embargo, la presencia de una infección leve no es una contraindicación de la vacuna. Reacciones de la vacuna: • Esperables: Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, inflamación y reacciones generales como pérdida del apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad, cefalea, síntomas gastrointestinales, mareos, artralgia, mialgia, rash, prurito, urticaria, excepcionalmente pueden presentar reacciones anafilácticas inmediatas, en este caso consultar con medico APS. • Adversas: Las reacciones debidas al componente bordetella pertussis son llanto persistente que dura más de 3 horas; convulsiones; episodios de hipotonía e hipo reactividad; encefalopatía. Consultar en forma inmediata en Servicios de Urgencia o SAPU. Indicaciones a los padres y cuidadores: – Indicar las reacciones esperables y adversas y la conducta a seguir en caso de que se presenten.

CAMPAÑAS DE INMUNIZACIÓN MINISTERIALES

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Además de las vacunas programáticas entregadas en períodos críticos de la vida, el Programa Nacional de Inmunizaciones entrega protección a enfermedades específicas en épocas críticas o ante riesgo de contagio a la población de mayor riesgo, dentro de estas vacunas se encuentra la vacuna anti-influenza. a)Vacuna Anti Influenza Descripción del producto: Anualmente la vacunación anti-influenza se ajusta a las recomendaciones de la OMS para el hemisferio sur. Momento de aplicación y dosis: Vacunación anual en los grupos objetivo de la intervención. En menores de 3 años la dosis corresponde a 0,25 ml; en mayores de 3 años y adultos se administra dosis de 0,5 ml. Para lograr una buena respuesta inmune niños y niñas menores de 9 años que se vacunan por primera vez, deben recibir dos dosis separadas al menos por 4 semanas. Grupos objetivos a los cuales va dirigida la vacunación anti influenza: 1. Gestantes, a partir de la semana 13 de gestación. 2. Los niños y niñas de edades comprendidas entre los 6 meses y 23 meses. 3. Las personas de 65 años y más. 4. Trabajadores de plantas avícolas y criadores de cerdo. 5. Los pacientes portadores de alguna de las siguientes condiciones de riesgo: – Diabetes. – Enfermedades pulmonares crónicas, específicamente: asma bronquial; EPOC; fibrosis quística; fibrosis pulmonar de cualquier causa. – Cardiopatías, específicamente: congénitas; reumática; isquémica y miocardiopatías de cualquier causa, con excepción de la hipertensiva. – Enfermedades neuromusculares congénitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglución o del manejo de secreciones respiratorias. – Obesidad. – Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor. Insuficiencia renal en diálisis.

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– Insuficiencia hepática crónica. – Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, etc. – Cáncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo. – Infección por VIH. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Contraindicaciones: – Reacciones alérgicas severas a algún componente de la vacuna en dosis previas. – Reacciones alérgicas severas al huevo. – Historia de Guillain-Barré, a dosis previas de Influenza. – Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/ Kg/día, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estén recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta tres meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/ día). La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. En situaciones epidemiológicas de riesgo debe administrase la vacuna según el esquema habitual. – Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej. meningitis, sepsis, neumonía). Pacientes que han recibido gammaglobulinas deben esperar 12 semanas para aplicar la vacuna. La postergación se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. En situaciones epidemiológicas de riesgo debe administrase la vacuna según el esquema habitual. Reacciones • Esperables: Dolor, enrojecimiento o hinchazón en el sitio de inyección. Otras reacciones leves son ronquera, dolor enrojecimiento y picazón en los ojos y también fiebre y dolores musculares. Estas reacciones se pueden presentar poco tiempo después de la vacunación y duran 1 o 2 días. • Adversas: Anafilaxia o reacciones alérgicas (en caso de ocurrir se presentan a los minutos o pocas horas de haber recibido la vacuna).

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Consideraciones en grupos específicos: La vacuna contra influenza inactivada contiene proteínas de huevo y en raras ocasiones produce reacciones alérgicas inmediatas, que incluyen anafilaxia. Por tal razón es que se recomienda que no reciban esta vacuna las personas con hipersensibilidad intensa al huevo, ya que están expuestos a un riesgo de mostrar reacciones anafilácticas. Las pruebas cutáneas con vacuna diluida no aportan datos que permitan predecir una reacción alérgica a la vacunación. Por lo tanto, por el peligro de que surja una reacción adversa intensa, por la necesidad de revacunación anual y porque se cuenta con quimioprofilaxis contra la influenza, es que se contraindica esta vacuna en las personas con hipersensibilidad intensa al huevo. Las manifestaciones locales o menos intensas de alergia al huevo o las plumas no son contraindicaciones para administrar la vacuna contra la influenza inactivada y no justifican la prueba cutánea con la vacuna.

ESQUEMAS DE VACUNACIÓN INCOMPLETOS La razón más frecuente de atraso en el calendario de inmunizaciones en los lactantes es postergación por enfermedades que no contraindican inmunizar.

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Enfermedades como IRA o SDA con o sin fiebre, no son una contraindicación para las vacunas de rutina. El uso de antibióticos tampoco contraindica la vacunación; la fiebre elevada es motivo de suspensión transitoria de la vacunación. Una temperatura de 40,5°C o más dentro de las primeras 48 horas de la vacuna DPT es considerada una precaución, no una contraindicación, frente a las administraciones siguientes. Un retraso en el calendario de vacunación no obliga a reiniciar toda la serie. Si no se aplicó una dosis de pentavalente, polio oral o neumocócica conjugada, habrá que aplicar las dosis subsecuentes en la siguiente visita, como si hubiera transcurrido el intervalo normal. Hay que hacer la anotación respectiva en el registro nacional de inmunizaciones (RNI) de que dosis se trata y cumplir con los criterios de edad e intervalos mínimos para la aplicación de todas las dosis.

VACUNA BCG En niños no inmunizados contra tuberculosis, con vacuna BCG, por haber nacido en el extranjero, se deben tomar las siguientes estrategias:

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1. Vacunar al niño o la niña con BCG inmediatamente después de llegar al país. Esta estrategia pudiera ser la mejor en pequeños de 4 años o menos, en que la infección latente por tuberculosis puede evolucionar rápidamente a enfermedad, si permanecerán más de seis meses en el país. 2. Niños y niñas mayores de 4 años no tienen indicación de vacunación, ya que la vacuna solo protege contra la enfermedad invasora, la cual es prevalente solo hasta los 4 años. 3. No se requiere PPD previo a vacunación en niños y niñas que provienen de países con baja endemia como Estados Unidos, Canadá y Australia. Por el contrario, en niños y niñas provenientes de países con alta endemia como Perú, Bolivia y Países de Europa del Este, se recomienda PPD y radiografía de tórax para descartar infección y enfermedad, respectivamente. 4. No vacunar y practicar una prueba cutánea con tuberculina ocho a 12 semanas después de que los menores vuelven a su país, para descartar infección. Dicha estrategia se recomienda particularmente en niños o niñas que están seis meses o menos en el país. La vacuna BCG se puede administrar junto a otras vacunas PNI.

VACUNA PENTAVALENTE A partir de los 6 años se recomienda no utilizar componente pertussis de células completas, por lo tanto, la limitante para el inicio del esquema de pentavalente será la edad, la máxima para inicio de esquema con vacuna pentavalente sería a los 5 años para terminarlo antes de los 6 años. El intervalo recomendado entre la primera y la segunda dosis es de 2 meses. Sin embargo, para niños entre 4 meses y 6 años con retraso mayor a un mes el intervalo mínimo es de un mes. La tercera dosis de Hepatitis B debe ser al menos 16 semanas después de la primera, pero un intervalo amplio entre las dos primeras dosis no afecta la inmunogenicidad.

VACUNA TRIVÍRICA (SRP) La administración de la vacuna trivírica se debe diferir en hasta 11 meses después de la administración de inmunoglobulina endovenosa (IVIG), dependiendo de la dosis utilizada.

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Los portadores de VIH deben recibir vacuna SRP a menos que exista compromiso inmunológico severo (CD4 <15%). No es una contraindicación para recibir la vacuna ser alérgico al huevo.

ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA DE MÚLTIPLES VACUNAS Casi todas las vacunas pueden ser aplicadas simultáneamente en forma innocua y eficaz; no existen contraindicaciones para esa práctica, en el caso de las recomendaciones habituales para lactantes y niños. La respuesta inmune a una vacuna por lo común no interfiere con la respuesta a las demás. (Una excepción sería la disminución de la capacidad inmunogénica cuando se aplican juntas las vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla). La administración simultánea origina cifras de

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seroconversión y efectos adversos semejantes a las observadas cuando se administran las vacunas en visitas separadas. La administración simultánea de múltiples vacunas incrementa significativamente las tasas de cobertura. Cuando se administran simultáneamente las vacunas, habrá que utilizar jeringas y sitios separados, y si la inyección es en la misma extremidad debe estar a 2.5 cm de distancia para así diferenciar cualquier reacción local. Las vacunas inactivadas no interfieren en la respuesta inmune a otras vacunas similares o a las elaboradas con microorganismos vivos. Algunos datos indican la posibilidad de que disminuyan las respuestas inmunes cuando se aplican en forma no simultánea dos o más vacunas hechas con virus vivos, pero dentro de un plazo que no excede de 28 días, entre sí; por tal razón, las vacunas parenterales de virus vivos que no se aplican en el mismo día deben administrarse como mínimo con una diferencia de 28 días (cuatro semanas) en la medida de lo posible.

Aplicación simultanea de vacunas, según tipo.

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TIMEROSAL EN VACUNAS

Aun cuando la evidencia científica disponible ha descartado la asociación causal entre exposición a timerosal por vacunas con autismo u otro tipo de trastornos generalizados del desarrollo siguen existiendo cuestionamientos al uso de vacunas, especialmente aquellas que contienen timerosal (etilmercurio).

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Algunos pediatras se han hecho eco de esto y evitan usar las vacunas del Plan Nacional de Inmunizaciones, indicando alternativas que tienen un alto costo para las familias y pacientes, y que eventualmente pueden resultar en una disminución de la cobertura y protección en nuestra comunidad. La totalidad de las vacunas del Plan Nacional de Inmunizaciones cumplen con la exigentes normas de fabricación y contenido de etilmercurio establecidas por la Food and Drug Administration (FDA) y Center for Diseases Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos y de la Agencia de Medicamentos y Biológicos de la Comunidad Europea. La única vacuna que contiene timerosal (etilmercurio) es la vacuna pentavalente (DTP-Hib-HB) (menos de 6 μg/dosis) cuya presentación es monodosis.

Erróneamente se informa a algunos pacientes que la vacuna sarampión-rubeola-paperas (tresvírica) contiene timerosal, en circunstancias que al ser una vacuna a virus vivo el timerosal no puede ser utilizado en su fabricación ni contenerlo en el producto final, ya que la inactivaría.

El PNI cumple con los exigentes estándares de EEUU y Europa y sigue un principio de precaución, en el sentido de que aunque la OMS ha establecido que el timerosal no tiene riesgos para la salud, se ha preferido disminuir las vacunas en uso. La principal fuente de exposición humana al metilmercurio, un compuesto orgánico, es el consumo de pescados y mariscos contaminados por ese producto. El mercurio presente en el medio ambiente y que contamina pescados y mariscos procede sobre todo de la actividad humana, y en particular de las centrales termoeléctricas alimentadas con carbón, los sistemas de calefacción doméstica, los incineradores de desechos y la minería del mercurio, el oro y otros metales. El metilmercurio presente en un pescado como el atún (en el tope de la cadena de depredadores y acumulador de toda la contaminación presente en sus presas) constituye un riesgo mayor que el etilmercurio contenido en el timerosal.

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Concentración de Timerosal en Vacunas

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MÓDULO III VACUNACIÓN SEGURA El ISP nos indica: La misión del Departamento de Inmunizaciones es: ―Protección de la población residente en Chile, frente a enfermedades inmuno-prevenibles relevantes para la salud pública, con calidad, seguridad y eficiencia, acorde al desarrollo biotecnológico y la evidencia científica‖. Es por lo que para dar cumplimiento a la misión mencionada se debe verificar y vigilar la seguridad de la vacunas y del procedimiento de vacunación con el cual ellas se aplican a la población objetivo; asimismo, se debe considerar la preparación necesaria para atender cualquier motivo de preocupación del público. Para el cumplimiento de lo anterior, el Departamento de Inmunizaciones, en conjunto con el Subdepartamento de Farmacovigilancia del ISP, deben establecer un procedimiento que permita notificar y realizar el seguimiento de cualquier evento negativo relacionado a la vacunación y/o a la ejecución del programa, los que se denominan: eventos supuestamente atribuibles a vacunación e inmunización (ESAVI) y errores programáticos (EPRO).

EPRO

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La importancia de la prevención de los errores programáticos es significativa, ya que la probabilidad de la aparición de un error programático es mucho mayor a la de un efecto adverso provocado por una vacuna. La capacitación y disposición de procedimientos que establezca las medidas de prevención de un error programático, puede llegar a evitar su ocurrencia, la que puede implicar la muerte del paciente.

¿Que hacer frente a un EPRO? 1.- Mantener la calma 2.- Si informa telefónicamente, tener claro que las indicaciones se les entregaran cuando se analice la notificación o se envié un correo de respaldo con la descripción del EPRO. 3.- Si corresponde a un EPRO de difícil manejo, controversial o que ha provocado daño, el nivel intermedio informará al Departamento de Inmunizaciones, tan pronto como sea posible. 4.- Cuando ya se cuente con la información suficiente, la encargada PNI de la SEREMI de Salud, debe realizar las siguientes acciones: 

Enfatizar notificación on line como único medio oficial.



Solicitar información en caso de ser necesario.



Posteriormente enviar al nivel Central.



Informar a la encargada PNI del Servicio de Salud.



Entregar indicaciones iniciales al notificador.

Acciones iniciales frente al EPRO Informar en forma inmediata a jefatura del establecimiento de salud y realizar el formulario de notificación de ESAVI-EPRO, completando todos los campos de información solicitada.

1.- INFORMAR A LOS PADRES O TUTORES

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Informar a los padres sobre el EPRO, entregando información veraz y oportuna sobre la dosis administrada producto del error. La información a los padres debe incluir instrucciones claras acerca de las posibles manifestaciones que se pudieran presentar, enfatizar que las reacciones posibles corresponden a las que describe el fabricante para su producto y no otras(referirse al folleto de la vacuna que ha sido producto de EPRO). Indicar claramente que debe al centro asistencial más cercano en caso de que se presente alguna manifestación clínica durante el período indicado, que son las que se le han descrito anteriormente

2.- EVALUACIÓN MÉDICA (EN LOS CASOS QUE SE INDIQUE POR ENCARGADA/O PNI) -

Asegúrese de que el paciente reciba la primera evaluación médica dentro de las 24

horas

después de la administración de la vacuna o lo antes posible. (según tipo de EPRO) -

La atención médica debe ser otorgada en el establecimiento de Salud donde ocurrió el EPRO, quedando consignada en la ficha clínica el motivo y hallazgos.

-

En caso de que en la evaluación médica no se encuentren hallazgos, el seguimiento lo puede continuar un profesional de enfermería durante los 15 días posteriores a la administración de la vacuna.

-

Se debe acordar claramente con el paciente, padre o tutores el seguimiento y su periodicidad: Presencial, telefónico o visita Domiciliaria y también cada cuanto tiempo se realizará (se recomienda semanal)

3.- ADMINISTRAR VACUNAS OMITIDAS PRODUCTO DEL EPRO Si en vacunación escolar se administra por error en 1° básico vacuna VPH en vez de las correspondientes, se debe administrar lo antes posible SRP y dTpa omitidas producto del EPRO. Si se han administrado a un lactante por error a los 12 meses las vacunas de los 18 meses, se debe administrar lo antes posible las vacunas omitidas por el EPRO (SRP, NEUMO y MENINGO). En caso de vacunas Influenza:

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-Administración de dosis de 0,25ml en mayores de 36ms. 

-Si se detecta en el momento, antes de que se retira el paciente, se puede administrar otra dosis de 0,25ml. (También si se administra al día siguiente)



-Si se detecta con posterioridad, se debe administrar dosis de 0,5ml.

-Administración de dosis de 0,5ml en menores de 36ms. 

-Se debe administrar 2° dosis a las 4 sem con dosis correcta para su edad 0,25ml.

4.- SEGUIMIENTO E INFORME FINAL DE CIERRE DE CASO -

En el caso de presentar reacciones durante el periodo de seguimiento notificar y otorgar la atención medica correspondiente.

-

Al terminar el periodo de seguimiento se debe emitir informe de seguimiento, que indique si ha presentado o no reacciones y el estado de salud final del menor o adulto afectado ( sano, hospitalizado, en tratamiento, muerte, etc).

-

Con la información se procede a Cerrar el caso a los 15 días post vacunación.

-

Si hay manifestaciones este periodo se puede prolongar.

-

Finalmente se debe enviar informe con el seguimiento a SEREMI y Servicio de Salud).

5.- PLAN DE MEJORA -

El plan de mejora debe contener objetivos reales y que se enfoquen en las causas del EPRO.

-

Ejemplo: capacitación en técnicas, procesos, normativas, RNI, etc

-

Elaborar Plan de Mejora y remitirlo a SEREMI y Servicio de Salud (Medidas adoptadas para prevenir ocurrencia de nuevos EPRO por esta causa).

OTRAS ACCIONES -

-

Registro en RNI las vacunas administradas (tanto las del EPRO como las correctas).

6.-DE LA MEJORA DE LOS PROCESOS DE VACUNACIÓN

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1.- EL Director del Establecimiento de Salud, debe vigilar el cumplimiento del Plan de Mejora, asegurando la calidad y seguridad de todos los proceso de PNI. 2.- EL Director del Establecimiento de Salud, debe designar a un profesional de Enfermería encargado del PNI que será responsable de la Gestión del programa, de la supervisión de las actividades de vacunación y de los Equipos vacunadores, el que es responsable de la capacitación y supervisión continua que asegure el cumplimiento de la calidad y seguridad los procesos de vacunación (Norma general técnica sobre procedimientos operativos estandarizados para asegurar la calidad en la ejecución del programa nacional de inmunizaciones (PNI) N°973,2010). 3.- Los vacunadores ya sea personal técnico o profesional debe regirse estrictamente por los procedimientos existentes en la Normativa POE y deben informar cualquier situación que ocurra durante el proceso de vacunación que pueda conducir a un Error programático o bien la ocurrencia de un EPRO.

7.- INVESTIGACIÓN DEL EPRO Para realizar investigación, el caso debe cumplir con uno de los siguientes criterios: •

Todas las hospitalizaciones que se crea que fueron a causa de la inmunización (ocurridas hasta un mes posterior a la vacunación)

•

Todas las muertes que se piense que están relacionadas a la inmunización (ocurridas durante un mes posterior a la vacunación)

•

Todos los eventos graves o inesperados que se cree han sido causados por la inmunización y causan preocupación en la comunidad.

•

Errores Programáticos que el PNI determine. ESAVI

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Una parte importante de la vigilancia post-comercialización es recolectar y analizar reportes de ESAVI. Un ESAVI se define como cualquier ocurrencia médica adversa que se produce después de la inmunización pero que no necesariamente está causalmente relacionada con el uso de la vacuna. El evento adverso puede ser una señal desfavorable o no planeada, un hallazgo de laboratorio anormal, un síntoma o una enfermedad. Los ESAVI se clasifican de la siguiente manera:

Reacción relacionada a la vacuna: El ESAVI está relacionado con una o más de las propiedades inherentes de la vacuna. Ejemplo: Inflamación (edema) extensa en la extremidad luego de la vacunación con DTP.

Reacción relacionada con un defecto en la calidad de la vacuna El ESAVI está relacionado con uno o más defectos en la calidad del producto de vacuna incluyendo su dispositivo de administración tal y como fue provisto por el fabricante. Ejemplo: Si el fabricante no inactiva completamente un lote de vacuna antipoliomielítica inactivada se podrían producir casos de polio paralítico.

Reacción relacionada con un error en la inmunización El ESAVI es causado por una manipulación, prescripción o administración inapropiada de la vacuna y por lo tanto, es prevenible por naturaleza. Ejemplo: Transmisión de la infección por un vial contaminado.

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Reacción relacionada con la ansiedad por la inmunización El ESAVI se produce debido a la ansiedad respecto al acto de vacunación en sí. Ejemplo: Síncope vasovagal en adolescentes luego de la vacunación.

Eventos coincidentes El ESAVI es causado por un evento que no está relacionado con la vacuna, el error en la inmunización, ni con la ansiedad por la inmunización. Ejemplo: Se produce fiebre al momento de la vacunación (asociación temporal) pero ésta es causada por malaria. Los eventos coincidentes reflejan la ocurrencia natural de problemas de salud en la comunidad, donde frecuentemente se reportan problemas comunes, mientras que los problemas particularmente severos son causa de preocupación. En la mayoría de los casos, a menos que se haga un diagnóstico específico, generalmente no es posible determinar con certeza que la ocurrencia no se debe a la vacuna ni al proceso de inmunización.

CADENA DE FRÍO Corresponde al sistema de Conservación, Manejo, Transporte y Distribución de las vacunas, garantizando que las vacunas conserven su capacidad inmunogénica y eficacia protectora. En marco de este proceso hay tres niveles: Central: gestionan el proceso de abastecimiento, dictan las normas y evalúan cumplimiento e impacto de los programas. Intermedio: SEREMI y Servicio de Salud cuya función es de almacenamiento y distribución oportuna de las vacunas hacia los centros de salud. Operativo: constituido por vacunatorios de la red pública y privados autorizados. Elementos de la cadena de frio: cámaras de frio, refrigerador, caja de transporte (caja fría), termos, termómetros (máxima y mínima), unidades refrigerantes, cuaderno de vida del refrigerador, hoja de registro de

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temperatura, recurso humano capacitado, adhesivo con mensaje ―PARA USO EXCLUSIVO DE VACUNAS‖. Almacenamiento vacunas en refrigerador:  Antes de colocar las vacunas se debe comprobar el funcionamiento del refrigerador para determinar si es capaz de mantener las temperaturas requeridas, evaluando su funcionamiento por 72 horas.  El refrigerador debe estar instalado en ambiente fresco, ventilado, a 15 cm de distancia de la pared y a 40 cm del techo para favorecer la circulación de aire. La temperatura se debe mantener entre 2º C y 8º C.  Las vacunas con fecha de vencimiento más cercana deben ubicarse más próximas y utilizarse en primer lugar, estas deben ordenarse en rejillas o estantes de tal manera que dejen espacio entre ellas para que el aire frío pueda circular libremente, no se colocan vacunas en la puerta.  Cada bandeja debe estar debidamente identificada indicando el nombre de las vacunas, así también la identificación o flujograma debe estar en la cara externa del refrigerador.  En los estantes más altos se colocan las vacunas que pueden resistir disminuciones de temperatura; sin embargo, en modelos recientes de refrigeradores se debe identificar dónde se encuentra el flujo de aire más frío  Utilizar termómetro de máxima y mínima en una posición que facilite la lectura de la temperatura.  Utilizar hoja de registro para el monitoreo de la temperatura en la pared externa del refrigerador y consignar la temperatura interna dos veces al día como mínimo (jornada mañana y tarde) más grafico respectivo.  Mantener cuaderno de vida refrigerador para registros de inventario, limpieza, novedades, mantenimientos, etc.  El refrigerador debe ser de‖ uso exclusivo de vacunas‖ y lo debe indicar con un adhesivo en la cara externa de la puerta, además debe tener un aviso que indique ―prohibido desenchufar‖. Termos: Para transportes entre distintos puntos de vacunación se debe usar un contenedor aislante con unidades refrigerantes al interior dejando posteriormente a temperatura ambiente durante 15-20 minutos, hasta que aparezcan gotitas de condensación en su superficie, verificando temperatura adecuada para el transporte de vacunas (2º y 8º C).

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Las unidades refrigerantes deben separarse con una placa de poli estireno, cartón grueso rugoso o papeles arrugados para evitar congelamiento de las vacunas. Durante el proceso de vacunación no es estrictamente necesario tapar el termo cada vez que se retire una vacuna. El termo aumenta su temperatura interna si se tapa y destapa frecuentemente ya que se introduce aire caliente a su interior. Unidades refrigerantes: se congelan por un mínimo de 24 horas en el evaporador del refrigerador o en la congeladora. Ubicarlas en forma vertical dejando una ligera distancia entre ellas ya que se congelan más rápidamente. Una vez congeladas se puede poner una sobre otra para su almacenamiento. Las unidades refrigerantes para ser usadas deben ser dejadas a temperatura ambiente hasta que se forme una película de agua en su superficie y se elimine la película de escarcha o hielo, al cargar los equipos las unidades refrigerantes deben estar secas y ubicadas de tal forma que rodeen las vacunas.

Control de Temperatura  Termómetros en uso para la cadena de frio: Máxima y mínima de tipo digital: permiten medir temperatura interna (máxima, mínima, actual) del refrigerador, donde el cable con sensor debe quedar entre las vacunas. Termómetro de alcohol: permiten medir temperatura interna actual del refrigerador. Se usan generalmente para cajas frías o termos de transporte vacunas.

 Registro de la temperatura del refrigerador: -

Registrar al inicio y al término de la jornada en grafica para control de temperatura.

-

Anotar la temperatura actual, la máxima y la mínima (máxima con lápiz color rojo, Mínima en azul, actual en verde o negro).

-

Destacar en la gráfica los rangos de seguridad

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-

Registrar mediante puntos y trazar con una línea las mediciones realizadas en forma diaria.

-

Finalizado el mes, realizar análisis.

 Conservación y vacunas -

Vacunas con fecha de vencimiento vigente.

-

Conservación dentro del refrigerador según normativa.

-

Utilizar técnicas de asepsia para el retiro de las dosis (prohibido dejar introducida la aguja en el tapón del frasco).

-

El frasco debe permanecer limpio y seco, no mantener el tapón del frasco de la vacuna sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fríos.

Tipos de antígenos Intervalos máximo VPO DPT DT-dt HEPATITIS B Hib (Haemofilus influenzae tipo b) Vacunas de composición líquida que corresponde utilizar por un periodo máximo de 4 semanas. BCG Fiebre amarilla SR SRP Hib (Haemofilus influenzae tipo b) Vacunas liofilizadas que corresponde utilizar como máximo hasta 6 horas o al finalizar la jornada diaria de vacunación.

 Limpieza interna del refrigerador. -

Aseo mensual con paños y detergente No abrasivos.

-

Preparar una caja fría o termo con unidades refrigerantes corroborando que la temperatura se encuentre entre 2 y 8 ºC traspasar las vacunas desde el refrigerador al termo.

-

Desinfección: agua con una cucharada de cloro por litro (30min.)

-

Enjuague prolijo.

-

Secado.

-

Cerrar puerta por una hora; controlar temperatura, si se encuentra en 2 y 8 ºc: traspasar las vacunas al refrigerador.

PLAN DE EMERGENCIA POR CORTE DE SUMINISTRO ELÉCTRICA.

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Contar con un plan de emergencia es vital, por ejemplo contar con generador que en situaciones de cortes repentinos de luz, que se active en un tiempo menor a 10 segundos y provee a todo el hospital de energía.  Corte de energía eléctrica sin conexión a generador: -Se debe sellar el refrigerador con cinta adhesiva, esta medida mantiene temperatura en rangos aceptables hasta un tiempo máximo de seis horas. -Registrar hora de inicio de corte de energía eléctrica, en libro de novedades. -Una vez que la energía eléctrica regresa no se debe abrir el refrigerador hasta una hora después. -Se debe evaluar transportar las vacunas si la energía no regresa en el plazo máximo y cercano de 6 hrs. y coordinar traslado de las vacunas a otro establecimiento para evitar perdida de cadena frio. Por ejemplo del Lugar de traslado: Central Vacunas perteneciente secretaria regional ministerial de salud.

BUENAS PRÁCTICAS PARA EL ALMACENAMIENTO Las Buenas Prácticas de Almacenamiento, constituyen un elemento fundamental dentro de toda institución destinada al manejo de productos farmacéuticos, que engloba políticas, actividades y recursos con el objeto mantener y garantizar la calidad, conservación y el cuidado de los medicamentos reconocidos por Ley, para una buena prestación de servicios de salud. PERSONAL

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Los almacenes deben contar con el número adecuado de personal calificado bajo la responsabilidad de un profesional Bioquímico–Farmacéutico, Químico Farmacéutico o Farmacéutico, con la autoridad suficiente para diseñar, implementar y mantener un sistema que garantice el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA). Las tareas específicas de cada persona deben definirse por escrito. Cada tarea debe ser delegada a la persona idónea y no deben haber vacíos o superposiciones en las responsabilidades relacionadas al cumplimiento de las BPA.

INFRAESTRUCTURA La infraestructura y el espacio físico, deben responder a las necesidades de almacenamiento de la institución de acuerdo al volumen de medicamentos manejados, a la racionalidad en el manejo y a los criterios de distribución. En el diseño del almacén se debe considerar los siguientes aspectos: a. Ubicación. El área de almacenamiento debe estar ubicada en un lugar donde se eviten riesgos de contaminación de materiales o de productos. b. Áreas. Según las condiciones del almacén, tamaño y tipo de materiales almacenados, se debe contar con los siguientes espacios: recepción, despachos, administración, servicios públicos, vestidores, controladores ambientales, espacio destinado a extintores y área de almacenamiento propiamente dicha. El almacén propiamente dicho debe contar con un área para cuarentena, área para material rechazado (medicamentos deteriorados, vencidos, material rechazado en la recepción, etc.), área de almacenamiento de materias primas, productos a granel y productos terminados, sitio para material de riesgo (líquidos inflamables, tóxicos, corrosivos, etc), espacio para elementos refrigerados y un sitio con llave destinado a los medicamentos controlados. c. Fácil movimiento. El espacio en el interior del almacén debe facilitar el movimiento del personal y de los productos. Son recomendables los diseños de una sola planta. Si se utilizan divisiones, situar las paredes y las puertas de tal manera que faciliten el flujo. Se debe procurar que las operaciones se desarrollen de manera unidireccional. d. Condiciones ambientales. Para mantener las características (físicas, químicas, microbiológicas, farmacológicas, etc. de los productos farmacéuticos, es necesario controlar los factores ambientales:

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temperatura, radiaciones, luz, aire (CO2, CO, O2) y humedad, según requerimiento del producto los cuales deben estar descritos en sus etiquetas. e. Las paredes, pisos y techos deben ser de fácil limpieza y diseñados de tal manera que se evite el ingreso de insectos, aves, roedores, polvo y otros contaminantes. f. Iluminación. Los almacenes deben garantizar una iluminación que de lugar a condiciones agradables de trabajo. Sin embargo deben evitarse ventanales grandes o claraboyas que permitan la entrada directa de la luz solar sobre los productos o estantes ya que la radiación solar, además de elevar la temperatura ambiental, inestabiliza gran parte de los medicamentos. g. Ventilación. Se debe asegurar los cambios de aire necesarios o permitir la circulación de aire adecuado a fin de evitar los riesgos de contaminación cruzada ocasionados por poca ventilación. h. Humedad relativa. Debe estar entre 60% y 70% a fin de mantener las condiciones adecuadas para el almacenamiento de los productos farmacéuticos. i. Temperatura. Se consideran condiciones normales de almacenamiento, un local seco, bien ventilado a temperaturas entre 2ºC y 25°C o, dependiendo de las condiciones climáticas hasta 30°C. Los rangos de temperatura de almacenamiento, utilizados como guía y recomendados por la OMS.

EQUIPOS Y MATERIALES El almacén debe contar con estantes, tarimas, armarios o vitrinas que guarden una distancia adecuada entre ellos y separados de la pared para facilitar el manejo de los productos, y la limpieza de los estantes. En ningún caso deben colocarse los productos directamente en el piso. Se debe contar con termómetros e hidrómetros de acuerdo a las características de los productos a almacenarse. Se debe contar con extintores e implementos exigidos en las normas de seguridad industrial, ubicados en lugares de fácil acceso y según corresponda. Se debe contar con botiquines de primeros auxilios, ubicados en lugares adecuados y accesibles. El almacén debe contar con los materiales de limpieza necesarios.

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Los materiales deben almacenarse con rotación adecuada de manera que las existencias más antiguas se usen primero. Debe seguirse el principio PEPE que indica primero que expira primero que se entrega.

DOCUMENTACIÓN La documentación es una parte fundamental de las Buenas Prácticas de Almacenamiento. Tiene por objeto definir las especificaciones de todos los materiales y métodos de almacenamiento e inspección; asegurar que todo el personal involucrado en el almacenamiento sepa lo que tiene que hacer y cuándo hacerlo; asegurar que todas las personas autorizadas posean toda la información necesaria para la toma de decisiones; y proporcionar a la auditoria los medios necesarios para investigar la historia de un lote sospechoso de tener algún defecto. El diseño y la utilización de un documento dependen de cada institución. Todos los documentos deben ser diseñados, revisados, distribuidos y controlados cuidadosamente.

PRODUCTOS DEVUELTOS Los productos devueltos deben manejarse de acuerdo a los procedimientos aprobados para tal fin y mantener sus registros. Las mercaderías devueltas deben ponerse en cuarentena y únicamente ser retornadas a las existencias utilizables bajo la aprobación de un profesional farmacéutico, quien hará una nueva evaluación de la calidad de la mercadería y motivo de la devolución, según corresponda. Cualquier mercadería devuelta debe ser identificada y registrada en los registros correspondientes de existencias.

RETIRO DEL MERCADO Debe existir procedimientos escritos para el retiro del mercado en forma rápida y efectiva de un producto cuando éste tenga un defecto o exista sospecha de ello.

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Debe designarse a una persona como responsable de la ejecución y coordinación de las órdenes de retiro de un producto, que tenga a disposición el personal suficiente para realizar el retiro con la debida celeridad. Los procedimientos para el retiro y devolución de productos deben ser revisados y actualizados periódicamente. Se debe contar con registros de la distribución, los cuales deben consignar información suficiente para la recuperación del producto observado, a nivel de clientes mayoristas y minoristas. Se debe contar con instrucciones escritas que establezcan que los productos sujetos de retiro o devoluciones según corresponda, se almacenen en un lugar seguro y separado, hasta que se determine su destino final. Debe registrarse el desarrollo del proceso de retiro y redactarse un informe sobre el mismo, como también conciliarse los datos relacionados con las cantidades de productos distribuidos y retirados. Se debe notificar inmediatamente a la autoridad de salud el retiro de un producto del mercado por un defecto real o sospecha de ello.

DESPACHO Y TRANSPORTE El despacho de productos debe realizarse en forma tal que evite toda confusión y contaminación cruzada, debiendo efectuarse las siguientes verificaciones: a. Origen y validez del pedido b. Que los productos seleccionados para el embalaje correspondan a los solicitados c. Que el etiquetado no sea fácilmente desprendible d. Que se identifiquen los lotes que van a cada destinatario Deben existir procedimientos de embalaje por tipo de producto, para su adecuada conservación durante el transporte, en particular para los productos termolábiles y frágiles. Los productos terminados se transportarán de modo que: a. Conserven su identificación

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ADMINISTRACIÓN SEGURA PUNTOS CLAVE El acto de la vacunación (los preparativos, la vacunación propiamente dicha y los cuidados posteriores) es un elemento clave en las prácticas vacunas, en orden a asegurar la mayor eficacia y seguridad de las vacunas.

ANTES DE LA VACUNACIÓN; PREPARATIVOS Y PROCEDIMIENTOS ANTES DE VACUNAR A UN NIÑO 

Preparación de la medicación y material para responder ante una posible reacción anafiláctica:

Adrenalina 1/1000 (ampollas de 1 mg/ml); jeringas y agujas. MATERIALES, INSUMOS Y EQUIPOS PARA MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS

INMEDIATOS:  Balón de oxígeno, mascarilla y ambú pediátrico y de adultos.  Medicamentos: Adrenalina 1% (Epinefrina), presentación en ampollas. Clorfenamina, ampollas de 10 mg, suero fisiológico, hidrocortisona ampollas de 100 mg.  nsumos: Ligadura, 3 jeringas de 10 ml, 2 jeringas de 1 ml, 2 jeringas de tuberculina, mariposas 213/4 Y 23 ¾ , Agujas 23 g.



Protocolos actualizados y accesibles.



Cadena de frío; transporte, almacenamiento y manipulación de las vacunas. Listado de comprobación (al menos, una única vez al comienzo de la jornada).



Información y consentimiento. Los padres deben recibir información completa y entendible sobre las vacunas y expresar verbalmente la aceptación de las vacunaciones propuestas. En el

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caso de los programas de vacunación en los centros escolares, la información y el consentimiento deben ser por escrito. 

Uso de un listado de comprobación para la detección de contraindicaciones y otras situaciones especiales.



Conocer las falsas contraindicaciones de las vacunas.



Revisión del historial vacunal y conocer las vacunas de rescate.

DURANTE EL ACTO DE LA VACUNACIÓN 

Protección de la enfermera en el uso y manipulación de objetos como jeringas y agujas.



Material y equipo necesario. Fármacos y equipos necesarios para la vacunación y para atender posibles reacciones anafilácticas.



Preparando la vacunación: lavado de manos, comprobación de las vacunas a administrar.



Vías y técnicas de administración.



Técnicas de relajación, distracción y sujeción del niño.



Administración de múltiples vacunas en el mismo acto vacunal.



Incidencias durante la administración de las vacunas: interrupción de la vacunación

DESPUÉS DE LA VACUNACIÓN 

Cuidados inmediatos; observación en la sala de espera para detectar posibles reacciones adversas inmediatas.



Manejo de los efectos adversos leves y graves; farmacovigilancia.



Registros

MONITOREO

DE

REACCIONES

ADVERSAS

SUPUESTAMENTE

EN

RELACIÓN

A

LA

VACUNACIÓN (ESAVI) El monitoreo de la seguridad de las vacunas consiste en realizar una serie de controles y actividades de vigilancia que nos garanticen que una vacuna posee el mayor beneficio posible, versus el menor riesgo para la población que las utilizará, para ello se realizan una serie de evaluaciones que nos permiten vigilar que los beneficios son superiores a cualquier riesgo, en todas las etapas del proceso. Estas evaluaciones se realizan desde la creación de una vacuna y continúan durante toda la vida del producto, incluso luego de décadas de ser utilizadas por la población. A continuación se muestra una

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tabla con algunos ejemplos de los beneficios y riesgos que pueden ser considerados, dependiendo del diseño, tipo de estudio y/o comité de expertos evaluador:

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SEGURIDAD DE LAS VACUNAS PASO A PASO La evaluación de la seguridad de las vacunas se realiza en las siguientes etapas a) Fase Pre-Aprobación registro sanitario. b) Fase de Aprobación registro sanitario. c) Fase post Comercialización de la vacuna. d) Farmacovigilancia de Vacunas

a) Fase Pre-Aprobación: La seguridad se evalúa desde los primeros ensayos in vitro en el laboratorio, luego durante las pruebas in vivo realizadas en animales, como por ejemplo pruebas para detectar niveles de toxicidad, potenciales mecanismos inmunológicos involucrados, inmunogenicidad entre otras; además se debe caracterizar muy bien el producto en investigación. Una vez que se comprueba que la vacuna cuenta con la evidencia que respalda su seguridad, y se elabora un diseño de estudio clínico que cumple con condiciones éticas necesarias, se evalúa y autoriza su utilización en estudios con seres humanos, más conocidos como estudios clínicos fase I, II y III, en los cuales se utilizan metodologías rigurosas que permiten evaluar la seguridad y eficacia del producto. b) Fase de Aprobación: Luego de realizados los estudios clínicos podrá ser presentada la solicitud de Registro Sanitario a la Autoridad Reguladora Nacional (ARN) de cada país, en nuestro caso es el Instituto de Salud Pública (ISP), donde será evaluada toda la información proveniente de todos los estudios clínicos por un comité de expertos, quienes en base a la evidencia presentada decidirán si la vacuna es segura, eficaz y de calidad, para ser usada en la población y otorgar el registro sanitario. c) Fase Post Aprobación de la vacuna. Además de contar con un registro sanitario, las vacunas antes de ser utilizadas por la población deben cumplir con otro control, llamado ―Control de serie‖ consistente en la verificación de especificaciones y análisis (documentales / laboratorio) de cada lote de la vacuna, estos análisis controlan que el producto cumpla con estándares de calidad y seguridad aprobados al momento de otorgar el registro sanitario y que deben mantenerse antes de su utilización en la población.

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Además existen programas de Inspección a los Titulares de Registro Sanitarios (TRS), los cuales garantizan que se cumpla con la normativa y procedimientos que resguardan la seguridad y calidad de las vacunas. Como hemos visto existen bastantes instancias de evaluación de la seguridad de la vacunas, no obstante esta evaluación debe realizarse además durante la fase de utilización de la vacunas, monitorizando los Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización (ESAVI), entre otras actividades, es lo que se conoce como Farmacovigilancia de vacunas. d) Farmacovigilancia de vacunas Es definida como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y la comunicación de eventos adversos presentados a continuación de la inmunización.

FARMACOVIGILANCIA DE VACUNAS Al autorizarse una nueva vacuna en el mercado se conoce el beneficio que aporta la vacuna y su actual perfil de riesgo, pero este perfil de riesgo al igual que en el caso de cualquier fármaco es por principio dinámico, esto quiere decir que puede variar en el tiempo, principalmente porque existen ciertas limitaciones en los estudios clínicos como por ejemplo bajo número de pacientes con respecto a la población final expuesta, homogeneidad de la población del estudio versus una población real más heterogénea, entre otros factores, que no permitirán conocer si se presentan reacciones adversas de más baja ocurrencia, más conocidas como raras, donde se presenta 1 caso de cada 1000 expuestos a la vacuna; o de muy baja frecuencia ó muy raros, vale decir 1 caso de cada 10.000 expuestos a la vacuna, siendo necesario continuar monitorizando la seguridad de las vacunas administradas en la población a través de la notificación de los ESAVI.

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BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFIA 1) http://www.who.int/publications/list/immunization_sowvi/es/ 2) http://www.who.int/topics/vaccines/es/ 3) http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/histologia/sistema_inmunitario.pdf 4) http://www.minsal.cl/ministerio-de-salud-incorporo-al-calendario-de-vacunacion-la-vacunacontra-hepatitis-a-para-menores-de-dos-anos/ 5) Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 en APS 2014 6) https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v44n2/art10.pdf 7) http://www.hospitaliquique.cl/images/PCI/GCL-1.2.7-Prot.Inmun.pdf 8) http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19016es/s19016es.pdf 9) https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-5 10) http://www.ispch.cl/newsfarmacovacunas/01/images/04seguridadvacunas.pdf 11) http://estadisticas.ssosorno.cl/inmunizaciones/8_Reuniones_PNI/HEPATITIS%20A%20%20HEXAVALENTE.pdf 12) https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/p/61601/Prospecto_61601.html 13) http://www.farmaciasahumada.cl/fasa/MFT/PRODUCTO/P12059.HTM

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