Culture Change Complete

Culture Change By Barbara Speedling Quality of Life Consultant

Part 1: A History Page 2 Part 2: Culture Change - How To Begin To Take Care Of Each Person Page 5 Part 3: Culture Change - Hidden Treasure Page 7 Part 4: Culture Change: Are You Up For The Challenge? Page 9

Barbara Speedling on Culture Change 

1

Change, according to Webster’s, means to become different.  There is a lot of talk in  recent years about change in long term care.  There are many people who want nursing  homes to change, to become different than they are now.   Myself included.  How they  should change, or what could be done differently, are the tough questions yet to be  answered.   The evolution of the Culture Change movement is a curious one.  It is a study in history  repeating itself.  In fact, if you examine the history, you’ll find the same basic premise  repackaged in response to each new catalyst.   Until the 1960’s, nursing homes were the equivalent of poorhouses.  No one of good  sense or morals would find themselves or someone they loved living in one.  They were  largely unregulated and ignored.   With better health care comes longer life.  As the numbers of aging Americans grew, so  did the need to seek better solutions to their needs.  The financial burden on aging people  with low or fixed incomes who needed long­term healthcare led to the creation of  Medicaid. In the early 1970’s, widespread fraud and abuse of the Medicaid program was identified  in nursing homes around the country.  By the mid­70’s, advocacy groups, such as the  National Gray Panthers, rallied Washington and the campaign to provide a better standard  of care was initiated.   There was much talk across the country about quality.   The seeds out of which OBRA  ’87 would develop had been planted.    The Omnibus Reconciliation Act of 1987 brought  with it a host of new regulatory language on quality.   Nursing homes would be required to monitor the status of their care and services to  maintain compliance with the expectations of quality care.   The penalties for poor care  increased and nursing homes responded by developing plans to make their environments  more “homelike”  (i.e., familiar, comfortable, welcoming, user­friendly). In 1980, the Alzheimer’s Association was born out of a growing need to understand and  manage nursing home residents who suffer memory loss.  The association’s work toward  public and professional awareness of the illness and it’s impact on individuals, families  and professional caregivers is credited as the driving force behind new research and  support.   Barbara Speedling on Culture Change 

2

With this new focus came calls for better assessment and accommodation of how the  disease affects each person, and his or her personality.  While there are behaviors  common to many, there are subtler differences that must be recognized and addressed.  As advocates and regulators became more aware, the industry was challenged to create  environments that were “homelike” (i.e., familiar, comfortable, welcoming, user­ friendly). By the early 90’s, nursing homes were fast becoming big business.  The numbers of those  seeking care were growing.  So was the need to think competitively.  If a nursing home  was to thrive, and attract the private­paying share of the market, it had to be more  appealing than it’s competition.   Nursing homes began to advertise more aggressively, sending representatives out into the  community to network and garner referrals.  Brochures boasted about “homelike”  environments (i.e., familiar, comfortable, welcoming, user­friendly).   Just about this time, there was another event that led to another refinement of rules and  expectations.   Things were not so good.  People were running out of private money and  there were fewer people looking to move in.   The answer:  specialize. Nursing homes began to develop specialty units for people with Alzheimer’s disease,  young adults or those with specific, chronic conditions.  Others initiated short­term  orthopedic rehab programs, or began admitting residents with more complex medical  needs.  These environments were marketed as homelike or user­friendly, depending now  on whether you were there for the duration, or just a short stay. In 1995, President Clinton initiated the Operation Restore Trust anti­fraud and abuse  demonstration project in five states in response to growing public pressure to improve the  quality of care in nursing homes.  Organizations like the Pioneer Network and National  Citizen’s Coalition for Nursing Home Reform were gaining ranks and nursing homes  were put on notice, once again, to become different. The pressure of increasing regulatory oversight and consumer activism, coupled with the  introduction of more appealing alternatives, such as homecare, adult daycare and assisted  living, forced the industry to search for ways to become different.  Special environments  like the Eden Alternative were being explored.  Nursing homes again vowed to become  more “homelike” (i.e., familiar, comfortable, welcoming, user­friendly). Barbara Speedling on Culture Change 

3

So now, in the last weeks of 2006, nursing homes are again waiting for the ax to fall.  The  Federal government has introduced its 2007 plan to improve the quality of care in nursing  homes.  One significant point made in this plan is that the Centers for Medicare and  Medicaid have joined the national Culture Change movement.   All eyes are on nursing  homes to become different, again. What, exactly, is culture change?  Literally, it means to change the nature of a society. Our  world, our human environment, has been trying to achieve culture change for as far back  as our history extends.   Becoming “homelike” is not as easy as it sounds. For the nursing home industry it appears to be something forever just out of reach, yet it  continues to be the ideal.  There are those that are doing so successfully, in small ways,  step by step.   It can be tedious this taking an interest in every single person…all of this listening and  problem solving.  Particularly, when you throw staff, families, visitors, and everyone else  who crosses your threshold into the mix.  Do you really have to pay attention to the needs  of all these people?  Yes.

Barbara Speedling on Culture Change 

4

Part Two: Culture Change ­ How To Begin To Take Care Of Each Person. Common sense.  I was talking recently with a recreation therapist who was struggling to  develop a plan of care for a resident who leaves activity programs before they are  finished.  The resident has dementia, but is social and can participate in many of the  activities.  She simply chooses not to.  The therapist was at a loss.  Her care plan was  focused on making this resident sit still, rather than on trying to understand why she  chooses to leave.     Consider the same scenario in a different context:  You arrive at 8:00 for a gathering at  my home.  The other guests are mostly unknown to you, some you might know only  casually.  At 8:30 you get your coat and head for the door.  As the hostess, my first  response would not be tell you to sit down, but rather to ask you why you are leaving and  what I could do to better accommodate you.  In most cases, you are a) bored, b)  Barbara Speedling on Culture Change 

5

uninterested, c) uncomfortable or d) called away unexpectedly for something important.  In the case of most nursing home residents, d) is generally not the reason. Culture Change is not a “project.”  It is changing the way you think and act.  It is  understanding at a very deep level why every person deserves to be heard and responded  to.  It is wanting to understand.  It is demonstrating a willingness to accommodate the  other person.  It is hospitable thinking in the truest sense of the word. Another example:  I was observing a meal being served to residents in a small dining  room on the unit.  There were three tables of four residents each.  At two of these tables  were two residents being totally assisted by nursing staff and two residents with their  heads down sleeping.  At the third table, there was one resident being totally assisted by a  nursing staff member, while three watched and asked repeatedly for something to eat.  When I questioned the logic of the process, some of the staff did not understand what was  wrong, and some defended the process saying it’s never been a problem.  While that may  be true, the picture does not fit the concept of homelike or socially appropriate.   Consider this:  You are at the dinner table with your spouse and children.  You are feeding  your toddler and will not serve the rest of the family until you have finished.  Your spouse  and two of your children put their heads down on the table and go to sleep, while your  remaining child begins begging you for food.   Sound like your house? When I see scenes like this, I marvel at the fact that the staff fails to see themselves in the  same scene when trying to decide on the proper way to go about something.  Would any  of us be comfortable eating while others watched, begged, or slept beside us?   I suggested the staff consider a few modifications, such as seating those who are  independent together and serving them first, or assessing those needing full assistance for  the potential benefit of a finger­food menu.  In some cases, it might be possible to group  two residents who require total assistance with two residents who need verbal cuing,  allowing the same two nursing staff members to be more efficient. Common sense should be the foundation for culture change.  Creating environments that  are truly livable requires a common perspective.  Everyone contributing to the  environment has to share a common thought on what constitutes a quality existence.   A woman I recently met described her shower experience as being in the “Easter Parade.”  She has suffered a stroke and partial paralysis, but is fully cognizant and able to speak  freely.  She tells me that the shower stall is adjacent to a bathing area and a toilet, both of  Barbara Speedling on Culture Change 

6

which are usually occupied at the same time she is showered.  The shower curtain is left  open, as are the privacy curtains in the adjacent areas, so they can “wave to each other,”  she assumes.   When I ask why she doesn’t ask for the curtain to be pulled, she says that she does but  that she’s told the stall is too small and the caregiver is claustrophobic and uncomfortable  closing the curtain.  They reach an impasse and the caregiver wins because she has more  power.  Even if instructed to close the curtain, compliance will depend on the caregiver’s  willingness to understand and respond to the resident’s need.  You might be thinking that the resident should report this to her social worker, that the  nurse aide should be counseled on resident’s rights and abuse prevention, and that you  should amend the care plan.  Here is where the common sense comes in – you should be  thinking about the accommodation of both the resident and the caregiver’s needs and  reach a compromise.  That’s culture change. If we are to become a community of people who invest in and thrive in each other’s care,  we must begin to see things from each person’s perspective.  In this last example, the  resident and caregiver might agree to schedule the shower when no one else is using the  area, allowing the resident her privacy and the caregiver her space.  That’s a solution that  keeps everyone happy.  The more you motivate your community to think in this way, the  more success you will have at creating an environment that’s livable for everyone.

Barbara Speedling on Culture Change 

7

Part Three: Culture Change ­ Hidden Treasure “The most powerful agent of growth and transformation is something much more basic than any technique: a change of heart. .” John Welwood My experience as a nursing assistant was brief.  There was no requirement for  certification in Ohio in 1974, so my training and orientation consisted of being given a  tour, and shown how to take vital signs and where to record the information.  Little else  was offered to prepare me for what I was about to do. I’d worked as a babysitter throughout high school.  How hard could this be?  After all,  these were adults.  I envisioned a day filled with pleasant conversation, delivering meals  to elderly ladies and gentlemen as they watched game shows and played cards, and  pushing wheelchairs. What I never planned on was keeping a large, comatose woman who had a bad case of  diarrhea clean and dry.  I also never planned on being punched and kicked by a woman I  was trying to help get out of bed.  And I really never, ever planned on showering naked  men or helping them to position their urinals or, worse yet, changing their diapers! I lasted less than two days before resigning.  I was totally unprepared for the experience of  taking care of another human being.   If you are going to care well for another person, you must both feel comfortable in the  most intimate of situations.  Being able to empathize and the skill to put another at ease  require clinical knowledge, but also life experience, maturity, insight, and a calling. The vast majority of certified nursing assistants that I have known tell me that their work  is a vocation.  Some have been doing this very difficult and physically exhausting job for  most of their lives.  Contrary to popular stereotypes, most are well educated and worldly,  grounded in their faith and their mission to care for others, and firmly committed to  caring well for the people who trust them.   When I’ve shared some of the media stories on nursing homes and how they describe  staff members as thieves, abusers, and liars, most are first saddened, then disappointed,  and finally defeated.  And we wonder where the “attitude” comes from. Of course, there are always exceptions to every rule.  For example, I know some managers  Barbara Speedling on Culture Change 

8

who regularly make rounds in their facilities, talking with staff and residents and  maintaining a connection to the day­to­day caregiving environment.  I also know some  managers who never leave their desks, take exceedingly long lunch hours, and never talk  to their staff except to reprimand.  

“It is never too late to become what you might have been.” George Eliot The time is upon us to change the way we see each other and the contributions we each  make to the caregiving effort.  True culture change – changing the way a society thinks  and behaves – requires that we look at each other differently.  Person­centered care begins  with interest and attention to detail on the nursing assistant’s part.   Without that piece, that interest in the individual and what they need to thrive, that  relationship between patient and caregiver, you’ll never reach your goals.  You might  make money, but you won’t be able to avoid the true measures of success over time.  Complaints, lawsuits, deficiencies, and labor disputes will plague even the most attractive  environments if these relationships are lacking.   The projects I’m involved in are focused on fostering those relationships and teaching  facilities that change is possible, collaboration is possible, if you have a plan and are  patient.  If you want to begin to change the world, you have to start with your own corner.  What are the obstacles to respect and communication in your environment?  Do you have  some managers who believe that nursing assistants are unable to read, or not educated  past the 4th grade?  If so, maybe it’s time to talk about respect on a grassroots level.  If you  expect nursing assistants to look at residents as individuals, you must do the same.   Start creating opportunities to get to know one another.  This can begin in a classroom  setting, with everyone offering a brief biography or sharing what motivated them to  become a professional caregiver.  Exchanges of this nature help to open people up and  round out their personalities.  Once someone is talking about something they’ve  accomplished or dream of accomplishing outside the work environment, we begin to see  them differently.   As the dialogue begins, so can the discussion of how to improve the environment  together.  Follow your discussions with an invitation to get more involved.  Describe the  Barbara Speedling on Culture Change 

9

type of individuals you’d like to attract to a project, what the commitment and  responsibilities involve, and the ultimate goals of the project.  I’ve found that the response  is generally more positive than anticipated.   I’ve focused on nursing assistants in this discussion because I’ve come to realize that they  really do the majority of the dirty work and receive the least appreciation or recognition.  Having witnessed some less than appealing situations in which the nursing assistant came  to save the day, I think they should be the first group targeted for this fresh look.  In the final part to this series, we will talk about the rest of the staff.  Bringing everyone  into the arena of creative thought will only benefit your organization.  While change is  slow and can be tedious, change is also invigorating.   Challenging yourself and your  organization might just be the second wind you’ve needed to round the next corner. Part Four:  Culture Change:  Are You Up For The Challenge? I was reviewing the grievance process in a nursing home recently, when I was told that  one particular resident was a big “problem.”  Staff reported that he is difficult, refusing  medication and care, not wanting to get out of bed, and generally dissatisfied with the  care he receives.   When I asked them why he was so disgruntled, the response was a collective “…don’t  know.  That’s just the way he is.”  The recreation progress notes said that he plans his own  day and is pursuing the things he likes to do.  From these descriptions, I expected to find  a rather outspoken, defiant man, busy in his room doing what he likes to do. This was not the case. The man I saw lying twisted uncomfortably in his bed was dying.  It wasn’t even  necessary to know the nature of his illness.  You could just see that he was dying.  You  could see the bones in his arms and in his chest.  He was wasting.  He was dying. I introduced myself and asked if I could talk with him.  He looked at me with wide eyes,  then shrugged and said, “I guess.”  He’d been watching a television show that he now  turned back to.  The TV was on the nightstand, which was to the left of the headboard of  his bed.  In order to see it, he had to turn on his side and hold the side rail with his right  hand to be able to remain in that position.  He was weak. Looking around the room, it was cluttered and not as clean as it could be.  There was a  bureau against the wall at the foot of his bed.  I asked if he had considered having the TV  Barbara Speedling on Culture Change 

10

on top of the bureau.  He had no remote.  There were several previously opened bottles of soda on the shelf in his closet.  He said  he keeps them there because it’s difficult to get something to drink.  But it’s warm and  probably flat.  He knows, but it’s better than nothing.  The pitcher at his bedside had the  remnants of brown liquid in it.  I want to think it was soda, but I’m not sure that it wasn’t  just dirty water. There are flies in the room.  They buzz around him and he half­swats at them.  Did you  tell anyone about the flies?  He doesn’t think it would do any good. He closes his eyes and sighs deeply.  He talks about the terrible bouts of diarrhea he has.  He rings the call bell when he feels it coming…”You can feel it in your stomach, you  know, that gurgling.”  He tries to ring it in time, before he soils himself and the bed…”I  hate for them to have to clean me up.  They don’t like it when the bed is soiled.”  They  never come in time, he explains. He talks about his pain.  His legs are long, maybe just a little longer than the bed.  He  can’t walk far by himself, and even shorter distances lately. His legs ache.  He is dying.  Pain medication?  Tylenol, when he asks for it.   As I’m ready to leave, he tells me that he knows he did this to himself…”maybe they  know, too, and that’s why they feel that way.” I’d like to think that this is just an unfortunate, isolated case of caregivers who’ve lost  their perspective.  I’m sorry to say that it is not.  It is common.  It is at the root of what is  wrong with our institutions.   I left this man wondering why no one had stopped to think about how someone who is  dying might behave.  If you were dying, would you be angry, or bitter, or defiant, or just  plain miserable?  Might your family and friends say you were difficult to understand, or  difficult to deal with?  Would they assume it’s just “you” or would they understand that it  was your grief, your depression, your disappointment, fear and anxiety talking? What has happened to our perspective on human need and human emotion?  And if we  have lost our perspective on what the dying need, how can we create a livable community  for those who have a life yet to live? Culture change is about thinking differently.   Barbara Speedling on Culture Change 

11

We need to better understand what motivates behavior, and what elements are necessary  to satisfying relationships.  Certainly, understanding how disability, illness, and the  anticipation of death impact the way someone behaves is the only logical place to start. Each and every caregiver interviewed about the dying man acknowledged that, when   asked to stop and think about it, they recognize that his circumstance was probably what  was making him so needy and unpleasant.  Most went on to agree that the more needy  and unpleasant he became, the less responsive they were to him.  One person told me that  she was uncomfortable around him because he was her age and he was dying. There have to be more opportunities to stop and think about it…to be forced, perhaps, to  stop and think about it.  The concept of care planning is supposed to be one opportunity  for such thinking and evaluating.  Judging from the pre­printed, pre­thought, cookie­ cutter plans that prevail, it doesn’t seem as though there’s much thinking going on. As an organization, you must stop and think.  There is no other magic, no easy solution to  the human issues that cost you countless resources in cleanup.  If those resources were  reassigned to prevention and true risk management, you would be well on your way to  achieving the kind of person­centered care that is so necessary to a satisfying  environment.  Pursue staff education and training, develop a clear vision, strong  leadership, and well­maintained systems to monitor your work. As individuals, you need to step back and reassess your thinking.  Did you pursue this  vocation because you wanted to care for others?  Yes?  Then refresh your perspective on  what the people you care for need.  Reassess your thinking on personalities and on  conflict.  Pursue self­study on dementia, mental illness and brain injury so you  understand more clearly how these things affect behavior.   If you answered no, if you know your heart is not in what you’re doing, then move on.  Being miserable serves no one, least of all the dying man.  If you find yourself impatient  with the fact that residents have needs, or opinions, or behaviors and personalities that  you find challenging, then maybe you should reassess your career goals. Too many people hide behind the politics of money and resources saying that they would  do a better job if they had more.  Many successful people accomplish a great deal with  few resources to speak of when they love what they do.  Loving what you do is key to  doing it well.  If you love what you do, you find ways to rethink, reorganize, and  redistribute your limited resources in the ways that will best support achieving your goals. Barbara Speedling on Culture Change 

12

Culture change – a new way to think and behave.  Are you up for the challenge? Barbara Speedling ©2007

Barbara Speedling on Culture Change 

13