Cuidados Prenatales

CUIDADOS PRENATALES Y COMPLICACIONES DE LA PREMATURIDAD Juan J Cardesa. 26.02.07 Pediatría Prenatal.

CUIDADOS PRENATALES • Durante las últimas décadas, el motivo principal para la disminución de la mortalidad infantil ha sido el aumento de la supervivencia de los RN de bajo peso, no la disminución del bajo peso al nacimiento (BPN).

• La incidencia de bajo peso al nacimiento se ha incrementado, como consecuencia del uso de las TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA: – aumentan el número de embarazos múltiples y al mismo tiempo – aumenta la frecuencia de de Bajo Peso al Nacimiento.

CUIDADOS PRENATALES. PREMATURIDAD.

El 12 por ciento de los RN nace antes de término. La mayoría (cerca del 83 por ciento) nace entre las semanas 32 y 36 de gestación. Cerca del 10 por ciento lo hace entre las semanas 28 y 31. El 6 por ciento antes de cumplidas las 28 semanas.

CUIDADOS PRENATALES. PREMATURIDAD. Porcentaje de Prematuridad

1. El 12 por ciento de los RN nace antes de término. 2. La mayoría (cerca del 83 por ciento) nace entre las semanas 32 y 36 de gestación. 3. Cerca del 10 por ciento lo hace entre las semanas 28 y 31. 4. El 6 por ciento antes de cumplidas las 28 semanas.

88%

12%

RN Término

RN Pretérmino

Distribución de la prematuridad por EG

10%

6%

84%

32-36 semanas

28-31 semanas

< 28 semanas

CUIDADOS PRENATALES. MORTALIDAD

Lubchenco LO, 1966

Thomas, P. 2000

CUIDADOS PRENATALES. PREMATURIDAD.

• La mayoría de los que nace después de cumplidas 26 semanas de gestación sobrevive (cerca del 75 por ciento de los que nacen a las 26 semanas y cerca del 85 por ciento de los nacidos a las 29 semanas), aunque pueden tener que permanecer más tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales. • Cerca del 30 por ciento de los bebés nacidos antes de las 26 semanas de gestación y cerca del 20 por ciento de los nacidos entre las 26 y las 29 semanas desarrolla discapacidades serias y duraderas

CUIDADOS PRENATALES. PREMATURIDAD. Existen seis grupos de mujeres que corren un riesgo mayor de tener un parto prematuro y dar a luz a un RN prematuro: 1. Mujeres que ya han tenido un parto prematuro o un RN prematuro. 2. Mujeres que esperan mellizos, trillizos o más bebés. 3. FIV con un solo niño. 4. Mujeres con anomalías en el útero o el cuello del útero. 5. Las mujeres que tienen menos de 17 años o más de 35 años de edad. 6. Las mujeres con pocos recursos

CUIDADOS PRENATALES. PREMATURIDAD. Riesgos del Estilo de Vida Algunos estudios han encontrado que ciertos factores del estilo de vida pueden poner a una mujer en riesgo de tener un parto prematuro. Entre los factores se encuentra:

• La falta del cuidado prenatal o comenzar el cuidado prenatal tarde • Fumar, Beber alcohol, uso de drogas ilícitas. • Maltrato doméstico, incluyendo el abuso físico, sexual o emocional • La carencia de apoyo social, Bajos ingresos. • Niveles altos de estrés • Trabajar por horas largas y estar de pie por largos períodos de tiempo

CUIDADOS PRENATALES. PREMATURIDAD. Riesgos Médicos

Ciertas condiciones médicas durante el embarazo puede aumentar la probabilidad de que una mujer tenga un parto prematuro. Entre las condiciones se encuentra:

• La ruptura prematura de las membranas . • Infecciones vaginales, infecciones de las vías urinarias, infecciones de transmisión sexual, y posiblemente otras infecciones • Alta presión arterial • Diabetes • Trastornos de coagulación (trombofilia) • Tener un peso inferior al normal antes del embarazo • Obesidad • Períodos cortos entre embarazos (menos de 6 a 9 meses entre el nacimiento y el comienzo de otro embarazo) • Ciertas malformaciones. • Sangrado vaginal

CUIDADOS PRENATALES DATOS EPIDEMIOLOGICOS. 1. Embarazos no deseados: un 30-50% del total y hasta un 75% en menores de 20 años. 2. Los embarazos no deseados se asocian con mayor morbilidad y mortalidad materna e infantil: Estilos de vida: drogas, alcohol, tabaco. ETS. Mala alimentación, alimentos pobres en ácido fólico. Falta de cuidados prenatales en el primer trimestre hasta en un 50% de los casos.

3. Hasta un 20% de los embarazos deseado no reciben cuidados en el primer trimestre del embarazo.

CUIDADOS PRENATALES OBJETIVOS IMPORTANTES: 1. Eliminar la exposición a estilos de vida no saludables: Tabaco, Alcohol, drogas. Adecuada alimentación. Prácticas sexuales. Estrés materno.

2. Disminuir la tasa de bajo peso al nacimiento y nacimiento pretérmino: Infecciones del tracto intestinal, técnicas de reproducción asistida.

3. Mejorar la asistencia prenatal, aplicando técnicas de escrutinio y detección precoz.

CUIDADOS PRENATALES

La mayoría de los nacimientos prematuros se debe a un parto prematuro (que puede ocurrir después de la rotura prematura de las membranas). No se conocen a ciencia cierta las causas del parto prematuro o de la rotura prematura de las membranas, pero las últimas investigaciones sugieren que en muchos casos obedecen a la respuesta natural del organismo a ciertas infecciones, como aquellas que afectan al líquido amniótico y las membranas fetales

CUIDADOS PRENATALES Seguridad de los Alimentos Los 3 riesgos de las enfermedades transmitidas por los alimentos para las mujeres embarazadas

1. Listeria. ¿Dónde se encuentra? • Alimentos listos para consumir refrigerados: salchichas y fiambres, patés y pastas de carne, pescado ni mariscos ahumados refrigerados (NO COCIDOS). • Leche y productos lácteos sin pasteurizar, como quesos blandos, como Feta, Brie, Camembert, “quesos con venas azules”, “queso blanco”, “queso fresco”.

CUIDADOS PRENATALES Seguridad de los Alimentos Los 3 riesgos de las enfermedades transmitidas por los alimentos para las mujeres embarazadas

2. Metilmercurio Metal que se puede encontrar en ciertos pescados grandes y depredadores, que viven durante más tiempo, como por ejemplo, tiburón, pargo dorado o dorada, caballa gigante, atún y pez espada. Deben evitarse durante el embarazo. A altos niveles, puede ser nocivos para el sistema nervioso en desarrollo de un niño por nacer.

CUIDADOS PRENATALES Seguridad de los Alimentos Los 3 riesgos de las enfermedades transmitidas por los alimentos para las mujeres embarazadas

3. Toxoplasma. ¿Dónde se encuentra?

Carne cruda de res y que no está bien cocida, frutas y verduras sin lavar, tierra, cajas de arena higiénica del gato sucias y lugares a la intemperie donde se puedan encontrar heces de gato.

¿Cómo prevenir la enfermedad? •

•

Si es posible, que otra persona cambie la caja de arena higiénica. En caso contrario, lavado de manos con jabón y agua tibia después de hacerlo. Uso de guantes para realizar trabajos de jardinería o cuando se manipule la arena de una caja de arena. No gato nuevo cuando esté embarazada.

•

Cocinar bien las carnes en general.

•

CUIDADOS PRENATALES Seguridad de los Alimentos • Evite los siguientes: – Pez espada, tiburón, carita, dorada, pargo y el atún. Estos pescados pueden contener niveles potencialmente peligrosos de mercurio. – Pescado crudo, especialmente mariscos (ostras, almejas) – Carne, aves, perros calientes (hot dogs), hamburguesas, poco cocidos. Cocine bien toda la carne, aves y mariscos para eliminar las bacterias. ¡ HIGADO !

CUIDADOS PRENATALES Seguridad de los Alimentos • Evitar los siguientes durante el embarazo: – Fiambres como el jamón(?), el pavo, el salami y el salchichón. – Mariscos ahumados refrigerados, a menos que hayan sido cocidos (como en una cazuela). – Los huevos revueltos y todos los alimentos hechos con huevos crudos o poco cocidos. – Quesos blandos como Brie, Camembert, Roquefort, a menos que la etiqueta indique que están hechos con leche pasteurizada – Leche no pasteurizada y cualquier alimento derivado de ella.

CUIDADOS PRENATALES La Cafeína La seguridad del consumo de cafeína durante el embarazo es controvertida. • Algunos estudios sugieren que el consumo moderado de la cafeína (menos de dos tazas promedio de café al día, de 150 a 200 mg) puede suponer riesgo para el embrión o feto, pero otros estudios no. • Existe evidencia de que el consumo de mayores cantidades de cafeína a diario durante el embarazo puede aumentar el riesgo del aborto espontáneo, parto prematuro bajo peso al nacer.

CUIDADOS PRENATALES Seguridad de los Alimentos

1. Limpiar 2. Separar 3. Cocinar 4. Enfriar

CUIDADOS PRENATALES Vacunas recomendadas De acuerdo a los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC), las siguientes vacunas son recomendadas rutinariamente a las mujeres embarazadas que corren el riesgo de infección: • Hepatitis B: Recomendada a las mujeres embarazadas que corren el riesgo de infección. • Gripe (vacuna hecha con virus inactivos): Recomendada a las mujeres que estarán embarazadas durante la temporada de la gripe. • TétanoS/Difteria: Recomendada rutinariamente a las mujeres embarazadas. • Meningococo: Recomendada a las mujeres embarazadas que corren el riesgo de infección. • Rabia: Recomendada a aquellas expuesta a la infección. Puede ser recomendada a aquellas personas con un riesgo alto de exposición.

CUIDADOS PRENATALES • Las vacunas que se deben evitar De acuerdo a los CDC, las siguientes vacunas con virus vivos no son recomendadas durante el embarazo: • Gripe con vacuna de virus vivo. • Paperas* • Sarampión • Rubéola* • Varicela • BCG (tuberculosis) * Si es posible, las mujeres deben evitar quedar embarazadas por un mes después de recibir la vacuna.

CUIDADOS PRENATALES Casos especiales Los expertos conocen muy poco sobre cómo las siguientes vacunas puede afectar al feto y al embrión: • Hepatitis A • Vacuna neumococócica • Polio • Antrax • Encefalitis japonesa • Fiebre tifoidea • Viruela • Fiebre amarilla

CUIDADOS PRENATALES COSAS QUE DEBE EVITAR Algunos medicamentos son particularmente dañinos durante las primeras semanas del embarazo. Entre ellos se encuentran: • Isotretinoina, Etretinato, Acitretina. En tratamiento para Acné y Psoriasis. Estas drogas pueden ser nocivas incluso si se toman hasta tres años antes del embarazo. • Talidomida, utilizada para tratar el mieloma múltiple y ciertas complicaciones del SIDA y la lepra. • Inhibidores de la ECA pueden dañar los riñones del feto y hasta causar la muerte cuando se toman durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Entre ellos se encuentran el Captotril y el Enalopril. • Aspirina poco antes del día del parto, puede aumentar el riesgo de hemorragia excesiva tanto para la madre como para niño.

HERNIA DIAFRAGMATICA

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO PRENATAL

corazón

Estómago posterior

Ecografía prenatal NORMAL a las 18-24 semanas: se aprecian las cuatro cámaras cardiacas y las masas pulmonares colapsadas a los lados.

El desplazamiento de las estructuras pulmonares y la presencia de vísceras abdominales (estómago e intestinos en el lado izquierdo, e hígado en el lado derecho), denotan la existencia prenatal de la hernia diafragmática

Corazón: cuatro cámaras

HERNIA DIAFRAGMATICA.

DIAGNÓSTICO PRENATAL POR RNM

Imagen Prenatal de RNM de hernia diafragmática izquierda mostrando la compresión pulmonar y desviación del mediastino

HERNIA DE BOCHDALEK. NUEVAS TÉCNICAS DE DIANÓSTICO POR LA IMAGEN

RNM ULTRARRÁPIDA (≤ 1 seg) con lo que los movimientos fetales en el útero se pueden “congelar”. Feto de 22 semanas de edad gestacional con hernia diafragmática congénita izquierda. Corte sagital: Estómago. Vena porta. Hígado.

Adzick and Dance, NEJM, 2000;342:1726.

HERNIA DIAFRAGMATICA. NUEVAS TÉCNICAS DE DIANÓSTICO POR LA IMAGEN P. izquierdo: 3.88 ml Planos: A transversal, B sagital, C frontal

P. derecho 1,87 ml Planos: A transversal, B sagital, C frontal

La ecografía tridimensional permite calcular el volumen de los pulmones y el grado de hipoplasia pulmonar como un factor pronóstico más. En un caso de hernia diafragmática derecha, a la ecografía tridimensional se aplicó la técnica de imagen rotacional multiplanar para calcular el volumen de ambos pulmones. Ruano et al. Fetal Diagn Ther. 2004;19:87-91.

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA. TECNICAS TERAPEUTICAS PRENATALES Y PERINATALES

a) c)

b) c) Combinando la ecografía con la endoscopia fetal (FETENDO) se han ensayado dos técnicas de obstrucción traqueal: a) mediante clampaje –técnica inicial, agresiva y compleja, ya abandonada- y b) mediante la colocación de un balón endotraqueal, técnica utilizada en la actualidad. En ambos casos, el objetivo es impedir la salida del líquido producido en el pulmón fetal, lo que favorece su crecimiento y dificulta la entrada de las vísceras abdominales en la cavidad torácica . El parto y la extracción del balón intratraqueal se realiza utilizando la técnica de Tratamiento ex utero Intraparto c) aprovechando la oxigenación que todavía proporciona la placenta a través de los vasos umbilicales. Sydorak and Harrison.

World J Surg. 2003;27:68-76.

CUIDADOS NEONATALES PRINCIPALES PROBLEMAS. • Termorregulación. • Respiratorios. • Inmadurez enzimática. • Deficiente función renal. • Riesgo neurológico. • Tendencia a las hemorragias. • Inmunidad. • Alimentación.

PREMATURIDAD. COMPLICACIONES. 1. 2. 3.

Síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Apnea. Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia, HipoCa, Acidosis, DH 4. Hemorragia intraventricular (HIV). 5. Conducto arterioso persitente (CAP). 6. Enterocolitis necrotizante (ECN). 7. Retinopatía de la prematuridad (RDP). 8. Anemia. Ictericia. 9. Displasia broncopulmonar (DBP). 10. Infecciones.

CUIDADOS PRENATALES SECUELAS A LARGO PLAZO DE LA PREMATURIDAD Y EL BAJO PESO AL NACIMIENTO. 1. Trastornos neurológicos. 2. Trastornos del aprendizaje. 3. Retraso del desarrollo.

CUIDADOS PRENATALES LA VISITA PRENATAL DE LOS PADRES AL PEDIATRA.

OBJETIVOS.

1. Establecer relación entre los padres y el médico. 2. Recoger datos e información de los padres, de la situación familiar, de sus necesidades y preocupaciones, antecedentes personales, familiares, de otros embarazos, hermanos, conocimientos del cuidados de los niños, etc. 3. Proporcionar información y consejos. 4. Enseñar técnicas de atención y cuidado de los niños. 5. Identificar situaciones de alto riesgo: adolescentes, solteras, pobreza o falta de recursos, enfermedades genéticas, drogadicción, riesgo de violencia doméstica, enfermedad materna, etc.